Введение к работе
Актуальность исследований. Диабетическая ретинопатия является одним из самых распространенных и наиболее тяжелых осложнений сахарного диабета. В мире насчитывается более 100 млн. больных сахарным диабетом и, по прогнозам, каждые 5 лет их число будет удваиваться (ВОЗ,1987; Балаболкин М.И.,1994). На Сент-Вентсентской конференции (Италия, 1989), посвященной проблемам диабета, было признано, что на сегодня сахарный диабет является главнейшей медико-социальной проблемой во всем мире.
Актуальность проблемы диабетической ретинопатии обусловлена большой распространенностью (при длительности диабета 15 лет она наблюдается у 99 % больных СД) и тем, что данная патология проч но занимает 1 место среди причин низкого зрения и слепоты, приводит к инвалидизации лиц молодого трудоспособного возраста (Мазавецкий А.Г., Беликов В.К.,1987; Кацнельсон Л.А.,1995; Chandler T.Y., Ruiz R.S.,1988).
Проблема поздних осложнений инсулинзависимого и инсулинне-зависимого СД, к которым относится ДР, представляет актуальность и для иммунопатологии в связи с малой изученностью ее иммунных аспектов и в свете современных концепций патогенеза неоваску-ляризации при СД, отводящих ведущую роль в неоваскулогенезе нарушению баланса факторов роста и их ингибиторов, в частности, кислого и основного ростового фибробластического фактора, инсулиноподобного фактора, некоторых молекул адгезии в этих процессах (Балашов Л.М.,1995; Frank R.N.,1991; Bhtiben Т. et al.,1994; Lee P. et al.,1994; Favard C.,1995). Однако, вне поля зрения исследователей оставалось, до настоящего времени, изучение роли секреторных продуктов иммунных клеток плейотропного действия, к которым относится интерлейкин 6 и процессов активации местных и системных факторов иммунитета в этом процессе. Вместе с тем, это
2 направление является перспективным для изучения патогенеза и обоснования целесообразности некоторых методов иммуномодуляции в комплексном лечении диабетической ретинопатии.
На протяжении всей истории офтальмологии изучение диабетической ретинопатии привлекало внимание исследователей. Этой проблеме посвящено большое число публикаций, монографий (Лекишвили В.П., Скотт Д.Дж.,1968; Калинин А.П., Можеренков В.П.,1986,1993, 1995; Кацнельсон Л.А. с соавт.,1990; Лекишвили В.П., Скотт Д.Дж., 1968; Дудникова Л.К.,1996; Little H.I. et al.,1983; ETDRS 1979, 1985, 1991, 1995). В настоящее время установлена частота диабетической ретинопатии, подробно изучена клиника, представлены различные классификации, разработаны разнообразные методы консервативного, оперативного и лазерхирургического лечения.
В патогенезе диабетической ретинопатии определена ведущая роль нарушений метаболизма, гипергликемии, сорбитолового пути утилизации глюкозы и неэнзиматического гликозилирования белков в этом процессе (Мазавецкий А.Г., Беликов В.К.,1987; Старкова Н.Т.,1991; Балаболкин М.И.,1994). Изучены некоторые аспекты общего иммунитета (Гогина И.Ф.,1989,1990,1991,1994; Дегтяренко Т.В. 1981, 1982,1987,1992,1994; Дудникова Л.К., Зайцева Н.С., Слепова О.С., 1989,1991,1994,1995; Кашинцева Л.Т. с соавт.,1982, 1983,1989,1993; Bodouin Ch. et al.,1990,1991) и системы гемостаза (Муха А.И.,1988; Агаева Т.С.,1989; Ефимов А.С.,1989).
В то же время, многие вопросы остаются не изученными: не определены клинические симптомы ДР, представляющие угрозу развития пролиферативной формы заболевания; не разработана классификация, удобная для практического применения; не изучена возможность прогнозирования пролиферативного процесса на основе изменений показателей местного иммунитета; до конца не отработано патогенетически ориентированное лечение ДР.
В связи с этим, целью нашего исследования явилась - оптимизация диагностики и патогенетически ориентированного лечения диабетической ретинопатии на основе клинико-иммунологичеких исследований.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
-
Изучить особенности клинического течения непролиферативной и пролиферативной форм диабетической ретинопатии в динамике; установить клинические симптомы угрозы развития пролиферативной формы заболевания. Разработать клиническую классификацию диабетической ретинопатии, удобную для практического применения.
-
Исследовать иммунологические и гемостатические показатели на системном и местном уровне при различных формах диабетической ретинопатии, определить их роль в патогенезе заболевания.
-
Разработать прогноз развития пролиферативной формы диабетической ретинопатии на основе показателей местного иммунитета.
-
Изучить эффективность патогенетически ориентированного лечения диабетической ретинопатии.
Научная новизна работы.
Впервые, на основе изучения большого клинического материала, длительного динамического наблюдения разработана клиническая классификация ДР, в которой обосновано выделение двух типов течения непролиферативной формы диабетической ретинопатии - без угрозы и с угрозой перехода в пролиферативную форму и трех фаз развития пролиферативной - неоваскуляризации, ограниченного и распространенного фиброза сетчатой оболочки.
Определены клинические симптомы угрозы перехода
непролиферативной в пролиферативную форму диабетической ретинопатии: геморрагии крупноточечные ретинальные, преретинальные,в
4 виде штрихов и языков пламени, мягкий экссудат, зоны ишемии сетчатки, макулопатия.
Целенаправленное изучение состояния системного и местного секреторного иммунитета глаза позволило внести новые данные в современную концепцию неоваскулогенеза при диабетической ретинопатии, в которой важную роль играет нарушение баланса между факторами роста и их ингибиторами.
Впервые выявлено при диабетической ретинопатии локальное повышение секреции продуктов иммунных и других клеток в слезной жидкости: интерлейкина 6, иммуноглобулина А и трансферрина, а также некоторых компонентов системы гемостаза: фибриногена и антитромбина Ш.
Новыми являются данные об увеличении в циркуляции абсолютного числа лимфоцитов, экспрессирующих маркеры активации СД 25, СД 71 и HLA-Dr, достигающих максимума при угрозе развития и в первой фазе (неоваскуляризации) пролиферативной формы диабетической ретинопатии.
Впервые доказано, что повышение Ід А в слезной жидкости может быть использовано как прогностический критерий развития пролиферативной формы диабетической ретинопатии.
Установлена высокая эффективность лазерхирургического лечения непролиферативной формы диабетической ретинопатии "с угрозой перехода" в пролиферативную в профилактике развития неоваскуляризации сетчатки.
Обоснована возможность использования плазмафереза и внутривенного гелий-неонового облучения крови в коррекции системных и местных иммунных и гемостатических нарушений, лежащих в основе патогенеза диабетической ретинопатии.
Доказана более высокая эффективность лазерхирургического лечения диабетической ретинопатии в комбинации с плазмаферезом или внутривенным гелий-неоновым облучением крови.
5 Практическая значимость работы.
Разработанная классификация диабетической ретинопатии удобна в использовании, может быть рекомендована для широкого применения в практическом здравоохранении.
Описанные в работе симптомы угрозы перехода непролиферативной в пролиферативную форму диабетической ретинопатии, позволяют своевременно проводить патогенетически ориентированное лечение и предупреждать развитие пролиферативной формы заболевания.
Предложен простой, неинвазивный способ прогнозирования развития пролиферативной формы диабетической ретинопатии на основе определения концентрации Ід А в слезной жидкости, позволяющий объективизировать показания к раннему лазерхирургическому лечению.
Рекомендовано использовать плазмеферез или внутривенное гелий-неоновое облучение крови у больных с непролиферативной формой диабетической ретинопатии "с угрозой перехода" в пролиферативную, а также и пролиферативной - в фазе неоваскуляризации.
Показано, что своевременное патогенетически ориентированное лечение больных с диабетической ретинопатией позволяет в 2 раза снизить частоту слабовидения и слепоты.
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в клиническую практику Челябинского городского офтальмоэндокринологического центра и глазных отделений г.Челябинска и Челябинской области, г.Екатеринбурга. По теме диссертации оформлена заявка на патент, 1 рационализаторское предложение.
Апробация работы.
Диссертация апробирована на расширенном межкафедральном совещании сотрудников Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования, Челябинской государственной медицинской академии, Уральской государственной медицинской академии 24.03.97 года. Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании Челябинского областного научного общества офтальмологов (1995,1996), на Всероссийских конференциях, научно-практических конференциях (Самара, 1994; Екатеринбург, 1994, 1995, 1996; Челябинск, 1994, 1996; Ижевск, 1995; Москва, 1996) на международных конгрессах, симпозиумах и конференциях (Tubengen-Германия,1996; Е1Ы-Израиль,1997; Budapest-Венгрия, 1997).
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, списка использованной литературы. Работа изложена на 215 страницах машинописного текста, иллюстрирована 79 таблицами и 10 рисунками. Список использованной литературы включает 308 источников, из них 169 отечественных и 139 иностранных авторов.
![Клинико-иммунологические аспекты рекуррентных расстройств у женщин зрелого возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4241/192585.png "Клинико-иммунологические аспекты рекуррентных расстройств у женщин зрелого возраста [Электронный ресурс] Мингазов Андрей Ханифович")
