Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 8
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 19
Характеристика вируса гепатита С 19
Вирусные белки и механизм устойчивости к интерферону 25
Генетическая изменчивость HCV 27
Рекомбинантная изменчивость HCV 28
Диагностика HCV-инфекции 31
Патогенез хронической HCV-инфекции 33
Пути передачи HCV-инфекции 42
Клинические формы и исходы гепатита С 43
Патогенетические аспекты фиброгенеза и диагностика фиброза
печени у больных ХГС 49
1.10. Неинвазивная диагностика фиброза печени у больных ХГС 56
ГЛАВА 2. ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 67
Характеристика методов и групп, включенных в исследование 67
Критерии диагноза 71
Биохимические методы анализа сыворотки крови больных и выполнение клинического анализа периферической крови 72
Специфическая диагностика вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции 73
Определение антител к антигеным детерминантам структурных (core) и неструктурных (NS4, NS5) белков HCV в сыворотках крови больных методом ИФА с использованием синтетических пептидов 74
Определение спектра антител к структурным и неструктурным белкам HCV методом ИФА с одновременным использованием рекомбинантных белков и синтетических пептидов 76
Определение РНК HCV методом ОТ-ПЦР в плазме и
лейкоцитах крови -. 78
2.8. Определение РНК HCV методом ОТ-ПЦР в цельной крови 79
2.9. Проведение обратной транскрипции и полимеразной цепной реакции
с определением генотипа HCV 79
Определение генотипа путем прямого секвенирования NS5А области генома HCV и выявление аминокислотных замен в NS5A регионе HCV 81
Определение спектра аутоантител в сыворотке крови 82
Филогенетический анализ генома HCV 83
Определение параметров иммунного статуса 83
Определение концентрации гиалуроновой кислоты (ПС)
в сыворотке крови 84
Определения концентрации коллагена IV типа (CL-IV) в сыворотке крови 85
Инструментальные методы 87
Морфологическое исследование ткани печени 88
Лечение больных острым и хроническим гепатитом С 89
Статистический анализ данных, полученных в ходе исследования 90
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 92
3.1. Результаты клинико-эпидемиологического обследования больных
ХГС с различными стадиями фиброза печени 92
3.2. Клиническое значение маркеров фиброза в диагностике стадий
фиброза печени у больных ХГС и ОГС 103
3.2.1. Характеристика групп больных ХГС с установленной стадией
фиброза печени F1 и F3 по данным морфологического
исследования пунктата печени, больных ОГС, циррозом
печени (ЦП), фиброзом легких (ФЛ) и лиц контрольной
группы (КГ) 103
Сравнительная характеристика клинико-лабораторных данных пациентов групп ФЛ, ОГС, XTCF1, ХГС F3, ЦП и КГ 108
Сравнительная морфологическая характеристика биоптатов
печени больных ХГС Fin ХГС F3 115
3.2.4. Содержание гиалуроновой кислоты (ГК) в сыворотке крови паци
ентов исследуемых групп: ФЛ, ОГС, ХГС F1, ХГС F3, ЦП и КГ 118
3.2.5. Содержание коллагена IV типа (CL-IV) в сыворотке крови паци
ентов исследуемых групп: ФЛ, ОГС, ХГС F1, ХГС F3, ЦП и КГ 121
3.2.6. Содержание коллагена IV типа (CL-IV) и гиалуроновой кислоты
(ГК) в сыворотке крови больных ХГС до начала лечения
интерфероном и после его окончания 126
3.3. Клиническое значение молекулярно-генетических и
иммунологических методов при оценке резистентности к терапии
интерфероном а больных ХГС 132
3.3.1. Закономерности персистенции HCV в лейкоцитах и плазме крови
больных ХГС до и после лечения интерфероном 132
3.3.2. Клиническое значение выявления аутоиммунных антител LKM-l, LSP,
SMA, LC-1, ANA и АМА в сыворотке крови больных ХГС,
с предполагаемым аутоиммунным компонентом и резистентных к
интерферонотерапии 141
Клиническое значение изменчивости NS5A региона HCV (ISDR) у больных ХГС, инфицированных генотипом 1 b и устойчивых к лечению интерфероном а 146
Распространение и клиническое значение рекомбинантого
варианта HCV у больных ХГС Московского региона 154
3.4. Клиническое значение специфического гуморального ответа у
больных ХГС и ОГС 159
3.4.1. Клинико-эпидемиологическая характеристика групп пациентов,
обследованных на наличие антител к антигенам HCV (синтетические
пептиды, моделирующие иммунодоминантные эпитопы белков HCV)....159
3.4.2. Сравнительная характеристика спектра антител к антигенным
детерминантамтам структурных (core) и неструктурных (NS4, NS5)
белков HCV в сыворотках крови больных ХГС ПЛАТ, ХГС ПНАТ
и ОГС методом ИФА с использованием синтетических пептидов 160
3.4.3. Клинико-эпидемиологическая характеристика групп пациентов с
хронической HCV-инфекцией, больных ОГС с различными исходами
и реконвалесцентов ВГС с длительностью наблюдения 3-10 лет,
обследованных на наличие специфического гуморального ответа на
антигены HCV (синтетические пептиды и рекомбинантные
белки HCV) 167
3.4.4. Сравнительная характеристика спектра антител к антигенам HCV у
больных ХГС, ОГС с различными исходами и реконвалесцентов
ВГС с длительностью наблюдения 3-10 лет 168
Гуморальный ответ к белку core HCV и синтетическим пептидам, моделирующим иммунодоминатные эпитопы белка core HCV 171
Гуморальный ответ к белкам оболочки HCV
(El, Е2, С-окончанию HVRЕ2 и N-окончанию HVR Е2) 176
3.4.7. Гуморальный ответ к неструктурным белкам HCV 177
3.5. Сравнительная характеристика показателей иммунного статуса у
пациентов ХГС ШТАТ, ХГС ПНАТ, ОГС и реконвалесцентов
ВГС с длительностью наблюдения 3-10 лет 197
3.6. Клинические примеры 208
Клинический пример № 1 208
Клинический пример №2 215
Клинический пример №3 221
ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 230
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 287
ВЫВОДЫ 289
ПР АКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 292
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 294
6 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ - антиген
АлАТ - аланинаминотрансфераза
АсАТ - аспартатаминотрансфераза
ВГС - вирусный гепатит С
ВИЧ - вирус иммунодефицита человека
ВКМ - внутриклеточный матрикс
ГЦК - гепатоцеллюлярная карцинома
ИГА - индекс гистологической активности
ИФА - иммуноферментный анализ
ИФ - иммунофлюоресценция
ОГС - острый гепатит С
ОГВ - острый гепатит В
ОВГ н/э - острый врусный гепатит неуточненной этиологии
ПЦР - полимеразная цепная реакция
ОТ-ПЦР - ПЦР с предварительным получением кДНК методом обратной
транскрипции ПБП - пункционная биопсия печени РНК - рибонуклеиновая кислота РВО - ранний вирусологический ответ Ср. - среднее значение УВО - устойчивый вирусологический ответ ХГС - хронический гепатит С ХГС ПЛАТ - хронический гепатит С с постоянно повышенной активностью
АлАТ ХГС ПНАТ - хронический гепатит С с постоянно нормальной активностью АлАТ ХГС F1 -хронический гепатит С с фиброзом 1 стадии ХГС F3 - хронический гепатит С с фиброзом 3 стадии ЦП - цирроз печени
ЦТЛ - цитотоксические лимфоциты
ЩФ - щелочная фосфатаза
ГГТП -гаммаглютамилтранспептидаза
IgM - иммуноглобулины типа М
ак - аминокислоты
ап - аминокислотные последовательности
HBsAg- поверхностный антиген вируса гепатита В
HBV - вирус гепатита В
HCV - вирус гепатита С
LE-клетки - клетки Хергрейвса
SSCP - анализ конформационного полиморфизма одноцепочечных фрагментов
ДНК NK - естественные киллеры
anti-LKM-1- антитела к печеночно-почечным микросомам anti-LSP - антитела к липопротеину мембран клеток печени anti-LC-І - антитела к печеночному цитозолу ANA - антитинуклеарные (к компонентам ядра клетки) антитела АМА - антимитохондриальные антитела SMA- антитела к гладкой мускулатуре ISDR NS5A (interferon-sensitivity-determining region) - фрагмент генома вируса
гепатита С, кодирующий неструктурный белок NS5A и содержащий регион,
определяющий чувствительность к лечению интерфероном
Введение к работе
HCV-инфекция - одна из ведущих причин хронической патологии печени. В мире насчитывается более 175 миллионов человек, инфицированных вирусом гепатита С (около 1%). В большинстве развитых стран хронический гепатит С составляет четвертую часть в структуре всех хронических гепатитов, а хронический гепатит С с исходом в цирроз занимает первое место в структуре смертности от заболеваний печени [225, 376, 314, 320, 296, 412, 372, 95, 41].
По данным ВОЗ 2002 года, в 2001 году хронические заболевания печени были причиной 1,4 млн. смертей, включая 796 тыс. случаев смерти от цирроза и 616 тыс. - от рака печени. Как минимум 20% этих смертей (более 280 тыс.) связывают с гепатитом С [328, 143, 103, 314]. Острая инфекция вирусом гепатита С у иммунокомпетентных людей заканчивается выздоровлением только в 15-20% случаев, а, в большинстве случаев (80-85%), приводит к формированию хронической формы инфекции. [30, 237, 254]. Установлено, что через 10 лет от момента инфицирования у 5-10% больных хроническим гепатитом С формируется цирроз печени, а через 20-30 лет - уже у 20%-25% больных [65, 59, 60, 30].
Известно, что вирусный гепатит С с исходом в цирроз печени является наиболее частым показанием к проведению трансплантации печени в Европе и США, в связи с чем для большинства стран мира вирусный гепатит С является большой медицинской, социальной и экономической проблемой [2, 42, 338, 370,66,64,63,47,46].
К сожалению, даже в развитых странах смертность от хронического гепатита С продолжает оставаться высокой (Poynard Т., 2006). Начиная с 1989г, когда появилась возможность диагностики гепатита С, и до настоящего времени, в изучении патогенеза и естественного течения HCV-инфекции
достигнуты значительные успехи: сформированы основные представления о механизме репликации вируса, показано, что в исходе острой инфекции ключевую роль играет клеточный иммунный ответ [285], а в исходе хронической инфекции скорость и интенсивность развития фиброза печени [276].
Доказано, что HCV обладает высокой степенью генетической изменчивости и антитела, образующиеся к поверхностным антигенам HCV, не обладают вируснейтрализующими свойствами, достаточными для элиминации вируса [90]. В течение последнего десятилетия быстрыми темпами развивались генные методы диагностики HCV-инфекции, позволившие добиться определения генетического материала вируса в минимальных концентрациях и доказать способность его репликации в лимфоцитах крови и других тканях, помимо ткани печени. Благодаря разработке высокочувствительных методов идентификации нуклеиновых кислот и применению этих методов для уточнения исходов вирусного гепатита С, была сформирована концепция о новой форме инфекции вирусом гепатита С - скрытой или «оккультной» HCV-инфекции, и был поставлен вопрос о принципиальной возможности реконвалесценции от этой инфекции, как спонтанной, так и в результате противовирусной терапии [107, 111].
Наконец, за последние 10 лет разработано достаточно эффективное лечение комбинацией пегиллированного интерферона и рибавирина, позволяющее добиться устойчивого вирусологического ответа у 50-60% больных ХГС [20, 281, 259, 201, 171, 170].
Однако, в связи с недостаточной эффективностью современного противовирусного лечения, в основе которого лежит опосредованное через иммунную систему организма действие интерферона [132], интенсивно изучаются функциональные особенности белков вируса гепатита С и особенности репликационного комплекса, который они образуют с целью разработки новых лекарственных препаратов, воздействующих на HCV [239, 288, 72].
Несмотря на большие достижения в изучении иммунопатогенеза гепатита С, остается много нерешенных вопросов в области диагностики, профилактики и лечения данного заболевания. К сожалению, до настоящего времени не разработана профилактическая вакцина, предупреждающая заражение вирусом гепатита С, не разработаны критерии реконвалесценции этого заболевания, существует проблема непреодолимой резистентности к основному противовирусному препарату - интерферону, не внедрены в широкую клиническую практику методы диагностики скрытой HCV-инфекции и неинвазивные методы мониторинга фиброза печени.
В связи с этим, можно выделить ряд актуальных направлений научных исследований, которые обусловлены проблемами клинической практики и тактическими вопросами ведения пациентов с вирусным гепатитом С: изучение как механизмов, так и скорости формирования фиброза у больных хроническим гепатитом С и разработка методов неинвазивного мониторинга фиброза печени для оценки рисков прогрессии заболевания, эффективности лечения и прогнозирования исходов заболевания; изучение клинической картины, исходов и вариантов течения вирусного гепатита С в сочетании с факторами неспецифического и специфического гуморального и клеточного ответа организма человека в ответ на внедрение вируса гепатита С, без чего невозможна разработка профилактических и лечебных вакцин; разработка критериев реконвалесценции; изучение закономерностей персистенции РНК HCV в различных субстратах организма человека в отсутствие лечения и после лечения интерфероном; изучение факторов резистентности к интерферону, таких как генетическая вариабельность генома HCV и рекомбинация фрагментов генома HCV. Исходя из актуальности нерешенных клинических проблем, касающихся HCV-инфекции, были сформулированы цели и задачи данного исследования.
11 Цель исследования
Обосновать возможность прогнозирования исходов инфекции вирусом гепатита С на основании оценки диагностической значимости сывороточных маркёров фиброза печени, изучения факторов резистентности к интерферонотерапии и определения параметров специфического и неспецифического иммунного ответа для совершенствования тактики наблюдения и лечения больных гепатитом С.
Задачи исследования:
1. Изучить выраженность фиброза печени у больных с репликативной формой ХГС при различной степени биохимической активности и давности заболевания в сопоставлении с наличием или отсутствием систематического употребления алкоголя в анамнезе;
Определить роль сывороточных маркеров фиброза - гиалуроновой кислоты и коллагена IV типа в диагностике различных стадий фиброза печени у больных хроническим гепатитом С и значимость этих маркеров при оценке эффективности интерферонотерапии;
Оценить частоту выявления аутоантител (ANA, SMA, АМА, анти-LKM-1, анти-LC-l, анти-LSP) у больных ХГС на фоне нормальной и повышенной активности АлАТ и больных ХГС, резистентных к интерферонотерапии;
4. Определить клиническое значение персистенции РНК HCV в
лейкоцитах крови больных ХГС в зависимости от ответа на
интерферонотерапию;
5. Выявить варианты генетической изменчивости ISDR региона гена
NS5A генотипа lb вируса гепатита С у больных ХГС, резистентных к
интерферонотерапии;
6. Установить степень распространения рекомбинантного
интергенотипического варианта вируса гепатита С - RFl_2k/lb среди больных
ХГС и оценить эффективность лечения интерфероном больных,
инфицированных этим вариантом;
7. Исследовать особенности естественного течения и исходов гепатита С
при различных формах заболевания в сопоставлении с показателями
специфического и неспецифического иммунного ответа пациента.
Научная новизна исследования
Выполненное исследование посвящено клинической роли и прогностическому значению комплекса параметров ответа организма человека на внедрение вируса гепатита С, а так же особенностям изменчивости вирусного генома, выделенного из крови больных хроническим гепатитом С с различным ответом на интерферонотерапию.
Установлено, что среди больных ХГС с давностью заболевания 1-5 лет в 17,9% случаев регистрируется быстрое формирование фиброза печени 3-й стадии по критериям Knodell. Впервые изучено содержание сывороточных маркеров фиброза печени - гиалуроновой кислоты и коллагена IV типа у больных ХГС с различными стадиями фиброза печени и различным ответом на интерферонотерапию и проведено сопоставление содержания этих маркеров в крови у больных ОГС, больных фиброзом легких и здоровых людей. Установлено, что средние значения CL-IV после отмены интерферонотерапии различаются в группах больных с достижением УВО и без ответа на терапию и выше в группе больных, не ответивших на лечение, а доля лиц, с ухудшением показателей CL-IV и превышающих норму, существенно выше в группе больных, не ответивших на лечение. Впервые показано, что концентрация CL-IV может служить маркером активно продолжающегося фиброгенеза в печени у части больных без достижения УВО после противовирусной терапии и может применяться для мониторинга фиброза печени у данной категории больных.
Уточнены закономерности персистенции РНК HCV в лейкоцитах крови у больных различными формами ХГС и установлено, что персистенция РНК HCV в лейкоцитах крови регистрируется у большинства больных ХГС, присутствует изолированно в лейкоцитах крови у 13,7% больных ХГС и регистрируется у 6,6% пациентов с развитием биохимической ремиссии после окончания курса интерферонотерапии. Изучена и уточнена взаимосвязь биохимической активности гепатита и наличием комплекса аутоиммунных антител у больных ХГС при длительном наблюдении (от 1 года до 4-х лет). Показано отсутствие выраженного аутоиммунного компонента в группе больных ХГС, полностью резистентных к лечению интерфероном.
Впервые изучена генетическая изменчивость ISDR региона гена NS5A генотипа lb в нуклеотидных последовательностях геномов HCV, выделенных из крови больных ХГС Московского региона, полностью резистентных к лечению интерфероном. Установлен низкий уровень генетической изменчивости ISDR региона или полное отсутствие изменчивости этого региона по сравнению с изолятом HCV-J у данной группы больных. Впервые изучено распространение рекомбинантного интергенотипического варианта РНК HCV (субтип RFl_2k/lb) среди больных ХГС Московского региона, установлен факт его выявления у 3,1% обследованных, а так же отсутствие влияния этого варианта на эффективность интерферонотерапии. Впервые оценена прогностическая роль параметров специфического гуморального ответа на 26 антигенов HCV в сочетании с иммунным статусом у больных различными формами вирусного гепатита С и различными исходами заболевания. Установлены различия по спектру специфических и неспецифических иммунных реакций в ответ на инфекцию вирусом гепатита С групп больных ХГС с постоянно нормальным уровнем АлАТ и реконвалесцентов ВГС с давностью заболевания более 3-х лет от группы больных ХГС с постоянно повышенной активностью АлАТ. Впервые сделано заключение о неоднородности группы реконвалесцентов ВГС с давностью заболевания более 3-х лет на основании наличия или отсутствия в крови
антител к белку NS5A HCV и показаны существенные различия в спектре антител к другим антигенам HCV в зависимости от этого показателя.
Практическая значимость
Показано, что в популяции больных ХГС существует группа лиц с быстрым формированием фиброза печени, в связи с чем, необходимо проведение пункционной биопсии печени больным ХГС даже с известной небольшой длительностью заболевания (1-5 лет) для исключения выраженного фиброза печени и выработки лечебной тактики.
В связи с тем, что не получено различий в частоте регистрации фиброза печени стадии 2-3 по METAVIR среди больных ХГС ПНАТ и больных ХГС ПЛАТ, а также, учитывая тот факт, что у большинства больных хронический гепатит С является единственной причиной формирования выраженного фиброза печени вне зависимости от систематического употребления алкоголя по данным анамнеза, рекомендуется проведение биопсии печени больным ХГС даже с невысоким риском прогрессии фиброза печени (постоянно нормальный ' уровень АлАТ и отсутствие злоупотребления алкоголем в анамнезе).
Ценность морфологической диагностики стадии фиброза печени повышается при оценке биоптата печени одновременно по двум критериям (Knodell и шкала METAVIR), так как возможны расхождения в оценке выраженной стадии фиброза печени по различным критериям, а также -выявление пациентов с прогрессирующим фиброзом . - стадия F2 по шкале METAVIR.
Определение уровня CL-IV в сыворотке крови у больных ХГС, не ответивших на интерферонотерапию, позволяет выявлять группу больных с прогрессирующим фиброзом печени для назначения повторных курсов противовирусной терапии, не используя инвазивные методы диагностики фиброза печени.
Детекция РНК HCV в лейкоцитах крови дополнительно позволяет выявлять виремию у части предполагаемых реконвалесцентов ВГС и больных ХГС с отсутствием РНК HCV в плазме крови после завершения курса противовирусной терапии.
Отсутствие aHTH-NS5A IgG у предполагаемых реконвалесцентов ВГС со сроком наблюдения более 3 лет может служить дополнительным критерием реконвалесценции, а выявление анти-NSSA IgG у больных ОГС в остром периоде заболевания является маркером перехода ВГС в хроническую форму.
Апробация работы и внедрение в практику
Диссертация апробирована на заседании кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ГОУ ВПО «МГМСУ Росздрава» 30 июня 2007г. (протокол № 52). Материалы диссертации доложены на:
II, III, IV, V и VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Гепатит В, С, Д и G - проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики» (1997, 1999, 2001, 2003 и 2007);
II Всероссийской конференции «Полимеразная цепная реакция в диагностике и контроле лечения инфекционных заболеваний» (1998); III, VIII, XI Российской конференции «Гепатология сегодня» (1998, 2002, 2006);
Научно-практической конференции «Гепатит С (Российский консенсус)», 2000;
Третьей Международной ассамблеи «Новые медицинские технологии» (2001);
Московской научно-практической конференции «Инфекционные болезни и антимикробные средства» (2003, 2004, 2006, 2007;;
Заседании общества врачей-инфекционистов г. Москвы (2003);
Проблемной учебно-методической комиссии по инфекционным болезням на базе Всероссийского научно-методического центра по непрерывному
16 медицинскому и фармацевтическому образованию при МЗ России (Москва, 2002);
Совещании в рамках «New Visby Pro gram» в Шведском институте по контролю над заболеваемостью (Центр Микробиологии и биологии опухолей Каролинского Института, Стокгольм, 2003);
Международной конференции «HCV 2005 Visby Program Workshop: HCV infection - factors associated with persistence, clearance and protection» (Мальмо, Швеция, 2006);
Конференции с международным участием «Клиническая и экспериментальная вирусология HCV-инфекции» в Биомедицинском учебном и исследовательском центре Латвийского университета (Рига, Латвия, 2005);
Конференции практических врачей «Актуальные вопросы гепатологии» Главного клинического госпиталя МВД России, (Москва, 2004);
Научно-практической конференции «Вопросы инфекционной патологии Урала» (Тюмень, 2004);
Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (2004);
Конференции «Хронические вирусные гепатиты в практике лечебных учреждений военно-медицинского управления ФСБ России: актуальность проблемы, возможности диагностики и лечения» (Москва, 2005);
Первом международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2006);
Российском медицинском форуме (Москва, 2006);
На VII съезде научного общества гастроэнтерологов России, посвященном 40-летию со дня основания Всесоюзного НИИ гастроэнтерологии - Центрального НИИ гастроэнтерологии (Москва, 2007);
VII Российском съезде инфекционистов «Итоги и перспективы диагностики и лечения инфекционных больных» (Нижний Новгород, 2007).
Материалы диссертации доложены в виде постерных докладов на международных конференциях и симпозиумах: XVI всемирном конгрессе эпидемиологов (Монреаль, 2002), IX Объединенной Европейской
Гастроэнтерологической неделе (Амстердам, 2001), XI симпозиуме «Гепатит С» (Гейдельберг, 2004), Всемирном конгрессе по гастроэнтерологии (Монреаль, 2005), 12-ом Международном симпозиуме по вирусным гепатитам и болезням печени (Париж, 2006), Первой конференции по вопросам ВИЧ/СПИД в Восточной Европе и Центральной Азии (Москва, 2006), 3-ей Интернациональной конференции по ВИЧ и HCV/ВИЧ коинфекции (Париж, 2007), 4-ом Интернациональном симпозиуме по гепатиту С (Глазго, 2007).
Основные положения диссертации изложены в 64 печатных работах, опубликованных в период с 1996г. по 2006г., из них - 15 в центральной печати.
Основные положения, проведённых исследований вошли в методические рекомендации «Вирусные гепатиты. Клиника, диагностика, лечение» (2000), «Противовирусная терапия хронических вирусных гепатитов В и С у ВИЧ-инфицированных» (2006), «Алгоритм диагностики и лечения гепатита С у ВИЧ-инфицированных потребителей инъекционных наркотиков» (2006) и другие инструктивно-методические документы. Основные положения диссертации вошли также в «Лекции по инфекционным болезням» под редакцией академика РАМН, профессора Ющука Н.Д. (1999). Результаты настоящего исследования используются в учебном процессе Московского государственного медико-стоматологического университета по подготовке студентов, интернов, клинических ординаторов, врачей — слушателей курсов на факультете постдипломного обучения в лекционных материалах и при проведении семинарских занятий. Результаты диссертационной работы внедрены в практическую работу Инфекционной клинической больницы №1 г. Москвы.
Личный вклад автора
Личное участие автора в получении научных результатов заключалось в изучении клинических, лабораторных и морфологических данных, характерных для течения гепатита С, изучении результатов генетического анализа,
проведенного с вирусологическим материалом, полученным от больных гепатитом С до, на фоне и после противовирусной терапии. Автором проведено многолетнее наблюдение большого количества больных острым и хроническим гепатитом С и изучены исходы заболевания. Сформирован банк сывороток крови больных гепатитом С с различными формами заболевания. Проведено курсовое лечение противовирусными препаратами пациентов изучаемых групп с оценкой эффективности терапии. Автором осуществлялся подбор оптимальных диагностических тестов для неинвазивной диагностики фиброза печении и сопоставление результатов с данными пункционной биопсии печени, а также проведена апробация новых диагностических тестов для изучения специфического гуморального ответа на инфекцию вирусом гепатита С (выполнение ИФА). Выполнен статистический анализ полученных данных и проведено сопоставление с данными научной литературы.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 337 страницах машинописного текста, включает в себя введение, обзор литературы, главу собственных исследований, включающую 5 разделов, обсуждение результатов исследования, выводы, практические рекомендации, 3 клинических примера, список литературы, включающий 70 отечественных и 348 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 53 таблицами, 30 рисунками.
![Клинико-лабораторные особенности течения фульминантной формы вирусных гепатитов B и D с учетом связывающей способности сывороточного альбумина [Электронный ресурс]](/i/i/4325/184065.png "Клинико-лабораторные особенности течения фульминантной формы вирусных гепатитов B и D с учетом связывающей способности сывороточного альбумина [Электронный ресурс] Кузнецов Павел Леонидович")
![Особенности течения вирусного гепатита С у больных гемофилией [Электронный ресурс]](/i/i/4325/189642.png "Особенности течения вирусного гепатита С у больных гемофилией [Электронный ресурс] Стрельцов Александр Геннадьевич")