Содержание к диссертации
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ 5
ВВЕДЕНИЕ 7
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ 14
ОБЕСПЕЧЕНИИ ИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСТИ
ГЕМОТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
1.1. Иммунологические посттрансфузионные реакции и осложне- 14
ния при гемокомпонентной терапии
1.1.1 HLA-иммунизация и антигены лейкоцитов 19
1.1.2 Антигены тромбоцитов и посттрансфузионные осложнения, 23
связанные с тромбоцитарными антителами
1.1.3 Инфекционная безопасность гемотрансфузий 25
1.2.Механизмы иммуномодулирующего действия гемотрансфузий 1.3.Методы контроля и профилактики аллосенсибилизации при ге-мотрансфузионной терапии ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Общая характеристика доноров крови и гемокомпонентов
Общая характеристика больных
Методы исследования ^
Иммуногематологические и гематологические исследования
Исследование аллоантител к антигенам эритроцитов
Исследование антител к HLAI класса ^8
Определение антител к антигенам тромбоцитов системы НРА
Определение иммунологических показателей -^
Исследование маркеров гемотрансмиссивных инфекций ^
Статистические методы ^3 ГЛАВА 3. ИССЛЕДОВАНИЕ АНТИЭРИТРОЦИТАРНЫХ АНТИ- 54 ТЕЛ, АНТИ-HLA АНТИТЕЛ И МАРКЕРОВ ВИРУСНЫХ ИНФЕК-
ЦИЙ У ДОНОРОВ
Скрининг антиэритроцитарных антител у доноров-военнослу- 54 жащих
Исследование HLA-аллоиммунизации у доноров резерва 58
Результаты обследования доноров резерва на маркеры ге- 59 мотрансмиссивных инфекций
Распространенность маркеров герпесвирусных инфекций у ак- 64 тивных (кадровых) доноров
Совершенствование организации иммуногематологического об- 65 следования донорской крови в военно-медицинских учреждениях ГЛАВА 4. СПЕЦИФИЧНОСТЬ И ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ 77 ЛЕЙКОЦИТАРНЫХ, ТРОМБОПИТАРНЫХИ ЭРИТРОЦИТАР-
НЫХ АЛЛОАНТИТЕЛ У БОЛЬНЫХ
Исследование аллоантител к антигенам эритроцитов 77
Исследование аллоантител к антигенам лейкоцитов (HLAI 79 класса)
Исследование аллоантител к антигенам тромбоцитов 81 ГЛАВА 5. ОСОБЕННОСТИ ИММУНОМОДУЛИРУЮЩЕРО^ 85 ДЕЙСТВИЯ ЛЕИКОФИЛЬТРОВАННЫХ ЭРИТРОЦИТНЫХ ГЕМОКОМПОНЕНТОВ ПРИ ТРАНСФУЗИОННОИ ТЕРАПИИ У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Иммунологические свойства лейкофильтрованных эритроцит- 85 ных гемокомпонентов
Влияние трансфузий лейкофильтрованной эритроцитной массы 89 на иммунологические показатели у больных при хирургическом лечении ишемической болезни сердца
5.2. Влияние трансфузий лейкофильтрованных эритроцитов на им- 93
мунологические показатели у больных при хирургическом лечении
инфекционного эндокардита
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 98
ВЫВОДЫ 109
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 111
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 112
СПИСОК СОІСРАЩЕНИИ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
АГ - антиген
AT - антитело
АГС - антиглобулиновая сыворотка
АКШ - аорто-коронарное шунтирование
АЛТ - аланинаминотрансфераза
ВГВ - вирус гепатита В
ВГС - вирус гепатита С
ВИЧ - вирус иммунодефицита человека
ВМедА - Военно-медицинская академия
ВПГ - вирус простого герпеса
ВЭБ - вирус Эпштейна-Барр
ДМСО - диметилсульфоксид
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИК - искусственное кровообращение
ИЛ - интерлейкин
ИФН - интерферон
ИЭ - инфекционный эндокардит
ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение
ЛТС - лейко-тромбоцитарный слой
МЗ РФ - Министерство здравоохранения и социального развития Россий
ской Федерации
МО РФ - Министерство обороны Российской Федерации
ОЗПК - отделение заготовки и переливания крови
ОП - оптическая плотность
ПАК - протезирование аортального клапана
ПТО - посттрансфузионное осложнение
ПТП - посттрансфузионная пурпура
РТПХ - реакция «трансплантат против хозяина»
СЗП - свежезамороженная плазма
СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита
СПК - станция переливания крови
СПОН - синдром полиорганной недостаточности
ФНО - фактор некроза опухоли
ЦМВ - цитомегаловирус
ЭМ - эритроцитарная масса
Ag - антиген
At - антитело
СЗа - анафилотоксин
HBsAg - поверхностный антиген вируса гепатита В
HLA - Human Leukocyte Antigen - антигены лейкоцитов человека
НРА - Human Platelet Antigen - антигены тромбоцитов человека
Ig - иммуноглобулины
NA - антигены гранулоцитов (нейтрофилов)
р - доверительный интервал
TRALI - Transfusion-related acute lung injury - острое поражение легких,
связанное с гемотрансфузией
Введение к работе
Актуальность исследования. Обеспечение безопасности переливания компонентов крови остается важнейшей проблемой трансфузиологии. В ее решении ключевое значение принадлежит мероприятиям иммунологической и инфекционной безопасности, направленным на предупреждение аллосен-сибилизации реципиентов и профилактику посттрансфузионных реакций и осложнений (Головкина Л.Л. и соавт., 2000; Голосова Т.В., Филатов Ф.П., 2001; Донсков СИ., Липатова И.С., 2001; Воробьёв А.И. и соавт., 2003; Бу-тина Е.В. и соавт., 2005; Sapatnekar S. et al., 2005; Shariatmadar S. et al., 2007).
Наиболее тяжелые иммунные посттрансфузионные осложнения связаны с несовместимостью донора и реципиента по эритроцитарным антигенам (Донсков СИ. и соавт., 2000; Минеева Н.В., 2000; Shulman LA. et al., 2005; Gauvin F. et al., 2006; Schonewille H. et al., 2006). Вместе с переливаемыми донорскими эритроцитами пациенты получают лейкоциты, тромбоциты и их фрагменты, которые способны вызвать неблагоприятные иммунологические эффекты (Голубева А.В. и соавт., 2001; Collier А.С et al., 2001; Fiebig Е. et al., 2001; Looney M.R. et al., 2004; Reed W. et al., 2007). Клинически значимой проблемой является профилактика сенсибилизации к антигенам главного комплекса гистосовместимости (Реутова Н.В. и соавт., 2005; Глазанова Т.В., Бубнова Л.Н., 2007; Takeuchi С et al., 2005; Zimring J.C et al., 2006; Buetens O. et al., 2007). Поэтому совершенствование и оптимизация диагностики и профилактики иммунных посттрансфузионных осложнений в многопрофильных лечебных учреждениях представляет актуальную научную задачу (Рагимов А.А. и соавт., 2004; Дашкова Н.Г. и соавт., 2006; Singer S.T. et al., 2000; Rezaei K.H. et al., 2002; Karkouti K. et al., 2007). Ее решение в военно-медицинских учреждениях имеет определенные особенности, обусловленные социально-демографическими характеристиками доноров-военнослужащих, преобладанием в структуре реципиентов гемокомпонентов больных хирургического профиля, спецификой организации службы клинической лабора-
торной диагностики (Кузьмин Н.С. и соавт.,2005; Платонов С.Д. и соавт., 2005; Чечеткин А.В. и соавт., 2006).
Между тем, данные о выявлении аллоантител у доноров-военнослужащих являются неполными, а частота образования антител к основным антигенным системам лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов и их специфичность у больных после хирургических вмешательств с сопутствующей трансфузионной терапией изучены недостаточно (Ашинов Н.А., 1999; Коваленко А.В. и соавт., 2002; Blumberg N. et al., 2001; Efstathiou A. et al., 2003).
Существующая на военных станциях переливания крови (СПК) и в военно-лечебных учреждениях (ВЛУ) система иммуногематологических исследований была сформирована более 20 лет назад и в настоящее время не в полной мере учитывает современные требования к организации и техническому оснащению для проведения лабораторной диагностики аллоиммуниза-ции доноров и реципиентов. Отсутствуют алгоритмы действий должностных лиц и специалистов военно-лечебных учреждений при возникновении по-сттрансфузионных осложнений.
К настоящему времени доказана эффективность использования лейко-фильтров при трансфузионной терапии у гематологических и онкологических больных (Аграненко В.А., Токарев Ю.Н., 2002; Schonewille Н. et al., 2005). Однако значение трансфузий лейкофильтрованных гемокомпонентов у хирургических пациентов окончательно не выяснено, а сведения о влиянии лейкофильтрации на иммунологические показатели гемокомпонентов и иммунную систему реципиентов являются противоречивыми (Пугина Н.В., 2006; Чечеткин А.В. и соавт., 2006; Wallis J.P. et al., 2002; Vamvakas E.C., 2003; Bilgin Y.M. et al., 2004; Fung M.K. et al., 2006).
В связи с изложенным проведение исследования, направленного на совершенствование диагностики и профилактики аллоиммунизации при гемо-
трансфузионной терапии в военно-медицинских учреждениях, является актуальным.
Цель работы — совершенствование системы иммунологической безопасности гемокомпонентной терапии на основе оптимизации лабораторной диагностики аллосенсибилизации к антигенам эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов у доноров и реципиентов и обосновании использования лейко-фильтрованных гемокомпонентов при оказании хирургической помощи в военно-медицинских учреждениях.
Задачи исследования:
Изучить частоту выявления антиэритроцитарных и анти-HLA антител, а также маркеров гемотрансмиссивных инфекций при обследовании-доноров на военной станции переливания крови;
Оптимизировать* организацию^ методики лабораторной диагностики аллосенсибилизации. у доноров и реципиентов гемокомпонентов^ в военно-медицинских учреждениях;
Определить частоту встречаемости и специфичность антилейкоцитарных, антитромбоцитарных и антиэритроцитарных аллоантител при гемокомпонентной терапии у хирургических больных;
Выявить особенности иммуномодулирующего действия трансфузий лейкофильтрованных эритроцитных гемокомпонентов у хирургических больных.
Научная новизна. Получены новые научные данные о частоте встречаемости антител к антигенам эритроцитов, I класса главного комплекса гис-тосовместимости и- системы НРА у доноров и хирургических больных многопрофильного военно-лечебного учреждения. Показано, что антитела к антигенам эритроцитов выявляются у 0,78% доноров-военнослужащих, антитела к антигенам I класса главного комплекса гистосовместимости обнаруживаются у 47,5% доноров-женщин.
Установлено, что после трансфузионной терапии антитела к антигенам эритроцитов вырабатываются у 7,8% хирургических больных, к антигенам главного комплекса гистосовместимости I класса - у 83,4% больных, к антигенам системы НРА тромбоцитов - у 23,4% пациентов.
Усовершенствованы и оптимизированы организация и методические подходы к лабораторной диагностике аллоиммунизации при гемокомпонентной терапии в военно-медицинских учреждениях при оказании хирургической помощи.
Установлено, что использование лейкофильтрации способствует профилактике иммуномодулирующих эффектов гемокомпонентной терапии у хирургических больных путем более быстрой нормализации содержания провоспалительных цитокинов после оперативного вмешательства.
Практическая значимость. Определены возможности применения лабораторных методов исследования в диагностике аллоиммунизации и мониторинге иммунологической'безопасности гемокомпонентной терапии у хирургических больных в военно-медицинских учреждениях. Предложена схема подбора пар «донор-реципиент» в зависимости от наличия аллоантител к форменным элементам крови.
Показано, что применение фильтрованной эритроцитной массы (взвеси) позволяет предупредить аллоиммунизацию к антигенам главного комплекса гистосовместимости и снизить выраженность послеоперационной системной воспалительной реакции у кардиохирургических больных.
Разработан алгоритм действий врачебного персонала и должностных лиц военно-медицинских учреждений при возникновении непосредственных или отсроченных иммунологических осложнений у реципиентов, связанных с несовместимостью по антигенам эритроцитов, главного комплекса гистосовместимости и тромбоцитарным антигенам.
Положения, выносимые на защиту
Применение усовершенствованного методического подхода и оптимизация иммуногематологических исследований в военно-медицинском учреждении позволяет выявить антиэритроцитарные антитела и антитела к антигенам I класса главного комплекса гистосовместимости у доноров, определить их специфичность.
Профилактика иммунных посттрансфузионных осложнений в военно-лечебном учреждении основывается на комплексной оценке результатов иммуногематологического исследования у реципиентов антител к антигенам эритроцитов, главного комплекса гистосовместимости и системы НРА тромбоцитов.
Использование для переливания лейкофильтрованных эритроцитных: гемокомпонентов при хирургических вмешательствах, требующих трансфу-зионной терапии, обеспечивает профилактику аллосенсибилизации.к антигенам главного комплекса гистосовместимости и снижение интенсивности послеоперационной системной воспалительной реакции.
Апробация и реализация работы. Основные материалы диссертации доложены на VI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2003), Всероссийской научно-практической юбилейной конференции «Актуальные проблемы хирургии сердца и сосудов» (Санкт-Петербург, 2003), Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии» (Санкт-Петербург, 2004), на Втором' съезде^ военных врачей медико-профилактического профиля Вооруженных Сил Российской Федерации (Санкт-Петербург, 2006), на VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007), Российской научно-практической конференции
«Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии» (Санкт-Петербург, 2007).
Результаты исследования использованы в материалах 2 тем НИР, проводимых в соответствии с планом научной работы ГВМУ МО РФ:
«Совершенствование фенотипирования доноров и подбора совместимых гемокомпонентов реципиентам в военно-медицинских учреждениях», № 3.04.066, п. 6;
«Оптимизация получения и клинического применения иммунной плазмы в военно-медицинских учреждениях», № VMA.02.06.02.0507/0183.
Основные материалы исследования опубликованы в 21 научной работе, из них 11 - опубликованы в журналах, рекомендованных перечнем ВАК.
По материалам диссертации внедрено 10 рационализаторских предложений.
Реализация работы. Результаты работы внедрены в практическую работу СПК Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова, СПК 442 окружного военного клинического госпиталя имени З.М. Соловьева (г. Санкт-Петербург).
На основе материалов исследования подготовлены методические рекомендации, утвержденные начальником* Главного военно-медицинского управления МО РФ:
Организация фенотипирования доноров и подбора совместимых гемокомпонентов реципиентам в военно-медицинских учреждениях (2005);
Получение и клиническое применение иммунной плазмы в военно-медицинских учреждениях (2007).
Результаты работы используются в учебном процессе на факультете последипломного и дополнительного профессионального образования ВМе-дА на циклах усовершенствования «Избранные вопросы трансфузиологии», «Клиническая трансфузиология», профессиональной переподготовки «Трансфузиология».
Личное участие автора в получении результатов. Автор непосредственно выполняла сбор материала, осуществляла проведение изосерологиче-ских и иммуногематологических исследований крови доноров и больных, статистический анализ полученных результатов, разработку алгоритмов действий при иммунных посттрансфузионных осложнениях, подготовку материалов к публикациям.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 3 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, который включает 93 отечественных и 144 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 30 таблицами и 22 рисунками.
![Обеспечение качества и безопасности полученной эферезом свежезамороженной плазмы в военно-медицинском учреждении [Электронный ресурс]](/i/i/4438/184435.png "Обеспечение качества и безопасности полученной эферезом свежезамороженной плазмы в военно-медицинском учреждении [Электронный ресурс] Кононенко Светлана Николаевна")
