Содержание к диссертации
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 4
ВВЕДЕНИЕ 5
Глава 1. ОФТАЛЬМОГЕРПЕС: ЭТИОЛОГИЯ И КЛИНИКО-
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ, ИММУНОПАТОГЕНЕЗ, ИММУ-
НО-КОРРИГИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ (СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРО
БЛЕМЫ) ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 10
Этиология и клинико-эпидемиологические аспекты офтальмогерпеса 10
Роль иммунной системы при офтальмогерпесе 20
Принципы терапии офтальмогерпеса. Возможности иммунокор-
ригирующей терапии 29
Глава 2. КОНТИНГЕНТ, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ...35
2.1. Характеристика обследуемого контингента 35
2.2. Направления, методы и объем исследований 41
2.2.1. Иммунофенотипирование клеток крови по А.А. Тотоляну и
соавт. (1999) 41
2.2.2. Определение сывороточных иммуноглобулинов основных классов
методом радиальной иммунодиффузии в геле по G. Manchini
с соавт. (1965) 41
Определение уровня циркулирующих иммунных комплексов 43
Определение уровней цитокинов в сыворотке крови и слезной жидкости 44
Оценка эффективности иммунотропной терапии 44
Статистические методы обработки результатов 45
Глава 3. ПОКАЗАТЕЛИ ИММУННОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ
С ОФТАЛЬМОГЕРПЕСОМ 47
Состояние клеточного звена иммунитета у больных с офтальмогерпесом 47
Состояние гуморального звена иммунитета больных с
офтальмогерпесом 59
Глава 4. СОСТОЯНИЕ СИСТЕМНОГО И ЛОКАЛЬНОГО ЦИТОКИ-
НОВОГО ПРОФИЛЯ У БОЛЬНЫХ С ОФТАЛЬМОГЕРПЕСОМ 64
4.1. Содержание провоспалительных цитокинов в сыворотке крови больных
с офтальмогерпесом 65
Показатели ФНОа в сыворотке крови больных с офтальмогерпесом 65
Содержание ГМ-КСФ в сыворотке крови больных с офтальмогерпесом 69
Содержание ИЛ-12 в сыворотке крови больных с офтальмогерпесом 71
Содержание ИЛ-2 в сыворотке крови больных с офтальмогерпесом 73
4.2. Содержание противоспалительных цитокинов в сыворотке крови
больных офтальмогерпесом 76
Содержание ИЛ-10 в сыворотке крови больных с офтальмогерпесом 77
Содержание ИЛ-13 в сыворотке крови больных с офтальмогерпесом 82
4.3. Состояние локального цитокинового профиля у больных с
офтальмогерпесом 85
Глава 5. ОЦЕНКА МОНО- И КОМБИНИРОВАННЫХ С ИММУНОТРОПНОЙ ТЕРАПИЕЙ СХЕМ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С
ОФТАЛЬМОГЕРПЕСОМ 95
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 107
ВЫВОДЫ 120
РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В МЕДИЦИНСКУЮ НАУКУ
И ПРАКТИКУ 123
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 125
4 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АЗЮД - антителозависимая клеточная цитотоксичность ВПГ - вирус простого герпеса
ГМ-КСФ - гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор
ГКС - глюкокортикостероиды ИЛ - интерлейкин ИФА - иммуноферментный анализ ИФН - интерферон
ГЩР - метод полимеразной цепной реакции ФНО - фактор некроза опухолей ФП - фагоцитарный показатель ФЧ - фагоцитарное число ЦИК - циркулирующий иммунный комплекс CD4+ - Т-лимфоциты хелперы CD8+ - Т-лимфоциты цитотоксические CD16+- естественные киллеры CD22+ - В-лимфоциты
CD95+ - FASaHTHreH, опосредующий апоптоз NK-клетки - натуральные киллеры Ig - иммуноглобулин ТЫ - Т-хелперы первого типа ТЪ2 - Т-хелперы второго типа
Введение к работе
Среди вирусных заболеваний герпес занимает одно из ведущих мест. Это обусловлено повсеместным распространением вируса простого герпеса (ВПГ), многообразием клинических проявлений заболевания и, как правило, хроническим его течением [220].
В нашей стране, по предварительным данным, собранным вирусологами и специалистами по кожным, глазным и стоматологическим заболеваниям, число только госпитализированных в стационары больных герпесом превышает 2,5 млн. в год. Значительно больше больных лечатся в амбулаториях и поликлиниках. В России ежегодно обращались к офтальмологам от 100 000 до 300 000 больных с различными формами офтальмогерпеса [16,54,76]. Герпетические кератиты и иридоциклиты составляют около 60% от общего числа больных с поражениями роговицы. Герпес роговицы составляет среди взрослых 20-57%, от числа всех воспалительных заболеваний роговицы. В настоящее время рецидивирующий герпес роговицы стал в странах умеренного пояса основным источником инвалидизирующих помутнений роговицы и одной из ведущих причин экономических потерь по временной нетрудоспособности среди офтальмологических заболеваний [71,79,222,176]. ВПГ способен вызывать острую, хроническую и латентную инфекцию. Латентную инфекцию можно характеризовать как своеобразную форму взаимоотношений вируса и клетки, при которой все известные защитные факторы макроорганизма (интерферон, антитела, ингибиторы, клеточные и общефизиологические реакции) оказываются не в состоянии полностью ликвидировать инфекцию, в то время как вирус, длительно персистируя в организме, не вызывает деструкции клеток [59,11]. Вирусы семейства Herpesviridae обладают способностью не только персистировать, но и репродуцироваться в клетках иммунной системы, обуславливая гибель или снижение функциональной активности иммуноцитов, что способствует развитию вторичных иммунодефи-цитных состояний и поддерживает длительную его персистенцию [52]. Дис-скутабельными остаются вопросы о механизмах персистенции, латенции, ре-
активации герпетической инфекции, тактики ведения больных. Многими исследователями важное значение отводится роли иммунных нарушений и дисфункций в системе цитокинов. Однако эти вопросы еще далеки от полного и окончательного решения.
Все это обусловливает актуальность проблемы офтальмогерпеса, его патогенеза и лечения.
Цель работы: оптимизировать лечение больных с офтальмогерпесом на основе изучения клинико-иммунологических особенностей разных форм заболевания. Задачи:
Изучить структуру заболеваемости офтальмогерпесом, среди пациентов, обратившихся в МУЗ Клинико-диагностического центра г. Владивостока с герпетическим поражением органов зрения.
Определить роль клеточных факторов иммунитета (CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD4+/ CD84) в формировании ответа на инфицирование ВПГ при конъюнктивите, кератоконъюнктивите, кератите и кератоувеите.
Исследовать состояние гуморальных факторов иммунитета по уровню сывороточных иммуноглобулинов IgA, IgM, IgG, специфических антител (IgM, IgG) и циркулирующих иммунных комплексов.
Оценить содержание провоспалительных цитокинов (ФНОа, ГМ-КСФ, ИЛ-12(р70/р40), ИЛ-2) в сыворотке крови и слезной жидкости больных.
Исследовать уровень противовоспалительных цитокинов (ИЛ-10, ИЛ-13) в сыворотке крови и слезной жидкости больных офтальмогерпесом.
Разработать схемы рационального лечения пациентов с поражением органов зрения ВПГ, обосновать применение иммунотропных препаратов.
Научная новизна исследований.
Впервые проведено комплексное исследование показателей иммунного статуса, системного и локального профиля про- и противовоспалительных цитокинов у больных с разными формами офтальмогерпеса. Выявлены закономерности иммунного ответа, характеризующие превалирующий тип реакций, характер и сте-
пень выраженности функциональных нарушений при поверхностных и глубоких формах офтальмогерпеса при остром (постпервичном) и рецидивирующим процессе.
При поверхностных формах офтальмогерпеса изменения показателей иммунного статуса носят преимущественно функциональный характер. Тогда как при герпетическом кератоувеите регистрируется структурный иммунодефицит по комбинированному типу.
Подтверждено, что снижение количества цитотоксических лимфоцитов и натуральных киллеров и недостаточность антител является важным патогенетическим звеном вторичных иммунодефицитных состояний (ИДС) при офтальмо-герпесе. Впервые установлено, что пшерпродукщш ФНО-а связана с нарушением продукции и секреции субтипов ИЛ-12(р70 и р40) и ИЛ-10.
Уточнены механизмы цитокинового дисбаланса. Разработаны новые дополнительные диагностические и прогностические маркеры воспаления на локальном и системном уровне. Обоснована целесообразность комплексной терапии с включением этиотропных иммуномодулирующих препаратов. Практическая значимость работы
Расширены представления о патогенетической роли нарушений локального и общего иммунитета в развитии различных форм офтальмогерпеса. Определены наиболее информативные иммунологические маркеры воспаления, которые могут использоваться в диагностике, прогнозе и оценке эффективности терапии.
На основании клинико-лабораторных исследований сформулирован новый подход к комплексной терапии больных с вирусными заболеваниями глаз. Показана высокая клинико-иммунологическая эффективность комбинированных схем терапии при системном подходе в лечении различных форм офтальмогерпеса. Доказана эффективность комплексного применения иммуномодуляторов полиок-сидония и виферона или имунофана в лечении вирусных поражений органов зрения.
Апробация работы.
Основные положения диссертации были представлены на конгрессах и конференциях международного, российского и регионального уровня: III Всемирном конгрессе по клинической патологии и реабилитации в медицине (Паттайя, Таиланд, 2005);
V Международном конгрессе молодых ученых «Наука и Человек» (Томск,
2004);
XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005);
IX и X Всероссийских научных формулах «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2005, 2006);
II Дальневосточном конгрессе «Человек и лекарство» с международным участием (Владивосток, 2005);
VI и VII Тихоокеанских научно-практических конференциях студентов и мо
лодых ученых с международным участием (Владивосток, 2005, 2006);
Городской научно-практической конференции «Герпесвирусные инфекции:
мифы и реальность» (Владивосток, 2006).
Публикации:
По теме настоящей диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 2 в изданиях, рекомендованных ВАК. Структура и объем диссертации:
Материал диссертации изложен на 154 страницах текста, проиллюстрирован 42 таблицами и 7 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций практическому здравоохранению и списка использованной литературы, содержащего 307 источника (из них - 166 источников отечественных и 141 зарубежных авторов).
Основные положения, выносимые на защиту:
У всех больных офтальмогерпесом развивается вторичный функциональный иммунодефицит, характеризующийся нарушением соотношения им-мунорегуляторных клеток за счет относительной недостаточности цито-токсических клеток, увеличением количества В-лимфоцитов, продукции ими IgA и М и дефицитом циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), что свидетельствует о недостаточности противогерпетических антител. Степень выраженности и тип ИДС зависят от формы заболевания и возраста больных.
Дисбаланс продукции и секреции субъединиц ИЛ-12 (р70 и р40) и ИЛ-10 приводят к значимым нарушением иммунорегуляции и системной гиперпродукции ФНОа как при остром, так и при рецидивирующем офтальмо-герпесе, что позволяет рассматривать офтальмогерпес с позиций системного воспалительного ответа.
Изменения локального цитокинового профиля сопряжены с клинической формой и течением болезни. Отсутствие устойчивых корреляционных связей между локальным и системным содержанием цитокинов, предполагает их изолированный синтез. Диагностически значимым является изменение содержания ГМ-КСФ и ИЛ-13 в слезной жидкости.
Использование преимущественно местной терапии офтальмогерпеса не обеспечивает достаточной эффективности лечения. Комплексное системное (в/в и пероральное) введение атипичных нуклеозидов в комбинации с полиоксидонием и вифероном или имунофаном эффективно как при поверхностных, так и при глубоких формах офтальмогерпеса
