Содержание к диссертации
стр
Введение 6
Глава 1. Роль нарушений системы гемостаза в патогенезе и 11 клинических проявлениях поражения почек при системной красной волчанке и ювенильной склеродермии
1.1 Состояние сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза при 21 поражении почек у детей с системной красной волчанкой и склеродермией
1.2. Состояние коагуляционного звена гемостаза и фибринолиза 26
при системной красной волчанке и склеродермии с поражением
почек
Глава 2. Характеристика больных и методы исследования 32
Общая характеристика больных 32
Методы исследования системы гемостаза 35
Статистическая обработка полученных данных 38 Глава 3. Результаты клинического обследования и показатели гемостаза больных системной красной волчанкой. 40
Клинико-лабораторная характеристика больных с поражением почек при системной красной волчанке 40
Признаки активности поражения почек 48
Показатели сосудистого-тромбоцитарного гемостаза у больных
с поражением почек 52
3.4. Показатели коагуляционного гемостаза и фибринолиза у 58
больных с поражением почек
Глава 4. Результаты клинического обследования и показатели 74
гемостаза у больных ювенильной склеродермией.
4.1 Клинико-лабораторная характеристика больных склеродермией 74
4.2. Показатели сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза у
больных с поражением почек при склеродермии 79
4.3. Показатели коагуляционного звена гемостаза и фибринолиза у
больных с поражением почек при ювенильной склеродермии 83
Глава 5. Динамика показателей гемостаза у больных системной
красной волчанкой и ювенильной склеродермией на фоне терапии 94
Динамика показателей системы гемостаза и фибринолиза у больных с поражением почек при системной красной волчанке на 94 фоне базисной терапии
Динамика показателей гемостаза и фибринолиза у больных с поражением почек при склеродермии на фоне базисной терапии 111 Обсуждение 124 Выводы 137 Практические рекомендации 138 Список литературы 139
Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время в России, как и во всем мире, наблюдается рост ревматических болезней, как у взрослых, так и у детей [Я.И. Сигидин, Н.Г. Гусева, 1994; В.А. Насонова, 2000; Г.А. Лыскина, 2003; А.А. Баранов и др., 2004; J. Winfield, 1977; J.T.Cassidy, 2001; R.E. Petty, 2002].
Системная красная волчанка (СКВ) и ювенильная склеродермия (ЮС) относятся к группе ревматических болезней (РБ), объединяет эти заболевания наличие иммунологических нарушений, которые приводят к образованию множества антител к собственным клеткам и их компонентам и возникновению иммунокомплексного воспаления, следствием которого может быть повреждение практически любых тканей организма. [Н.А.Коровина, 1995; К.В. Саложин, 1995; Т.М. Решетняк, 2000; Н.Г. Гусева, 2000; В.А.Насонова, Е.Л. Насонов, 2003; M.L. Bertolaccini, 1998; W.W. Bolten, 2004]. В педиатрии СКВ и ЮС остаются одной из сложнейших и актуальных проблем в плане диагностики и лечения, особенно при развитии вторичного антифосфолипидного синдрома у детей с СКВ, и высокой частоты тромботических осложнений при этих заболеваниях [З.С. Алекберова, 1995; А.А. Баранов, 1998; Г.А. Дюбанова, 1998; Gris J.C., 2000; P. Von Landenberg, 2001].
Эндотелий сосудов почек является одним из основных органов-мишеней иммунной агрессии при СКВ [К.В.Саложин, 1995; Э.С.Мач, 2003; К.М. Jurd, 1996], а тромботические осложнения нередко определяют течение и прогноз заболевания. Спектр сосудистых повреждений может колебаться от острой окклюзии до некротических изменений сосудистой стенки с развитием синдрома ДВС [Е.Л.Насонов и соавт., 1999, 2004].
7
Поражение почек у детей с СКВ протекает наиболее тяжело, часто
сопровождаясь осложнениями, угрожающими жизни [И.Е. Тареева, 1996;
В.А. Таболин, 2001; Н.С. Подчерняева, 2002; М. Greaves, 2000]. При
большой силе иммунного ответа создаются предпосылки для трансформации локальной внутрисосудистой коагуляции в органе-мишени — почке в диссеминированную с развитием клинической картины ДВС-синдрома. Внутрисосудистая коагуляция крови, морфологическим маркером которой считаются депозиты фибрина и гиалиновые тромбы в клубочках почек (образование их связано с отложением фибрина и фибриногена), остается мало изученной у детей [В.И. Карташева, 1999; S.L. Harley, 2000].
Поэтому, локальное и/или диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови может рассматриваться как важное звено патогенеза поражения почек при системной красной волчанке и системной склеродермии.
В литературе недостаточно данных по развитию механизма тромбофилий у детей при СКВ и ЮС с поражением почек, показаний к исследованию системы гемостаза у этих больных и возможности их корректировки на этапах лечения, что определяет высокую научную и практическую значимость изучаемой проблемы.
Цель работы: Установить характер и частоту поражения почек при СКВ и ЮС, изучить основные механизмы нарушений системы гемостаза при поражении почек у этих больных, определить показания к коррекции патологии гемостаза при поражении почек у детей с данной патологией.
Задачи исследования
1. Дать анализ частоты и характера поражения почек у детей с системной
красной волчанкой и ювенильной склеродермией.
2. Оценить диагностическую значимость скрининговых тестов для
диагностики вторичного антифосфолипидного синдрома.
3. Выявить особенности нарушений системы гемостаза у детей с
поражением почек при системной красной волчанке, у больных с вторичным
антифосфолипидным синдромом, а также установить связь патологии
гемостаза с клиническими проявлениями заболевания.
Определить особенности нарушений системы гемостаза у больных с нефропатиями при ювенильной склеродермии и установить роль патологии гемостаза в формировании клинических симптомов заболевания.
Определить показания к коррекции нарушений системы гемостаза при нефропатиях у детей с системными заболеваниями соединительной ткани.
Основные положения, выносимые на защиту
1.Поражение почек у больных системной красной волчанкой возникает
в дебюте заболевания или в течение 3-6 месяцев от начала заболевания. Наиболее часто поражение почек проявляется выраженной формой с нефротическим синдромом - у 52,4% больных, латентная форма поражения почек имела место у 28,6% больных.
Поражение почек выявляется у 18,2% больных ювенильной склеродермией с длительностью заболевания 3,8±0,4 лет и протекает у большинства из них в виде субклинической склеродермической нефропатии.
2.Нарушения системы гемостаза у детей с СКВ и поражением почек
развиваются последовательно и представлены: в виде хронически
протекающего внутрисосудистого свертывания крови и угнетения
фибринолиза. Вторичный антифосфолипидный синдром проявляется
геморрагическим синдромом по микроциркуляторному типу на фоне
умеренной тромбоцитопении и клиническими признаками
микротромбоваскулита.
3. У детей с ЮС и поражением почек изменения в системе гемостаза характеризуются: гиперагрегацией тромбоцитов на такие индукторы как адреналин и ристомицин, умеренной гиперкоагуляцией, тромбинемией, а
9 также угнетением ХНа-зависимого лизиса эуглобулинов.
Научная новизна
Впервые определена чувствительность, специфичность,
диагностическая значимость скрининговых тестов и лебетокс-эхитоксового индекса для диагностики вторичного АФС у детей. Установлены высокие показатели чувствительности, специфичности и прогностической ценности при использовании лебетокс-эхитоксового индекса.
Выявлены особенности патологии системы гемостаза при поражении почек у детей с системной красной волчанкой, ЮС. Показана вариабельность нарушений системы гемостаза у больных СКВ и ЮС от компенсированного внутрисосудистого свертывания при умеренной активности до декомпенсированного хронически протекающего ДВС. Выявлена особенность клинических проявлений вторичного АФС при СКВ у детей - геморрагический синдром по микроциркуляторному типу при умеренном снижении количества тромбоцитов. Установлены значения лебетокс-эхитоксового индекса у здоровых детей.
Разработана система мониторинга выявленных нарушений гемостаза при АФС у детей с помощью ядовых диагностикумов (эхитоксовый, лебетоксовый тесты) и определение в динамике активности волчаночного антикоагулянта на фоне базисного лечения, включающего плазмаферез.
Практическая значимость
Обоснована необходимость комплексного обследования детей с поражением почек при СКВ, ЮС, включающего исследование сосудисто-тромбоцитарного и коагуляцнонного звеньев гемостаза, фибринолиза, а также необходимость динамического наблюдения, как клинических проявлений, так и состояния системы гемостаза в процессе лечения, что позволит своевременно выявлять нарушения системы гемостаза у таких больных, и дифференцировано назначать коррегирующую терапию.
10 Внедрена в диагностический процесс скрининговая система вьювления антифосфолипидного синдрома у детей с ревматическим болезнями с использованием ядовых диагностикумов, Люпус-теста и коррекционных проб. Комплексная терапия поражения почек позволит уменьшить тяжесть течения заболеваний, развитие осложнений, улучшить прогноз заболеваний и риск инвалидизации больных.
С целью предотвращения тромботических осложнений системной красной волчанки и ювенильной склеродермии при проведении базисной терапии целесообразно длительно применять дезагреганты и антикоагулянты под динамическим контролем показателей системы гемостаза.
