Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 16.
1.1. Современные представления ой этнологии. эпидемиологии, клинике и профилактике гепатита В 16.
1.1.1. Характеристика вируса гепатита В [6.
1.1.2. Клинико-эпндемиологичеекая характеристика гепатита В 26.
1.1.3. Широта распространения вируса гепатита В в различных группах повышенно рлска ннфвдировання 34.
1.1.4. Вакцпнопрофнлактпка гепатита В 36.
1.2. Вирус гепатита дельта Характеристика возбудителя н к.тинпко- пн іемію.кч ические особенности детыа-ццр\спои инфекции 40.
1.3. ГепатитС - история открытия. этиология. клиіШко- шиде\іни. Юі ическая характеристика, гірофи.тактика .46.
1.3.1. Характеристика возбудителя гепатитаС 47.
1.3.2. Клинико-эппдемнологичсскне особенности В!"С-ннфекиии 54.
1.3.3. Закономерности распространения вируса гепатита С среди различных контингеитов... 60.
1.4. Неспецифпческая профилактика парентеральных вирусных гепатитов 66.
ГЛАВА 2. Материалы и методы 71.
Глава 3. Медико-географическая характеристика территории Республики Саха (Якутия) 76.
3.1. Адмнніїсір .тняме деление. \лракісриетнка этнического состава, особенности климата и экологии Якутии 76.
3.2. Характеристика меди ко-демографических показателей здоровья населения Республики Сача (Якутия) 77.
3.3. Меди ко-географи чес кое и эпидемиологическое райониронанне территории Якутии по
отдельным нозологическим формам 82.
ГЛАВА 4. Характеристика заболеваемости отдельными формами гепатитов вис в республике саха (якутия) в период
С 1995 ПО 2005 ГОД (по данным официальной регистрации) 87.
4.1. Динамика показателей эабодеваемости регистрируемыми формами гепатита В в Республике Саха (Якутия) в периоде 1995 по 2005 год 88.
4.2. Динамика показателей заболеваемости регистрируемыми формами гепатита С в Республике Саха (Якутия) в периоде 1995 по 2005 год 101.
4.3. Структура путей передачи вирусов у больных острыми вирусными гепатитами В и С 114.
4.4. Характеристика этиологической структуры острых и хронических вирусных гепатитовв Республике Саха (Якутия) і 6.
ГЛАВА 5. Особенности клинического течения хронических гепатитов с и дельта в Республике Саха (Якутия) 123.
5.1. Характеристика клинико-лабораторных и морфологических особенностей Хронического гепатита С 123.
5.2. Особенности клинического течения дельта-виру спой инфекции у пациентов Республики Саха (Якутия) 136.
5.3. Сравнительная клиническая характеристика хронического гепатита, вызванного і I и N вируса гепатита дельта
х Республики Саха (Якутия) 150.
ГЛАВА 6. Закономерности распространения маркеров гепатитов в. с и дельта среди населения различных климато-географических зон и групп высокого заражения Республики Саха (Якутия) 155.
6.1. Частота обнаружении маркеров РИСКА парентеральных вирусных гепатитов среди населения отдельных ЗОН Республики Саха (Якутия) 155.
6.1.1. Арктическая юна PC (Я) 155.
6.1.2. Центральная зона PC (Я) 160.
6.1.3. Вилюйская группа районов PC (Я) 168.
6.1.4. Южная зона PC (Я) 173.
6.2. Широкі раси росі ранения маркеров і спати гон В. С и дельта среди индикаторных груші ідорового населения и некоторых групп риска Республики Саха (Якутия) 175.
6.2.1. Частота обнаружения маркеров парентеральных гепатитов среди доноров крови и беременных женщин 175.
6.2.2. Частота обнаружения маркеров вирусных гепатитов С парентеральным механизмом передачи у медицинских работников Республики Саха (Якутия) 177.
6.2.3. Распространение маркеров гепатитов В и С среди заключенных исправительной колонии №! г.Якутска 179.
6.2.4. Частота обнаружения маркеров гепатита В. С. D среди групп больных с различными патологиями 180.
6.2.5. Широта распространения маркеров нирусных гепатитов среди больных различными формами туберкулеза легких 183.
6.2-6. Закономерности внутрисемейного распространения парентеральных вирусных гепатитов
в Республике Саха (Якутия) 189.
6.3. Генетическое разнообразие вируса і-снатита В
на территории Республики Саха (Якутия) 195.
ГЛАВА 7 Оценка напряженности поствакцинального иммунитета против гепатита в у различных групп населения Республики Саха (Якутия) 199.
Обсуждение полученных результатов 205.
Выводы 220
Указатель литературы 222.
- Широта распространения вируса гепатита В в различных группах повышенно рлска ннфвдировання
- Характеристика меди ко-демографических показателей здоровья населения Республики Сача (Якутия)
- Динамика показателей заболеваемости регистрируемыми формами гепатита С в Республике Саха (Якутия) в периоде 1995 по 2005 год
- Особенности клинического течения дельта-виру спой инфекции у пациентов Республики Саха (Якутия)
Введение к работе
Актуальность проблемы
Вирусные гепатиты в настоящее время остаются одной из главных проблем здравоохранения как в нашей стране, так и в большинстве стран мира. Ежегодно от вирусных гепатитов, включая цирроз печени и первичную клеточную карциному, умирают около 2 миллионов человек, из них около 100000 от фульминантных форм, 500000 в течение острой инфекции, около 700000 от цирроза печени и его последствий и 300000 - от карциномы печени (А.В.Змызгова, 1999).
В последние годы эпидемический процесс гепатитов В и С в России характеризовался активным вовлечением подростков 15-19 лет и молодых взрослых 20-29 лет (И.В.Шахгильдян с соавт., 2003; Г.Г.Онищенко с соавт., 2003; С.Н.Кузин с соавт., 2004; И.А.Варламова, 2006; Н.В.Садикова с соавт., 2005; О.Н.Ершова, 2006). Отчетливое «омоложение» гепатитов В и С, а также широкое их распространение среди наркоманов дали основания главному государственному санитарному врачу России Г.Г.Онищенко определить эпидемиологическую обстановку как напряженную и признать эти инфекции социально-обусловленными. Кроме того, вирусные гепатиты наносят России огромный экономический ущерб (И.Л.Шаханина с соавт., 2002).
Распространение вирусов гепатитов В и С на территории России характеризуется выраженной мозаичностью, варьируя в широких пределах. Исследования, выполненные в различных регионах России, позволили установить диапазон колебаний частоты обнаружения HBsAg от 1,2% до 9-11%, а антител к ВГС - от 0,7%-1,2% до 4,5% (И.В.Шахгильдян с соавт., 2002-2005; С.Н.Кузин с соавт., 1998-2004; М.И.Михайлов с соавт., 2000-2004; Р.С.Тленокопачев, 2004; Н.Н.Павлов, 2003; И.Л.Кириллова, 2003; О.Н.Ершова, 2006 и др.). Следует отметить, что наибольшая частота обнаружения маркеров гепатитов В и С отмечена в ряде регионов России, одним из которых является Республика Саха (Якутия) (PC (Я).
Якутия - весьма обширная территория с населением менее 1 миллиона человек, значительная часть которой лежит в зоне вечной мерзлоты. В настоящее время на территории Якутии отдельными группами исследователей выполнены работы по изучению различных аспектов проблемы вирусных гепатитов (В.В.Богач, 2000; М.Н.Алексеева, 2002; Н.Н.Павлов, 2004; С.Н.Кузин, 2004, 2005). Показано, что частота HBs-антигенемии в индикаторных группах здорового населения (доноры крови и беременные женщины) г.Якутска составляла 3,6%, что ненамного выше, чем в этих же группах населения в европейской части России. В то же время, общая инфицированность (HBsAg+анти-НВс) этих контингентов была очень высока и достигала 66,7% (Н.Н.Павлов, 2004).
Особенно актуально для Якутии изучение закономерностей распространения инфекции, вызываемой вирусом гепатита дельта. Проведенные ранее исследования показали исключительно высокую частоту обнаружения антител к вирусу гепатита дельта в разных улусах (районах) Якутии - от 17,2% до 31,7% (V.Ivaniushina et al., 2001). При этом в европейской части России эти антитела у лиц с HBs-антигенемией выявляют
в 2%-3% случаев (С.О.Вязов с соавт., 1989; Т.Л.Яшина с соавт., 1992; С.Н.Кузин, 1998; И.В.Шахгильдян с соавт., 2002; М.И.Михайлов с соавт., 1986,2000,2002).
Вместе с тем, важно отметить, что эпидемиологических исследований по изучению эпидемического процесса гепатитов В и С во всем его многообразии на территории Республики Саха (Якутии) не проводили. Не изучена неравномерность распространения вирусов гепатитов В и С в отдельных регионах Якутии, интенсивность вовлечения в эпидемический процесс различных групп риска, отсутствуют сведения о генотипической принадлежности вирусов гепатитов В, дельта и С, а также возможных особенностей клинического течения инфекций, вызываемых этими вирусами. Представляется целесообразным изучить широту распространения маркеров гепатитов В, дельта и С среди отдельных этнических групп, проживающих на территории PC (Я).
Хорошо известно, что ряд экстремальных факторов, присущих условиям крайнего Севера, таких как полярные день и ночь, ледовитость, пониженное содержание кислорода в воздухе (всего описано 19 таких факторов) оказывают значительное влияние на здоровье проживающих там людей и, в частности, на их иммунную систему. В этой связи представляет значительный интерес изучение в условиях действия этих факторов иммуногенности рекомбинантных вакцин против гепатита В, которые зарекомендовали себя как высокоэффективное средство специфической профилактики ГВ (И.В.Шахгильдян с соавт., 1998-2005: М.Л.Горбунов с соавт., 1994, 1996; М.И.Михайлов с соавт., 2000-2005; О.Е.Попова, 2004; С.Н.Кузин с соавт., 2004).
Таким образом, получить представление о современных закономерностях эпидемического процесса гепатитов В и С в Республике Саха (Якутия) возможно при комплексной оценке заболеваемости регистрируемыми формами ГВ и ГС, структуры путей передачи ВГВ и ВГС и возрастной структуры заболевших, широты распространения маркеров гепатитов В, дельта и С среди различных групп населения.
Выполнение этих исследований, а также изучение эффективности вакцинопрофилактики гепатита В позволит оптимизировать существующую систему эпидемиологического надзора за гепатитами В и С и повысить эффективность мероприятий по предупреждению новых случаев этих инфекций.
Цель работы - оценка клинико-эпидемиологических особенностей вирусных гепатитов В, дельта и С среди различных групп населения Республики Саха (Якутия).
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
1. Провести анализ заболеваемости острыми и хроническими формами вирусных гепатитов В и С в Республике Саха (Якутия) и охарактеризовать динамику возрастного состава больных, а также структуру путей передачи вирусов гепатитов В и С;
Определить широту распространения маркеров вирусных гепатитов В, дельта и С среди различных возрастных, социальных и этнических групп населения отдельных медико-географических зон Якутии;
Определить структуру генотипов вирусов гепатитов В, дельта и С, циркулирующих па территории Якутии;
4. Установить широту распространения маркеров парентеральных
вирусных гепатитов среди отдельных групп высокого риска заражения;
5. Изучить особенности клинического течения гепатитов С и дельта в
зависимости от стадии заболевания и генотипической принадлежности
вируса;
6. Изучить иммунологическую эффективность поствакцинального
иммунитета против гепатита В у отдельных групп населения, проживающих
в условиях Крайнего Севера.
Научная новизна.
В результате проведенных исследований получены новые данные о широте распространения вирусов гепатитов В, С и D среди различных возрастных, социальных и этнических групп населения различных зон Республики Саха (Якутия).
Впервые в результате изучения этиологической структуры острых и хронических вирусных гепатитов в Республике Саха (Якутия) установлена ведущая роль гепатита В, удельный вес которого в структуре острых вирусных гепатитов составляет 43,5%, а доля в структуре хронических вирусных гепатитов - 32,4%. Выявлена высокая встречаемость трех генотипов А, С, D у больных хроническим гепатитом В якутской популяции (24%, 24% и 38% соответственно).
Впервые в Республике Саха (Якутия) установлен высокий удельный вес хронического гепатита D в этиологической структуре хронических вирусных гепатитов (24,5%) и выявлена циркуляция генотипов I и II вируса D у больных хроническим гепатитом D.
Впервые изучены особенности клинического течения хронического гепатита D на территории Республики Саха (Якутия), выражающиеся в большом проценте случаев тяжелого и осложненного течения и высокой летальностью.
Установлено, что среди коренного населения Республики Саха (Якутия) с заболеваниями, передающими половым путем (сифилис, гонорея), маркеры вирусного гепатита В (HBsAg и анти-НВс (суммарные) выявлены достоверно чаще (р<0,05; t=2,2), чем у некоренных жителей. Среди представителей титульной нации эти маркеры выявлены в 69,4% случаев (в том числе HbsAg - в 16,0%), тогда как у некоренных жителей с той же патологией - в 36,8% (в том числе HbsAg - в 7,3%).
Выявлены отличия в течении хронической ВГС-инфекции у лиц титульной национальности и пришлого населения (русских) Республики Саха (Якутия): а/ болевой синдром чаще отмечен у русских больных с ХГС; б/ внепсченочные проявления хронического гепатита С, гиперпротеинемия и
повышенный уровень тимоловой пробы достоверно чаще имели место у якутов, чем у русских пациентов.
Практическая значимость
Впервые установлены пути передачи вирусов гепатитов В и С, среди которых наибольший удельный вес приходится на парентеральные медицинские манипуляции (соответственно 44,8% и 27,7%). «Наркозависимая» передача обусловливает 21% случаев острого вирусного гепатита С и лишь 7,6% острого вирусного гепатита В.
В возрастной структуре острой и хронической дельта-вирусной инфекции установлено преобладание лиц в возрасте 15-30 лет. Подавляющее большинство лиц с острым вирусным гепатитом D (90%) и 58,9% с хроническим вирусным гепатитом D принадлежат к этой возрастной группе.
Впервые определен в этиологической структуре хронических вирусных гепатитов удельный вес вирусных гепатитов неустановленной этиологии, составивший 20,0%.
Показано у больных ХГС с нормальным уровнем аланинаминотрансферазы наличие морфологических изменений в печени соответствующих умеренной (28% случаев) или выраженной (8% случаев) степени фиброза.
В результате проведенных серологических исследований среди основных этнических групп населения Якутии выявлен отчетливый рост частоты обнаружения HBsAg с увеличением возраста обследуемых групп - от 4,2% у детей до 14 лет до 18,6% - у лиц 15 лет и старше.
Выявлена высокая частота обнаружения HBsAg в улусах с компактным проживанием малочисленных народностей, преимущественно, эвенков, составляющая 13,0%.
Впервые для условий Крайнего Севера показано влияние возраста у медицинских работников на частоту сероконверсии после проведения полного курса иммунизации против гепатита В: у людей в возрасте до 30 лет через 2 года после окончания вакцинации поствакцинальные антитела в концентрациях, превышающих протективную (10 МЕ/л), были обнаружены в 96,6%±2,83% случаев, что достоверно выше (t=2,42; Р<0,05), чем у медицинских работников старше 30 лет - 87,5%±2,46%.
Внедрение полученных результатов в практику.
Материалы диссертации были использованы для подготовки приказов министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия): «О мерах по предупреждению профессионального заражения медперсонала вирусными гепатитами и ВИЧ» №51-д о 1-8/4-216 от 16.06.2003 года; «О состоянии вакцинацинопрофилактики в PC (Я)» №01-8/4-172, №24у от 21.05.2004 года.
Полученные результаты были использованы при разработке
информационно-методического письма Центра иммунопрофилактики
г.Якутска: «О системе контроля напряженности поствакцинального
иммунитета против гепатита В среди контингентов иммунизированных в
соответствии с республиканской целевой программой
«Вакцинопрофилактика» от 18.03.2003. №4.
Результаты работы использованы в педагогическом процессе кафедры 03 и СГ с курсом инфекционных болезней Мединститута ЯГУ, в лекциях и в практических занятиях на тему - «Вирусные гепатиты В, С, Д» (Акт внедрения №02-003/172 от 26.01.2000 г.), а также на кафедрах эпидемиологии Российской медицинской академии последипломного образования и вирусологии (факультет последипломного образования) 1 Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.
Полученные результаты используются в практической деятельности работы ОАО «Аргысмедстрах» по линии обязательного медицинского страхования (Акт внедрения № 168 от 08.08.2006 г.).
Издана и внедрена в практику здравоохранения Республики Саха (Якутия) монография «Хронические вирусные гепатиты В, С, Д в условиях Крайнего Севера». - Якутск, 2003. - 119 с. (в соавторстве с В.Г. Кривошапкиным, Р.Г. Савиным, Л.Д. Индеевой, Н.Н. Павловым).
Научные положения, выводы и методические рекомендации, вытекающие из результатов диссертационной работы, используются при чтении лекций и проведении семинарских занятий на кафедре эпидемиологии Российской медицинской Академии последипломного образования Министерства здравоохранения РФ.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на: республиканской
научно-практической конференции молодых ученых и специалистов (Якутск,
1996, 1999); III Международном конгрессе по иммунорегуляции и
реабилитации в медицине (Эйлат, Израиль, 1997); III Российской научно-
практической конференции с международным участием (Москва, 22-24 июля
1999); конференции «Молодые ученые Якутии в концепции устойчивого
развития Российской Федерации» (Санкт-Петербург, 2001); конференции
«Приоритетные направления развития науки в I четверти 21 века: опыт,
проблемы, перспективы» (Якутск, 2002); II Восточно-Сибирской
гастроэнтерологической конференции «Клинико-эпидемиологические и
этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения» (Абакан,
15-17 мая 2002); городской научно-практической конференции, посвященной
370-летию города Якутска «Избранные вопросы медицинской помощи»
(Якутск, 2002); научно-практической конференции, посвященной 5-летию
образования Института здоровья АН PC (Я) (Якутск, 2002); российской
научно-практической конференции, посвященной 50-летию
травматологической службы Республики Саха (Якутия) (Якутск, 2002); V Российской научно-практической конференции «Гепатиты В, С и D -проблемы диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 2003); конференции, посвященной 160-летию основания городской больницы (Якутск, 2003); республиканской научно-практической конференции медицинских работников вилюйской группы улусов «Состояние и перспективы качества медицинской помощи», (с.Верхневилюйск, 2003); республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы
инфекционной патологии у детей» (Якутск, 2003); VI российском съезде врачей-инфекционистов (Санкт-Петербург, 2003); международной научной конференции «Актуальные вирусные инфекции — теоретические и практические аспекты. Микробиоциды для здоровья и репродукции человека. Медико-социальные проблемы сексуально передаваемых инфекций» (Санкт-Петербург, 2004); пятой Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием (Красноярск, 2005); 13 международном конгрессе по приполярной медицине (Новосибирск, 2006); республиканской научно-практической конференции «Медицинское страхование и реализация приоритетного проекта Национальной программы «Здоровье» (с.Сунтар 2006); республиканской научно-практической конференции «Преканцерогенные состояния органов пищеварения в условиях Крайнего Севера» (Якутск, 2006); городской научно-практической конференции «Реализация национального приоритетного проекта в сфере здравоохранения и медицинского образования в республике Саха (Якутия)» (Якутск, 2006); научно-практической конференции «Преканцерогенные состояния органов пищеварения в условиях Крайнего Севера» (Якутск, 2006); городской научно-практической конференции «Реализация национального приоритетного проекта в сфере здравоохранения и медицинского образования в республике Саха (Якутия)» (Якутск, 2006).
Апробация диссертации состоялась 9 ноября 2006 года на заседании Ученого совета вирусологии ГУ НИИ вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова РАМН.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 55 печатных работ.
Структура и объем диссертации.
Широта распространения вируса гепатита В в различных группах повышенно рлска ннфвдировання
Результаты работы использованы в педагогическом процессе кафедры 03 и СГ с курсом инфекционных болезней Мединститута ЯГУ, в лекциях и в практических занятиях на тему - «Вирусные гепатиты В, С. Д» (Акт внедрения №02-003/172 от 26.01.2000 г.), а также на кафедрах эпидемиологии Российской медицинской академии последипломного образования и вирусологии (факультет последипломного образования) ] Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.
Полученные результаты используются в практической деятельности работы ОАО «Аргысмедстрах» по линии обязательного медицинского страхования (Акт внедрения № 168 от 08.08.2006 г.).
Издана И внедрена в практику здравоохранения Республики Саха (Якутия) монография «Хронические вирусные гепатиты В, С, Д в условиях Крайнего Севера». - Якутск, 2003. - ! 19 с. (в соавторстве с В.Г. Кривошапкнным, Р.Г. Савиным, Л.Д. Индеевой, Н.Н. Павловым).
Научные положения, выводы и методические рекомендации, вытекающие из результатов диссертационной работы, используются при чтении лекций и проведении семинарских занятий на кафедре эпидемиологии Российской медицинской Академии последипломного образования Министерства здравоохранения РФ. Апробации работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на: республиканской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов (Якутск, 1996, 1999); 111 Международном конгрессе по иммунорегуляции и реабилитации В медицине (Эйлат, Израиль, 1997), III Российской научно-практической конференции с международным участием (Москва, 22-24 июля 1999); конференции «Молодые ученые Якутии в концепции устойчивого развития Российской Федерации» (Санкт-Петербург, 2001): конференции «Приоритетные направления развития науки з I четверти 2] века: опыт. проблемы. перспективы» (Якутск. 2002); II Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения» (Абакан. 15-17 мая 2002); городской научно-практической конференции, посвященной 370-летию города Якутска «Избранные вопросы медицинской помощи» (Якутск, 2002). научно-практической конференции, посвященной 5-летию образования Института здоровья АН PC (Я) (Якутск. 2002): российской научно-практической конференции. посвященной 50-летию травматологической службы Республики Саха (Якутия) (Якутск. 2002); V Российской научно-практической конференции «Гепатиты В, С и D — проблемы диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 2003); конференции, посвященной 160-летию основания городской больницы (Якутск. 2003); республиканской научно-практической конференции медицинских работников аилюйской группы улусов «Состояние и перспективы качества медицинской помощи». (с.Верхневилюйск. 2003); республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы инфекционной патологии у детей» (Якутск, 2003); VI российском съезде врачей-инфекционистов (С анкт-Петербург. 2СГО): международной научной конференции «Актуальные вирусные инфекции - теоретические и практические аспекты. Микробиоциды для здоровья и репродукции человека. Медико-социальные проблемы сексуально передаваемых инфекций» (Санкт-Петербург. 2004): пятой Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием (Красноярск. 2005); 13 международном конгрессе по приполярной медицине (Новосибирск. 2006); республиканской научно-практической конференции «Медицинское страхование и реализация приоритетного проекта Национальной программы «Здоровье» (с.Сунтар 2006); республиканской научно-практической конференции «Пре канцерогенные состояния органов пищеварения в условиях Крайнего Севера» (Якутск. 2006); городской научно-практической конференции «Реализация национального приоритетного проекта в сфере здравоохранения и медицинского образования в республике Саха (Якутия)» (Якутск, 2006); научно-практической конференции «Преканцерогенные состояния органов пищеварения в условиях Крайнего Севера» (Якутск, 2006); городской научно-практической конференции «Реализация национального приоритетного проекта в сфере здравоохранения и медицинского образования в республике Саха (Якутия)» (Якутск. 2006).
Апробация диссертации состоялась 9 ноября 2006 года на заседании Ученого совета вирусологии ГУ НИИ вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова РАМН.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ. Структура я объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 5 глав собственных исследований, обсуждения, выводов и указателя литературы, состоящего из 450 работ отечественных и зарубежных авторов. Диссертация изложена на 283 страницах машинописного текста, включает і? таблиц и 14 рисунков.
Характеристика меди ко-демографических показателей здоровья населения Республики Сача (Якутия)
Особое значение имеет такая группа риска как наркоманы. Именно их активное вовлечение в эпидемический пронесе ГВ в 1997-2001 годы привело к значительному росту заболеваемости ОГВ в, России и придало гепатиту В характер социально-обусловленной инфекции [76. 77, 78]. В результате проведения большого количества исследовании было показано, что ВГВ широко распространен среди наркоманов, и частота обнаружения HBsAg может достигать 18% [8, 51, 52, 37, 24, 107]. Сопряжен с -этой группой риска также такой контингент, как работники секс-бизнеса. В ряде работ отмечена высокая частота обнаружения HBsAg (до 7%) у женщин, оказывающих платные сексуальные услуги [67].
Вирусный гепатит В до настоящего времени единственный из парентеральных гепатитов, который может быть предупрежден с помощью вакципопрофнлактнки Огромный опыт применения вакцин против гепатита В в мире іі в России показал н\ высокую эпидемиологическую эффективность, что дало основания считать гепатит В управляемой инфекцией.
Первые .экспериментальные попытки по предотвращению ираження ВГВ были предприняты в 1471 году [311]. В рамках этих опытов была практически доказана нмм\ ногениость и прогективная эффективность сыворотки людей, содержащей вирус гепатита В. которую вводили добровольцам Предварительно эта сыворотки подвергала!;!, температурной обработке при 100"С в течение I минуты. Эти опыты легли в основу раз работай) гой несколько позднее «плазменной» (первого поколения) аакшшы ПрвТИВ гепатита В. Эту вакцину готовили из плазмы крови хронических носителей HBsAg. Инактивация гарантировала полную безопасность плазменной вакцины. В 1982 году были созданы и лицензированы первые плазменные вакцины 264. Их широкое применение доказало на практике безопасность, слабую реактогенность и высокую иммуногенность ЭТИХ вакцин. Выла определена нротектнвная концентрация поствакцинальных антител (10 МЕ/д). практически на 100% защищающая от МВ-внруеной инфекции [289. Вместе с тем. и середине 80-х годов уже началось распространение по всему миру ВИЧ. было известно о его передаче через кровь и. естественным образом, возникли сомнения а полной безопасности плазменных вакцин. Это обусловило разработку нового поколения вакцин, гарантирующих абсолютную безопасность. В результате были созданы генноннженерные (рекомбинантные) вакцины второго поколения, основанные на технологии с использованием ре комби на мтн ой ДНК [366, 382]. Применяемые в настоящее время ДИК-рекомбинантные вакцины ГОТОВЯТ с использованием культивируемых дрожжевых клеток. Первая рекомбпнаитная вакцина прошв гепатита В была лицензирована в 1985 году, и также как и плазменные вакцины, показала себя полностью безопасной л аьісокоиммуногенпоі і [290].
Существуют различные схемы введения вакцин против гепатита В как первого, так и второго поколения. Наиболее распространенными схемами введения накипи ЯВЛЯЮТСЯ две а/ в виде трех лоз (0-1-6 месяцев); б/ в виде четырех доз (0-1-2-12 месяцев): в/ в виде четырех доз (0-1-2-6 месяцев). Последняя схема применяется в случаях необходимости проведения экстренной профилактики. Дозировка вакцин утверждается в каждой стране специальным контрольным органом, при зтом дозы отдельных вакцин, выпущенных различными производителями, могут весьма различаться (от 2.5 мкг до 1(1 мкг для детей и от 10 до 40 мкг ддя взрослых і. Вакцины против гепатита В вводятся внутримышечно. Напряженность поствакцинальиого иммунитета зависит от различных факторов, к числу которых можно отнести схему иммунизации, возраст Я пол человека, состояние иммунной системы, масса тела, особенности наследственности [2883, Важным фактором является масса чела, а возраст влияет на иммунный ответ у лиц старше 40 лет. Более того, по данным отдельных авторов [232. повышенный риск отсутствия ответа на вакцинацию отмечен лаже у лиц в возрасте старше 30 лет.
Важной задачей применения вакцин стала разработка стратегии их применения. В первое время практически во всех странах, имевших вакцину против гепатита В. иммунизировали группы повышенного риска. Однако имела место и другая точка Зрения, Согласно этой точке зрения, выборочная иммунизация не позволит существенно повлиять на іровеш, заболеваемости в целом, так как на долю групп риска, как правило, приходится не более 10% от всех зарегистрированных случаев острого гепатита В [304]. С учетом полученного опыта вакцинации групп риска сложилось единое мнение, что в основе лолговрсменнон стратегии организации борьбы с гепатитом В должна быть широкомасштабная плановая вакцинация детей. В связи с доказанной высокой эффективностью и безопасностью вакцин против ГВ в (992 году ВОЗ рекомендовала всем странам включить вакцинацию против ГВ в календарь профилактических прививок к 1997 голу. Расчеты стоимость-эффект показали. что наиболее экономически выгодной и эпидемиологически эффективной является \нпвереальная вакцинация всех новорожденных В 1992 году ВОЗ констатировала, что такая стратегия должна применяться не только в гиперэндемнчных странах, где уровень носительства HBsAg превышает 8% (по классификации F Deinhardl и Т.Gust. 1982). но и в странах с промежуточной и низкой эндемпчноегыо (уровень носительства HBsAg в интервале 2-К% и менее 2%). Еще одним важным аргументом в пользу вакцинации всех новорожденных является тот факт, что у детей, особенно в раннем возрасте, НВ-вирусиа« инфекция значительно чаще переходит в хронические формы гепатита В. Именно по этой причине повышенное внимание уделяется вакцинации детей, родившихся у женщин с HBsAg и. особенно. HBeAg в крови.
Анализируя современную ситуацию. П Гпошейде и П. ван Дамм. 1496 [31] указывают на две стратегии универсальной вакцинации; плановую иммунизацию детей и плановую иммунизацию подростков. Отмечая относительно быстрый эффект применения второй стратегии (эта стратегия значительно быстрее окажет влияние на состояние заболеваемости ГВ), авторы указывают пи преимущества вакцинации новорожденных. К числу таких преимуществ П Гроше йде и П. ван Дамм относят уже упомянутую опасность развития хронических форм НВ-вирусной инфекции у детей, тогда как проведение вакцинации \ детей исключает что. а также значительно меньшие организационные трудности Оптимальной же. хотя и наиболее дорогостоящей, считается комбинированная вакцинация и детей, и подростков. Осуществление этой СТраШШІ позволит снизить заболеваемость уже через несколько лет и, вместе с тем, с максимальной интенсивностью создается невосприимчивая к вирусу гепатита 13 популяция.
Сегодня твердо установлено и подтверждено соответствующими расчетами, что осуществление программ универсальной вакцинации детей в Странах С высокой к промежуточной зндемичносгыо является экономически оправданным мероприятием. Так. в Израиле показано, что на каждый доллар, вложенный в реализацию Программ вакцннопрофнлактикп ГВ, получена экономия в размере 1.56 доллара [244]. В то же время в ряде исследований приведены результаты, согласно которым экономическая целесообразность иммунизации детей старшего возраста и подростков выше, однако это относится, в первую очередь, к странам С низкой эндемичностью. таким как Бельгия. Англия и другие страны Западной Европы [159. 333. 388]. Опыт
Динамика показателей заболеваемости регистрируемыми формами гепатита С в Республике Саха (Якутия) в периоде 1995 по 2005 год
В России работа по изучению географического распространения вируса гепатита С была начата с 1990 года, одновременно с появлением первых иммуноферментных тест-систем. Было показано, что частота обнаружения антм-ВГС в различных регионах России варьирует от 1,2% до 4,8% [26. 37. 39. 60. 62. 86. 133. 135. 136. 137. 144. 274. 379]. В Санкт-Петербурге анти-ВГС у доноров крови были обнаружены в 1.2% случаев, в Москве - в 1,1%, во Владимире - в 2,4%. в Череповце - в 2.2%. в Перми - в 2.8%, в Нальчике -в 3.6%. в Липецке - в 2.0%. в Новокузнецке - в 2.3%. в Саратове - в 1.9%. в Сургуте - в 1.7%, в Чите - в 4.8%. Таким образом. можно констатировать. что распространение вируса гепатита С на территории Российской Федерации соответствует высокой чндемичности и. в ряде случаев, зкстрема.4ьно высокой эндемичное по классификации, предложенной J.Quer и J.I.Esteban [387].
Еще одной важной индикаторной группой «здорового» населения. характеризующей интенсивность эпидемического процесса гепатита С. являются беременные женщины Обследование па наличие анти-ВГС среди них в разных странах мира подтвердило закономерности, полученные на донорах крови В Российской Федерации частота обнаружения анти-ВГС у беременных женщин в различных федеральных округах варьировала от 1,1% в Центральном ФО до 2.2%- в Дальневосточном ФО (по данным 2003 года).
В исследованиях начала 90-х годов в России и странах СИГ было отмечено незначительное вовлечение в эпидемический процесс ГС детей до 14 лет, даже на территориях с "экстремально высокой эидемичиостью». В исследовании С.Э.Умирова [1201 (афиксиронано отсутствие случаев обнаружения анти-ВГС у детей до 14 лет в г.Карши (Южный Узбекистан). В Кабар.шно-налкарпи і: iioij же возрастной группе анти-ВГС выявлены в 0.4% [118]. В последующие годы ситуация претерпела изменения. На ряде территорий России было показано увеличение распространения ВГС среди детей и подростков. И.О.Кузнецова с соавт. [102. обследовав 1065 подростков в 4 городах Свердловской области, обнаружили у 6.2% из них анти-ВГС. Подтверждением этой тенденции могут служить результаты обследования доноров крови в Санкт-Петербурге, у которых частота выявления анти-ВГС выросла с 1994 по 1999 год с 1,4% до 2,6% [58]. По мнению исследователей, такие изменения связаны с широким употреблением наркотиков в молодежной среде, особенно в крупных и промышленно развиты\ городах Российском Федерации.
Определение анти-ВГС в группах повышенного риска инфицирования позволяет более полно дать эпидемиологическую характеристику ВГС-инфекцни Наличие достоверных отличий в широк. распространения ВГС среди здорового населения и в группах риска является подтверждением активности конкретного пути передачи на данной территории. Единый механизм передачи воібудите.тей предопределил тождественность групп повышенного риска инфицирования вирусами гепатитов В и С.
В нашей стране большое внимание уделяется оценке профессионального риска заражения вирусом гепатита С В монографии И.В Шахгильдяна с соавт [139] обобщены данные, полученные в различных регионах России, и констатировано, что частота обнаружения анти-ВГС среди медиков, контактирующих с кровью, выше показателей здорового населения в 2-4 раза. В ряде исследований была показана зависимость степени риска инфицирования ВГС от характера профессиональной деятельности, стажа работы по специальности, соблюдения мер предосторожности, частоты встречаемости с больными гепатитом С, эпидемиологической безопасности лечебно-.шиї постпческнх методик, надежности дезинфекции и стерилизации изделий медицинского назначения [I. 237]. В.Г.Акимкнн с соавт. [150] показали, что у медицинских сотрудников кр\пного стационара в Москве анти-ВГС в среднем выявляли у 5,2%. В то же время \ сотрудников отделений, где оперативные вмешательства выполнялись в экстренном порядке (отделения неотложной хирургии и урологии, травматологии, нейрохирургии). анти-ВГС определяли у 14,1%- У врачей этих же специальностей, но занимающихся плановой работой. анти-ВГС тестировали в 6,0% случаев. Анти-ВГС у медицинских работников в Тагарстане определяли у 5.7% 1152], в Тюменской области - у 16.5% [66]. в Новосибирской области - \ 4.6% [20]. в Москве \ персонала ГНЦРАМН-у2.4%[121].
Необходимо отметить, что в последние годы появились сообщения о том. что среди медшинских работников частота обнаружения анти-ВГС не выше, чем показатели здорового населения. Такие данные получены О.Н.Ершовой в г.Череповце [37. 145]. И. А..Храпу нова также отмечает, что у медиков г.Москвы аити-ВГС определяли даже реже, чем у доноров крови [127]. При этом авторы данных исследований констатируют, что это средние показатели инфицированиости медиков, тогда как если выделить группы наиболее высокого риска, то среди них показатели будут существенно выше. Подтверждением этой точки зрения могут служить результаты исследования в Московской области, где среди терапевтов и стоматологов анти-ВГС выявили в 0.9% и 1.2% случаев соответственно, тогда как у гинекологов, урологов и реаниматологов - в 10.0%. 6.6% и 5.4% соответственно [50]. Схожие закономерности распространения ВГС среди медиков выявлены К.И.Чуйковой с соавт. 1148] в Томске.
Одной из наиболее часто поражаемы вирусом гепатита С групп риска как в России, так и в мире, являются больные, получающие переливания крови и/или се препаратов Частота обнаружения анти-ВГС в этой группе пациентов достигает 50% и выше, а у детей, страдающих гемофилией или онкоіематологпческпмп заболеваниями, этот показатель составлял 60%-80%
Особенности клинического течения дельта-виру спой инфекции у пациентов Республики Саха (Якутия)
Хронический гепатит С представляет собой основную клиническую форму инфекции, ассоциированной с вирусом гепатита С. Одним из важнейших свойств ВГС является его способность длительно сохраняться в организме хозяина И вызывать хроническое заболевание печени. Исследователям» многих стран мира показами, что в большинстве случаев заражение вирусом гепатита С приводит к формированию хронического гепатита В настоящее время в мире зарегистрировано около 150 миллионов человек, инфицированных ВГС. На долю ХГС приходится 70% случаев. Течение болезни у большинства больных сопровождается невыраженной симптоматикой, но при этом, по мнению K.Kiyosava el al., через 10 лет развивается клинически выраженный гепатит, через 20 лет - цирроз, через 29 лет- гепатоцеллюляриая карцинома.
Для Республики Саха (Якутия) проблема гепатита С весьма актуальна. В этиологической структуре хронических вирусных гепатитов удельный вес ХГС составляет 18,2%. Уровень заболеваемости хроническим гепатитом С близок к срс.тнсрисспйкощ показателю (глава 4). С учетом климато-географических особенностей Республики Саха (Якутия), к числу которых следует отнести ряд факторов, оказывающих негативное влияние на здоровье населения, а также неоднородный этнический состав населения Якутии. актуальным является определение особенностей развития инфекционного процесса у лиц с хроническим гепатитом С.
Естественное течение хронической ВГС-ннфекции сопровождается в большинстве случаев достаточно скудной клинической картиной и. зачастую, неснецифическими симптомами, а в ряде случаев - полным отсутствием жалоб со стороны пациентов. В результате вялотекущий инфекционный процесс с минимальной клинической симптоматикой в течение долгого времени не получал должной диагностической интерпретации.
Исследования клиннко-дабораторных и морфологических особенностей хронического гепатита С выполняли на базе отделения вирусных гепатитов городской клинической больницы г.Якутска. Всего были обследованы 98 больных в возрасте от 15 до 50 лет. Всем пациентам проведено комплексное клиническое и лабораторное обследование. Клиническое обследование включало опрос и фискальный осмотр больного, что позволяло выявить основные клинические синдромы, в том числе субъективные (астенический. диспепсический. артралгичеекий) и объективные (гепато, сплено-, гепатоспленомегалия), а также определить степень выраженности клинической симптоматики. При лабораторном обследовании больных проводили общеклиническое исследование крови, а также определяли основные биохимические показатели, характеризующие состояние печени. Уровень активности АсАТ и АлАТ определяли кинетическим эни і магическим метолом, основанном на непользовании непрямого оптического теста Варбурга (норма до 40 мкмоль/мин. Л), билирубина - методом Иендрашека (норма до 20 мкмоль/л). Тимоловую пробу выполняли метолом мак Лагана (норма до 5 ел,), общий белок определяли бнуретовьш методом (норма до 80 г/л), гамма глобул и новую фракцию определяли с помощью элекгорофореза на акриламндном геле (норма- 14%-19%).
Особенности хронической ВГС-ннфекшш и Республике Саха (Якутия) изучали по двум критериям. Согласно этим критериям, все больные с ХГС были разделены на группы по уровню активности аланннаминотрапсферазы и по этническому признаку. По уровню АлАТ выделены две группы. В первую группу (I группа - 35 больных) вошли пациенты с нормальными показателями АлАТ, во вторую (II группа - 63 больных! - с АчАТ выше нормы. Определение уровня аминотрансфераз проводилось трехкратно: амбулаторно в условиях поликлиники, в стационаре в момент госпитализации и непосредственно перед проведением биопсии печени. По этническому признаку составлены также две группы: 64 пациента титульной национальности В 26 - русские. Еше 8 больных с ХГС не принадлежали этим этническим группам.
Морфологическое обследование выполнено 40 пациентам с ХГС. В рамках этого обследования проведана пупкцпонная биопсия печени с последующим микроскопическим исследование» гистологического препарата. Пункционную биопсию выполняли чрескожио с использованием пункционной иглы «Hepafix» (типа Mengini) диаметром 1,2-1.6 мм. Препараты окрашивали гематоксилином и эозином, а также ппкрофуксином по методу Ваи-Гнтона. Оценку структурных изменений в печеночной ткани проводили полуколнчественным методом с использованием шкалы Knodell. вычислением индекса гистологической активности (ИГА) и гистологического индекса склероза (ГИС). На основе ИГА определяли степень активности заболевания в стадии фиброза.
Сыворотки крови больных были исследованы на наличие анти-ВГС. анти-ВГС класса IgM. HBsAg методом ИФА и РНК ВГС методом ПЦР. У 16 пациентов с наличием РНК ВГС в крови выполнено генотинированне методом ПЦР с набором типоспецифических праймеров.
У 86 больных из 9& обследованных в образцах сывороток крови выявлена РНК ВГС (87.8%). Определение активности АлАТ позволило зафиксировать у 35 пациентов (35,7%) нормальные показатели. Повышенный уровень активности АлАТ выявлен у 63 больных (64.3%). Группу пациентов с нормальным уровнем АлАТ составляли 20 женщин и 15 мужчин. В группе больных с повышенным уровнем АлАТ отмечали преобладание мужчин - 42 человека, тогда как женщин в этой группе было лишь 15.
Сравнительный анализ клинических проявлений хронического гепатита С у больных с нормальным уровнем АлАТ и пациентов с гнперферментемией зафиксировал отсутствие достоверных различий в частоте встречаемости основных енмптомокомплексов (таблица 5.1.1).
