Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Хронический бруцеллез: эпидемиологические, патогенетические, клинические аспекты проблемы на современном этапе 17
1.1. Этиология и иммунопатогенез бруцеллезной инфекции 17
1.2. Эпидемиологические аспекты бруцеллезной инфекции 32
1.3. Классификация бруцеллеза 3
1.4.. Клиника и диагностика бруцеллеза 45
1.5.. Современные подходы к терапии больных бруцеллезом 50
Глава 2. Материалы и методы исследования 62
2.1. Общая характеристика обследованных больных 62
2.2. Специальные методы обследования 65
2.3. Статистический анализ 73
Глава 3. Эпидемиологические особенности бруцеллеза в Саратовской области на современном этапе 74
3.1 Эпизоотологическая ситуация по бруцеллезу в Саратовской области (1986-2006 гг.) 74
3.2. Эпидемиологические особенности бруцеллеза в Саратовской области (1986-2006 гг.) 82
Глава 4. Клиническая характеристика больных хроническим бруцеллезом 99
Глава 5. Липопероксидация и продукция цитокинов как процессы, лежащие в основе воспаления и эндотоксикоза при хроническом бруцеллезе 125
5.1. Состояние системы «перекисное окисление липидов /антиоксидантная защита» у больных хроническим бруцеллезом 125
5.2. Показатели цитокинового статуса у больных хроническим бруцеллезом 135
5.3. Маркеры синдрома эндотоксикоза у больных хроническим бруцеллезом: 150
Глава 6. Аутоиммунные процессы у больных хроническим бруцеллезом 161
6.1. Показатели противоорганных антител тканевой специфичности у больных хроническим бруцеллезом 162
Глава 7. Оценка активности инфекционного процесса при хроническом бруцеллезе 174
Глава 8. Использование циклоферона в комплексном лечении больных хроническим активным бруцеллезом 179
Глава 9. Использование КВЧ - терапии в комплексном лечении больных хроническим неактивным бруцеллезом 200
Обсуждение результатов 233
Выводы 252
Практические рекомендации 256
Список литературы 258
- Эпидемиологические аспекты бруцеллезной инфекции
- Специальные методы обследования
- Эпидемиологические особенности бруцеллеза в Саратовской области (1986-2006 гг.)
- Клиническая характеристика больных хроническим бруцеллезом
Введение к работе
Бруцеллез относится к тем зоонозным заболеваниям, которые до настоящего времени причиняют значительный экономический и социальный ущерб [174, 254]. На территории Российской Федерации (РФ) эпидемиологическая обстановка по этой инфекции остается неблагополучной. Последние 5-6 лет в стране ежегодно выявляется от 500 до 600 больных с впервые диагностированным бруцеллезом [30]. В Саратовской области на протяжении многих лет заболеваемость населения бруцеллезом превышала среднероссийскую в 2 — 5 раз [61, 108, 132, 169]. Выяснение причин сохраняющейся напряженности по данному зоонозу, закономерностей эпидемического процесса послужит цели совершенствования эпидемиологического надзора за бруцеллезной инфекцией.
Изменение клинического течения бруцеллеза, как и любого другого инфекционного заболевания, связанное с изменчивостью микро-и макроорганизмов, параметров окружающей среды, требует своевременной регистрации для анализа появляющихся особенностей и проведения эффективной клинической диагностики как самой болезни, так и ее форм, что является необходимым условием адекватной терапии.
Несмотря на длительную историю изучения бруцеллеза многие вопросы, касающиеся патогенеза заболевания и клинической диагностики, остаются нерешенными. Так, анализ работ, посвященных развитию воспалительного процесса, формированию эндогенной интоксикации при бруцеллезной инфекции [1, 3, 56, 160, 180, 186, 189, 227, 241, 370, 468], свидетельствует о фрагментарности и противоречивости взглядов на важнейшие звенья патогенеза заболевания, что зачастую связано с отсутствием комплексных исследований, позволяющих оценить клинико-лабораторные параллели
и взаимосвязи выявленных нарушений, определить механизмы, лежащие в основе формирования клинических синдромов и снижения качества жизни (КЖ) пациентов.
До настоящего времени далеки от своего разрешения вопросы объективизации критериев активности хронического бруцеллеза (ХБ) и, соответственно, определения формы заболевания.
Высокий процент инвалидизации [30] обусловливает актуальность совершенствования терапевтических подходов при бруцеллезе. Многочисленные исследования свидетельствуют о необходимости при лечении больных наряду с этиотропными средствами использовать иммунокорригирующие препараты [1, 209, 335, 465], однако общепринятых стандартов по применению препаратов этой группы при данной инфекции не разработано. Перспективными в последние годы считаются индукторы эндогенного интерферона, к которым относится производное акридонуксусной кислоты - циклоферон [205, 248, 249], с успехом применявшийся в лечении воспалительных и дегенеративно-дистрофических заболеваний костно-суставной системы, а также ряда инфекционных болезней [15, 93, 107, 137, 206, 210, 248], поэтому закономерен интерес к возможностям его использования в терапии ХБ с оценкой важнейших клинических, лабораторных и функциональных показателей в динамике.
При ведении больных бруцеллезом особое место занимает
физиотерапия. Однако, наличие широкого спектра сопутствующей
патологии у больных ХБ значительно ограничивает ее возможности [22,
128, 173]. В этой ситуации перспективным представляется
использование в качестве физиотерапевтического воздействия
низкоинтенсивного электромагнитного излучения крайне
высокочастотного (НИ ЭМИ КВЧ) диапазона, получившего название КВЧ - терапия [24], которое, обладая положительными эффектами
других физических методов, имеет гораздо меньший спектр противопоказаний [187, 236]. В настоящее время накоплено достаточно много фактического материала, свидетельствующего о значимом терапевтическом эффекте КВЧ — воздействия при различной патологии человека, в том числе, при инфекционных заболеваниях [17, 18, 45, 220, 265]. Работ, посвященных изучению клинической эффективности КВЧ — терапии при бруцеллезе мы не встретили.
Таким образом, актуальным представляется комплексное
исследование эпидемиологических, клинико-патогенетических
особенностей современного бруцеллеза с выявлением существующих взаимосвязей между многочисленными проявлениями заболевания и лежащими в их основе индивидуальными физиологическими и патологическими реакциями организма на данную инфекцию, которые бы позволили не только объективизировать критерии активности инфекционного процесса, но и оптимизировать лечение.
Цель исследования: определение клинико-патогенетического и диагностического значения системного воспаления и эндотоксикоза при ХБ, совершенствование эпидемиологического надзора за бруцеллезной инфекцией и терапевтической тактики.
Задачи исследования
Выявить основные закономерности эпизоотического и эпидемического процессов при бруцеллезе в период с 1986 по 2006 годы на примере Саратовской области.
Изучить клинические особенности и качество жизни больных с разными формами ХБ на современном этапе.
Установить закономерности изменения состояния системы перекисное окисление липидов/антиоксидантная защита в зависимости от клинических признаков активности ХБ.
Изучить колебания уровня про- и противовоспалительных цитокинов и интерферонов у больных с различными формами хронической бруцеллезной инфекции, взаимосвязь данных показателей с интенсивностью липопероксидации, оценить роль этих процессов в формировании системного воспалительного ответа.
На основании количественного определения в крови больных ХБ биохимических маркеров эндотоксикоза оценить его выраженность в зависимости от формы заболевания, состояния системы оксидант/антиоксидант и уровня цитокинов.
Исследовать выраженность иммунопатологических реакций по содержанию в крови циркулирующих иммунных комплексов, органоспецифических аутоантител в зависимости от формы ХБ, активности перекисного окисления липидов, функционирования цитокиновой сети.
На основании анализа результатов комплексного клинико-лабораторного обследования больных ХБ разработать математическую модель определения формы ХБ, позволяющую объективизировать диагностические критерии активности хронической бруцеллезной инфекции.
Провести оценку эффективности комплексной терапии больных активной формой ХБ с использованием иммуномодулятора циклоферона.
Изучить влияние НИ ЭМИ КВЧ-диапазона на выраженность системного воспаления и эндогенной интоксикации при хроническом неактивном бруцеллезе, определить клиническую эффективность КВЧ-терапии.
Научная новизна
Впервые выявлена однонаправленная динамика эпидемического процесса при бруцеллезе в Саратовской области за последние 20 лет, характеризующаяся снижением его интенсивности и сохранением циклических колебаний. Расчитаны показатели, отражающие скорость изменения среднегодовой заболеваемости населения области. Определены основной источник возбудителя инфекции для людей в изучаемый период времени — крупный рогатый скот (КРС), и возбудитель - В.abortus, а также наличие корреляционных связей между заболеваемостью животных, качеством санитарно-ветеринарных мероприятий и интенсивностью эпидемического процесса. Выявлены закономерности - крайняя неоднородность территории области по заболеваемости населения бруцеллезом, частая регистрация больных в благополучных по бруцеллезу скота хозяйствах. Определена структура заболеваемости бруцеллезом по возрастному, половому и профессиональному признакам в период с 1986 по 2006 годы, а также частота и характер стойкой утраты трудоспособности при ХБ.
Впервые установлены особенности клиники активной и неактивной форм ХБ в условиях современных проявлений эпидемического процесса, заключающиеся в многообразии и сложности генеза выявляемых клинических синдромов, уменьшении остроты воспалительных и нарастании дегенеративных изменений в тканях с функциональной недостаточностью органов и систем, а так же увеличении выраженности вегетативных нарушений при переходе заболевания из активной в неактивную форму. Показано, что снижение качества жизни (ЮК) пациентов, проявляющееся в дисбалансе психофункциональных показателей с ухудшением физического, психологического здоровья, социального функционирования зависит от формы заболевания, при этом хронический активный бруцеллез (ХАБ)
сопровождается преимущественно нарушением физической, а хронический неактивный бруцеллез (ХНБ) - психической субсфер КЖ.
Впервые на основании комплексного обследования больных ХБ с определением уровня в крови продуктов липопероксидации, содержания антиоксидантов ферментативной и неферментативной природы, основных про- и противовоспалительных цитокинов и интерферонов, маркеров эндотоксикоза, органоспецифических аутоантител с изучением взаимосвязи между различными звеньями гомеостаза и клиническими проявлениями ХБ, показано наличие как при ХАБ, так и при ХНБ системного воспаления и эндотоксикоза, обуславливающих формирование комплексной органопатологии. Продемонстрировано, что системный воспалительный ответ и эндогенная интоксикация больше выражены при активной форме хронической бруцеллезной инфекции.
Впервые доказано, что в развитии системного воспаления при ХБ важное значение имеют повышение содержания в крови цитокинов с дисбалансом между группами с про- и противовоспалительным действием, интенсификация иммунопатологиченских реакций. Формирование системного воспалительного ответа протекает на фоне активации процессов ПОЛ при снижении уровня антиоксидантной защиты.
Впервые установлено, что особенностью системного воспаления при бруцеллезе является различное соотношение циркулирующих в крови больных цитокинов с про- и противовоспалительным действием при активной и неактивной форме заболевания. ХАБ характеризуется значительным увеличением уровня провоспалительных цитокинов (у-IFN, TNF-a, IL-ip) и менее значимым повышением содержания противовоспалительного цитокина IL-4, что сопровождается активным формированием воспалительных очаговых поражений. ХНБ отличается менее выраженным увеличением содержания провоспалительных
цитокинов при количестве IL-4, превышающим уровень у больных ХАБ, что возможно лежит в основе редуцирования воспалительных проявлений у больных ХНБ. Степень повышения в крови уровня a-IFN не зависит от формы ХБ.
Впервые доказана клиническая эффективность включения в комплексную терапию больных ХАБ иммуномодулятора циклоферона, обусловленная способностью препарата корректировать иммунный ответ и влиять на выраженность системного воспаления и эндотоксикоза.
Впервые для лечения больных ХНБ использовано НИ ЭМИ КВЧ-диапазона. Продемонстрированы его обезболивающее, противовоспалительное действие, способность улучшать функционирование периферической нервной системы и уменьшать вегетативную дисфункцию, что сопровождается изменением эмоционального состояние пациентов и повышением качества жизни. Показана способность НИ ЭМИ КВЧ-диапазона корректировать иммунный ответ и влиять на выраженность системного воспаления и эндотоксикоза. Доказано, что применение методики с индивидуальным подбором точек воздействия ЭМИ КВЧ-диапазона и возможностью коррекции в процессе лечения повышает эффективность КВЧ-терапии.
Практическая значимость
Результаты изучения региональных эпизоотических и эпидемиических особенностей современного бруцеллеза послужили основой для разработки региональной программы санитарно-ветеринарных и противоэпидемических мероприятий.
Обоснована необходимость расширения стандартов клинического обследования больных ХБ за счет методов, уточняющих характер и выраженность поражения опорно-двигательного аппарата (ОДА) и периферической нервной системы (ПНС) (биомеханический метод и электронейромиография), а также позволяющих оценить КЖ пациентов
(тестовые методики) и учета совокупности выявленных нарушений при определении нетрудоспособности пациентов.
Установлению взаимосвязи между системным воспалительным ответом, эндотоксикозом и клиническими проявлениями активности бруцеллеза позволяют оптимизировать диагностику ХБ за счет расширения алгоритма обследования больных с включением определения параметров системы оксидант/антиоксидант, маркеров эндотоксикоза, про- и противовоспалительных цитокинов, показателей, отражающих выраженность иммунопатологических реакций.
На основании анализа результатов комплексного клинико-лабораторного обследования больных ХБ и использования интегрального количественного подхода к описанию существующих взаимосвязей между изученными клиническими проявлениями и патофизиологическими процессами предложена математическая модель, которая может служить основой экспертной системы определения формы ХБ.
Обоснованы практические рекомендации по включению в комплексное лечение бруцеллеза циклоферона и НИ ЭМИ КВЧ-диапазона.
Положения, выносимые на защиту
1. Среднемноголетний уровень заболеваемости бруцеллезом населения
Саратовской области за период с 1986 по 2006 гг. превышает
аналогичный показатель по РФ в 2,7 раза. Выявлено снижение
интенсивности эпидемического процесса коррелирующее с
уменьшением заболеваемости бруцеллезом скота.
Однонаправленная динамика эпидемического процесса сочетается с наличием циклических колебаний с периодичностью 5-6 лет. Районы области значительно различаются между собой по уровню заболеваемости людей бруцеллезом. Отмечена частая регистрация
больных в благополучных по бруцеллезу скота хозяйствах. Основным источником инфекции для людей являлся КРС, преимущественным возбудителем - B.abortus, наиболее распространенным путем передачи - контакт с инфицированными животными. В структуре заболеваемости бруцеллезом превалирует поражение сельского населения, трудоспособного возраста, профессионально связанного с животноводством. Заболевание сопровождается резким снижением трудоспособности и высоким уровнем инвалидизации.
На современном этапе ХБ сохраняет свои основные черты:
склонность к длительному рецидивирующему течению, поражение
многих органов и систем, частое вовлечение в патологический
процесс опорно-двигательного аппарата, нервной системы,
сердечно-сосудистой системы, печени. Включение в стандарт
обследования больных бруцеллезом современных специальных
методов (биомеханических, электронейромиографии, тестовых
методик изучения КЖ) позволяет более объективно подойти к
оценке трудоспособности больных, служит уточнению генеза
развивающихся клинических синдромов и, соответственно,
повышению эффективности диагностики и терапии.
Хроническая бруцеллезная инфекция сопровождается
формированием системного воспаления и эндотоксикоза, проявляющихся активацией процессов перекисного окисления липидов при снижении ферментативной/неферментативной антиоксидантной защиты, увеличением уровня в крови как про-, так и противовоспалительных цитокинов и интерферонов, высокой интенсивностью иммунопатологических реакций, накоплением в крови биохимических маркеров эндогенной интоксикации. Интенсивность системного воспалительного ответа коррелирует с
уровнем эндотоксикоза. Выраженность данных
патофизиологических процессов больше при активной форме хронической бруцеллезной инфекции.
Комплексное лечение больных ХАБ с применением циклоферона позволяет существенно повысить эффективность лечебного процесса - ускорить наступление клинической ремиссии, уменьшить частоту обострений заболевания, улучшить КЖ пациентов. В основе лечебных эффектов препарата лежит его способность оказывать модулирующее влияние на основные , звенья гомеостаза: функционирование системы оксидант/антиоксидант, уровень медиаторов воспаления, выраженность иммунопатологических реакций и эндотоксикоза.
Низкоинтенсивное электромагнитное излучение КВЧ-диапазона оказывает полифакторное воздействие на организм больных ХНБ: снижает выраженность системного воспаления и эндотоксикоза, улучшает функциональные показатели периферической нервной системы, что способствует более быстрому и эффективному купированию клинических проявлений воспаления, уменьшает частоту обострений со стороны хронических очагов инфекции небруцеллезной этиологии, снижает выраженность вегетативной дисфункции, позволяет значительно улучшить качество жизни пациентов. Использование методики с индивидуальным подбором точек воздействия ЭМИ КВЧ-диапазона и возможностью коррекции в процессе лечения более эффективно, чем стандартные схемы КВЧ-терпии.
Внедрение Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах инфекционных болезней, эпидемиологии, детских инфекционных болезней, клинической лабораторной диагностики ФПК
и ППС ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет» Росздрава, кафедре инфекционных болезней ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов».
Результаты исследования применяются в практической работе инфекционных отделений ММУ «Городская клиническая больница №2» г. Саратова, областного центра профпатологии и клиники профпатологии ФГУН СарНИИ сельской гигиены Роспотребнадзора.
Материалы работы нашли отражение в пособии для врачей «Бруцеллез: современные подходы к лечению» и методических рекомендациях «Использование низкоинтенсивного электромагнитного излучения крайне высокочастотного диапазона (КВЧ-терапия) в комплексном лечении больных хроническим бруцеллезом», рекомендованных к утверждению Роспотребнадзором Ученым советом ФГУН «Федеральный научный центр гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана» (протокол №11 от 30.11.06г.); информационном письме «Совершенствование диагностики хронического бруцеллеза», СГМУ, 2006 г.; 2 пособиях для студентов и врачей. Получены 2 патента на изобретения.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VII Российском съезде инфекционистов «Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней» (2006 г.), International School for Young Scientists and Students on Optics, Laser Physics & Biophysics (2004, 2005, 2006, 2007 гг.), SPIE-The Society for Optical Engineering., San Jose (2006, 2007 гг.), II Троицкой конференции «Медицинская физика и инновации в медицине» (2006 г.), International conference on actual problems of electron devices engineering (APEDE 2006), 2-nd Russian-Bavarian Conference on Bio-Medical Engineering (2006 г.), Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 75-летию образования
ФГУН «Саратовский НИИ сельской гигиены» Роспотребнадзора (2006 г.), Ученом совете ФГУН «Саратовский НИИ сельской гигиены» Роспотребнадзора (2007 г.), совместном заседании кафедр инфекционных болезней, эпидемиологии, детских инфекционных болезней, микробиологии, вирусологии и иммунологии, педиатрии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава»; кафедры инфекционных болезней ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»; ФГУН Саратовский НИИ сельской гигиены Роспотребнадзора; ФГУЗ Российский НИПЧИ «Микроб»; ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Саратовской области» (2007 г.). По материалам диссертации опубликовано 43 работы, из них 11 в рекомендуемых ВАК изданиях.
Объем и структура работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, 7 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 477 источников, из них 273 отечественных и 204 иностранных автора. Текст диссертации изложен на 308 страницах, содержит 45 таблиц и 16 рисунков.
Эпидемиологические аспекты бруцеллезной инфекции
В настоящее время бруцеллез во всех странах мира остается одним из наиболее распространенных зоонозов, причиняющих значительный экономический и социальный ущерб. При этом заболеваемость характеризуется крайне неравномерностью: единичные случаи за год в развитых странах Европы и Америки и значительная пораженность населения на Востоке в странах с развитым животноводством [33, 209, 223,264,359].
Наиболее широко распространен в настоящее время бруцеллез, вызываемый В. abortus, который обычно встречается в странах с развитым молочным животноводством. Поэтому данная инфекция — важнейшее заболевание в Южной Африке, а также других развивающихся странах Африки, Азии, Южной и Латинской Америки [280, 289, 310, 312, 327, 340, 376, 382, 432, 473].
Меньшее распространение имеет бруцеллез, вызываемый В. melitensis. Однако он представляет значительную проблему для стран средиземноморского бассейна Европы и Африки, Южных республик бывшего СССР, среднего Востока и др. В Южной и Центральной Америке наибольшая превалентность бруцеллеза козье-овечьего типа наблюдается в Аргентине, Мексике и Перу [33, 279, 326, 399, 400, 432, 444].
Инфекции, вызываемые В. suis, В. ovis, В, cards не имеют широкого распространения в мире [33]. На территории РФ регистрируется в основном бруцеллез КРС. В то же время, на территориях Южного и Сибирского федеральных округов сохраняется эпидемиологическая значимость мелкого рогатого скота (МРС) [30].
В развитых европейских странах проблема бруцеллеза стоит не так остро как в России, странах Ближнего и Среднего востока [33, 209, 223, 264, 359, 396, 433, 457]. Так во Франции последние годы, благодаря четкому контролю за заболеваемостью и вакцинацией животных, регистрируется всего около 50 новых случаев бруцеллеза в год [396].
Эпидемиологические исследования последних лет позволяют говорить о существенном влиянии на распространенность бруцеллеза в мире незаконной торговли, таможенных нарушений, миграционных процессов [33, 278, 310, 324, 341, 387, 473]. Но в целом, как в зарубежных странах, так и в России бруцеллез остается в основном заболеванием профессионального характера [48, 218, 399, 400]. Многие исследователи связывают надежды на снижение распространенности бруцеллеза в мире с разработкой современных генноинженерных вакцин против данного зооноза [276, 277, 284, 285, 323, 338, 369, 389, 395, 463].
Естественное носительство бруцелл установлено у 29 видов диких животных и 18 видов кровососущих членистоногих. Кроме того, в эксперименте 20 видов диких животных и 33 вида членистоногих проявляют определенную степень восприимчивости к бруцеллезной инфекции [201]. Ведущая роль в эпидемиологии и эпизоотологии бруцеллеза принадлежит МРС, КРС и свиньям. Дополнительным резервуаром и источником возбудителя инфекции могут быть яки, буйволы, бизоны, мулы, верблюды, лошади, собаки [359]. Связующим звеном между дикими и сельскохозяйственными животными являются некоторые виды домашних животных (собаки, кошки), синантропные птицы (сороки, вороны) и грызуны (крысы, мышевидные). Бруцеллоносительство выявлено у 8,5-40% собак, 17% кошек и 0,8% ворон [201].
В настоящее время основным источником возбудителя инфекции для человека остается КРС и МРС. Высокая тропность бруцелл к половым органам у беременных животных и тканям развивающегося плода, выделение огромного количества микроорганизмов во внешнюю среду с плацентой, околоплодными водами во время аборта приводит к интенсивному обсеменению бруцеллами животноводческих помещений, мест стоянок животных и водопоя, пастбищ. Бруцеллы могут обнаруживаться у больных животных также в молоке, моче, кале. Из молока, например, они высеваются в 5-30% случаев, а продолжительность выделения у коров составляет 7-9 лет, у овец и коз — 2 года и более. Таким образом, наибольший риск инфицирования для человека имеет прямой контакт во время родовспоможения или ухода за животными в сезон окота, отела, стрижки овец. Большую опасность представляют также продукты от этих животных - сырое молоко и молочные продукты, а также мясо, шкура, шерсть, козий пух [283, 287, 359]. В зависимости от конкретных условий превалирует контактный, алиментарный (пероральный) или аэрогенный путь передачи инфекции.
Эпидемиологическая роль различных видов бруцелл не равноценна. В очагах В. melitensis заражение почти всегда ведет к развитию заболевания. Вирулентность различных биотипов В. abortus не одинакова. Многие авторы отмечают близость биотипов 3, 6, 9 по вирулентности к B.melitensis. В. suis менее патогенна для человека, чем перечисленные виды бруцелл, поэтому очаги свиного бруцеллеза встречаются реже. Каждый вид бруцелл адаптирован к определенному хозяину [22, 33, 193, 264]. Показано, что выбор хозяина, также как и некоторые особенности патогенеза заболевания обусловлены генетическим полиморфизмом бруцелл [322, 470].
Как отмечают многие исследователи, с 70-х годов участилась миграция бруцелл козье-овечьего вида на КРС [269]. Следствием этого явилось возрастание роли молочного фактора в распространении бруцеллеза среди людей. Об этом, в частности, говорит увеличение в ряде регионов России заболеваемости городского контингента, особенно детей [134, 212, 267]. Наиболее благоприятные условия для миграции бруцелл возникают в активно действующих очагах бруцеллеза МРС, особенно в личных хозяйствах. Миграция бруцелл может происходить и на другие виды животных [424].
Специальные методы обследования
Для ретроспективного анализа и изучения эпидемических и эпизоотических проявлений бруцеллеза в Саратовской области использовались материалы за 1986 - 2006 гг. центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора, Управления ветеринарии по Саратовской области, ММУ «2-я клиническая больница» и областного центра профпатологии и клиники профпатологии ФГУН СарНИИ сельской гигиены Роспотребнадзора.
Ретроспективный эпидемиологический анализ выполнялся по общепринятой методике с вычислением основных показателей уровня заболеваемости (интенсивные показатели заболеваемости скота и людей), анализом многолетней динамики заболеваемости (метод наименьших квадратов с прямолинейным и непрямолинейным выравниванием и расчет показателей, характеризующих скорость изменения динамического ряда: средний абсолютный прирост (CpAY), средний темп роста (СрТр) и средний темп прироста (СрТ„р)), цикличности (метод анализа отклонений фактических показателей от теоретической линии тенденции с расчетом критерия Шовене (и), для выявления резко выделяющихся показателей) и структуры заболеваемости по половому, возрастному и профессиональному признакам, по возможным механизмам инфицирования (экстенсивные показатели в %) [81].
Кроме того, для оценки эффективности противобруцеллезных санитарно-ветеринарных мероприятий введен ряд относительных показателей: О/В - отношение количества оздоровленных хозяйств к вновь выявленным; ОС/ОКС — отношение серологически обследованного к общему количеству скота; ПС — отношение количества скота, оставленного на передержку к количеству выявленного больного скота х 10.
Для ранжирования территории Саратовской области по заболеваемости населения бруцеллезом использовали сравнение среднемноголетних показателей по области в целом и по отдельным районам. При этом градация проявлений по интенсивности осуществлялась на основании соотношения среднемноголетнего показателя района и 95% доверительного интервала (ДИ) среднемноголетнего показателя по области: средние - вхождение в ДИ, незначительные — меньше нижней границы ДИ, значительные - больше верхней границы, отсутствуют - при нулевых показателях заболеваемости.
Для выявления комплекса органных поражений и их выраженности у больных ХБ использовали традиционные клинические, лабораторные и инструментальные методы с обязательным участием узких специалистов (невропатолога, артролога, кардиолога, гинеколога, отоларинголога, окулиста, гастроэнтеролога и др.). Кроме того, дополнительно к стандартам обследования больных ХБ проводили ряд специальных исследований.
Оценку качества жизни больных ХБ осуществляли по результатам тестирования, проводимого с помощью опросника SF-36 (Version 2 of the SF-36 Health Survey). Для определение функционального состояния ОДА применяли биомеханические методы с использованием стабилометрического комплекса «МБН - биомеханика» (Москва), комплекса для исследования хронографической и динамической характеристик ходьбы (СГУ, каф. физики), включающие в себя: I. Функциональну оценку статической вертикальной позы (статическая компонента) [213, 214] по а. отклонению проекции центра давления (ЦД) от фронтальной (X) и сагиттальной (Y) плоскостей. При этом отклонение по координате X характеризует состояние симметричности позы, отклонение по координате Y - состояние устойчивости; b. максимальным девиациям (сх,оу) ЦД от проекционной точки опоры по направлениям X и Y. Характеризуют степень нестабильности позы в указанных направлениях; c. показателю пути пробега проекционной точки (L) на протяжении времени исследования (51 сек), служащему косвенным признаком энергетических затрат на поддержание позы равновесия; d. площади опоры (S), используемой для удержания позы в равновесии. Показатели, характеризующие отклонение проекции ЦД относительно нормы дублировались показателями степени опорности (СО) на больную конечность и вычислялись в процентах относительно общего веса больного [55]. Эти исследования проводились на протяжении большего времени (5 мин), что позволяло учесть использование больным нагрузки на здоровую или менее болезненную конечность. П. Ритмовая характеристика ходьбы (кинематическая компонента) оценивалась по результатам электроконтактной подографии, с вычислением коэффициента ритмичности (КР). В целях унификации критерия патологии исследованных статических и кинематических показателей нами учитывались также величины, кратные значениям этих показателей относительно нормы [213, 214]. Изучение характера поражения периферических нервов проводили с учетом их биоэлектрической активности - метод электронейромиографии (ЭНМГ) на аппарате Keypoint EMG/EP (Medtronic (USA), 2003г) по ортодромной методике [147, 238]. Для стимуляции нервных стволов применяли поверхностный электрод фирмы Medtronic 90132036 с межэлектродным расстоянием 36 мм и площадью 15 на 25 мм, для регистрации амплитуды М-ответа - поверхностные отводящие электроды 13L01 фирмы Medtronic с площадью 15 на 25 мм по стандартной методике. Определялись следующие показатели: терминальная латенция (мс); амплитуда мышечного ответа (М-ответа) с анализом по негативному пику в дистальной точке нерва (мв); степень аксонального блока (%); скорость проведения импульса (СПИ) по двигательным и чувствительным волокнам на разных участках нерва (на руках - для срединного нерва в дистальной и проксимальной точках стимуляции, на ногах - для большеберцового нерва в дистальной точке стимуляции) (м/сек); латентный период F-волны (мс); амплитуда вызванных потенциалов нерва (мкВ).
Для оценки состояния системы перекисное окисление липидов (ПОЛ)/антиоксидантная защита определяли уровни диеновых (ДК) и триеновых конъюгатов (ТК) (методика В.Б. Гавриловой и М.И. Мишкорудной, 1983), малонового диальдегида (МДА) (методика Гончаренко М.С. и Латиновой A.M., 1985), активность супероксиддисмутазы (СОД) (методика Fried R., 1975), и каталазы (Кат) (методика Дубининой Е.Е. с соавт., 1988), содержание витамина Е (Вит. Е) (методика Черняускене Р.Ч. с соавт., 1984).
Уровень основных цитокинов и интерферонов в крови -интерлейкина-ір (IL-1J3), интерлейкина-4 (IL-4), фактора некроза опухоли (TNF-a), а- и у-интерферона (a -IFN и y-IFN) с вычислением регуляторного индекса y-IFN/IL-4 определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием тест-систем ТОО «Цитокин» (г. Санкт-Петербург).
Эпидемиологические особенности бруцеллеза в Саратовской области (1986-2006 гг.)
Первые случаи заболевания людей бруцеллезом в Саратовской области, вызванные В. melitensis, были зарегистрированы в 1932 г. За 1935-1954 гг. выявлен 11841 больной бруцеллезом в 643 населенных пунктах, что составляло примерно 20% от всех имеющихся в области. Основным источником инфекции для населения являлся МРС. Для борьбы с бруцеллезом был осуществлен комплекс мер, включающих убой больных животных с последующей заменой на здоровое поголовье, вакцинацию поголовья МРС и КРС (с 1964 г.) и ряд других санитарно-ветеринарных мероприятий, что привело к ликвидации в 1985 г. последних очагов бруцеллеза козье-овечьего типа. С 1950 г. начала проводиться профилактическая вакцинация животноводов сухой живой вакциной на основе штамма В. abortus 19, что также способствовало снижению заболеваемости людей. В период с 1955 по 1977 гг. было зарегистрировано 843 больных бруцеллезом, что в 14 раз меньше, чем за 1935-1954 гг. В последующие годы (вплоть до 1987 г.) заболеваемость вновь возросла. Отличительной особенностью данного отрезка времени являлась смена основного источника инфекции людей с МРС на КРС и соответствующее изменение клинического течения заболевания [61].
Для выявления основных эпидемиологических особенностей современного бруцеллеза в условиях снижения эпизоотологическои напряженности по данной инфекции нами проведен ретроспективный анализ заболеваемости бруцеллезом населения Саратовской области за 1986-2006 годы.
Оценка соотношения кривой фактической заболеваемости и линейного тренда позволила оценить направление тенденции как снижение, поскольку коэффициент регрессии - отрицательная величина и первый и последний показатель теоретической линии тенденции (1,69 и 0,927оооо) достоверно различаются между собой (Р 0,05).
Используя значения теоретической кривой прямолинейной тенденции определили обобщающие показатели, характеризующие скорость изменения динамического ряда: CpAY (убыль) = (-0,07/000О), СрТр (снижения) = 91,62% и СрТпр (убыли) = (-8,38%).
В изучаемый период времени амплитуда динамического ряда заболеваемости бруцеллезом Саратовской области составила 2,06о/Оооо по РФ — 0,31/Оооо- При этом среднемноголетний уровень заболеваемости за 1986-2006 гг. оказался равным 0,99±0,13 7000о и превосходил аналогичный российский показатель (0,37±0,02) в 2,7 раза (Р 0,05) (рисунок 3). Поскольку многолетняя тенденция заболеваемости обусловлена постоянно действующими факторами, чаще всего социального характера [81], выявленное нами снижение заболеваемости населения Саратовской области за 1986-2006 годы можно связать с эффективностью проводимых профилактических и противоэпидемических мероприятий. Для выделения циклической компоненты в многолетней динамике заболеваемости, отражающей воздействие на эпидемический процесс только двух групп причин — периодических и нерегулярных [81] использовалась парабола 2 порядка (рисунок 3). Это связано с тем, что при проведении- непрямолинейного сглаживания динамического ряда показателей заболеваемости бруцеллезом населения Саратовской области установлено более низкое минимальное значение остаточной дисперсии (Czf=2,l), чем при использовании прямолинейного выравнивания (Cz=3,6) и, соответственно, данная линия тренда наиболее адекватно характеризует влияние на эпидемический процесс длительно действующих причин.
Выделяется 2 полностью завершенных многолетних эпидемических цикла: 1990-1995 гг. и 1996-2000 гг. При этом наблюдается тенденция к уменьшению продолжительности фазы с высокой заболеваемостью (3 и 2 года в 1-й и 2-й циклы соответственно) и увеличению фазы с низкой заболеваемостью (2 и 3 года соответственно). С 2001 года начался очередной многолетний эпидемический цикл, фаза относительно высокой заболеваемостим имела продолжительность 3 года, три последних года (2004, 2005, 2006) могут быть отнесены к фазе с относительно низкой заболеваемостью.
Анализ динамического ряда заболеваемости на резко выделяющиеся показатели выявил их отсутствие (расчетные критерии 111=1,62 и U2i=l,75 ниже табличного значения критерия Шовене =2,26), что свидетельствует об отсутствии явных случайных причин, приводящих к появлению нерегулярных колебаний заболеваемости на протяжении изучаемого периода.
Корреляционный анализ по Спирмену позволил выявить наличие сильной связи (R=0,72; Р 0,001) между заболеваемостью людей и частотой выявления случаев бруцеллеза у животных.
Таким образом, последнее двадцатилетие динамика заболеваемости бруцеллезом населения Саратовской области характеризовалась с одной стороны наличием четкой тенденции к ее снижению, с другой — сохранением цикличности с периодом в 5-6 лет в интенсивности проявления эпидемического процесса и зависела от уровня заболеваемости сельскохозяйственных животных.
Заболевания людей регистрировали в 33 административных районах и в 11 городах области (таблица 4). Обращает на себя внимание тот факт, что среднемноголетняя заболеваемость населения средней и высокой интенсивности встречается в 60,5% районов области. При этом, в ряде районов - Лысогорском, Духовницком, Питерском, Перелюбском, Самойловском — среднемноголетняя заболеваемость населения превышает аналогичные показатели по Саратовской области в 5,8-11,4 раза, а средне российские в 15,4-30,5 раза.
Примечание: Градацию проявлений по интенсивности см. в таблице 4. Как правило, заболеваемость населения была обусловлена эпизоотологическим неблагополучием по бруцеллезу. Так в 1996-1999 гг. эпизоотии бруцеллеза привели к групповым заболеваниям бруцеллезом в колхозе имени «XVII партсъезда» Ершовского района (девять заболевших), индивидуальном секторе АО «Нива» Питерского района (тринадцать заболевших), Росплемконезаводе «Петровский» и индивидуальном секторе села Сосновоборское Петровского района (девять заболевших). Однако- отдельные случаи заболевания людей бруцеллезом регистрировались не только в неблагополучных хозяйствах, но и в хозяйствах, считающихся, по данным ветеринарной службы, благополучными по бруцеллезу. Доля последних в ежегодной заболеваемости за 1986-2006 гг. составила в среднем 45%, что согласуется с данными других исследователей [30, 54, 61, 95, 193].
Клиническая характеристика больных хроническим бруцеллезом
В течение 2003-2006 гг. обследовано 450 больных с установленным диагнозом «Бруцеллез», из них - 430 больных, состоящих на учете в клинике ФГУН Саратовский НИИ сельской гигиены Роспотребнадзора. Согласно принятым критериям включения в исследование отобраны 222 больных ХБ в возрасте от 30 до 50 лет, у которых осуществлен детальный анализ клинической картины с привлечением врачей - специалистов различных профилей (кардиолога, ортопеда-травматолога, рентгенолога, гастроэнтеролога, терапевта, уролога, дерматолога и др.). Средний возраст пациентов составил -44,2±2,4 лет. Мужчин обследовано - 97 человек (43,7%), женщин — 125 (56,3%).
Для оценки математической модели диагностики активности процесса сформировали контрольную выборку, состоящую из 55 больных с различными формами ХБ (25 человек с ХАБ и 30 человек с ХНБ). Форму ХБ (ХАБ, ХНБ) устанавливали в соответствии с классификацией Н.Н. Островского и Ю.Ф. Щербака [176] на основании данных эпидемиологического анамнеза, истории развития заболевания, характерной клинической картины и результатов специальных методов обследования. К активным формам заболевания относили случаи, протекающие с периодическими обострениями и вовлечением в патологический процесс новых групп суставов, лимфатических узлов, внутренних органов, появлением свежих фиброзитов, целлюлитов и т.д. Важной характеристикой активных форм ХБ считается наличие во время обострения заболевания признаков общеинфекционного синдрома (лихорадка, потливость, слабость, вялость, гиподинамия, головная боль, снижение аппетита, общая ломота и т.д.), а также системный характер течения патологического процесса с клиническими проявлениями изменений со стороны различных органов и систем [271].
Неактивные формы ХБ диагностировали в случае отсутствия в течение 12-24 месяцев от момента включения в исследование признаков обострения заболевания (общеинфекционный синдром с появлением новых очаговых поражений). Из работы исключались пациенты, у которых признаки поражения ОДА, других органов и систем могли быть обусловлены иными инфекционными агентами, а также сопутствующими заболеваниями.
Давность болезни на момент включения пациента в исследование при неактивных формах значительно превышала ее продолжительность при активных формах инфекции (таблица 7). При этом для пациентов с ХАБ наиболее характерной оказалась длительность заболевания до 3-х лет (группа а), для больных ХНБ - более 5 лет (группа в).
Анализ историй болезни показал, что у всех обследованных больных при установлении диагноза «Бруцеллез» проба Бюрне была положительной, реакция Хеддельсона дала положительные результаты в 77,2±3,3% случаев, реакция Райта в 70,1±3,6%. На момент включения больных в исследование сохранялись высокие уровни сенсибилизации к бруцеллезному антигену и серологической активности. При этом количество больных с положительными реакциями! Хеддельсона и Райта оказалось достоверно больше при ХАБ, чем при ХНБ (в 1,4 раза) (таблица 8). Наблюдалось также преобладание положительных результатов ИФА и ПЦР у больных ХАБ (в 1,2 раза), без достоверной разницы с ХНБ (возможно в связи с недостаточным количеством проведенных исследований). Реакция лейкоцитолиза была положительной у подавляющего большинства обследованных (более 90%) как при ХАБ, так и при ХНБ.
У большинства больных как с активными (91,5±4,1%), так и неактивными формами (92,5±2,4%) начало заболевания было постепенным, без указания в анамнезе на перенесенную острую форму заболевания, низкий уровень регистрации которой, возможно, связан с поздней диагностикой, обусловленной рядом причин объективного (особенности течения бруцеллеза, вызванного В. abortus) и субъективного характера (недостатки клинической диагностики) [22, 23, 29, 32, 92,176,188].
У всех больных ХАБ в течение 12-24 месяцев до включения в исследование регистрировались обострения инфекционного процесса. При этом у 36,2±6,9% больных отмечалось более двух приступов за год, чаще весной и осенью.
Наиболее часто при поступлении в стационар больные ХБ жаловались на: периодическое повышение температуры (t) тела (не связанное с ОРЗ или активацией очагов хронической инфекции не бруцеллезной этиологии) нередко сопровождающееся ознобами; слабость; потливость; повышенную утомляемость; боли различной локализации (наиболее часто в суставах, позвоночнике, мышцах, головные боли); скованность в суставах с нарушением их функции; парестезии; ощущение холода в конечностях; диспепсические явления; снижение памяти; метеозависимость; эмоциональные нарушения (плаксивость, обидчивость, раздражительность и т.д.) (таблица 9).
Больные ХНБ достоверно чаще жаловались на повышенную потливость, метеозависимость, ощущение холода в конечностях, снижение памяти. Необходимо отметить многообразие, частую сочетаемость и эмоциональную окрашенность жалоб у пациентов обеих групп.
Изменения со стороны органов и систем у больных ХБ, выявленные при клиническом осмотре и верифицированные результатами лабораторных и инструментальных исследований, свидетельствуют о полиочаговом характере поражений при хронической бруцеллезной инфекции.
Объективно со стороны кожных покровов и подкожно-жировой клетчатки отмечались проявления в виде единичных и множественных фиброзитов, которые чаще встречались при активных формах заболевания - в 44,7±7,3% случаев (болезненные в 90,5±6,4 и безболезненные в 9,5±6,4%). У больных ХНБ их обнаруживали в 31,7±4,2% случаев (чаще безболезненные мелкие фиброзиты -71,7±7,3% случаев и редко - болезненные (28,9±7,3% случаев)). Полиморфные сыпи регистрировались в 12,8±4,9% случаев у больных ХАБ и в 2,5+4,1% - при неактивных формах. Необходимо отметить, что появление форменных элементов происходило на фоне приема большого количества лекарственных препаратов, что затрудняло интерпретацию их генеза. Тем не менее, в группе пациентов с ХНБ вышеуказанные симптомы были редки, а появление новых признаков поражение кожи и подкожной клетчатки не регистрировались в течение 12-24 месяцев наблюдения.
