Содержание к диссертации
СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ 2
ОГЛАВЛЕНИЕ 3
ВВЕДЕНИЕ 5
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 11
1.1. Особенности становления системы гемостаза у новорожденных 11
1.1.1. Свертывающая система крови новорожденных 12
1.1.2. Конечный этап свертывания крови 15
1.1.3. Состояние антикоагулянтного звена гемостаза новорожденных... 20
1.1.4. Фибринолитическая система крови новорожденных 21
1.1.5. Особенности сосудисто-тромбоцитарного гемостаза новорожденных 22
1.1.6. Нарушения гемостаза у новорожденных с ЗВУР 27
1.2. Современные представления о задержке внутриутробного развития плода и новорожденного и ее значение для неонатологии 29
1.2.1. Особенности адаптации новорожденных с ЗВУР 35
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 41
2.1. Методы исследования системы гемостаза 41
2.2. Дизайн исследования 46
2.2.1. Распределение больных по группам 49
2.3. Общая характеристика обследованных больных 50
ГЛАВА 3. СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА У ДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ С ЗАДЕРЖКОЙ ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ... 61
3.1. Характеристика показателей системы гемостаза у доношенных новорожденных с ЗВУР 61
3.2. Основные параметры системы гемостаза у доношенных новорожденных с ЗВУР в зависимости от степени задержки развития 68
3.2.1. Система гемостаза у доношенных новорожденных с ЗВУР без клиники геморрагического синдрома (группа А) 68
3.2.2. Система гемостаза у доношенных новорожденных с ЗВУР и клиникой геморрагического синдрома (группа В) 76
3.3. Состояние системы гемостаза у доношенных новорожденных в зависимости от варианта ЗВУР 83
3.4. Сравнительная характеристика показателей системы гемостаза у доношенных новорожденных (группа С) и детей с ЗВУР с геморрагическим синдромом (группа В) 88
3.5. Конечный этап свертывания у доношенных новорожденных с ЗВУР 92
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 99
ВЫВОДЫ 104
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 105
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 106
Введение к работе
Актуальность проблемы
Постнатальная адаптация системы гемостаза у новорожденных с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) - один из наименее исследованных разделов неонатологии.
В России новорожденные с ЗВУР составляют в общей популяции новорожденных 2-17,6% (3. С. Ходжаева, 1985; В. Г. Анастасьева, 1996; М. В. Федорова и др., 1996; Т. Ю. Ширяева и др., 2000; Г. М. Дементьева, 2003; В. А. Аксенов и др., 2005; И. И. Евсюкова, Н. А. Маслянюк, 2005), в развитых странах количество детей с внутриутробной гипотрофией по статистике не превышает 5-7% от общего количества новорожденных (М. В. Медведев, Е. В. Юдина, 1998; О. К. Нетребенко, 2004, 2005; Moodley et al., 1997).
В последние годы отмечается неуклонный рост частоты встречаемости ЗВУР у доношенных новорожденных (М. В. Медведев, Е. В. Юдина, 1998; Н. И. Захарова и др., 2006; Moodley et al., 1997). В частности, эта тенденция прослеживается и в Алтайском крае - в 1992-1993 г.г. ЗВУР встречалась у 48,8 и 55,5 на 1000 родившихся в срок в эти годы, то за 2002-2003 г.г. частота ЗВУР достигла 88,4 и 85,3 на 1000 доношенных новорожденных соответственно (Т.Н. Чугунова и др., 2006). По данным, полученным на популяции новорожденных г. Москва, частота ЗВУР составляет 67,4 на 1000 родившихся живыми в срок и 179,5 на 1000 родившихся преждевременно (Г.М. Дементьева, 2003).
Несмотря на достигнутые успехи в области перинатологии, среди детей, рожденных с низкой массой тела, уровень неонатальной заболеваемости и смертности остается высоким (Т. Ю. Ширяева и др., 2000). По данным Г.М. Дементьевой (2003), смертность среди доношенных детей с ЗВУР в 3-10 раз превышает таковую у новорожденных с нормальным физическим развитием.
Задержка внутриутробного развития плода и новорожденного вносит существенный вклад в развитие хронической патологии и детской инвалидности. У 32,5% детей с задержкой развития отмечено отставание в физическом развитии в раннем и подростковом возрасте (А. Н. Стрижаков и др., 1988; Gherpelli et al., 1993), у 1/3 сохраняется устойчивая гипотрофия, у 20 40% детей - невротические и невропатические реакции (Г. П. Синицин, О. Г. Шейнкман, 2003; Е. В. Батанова и др., 2006; Westwood et al., 1983). Около 40% новорожденных с ЗВУР подвержены инфекционно-воспалительным заболеваниям, и летальность при них находится в прямой зависимости от степени задержки внутриутробного развития.
Для новорожденных с ЗВУР характерно нарушение постнатальной адаптации органов и систем (Н. В. Кравчук, 2000; А. Н. Стрижаков и др., 2003; Н. В. Кравчук и др., 2005; Д. Н. Пенкина, И. Н. Петрова, 2006). Течение раннего неонатального периода у этих детей может быть осложнено возникновением геморрагического синдрома, причем, кровоточивость отмечается у 13,3% новорожденных с ЗВУР (Д. А. Евсеенко, Ю. В. Ещенко, 2002; В. В. Абрамченко, Н. П. Шабалов, 2004; Amato et al., 1993). Вместе с тем, состояние системы гемостаза у новорожденных с ЗВУР остается до настоящего времени мало изученным.
Так, Е. В. Неудахин (2005) как проявление хронической стрессовой реакции отметил развитие у новорожденных с ЗВУР гиперкоагуляционного синдрома, нарушений микроциркуляции, полицитемии. Г. Н. Чумакова (1998, 2001), Ю. В. Выхристюк и др. (2003) указывают на поражение тромбоцитарного звена системы гемостаза, проявляющееся в подавлении агрегационной функции тромбоцитов. Тогда как ряд авторов (И. И. Евсюкова, 2005; М. Б. Третьякова, 2005), наоборот, отмечают повышение функциональной активности тромбоцитов в цельной крови и богатой тромбоцитами плазмы у детей с тяжелой формой ЗВУР.
Таким образом, высокая частота развития геморрагического синдрома, недостаточные и противоречивые данные о характере нарушений в системе гемостаза диктуют необходимость ее изучения у новорожденных с ЗВУР с учетом адаптации в периоде новорожденности, что позволит более эффективно проводить профилактические и лечебные мероприятия у этих детей.
Цель работы
Установить особенности становления системы гемостаза у доношенных новорожденных с задержкой внутриутробного развития, определить характер гемокоагуляционных нарушений и предложить методы их профилактики и коррекции.
Задачи исследования
1. Проанализировать структуру причин, определяющих ЗВУР у доношенных новорожденных, и определить пренатальные факторы риска развития геморрагического синдрома у этих детей.
2. Провести анализ клинических проявлений геморрагического синдрома у доношенных новорожденных с ЗВУР.
3. Исследовать параметры коагуляционного и тромбоцитарного звеньев системы гемостаза у доношенных новорожденных с ЗВУР в зависимости от степени тяжести ЗВУР и ее варианта.
4. Провести сравнительный анализ становления системы гемостаза у доношенных новорожденных с ЗВУР и у группы доношенных новорожденных.
Научная новизна
На основании данных лонгитудинального исследования выявлены особенности адаптации системы гемостаза, характерные для доношенных новорожденных с ЗВУР, а также установлен характер нарушений гемостаза у этих детей.
Установлена диагностическая ценность ядовых тестов в диагностике нарушений конечного этапа свертывания крови у доношенных новорожденных, в том числе с ЗВУР.
Впервые у доношенных новорожденных с ЗВУР на основе использования ядовых тестов установлены нарушения конечного этапа свертывания крови по типу фетальной дисфибриногенемии.
Практическая значимость работы
Выявлены факторы риска развития геморрагического синдрома у доношенных новорожденных с ЗВУР, ведущее место среди которых занимает асфиксия.
У доношенных новорожденных с ЗВУР доказано клиническое значение нарушений конечного этапа свертывания крови и выявлена диагностическая ценность сочетанного удлинения тромбинового времени и ядовых тестов как основного критерия фетальной дисфибриногенемии.
Комплексная коррекция выявленных нарушений гемостаза у доношенных новорожденных с ЗВУР позволяет предупредить возникновение поздних геморрагических проявлений у этих детей.
Внедрение в практику
В практику отделения патологии новорожденных Алтайской краевой клинической детской больницы и отделения внедрен метод определения дефицита протромбина (II фактора свертывания крови) по эхитоксовому тесту, а также использование ядовых методик (анцистродоновый, эхитоксовый тесты) и тромбинового теста для выявления дисфибриногенемии. Получено удостоверение на рационализаторское предложение №798 от 20.01.2006 ГОУ ВПО "Алтайского государственного медицинского университета" Росздрава.
Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре педиатрии факультета повышения квалификации и первичной переподготовки специалистов ГОУ ВПО "Алтайского государственного медицинского университета" Росздрава.
Апробация материалов диссертации
Основные положения работы доложены и обсуждены на научных конференциях молодых ученых, посвященных 35-летию педиатрического факультета АГМУ (Барнаул, 2001), 50-летию АГМУ (Барнаул, 2004), итоговых научных конференциях АГМУ (Барнаул, 2002, 2003, 2005, 2007), Всероссийской педиатрической конференции, посвященной памяти академика В. П. Бисяриной (Омск, 2002), городских научно-практических конференциях молодых ученых "Молодежь-Барнаулу" (Барнаул, 2003, 2004), XII Русско-Японском симпозиуме медицинского обмена (Красноярск, 2005), V Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине (Тула, 2006).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 11 - научных, 1-учебно-методическая; 1- рационализаторское предложение. Из 11 научных работ 7 опубликовано в центральной печати, в том числе 1 - в рецензируемом журнале, 4 - в местной печати.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 131 страницах машинописного текста, иллюстрирована 21 таблицами и 16 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, двух глав с описанием обследованных больных и методов исследования, изложением результатов собственных наблюдений и исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 246 источников (154 отечественных и 92 зарубежных).
Основные положения, выносимые на защиту
1. Проявления кровоточивости у детей с ЗВУР носят смешанный характер и отмечаются на протяжении всего периода новорожденности с максимумом на 1-5 сутки жизни.
2. Для доношенных новорожденных с ЗВУР характерны выраженные и пролонгированные по времени сдвиги в системе коагуляционного звена гемостаза. У детей с тяжелой задержкой развития отклонения показателей более глубокие и длительные.
3. Выявленные у детей с ЗВУР нарушения конечного этапа свертывания крови имеют признаки дисфибриногенемии и характерны для всех доношенных новорожденных с ЗВУР как с клиникой кровоточивости, так и без таковой. 4. Профилактику геморрагической болезни следует проводить всем доношенным новорожденным с ЗВУР до 5 суток жизни парэнтеральным введением викасола, контроль за проводимой терапией следует осуществлять с помощью эхитоксового теста, являющегося более чувствительным к дефициту протромбина (II фактора свертывания крови).
Работа выполнена по основному плану НИР на кафедре педиатрии ФПК и ППС (зав. кафедрой - заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор А. В. Федоров) ГОУ ВПО "Алтайского государственного медицинского университета" Росздрава (ректор университета - доктор медицинских наук, профессор В. М. Брюханов), а также на базе отделения патологии новорожденных (зав. отделением, врач I категории - Р. В. Назарова) Алтайской краевой клинической детской больницы (гл. врач - заслуженный врач РФ И. Ф. Зайцев) и отделения физиологии новорожденных (зав. отделением - кандидат медицинских наук С. Н. Дуплик) Краевого перинатального центра (гл. врач - С. И, Трибунский).
Выражаю глубокую благодарность моим учителям - д. м. н., профессору А.
B. Федорову и д. м. н., профессору А. В. Суворовой. Выражаю искреннюю признательность за дружескую поддержку и консультативную помощь в работе ассистенту кафедры кандидату медицинских наук Л. И. Абраменко, зав. отделением патологии новорожденных Алтайской краевой клинической детской больницы Р. В. Назаровой, зам. главного врача по педиатрии Краевого перинатального центра Т. Н. Чугуновой и зав. отделением физиологии новорожденных Краевого перинатального центра кандидату медицинских наук C. Н. Дуплик.
![Состояние системы цитокинов и специфического иммунного ответа у детей и подростков с туберкулезом органов дыхания в Приморском крае [Электронный ресурс]](/i/i/4478/175304.png "Состояние системы цитокинов и специфического иммунного ответа у детей и подростков с туберкулезом органов дыхания в Приморском крае [Электронный ресурс] Середа Виктор Григорьевич")
