Содержание к диссертации
Введение 6
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Автоматизированные диагностические системы и их место в ме- 12
дицине
Разнонаправленность медицинских автоматизированных систем 13
Скрининговые автоматизированные системы 18
1.2. Геморрагические диатезы, их основные виды и распространен- 18
ность в популяции
1.2.1. Лабораторный скрининг в диагностике геморрагических диате- 19
зов
1.3. Методы диагностики основных нарушений тромбоцитарно- 23
сосудистого гемостаза
1.4. Диагностика нарушений коагуляционного гемостаза 28
1.4.1. Болезнь Виллебранда и ее основные типы 34
1.5. Эпидемиология железодефицитных состояний и анемий 39
Причины ЖДС и ЖДА в различных возрастных группах 42
Метаболизм железа и патогенез ЖДА 46
Современные методы диагностики ЖДС и ЖДА 48 Глава 2. Общая методология, контингенты лиц и методы исследования 53
Общая характеристика обследованных лиц 53
Этапы популяционного исследования по выявлению респондентов 57 с ГД и железодефицитом
Методы исследования системы гемостаза 57
Методы диагностики ЖДС и ЖДА 59
Нормальные показатели исследования системы гемостаза, гемо- 60 глобинового и транспортного фондов железа
2.6. Способы статистической обработки результатов исследования 63
2.7. Общая характеристика обследованных респондентов 63
Глава 3. Разработка анкеты-опросника и ее автоматизированная ком- 66 пьютерная обработка
Характеристика анкеты-опросника для выявления лиц с риском по 67 наличию ГД и ЖДА
Автоматизированная компьютерная обработка анкет-опросников 70
Оценка надежности анкет-опросников: чуствительность и специ- 73 фичность
Глава 4. Распространенность основных видов ГД среди лиц городской 75 микропопуляции
Анализ групп риска респондентов по наличию ГД 76
Частота выявления симптомов кровоточивости у респондентов с 79 риском по наличию ГД
4.3 Результаты лабораторного обследования респондентов 82
с риском по наличию ГД.
Глава 5. Результаты применения анкет-опросников у респондентов с 90 риском по железодефициту
5.1 Верификация признаков железодефицита, выявленных 90
по анкетам-опросникам
5.2 Лабораторное обследование респондентов с разными уровнями 93
риска по наличию ЖД
Изменение эритроцитарных индексов у респондентов с ЖДС 97
Возрастная характеристика респондентов с различным уровнем
риска по железодефициту 100
Глава 6. Распространенность ЖДА у респондентов с высоким уровнем
риска по наличию железодефицита 102
6.1 Результаты лабораторных исследований респондентов больных
ЖДА 102
6.2 Анализ группы респондентов с верифицированной железодефи
цитной анемией 107
6.3 Причины кровопотерь у больных с железодефицитной анемией 109
Обсуждение полученных данных и заключение 114
Выводы 122
Практические рекомендации 123
Список литературы 124
Введение к работе
Актуальность проблемы
Важное место расстройств гемостаза в общей патологии человека определяется не только высокой частотой, разнообразием и потенциально очень высокой опасностью геморрагических и тромбогеморрагических заболеваний и синдромов, но еще и тем, что эти процессы являются существенным звеном патогенеза чрезвычайно большого числа других болезней (Баркаган З.С., 1988, 1999; Бокарев И.М., 1998). Они сопутствуют травмам, осложняют хирургические вмешательства, лекарственную и трансфузионную терапию (Баркаган З.С., 1988;1999). Несвоевременная диагностика геморрагических диатезов приводит больных к длительным, нередко изнуряющим кровотечениям на протяжении многих лет жизни, неоправданным оперативным вмешательствам, вызывающим тяжелые кровотечения при плановых операциях и в родах. Проблема геморрагических осложнений в центре внимания представителей различных медицинских специалистов: кардиологов и хирургов, офтальмологов и педиатров (Баркаган З.С., 1988; Белязо О.Е., 1995; Чазов Е.И., 1998).
Диагностический поиск в первую очередь должен быть направлен на выявление часто встречающихся форм (Буевич Е.И. и соавт.,1989). Из наследственных нарушений гемостаза наиболее часты тромбоцитопатии, гемофилия А, болезнь Виллебранда, гемофилия В, а из сосудистых видов патологии - телеангиэктазия. На долю этих нарушений гемостаза приходится более 99% всех генетически обусловленных коагулопатий (Баркаган З.С., 1988; Головина О.Г. и соавт.,1996; Rodeghiero F. et al , 1987). Среди приобретенных форм преобладают вторичные тромбоцитопении, тромбоцитопатии, ДВС-синдром, дефицит и ингибиция факторов про-тромбинового комплекса и геморрагический васкулит (Баркаган З.С., 1988; Бокарев И.Н., 1998).
В большинстве случаев первые проявления наследственных геморрагических диатезов наблюдаются в детском возрасте и остаются нераспознанными. Своевременная диагностика и коррекция наследственных и приобретенных дефектов гемостаза может стать основным методом профилактики массивных кровотечений у лиц с мало - и моносимптомным течением геморрагических диатезов (Баркаган З.С., 1988, 1999).
Вместе с тем работ по изучению распространенности основных форм геморрагических диатезов (ГД) очень мало (Баркаган З.С., 1988; Бокарев И.Н., 1998; Лычев В.Г., 1991).
Дефицит железа является не менее серьезной проблемой, поскольку он приводит к изменениям функций различных органов и систем (Алек-сеннко И.Ф., 1996; Козинец Г.И. и соавт., 2004). Страдают, прежде всего, центральная нервная система, эндокринная, сердечно-сосудистая системы (Гороховская Г.Н. и соавт.,1998; Никитин Е.Н. и соавт., 2000). Существенно снижается толерантность к физической нагрузке, что приводит к ухудшению качества лшзни больных (Волков B.C. и соавт., 1999). ЖДА вызывают ряд ослолшений как у матери, так и у плода: хроническую гипоксию плода, синдром задержки развития плода, аномалию родовой деятельности и др. (Подзолкова Н.М. и соавт., 2003).
Ранние симптомы железодефицита, обусловленные тканевой сиде-ропенией и гипоксией, как правило, не вызывают беспокойств со стороны больных железодефицитной анемией. Большинство пациентов считают себя практически здоровыми и не обращаются за медицинской помощью, хотя достоверное нарушение процессов эритропоэза и гемоглобинообра-зования выявлено уже при латентной стадии железодефицитной анемии (Никитин Е.Н. и соавт., 1999; 2000; Петров В.Н., и соавт. 1990).
Актуальность проблемы железодефицитных состояний обусловлена не только распространенностью данной патологии, но и несовершенством системы реабилитационных мероприятий. Отсутствие единого подхода к формированию диспансерных групп, организации, динамиче-
ского наблюдения, оценке состояния трудоспособности приводит к росту экономических потерь вследствие частых рецидивов железодефицитной анемии, снижения работоспособности и производительности труда, повышения общесоматической и инфекционной заболеваемости у лиц с дефицитом железа в организме (Губернаторова В.В. и соавт., 2000; Лосева М.И. и соавт., 1999).
Нередко ГД и ЖДА объединены общим патогенезом, что послужило причиной разработки единой анкеты-опросника. Вопросам раннего выявления субклинических и латентно протекающих ГД и ЖДА посвящена настоящая работа, выполненная по основному плану НИР АГМУ и являющаяся фрагментом многочисленных исследований, проводимых в Алтайском государственном медицинском университете под руководством гл.-корр. РАМН, доктора мед. наук профессора З.С. Баркагана и зав. кафедрой госпитальной и поликлинической терапии, доктора мед. наук, профессора В.Г. Лычева.
Цель работы: Разработать технологию раннего выявления основных видов геморрагических диатезов и железодефицитных анемий с помощью скрининговой системы диагностики этих заболеваний.
Задачи исследования
Разработать анкету-опросник для выявления лиц с основными видами ГД и ЖДА с риском их развития.
Разработать автоматизированную экспертную систему для обработки анкет-опросников.
Разработать технологию лабораторного скрининга для верификации вида геморрагического диатеза и железодефицитных анемий по результатам автоматизированной обработки анкет-опросников.
Провести скрининг по выявлению основных видов ГД и ЖДА в организованной городской микропопуляции по разработанной нами технологии.
Провести верификацию вида геморрагического диатеза и железо-дефицитной анемии, используя результаты автоматизированной компьютерной обработки анкет-опросников и лабораторных исследований.
Научная новизна
Разработана технология диагностического скрининга для массового обследования лиц, считающих себя практически* здоровыми, на предмет выявления у них субклинических и латентно протекающих основных видов ГД и ЖДА.
Впервые выявлена истинная распространенность основных видов ГД и ЖДА у лиц городской микропопуляции. Это, в свою очередь, может служить научным обоснованием для' организаторов здравоохранения при планировании развития соответствующих служб и подготовки медицинских кадров.
Практическая значимость
Для практического здравоохранения разработан скрининг раннего выявления больных основными видами ГД и ЖДА среди лиц, считающих себя практически здоровыми. Использование скрининговой системы диагностики ГД и ЖДА позволяет своевременно верифицировать и лечить нарушения гемостаза, снизить осложнения в хирургической, акушерской практике, планировать объем лабораторных и лекарственных средств. Респонденты, выделенные в группы риска по наличию ГД и ЖДА, подлежат дальнейшему диспансерному наблюдению.
При данной методологии значительная часть работы приходится на доврачебный этап (анкетирование, автоматизированная компьютерная
обработка полученного материала, лабораторное тестирование). Мини-экспертная компьютерная система обработки анкет-опросников позволяет обследовать большие контингенты лиц.
Предложенный скрининг может быть использован для изучения частоты распространения основных видов ГД и ЖДА.
Основные положения, выносимые на защиту
Разработанный анкетно-компьютерный скрининг позволяет обследовать большие контингенты населения на предмет выявления у них основных видов ГД и ЖДА.
Долабораторные этапы скрининга позволяют выделить респондентов с различной степенью риска по наличию ГД и ЖДА.
Лабораторный этап верификации основных видов ГД и ЖДА целесообразно проводить у респондентов с высоким риском по ГД, высокими и средними уровнями риска по ЖДА.
Внедрение в практику
Предлагаемый скрининг раннего выявления больных основными видами ГД и ЖДА используется в работе МУЗ «Городская поликлиника №5», МУЗ «Городская больница №9». Материалы исследования используются в учебном процессе (студенты, врачи-интерны, ординаторы) в Алтайском государственном медицинском университете.
Реализация и апробация результатов работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на Всесоюзном совещании "Совершенствование методов диагностики, лечения и диспансеризации больных гемофилией и болезнью Виллебранда"
(г.Барнаул, 1991); на Всесоюзной конференции "Физиология и патология
системы гемостаза" (г. Полтава, 1991); на III Всесоюзном съезде гематологов и трансфузиологов (г. Киров, 1991); на 1-ой Международной конференции «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики заболеваний человека» (г. Тернополь, 1994); на III Всероссийском съезде гематологов и трансфузиологов (г. С.Петербург, 1996).
По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 2 в зарубежной и 7 в местной печати.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 144 страницах, состоит из 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 25 таблицами и 6 рисунками. Список литературы включает 127 отечественных и 87 зарубежных источников. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован автором.
Работа выполнена в лаборатории гемореологии и гемостаза кафедры госпитальной и поликлинической терапии Алтайского государственного медицинского университета (зав. кафедрой, д.м.н., заслуженный работник Высшей школы РФ, проф. В.Г. Лычев) и в Алтайском гематологическом центре (научный руководитель - чл.-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., проф. З.С. Баркаган).