Клинико-патогенетическое значение фактора некроаз опухоли-[А], интерлейкина-6 и трансформирующего фактора роста-[В]1 при хроническом гепатите С Широнина Наталья Леонидовна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Цитокины и хронический гепатит С 11

Глава 2. Материалы и методы исследования 31

Глава 3. Клинико-лабораторная и морфологическая характеристика больных хроническим гепатитом С 39

Глава 4. Показатели фактора некроза опухоли-а, интерлейкина-6 и трансформирующего фактора роста-РІ у больных ХГС 71

Заключение 112

Выводы 121

Практические рекомендации 122

Список литературы 123

• Цитокины и хронический гепатит С
• Материалы и методы исследования
• Клинико-лабораторная и морфологическая характеристика больных хроническим гепатитом С
• Показатели фактора некроза опухоли-а, интерлейкина-6 и трансформирующего фактора роста-РІ у больных ХГС

Введение к работе

Актуальность темы

Вирусный гепатит С - широко распространенная инфекция с неуклонной тенденцией к увеличению заболеваемости в мире и Российской Федерации. Инфекция характеризуется закономерным персистированием вируса в организме, преобладанием хронических форм гепатита с риском развития цирроза и рака печени, отсутствием специфической профилактики и неудовлетворительными результатами лечения (Беляева Т.В., 2000; Сологуб Т.В., 2000, 2007; Лобзин Ю.В. и др., 2003; Шахгильдян И.В. и др., 2003, 2007; Михайлов М.И., 2004; Рахманова А.Г. и др., 2006; Alter H.J et al., 2000; Dash S., 2000; Poynard Т., 2001; SHepard C.W. et al., 2005; Perz J.F. et al., 2006).

Отличительной особенностью хронического гепатита С является длительное субклиническое или малосимптомное течение, даже при формировании цирроза печени. Важными вопросами медицинской практики остаются разработка методов прогноза течения HCV-инфекции и совершенствование терапии, основанных на понимании патогенеза прогрессирования хронического гепатита, тесно связанного с темпами развития фиброза печени (Жданов К.В., 2000; Яковлев А.А. и др., 2002; Гусев Д.А., 2006; Jia H.Y. et al., 2002; Zajkowska J.M. et al, 2002; Cholet F. et al., 2004; Bataller R., Brenner D.A., 2005).

В последние годы большое внимание уделяется изучению роли цитокинов в механизме развития иммуно-воспалительного процесса при вирусных инфекциях'^ в том числе при гепатите С. Этот интерес обусловлен тем, что клетки макрофагально-фагоцитарной системы, имеющие важнейшее значение в патогенезе воспаления печени, активно участвуют в синтезе цитокинов - медиаторов межклеточного взаимодействия (Ярилин А.А., 1998, 2003; Носик Н.Н., 2000; Фрейдлин И.С., Тотолян А.А., 2001; Черешнев В.А., Гусев Е.Ю., 2001; Гавришева Н.А., Антонова Т.В., 2006; Yamada М. et al., 1998; Friedman S.L. et al., 2000, 2003; Poynard T. et al., 2001; Abayli B. et al.,

al., 2003; Schuppan D. et al., 2003; Dong Y. et al., 2004; Tilg H. et al., 2005). В ряде работ была установлена прямая связь между повышением сывороточного и тканевого содержания цитокинов при хронических гепатитах (Скляр Л.Ф., Маркелова Е.В., 2005; Bridle K.R. et al., 2003; Falasca К. et al., 2006). При хроническом гепатите С также получены подтверждения соответствия. повышенного уровня провоспалительных цитокинов в крови степени воспаления в печеночной ткани (Мамаев С.Н. и др., 2001; Филимонов П.Н. и др., 2002; Аленов М.Н. и др., 2006; Никитин В.Ю. и др., 2007; Neuman V.et al., 2002; Kasparzak A. et al., 2004; Falleti E., 2007). Между тем, имеющиеся противоречивые сведения о продукции цитокинов при разных вариантах течения гепатита С нуждаются в уточнении- их клинико-патогенетического значения.

Известно, что ключевым фактором регуляции фиброгенеза является трансформирующий фактор роста-pl (Кетлинский С.А., КалининаН.М.,1995; Tsushima Н. et al., 1999; Kinnman N. et al., 2000; Powell E.E. et al., 2000; Marek B. et al., 2003; Kirmaz С et al., 2004; Piche T. et al., 2004; Neuman M.G. et al., 2007). Факты, подтверждающие его участие в формировании фиброза при хронических гепатитах, в основном сводятся к максимально высокому его уровню в крови на стадии цирроза печени. Уровень трансформирующего фактора роста-рі рассматривается как возможный сывороточный маркер фиброза при гепатите С (Шапиро И.Я. и др., 2002; Черных Е.Р. и др., 2006; Friedman S.L. et al., 2000; Powell E.E. et al., 2000; Kirmaz С et al., 2004; Poynard T. et al., 2004; Neuman M.G. et al., 2007). Вместе с тем, роль этого цитокина в возникновении и прогрессировании фиброза на ранних стадиях хронического гепатита С исследована недостаточно и требует дальнейшего изучения.

Таким образом, определение роли цитокинов в патогенезе воспалительного процесса и фиброза печени, особенно на ранних стадиях

хронического гепатита С, до развития цирроза, имеет важное значение для разработки новых подходов к прогнозированию и терапии заболевания.

Цель исследования:

изучить у больных на разных стадиях хронического гепатита С содержание в крови фактора некроза опухоли-а, интерлейкина-6, трансформирующего фактора роста-pl и определить их патогенетическое значение.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-лабораторные показатели у больных с минимальными клиническими проявлениями и манифестацией цирротической стадии хронического гепатита С.

2. Сопоставить клинико-лабораторные и морфологические данные у больных с минимальными клиническими проявлениями хронического гепатита С.

3. Исследовать уровни фактора некроза опухоли-а, интерлейкина-6 и трансформирующего фактора роста-рЧ в сыворотке крови больных с минимальными клиническими проявлениями и манифестацией цирротической стадии хронического гепатита С.

4. Изучить взаимосвязи уровней фактора некроза опухоли-а, интерлейкина-6, трансформирующего фактора роста-|31 в крови с клинико-лабораторными и морфологическими характеристиками хронического гепатита С.

Научная новизна работы

У больных с минимальными клиническими проявлениями и манифестацией цирротической стадии хронического гепатита С выявлен

одинаково высокий сывороточный уровень фактора некроза опухоли-а и интерлейкина-6.

У больных с нормальной активностью АлАТ установлена достоверная корреляционная связь между индексом гистологической активности и содержанием в крови интерлейкина-6 (прямая) и фактора некроза опухоли-а (обратная).

При хроническом гепатите С получены новые данные о достоверной прямой корреляционной связи уровня трансформирующего фактора роста-(П в крови со стадиями фиброза печени и уровнем у-глобулинемии.

Практическая ценность работы

У больных с минимальными клиническими проявлениями хронического гепатита С, независимо от продолжительности заболевания, имеется широкий спектр морфологических изменений печени с преобладанием умеренной активности воспаления и слабо выраженного фиброза. Активность АлАТ в большинстве случаев хронического гепатита С соответствует степени выраженности морфологических проявлений хронического гепатита С, что обосновывает ее определение для контроля за течением заболевания.

Повышенный уровень интерлейкина-6 и трансформирующего фактора роста-|31 в крови у больных с минимальными клиническими проявлениями хронического гепатита С отражает иммуно-воспалительный процесс, что позволяет использовать эти маркеры воспаления для подтверждения хронического гепатита при стабильно нормальной активности АлАТ.

Основные положения, выносимые на защиту

При хроническом гепатите С, независимо от наличия и выраженности клинических проявлений, продолжительности заболевания, степени воспалительных изменений ткани печени (по индексу гистологической

активности) повышено в крови содержание фактора некроза опухоли-а, интерлейкина-6 и трансформирующего фактора роста-|31.

У больных с минимальными клиническими проявлениями хронического гепатита С наличие или отсутствие гиперферментемии связано с выраженностью морфологических признаков гепатита (индекс гистологической активности и степень фиброза печени).

У больных с минимальными клиническими проявлениями хронического гепатита С при стабильно нормальной активности АлАТ высокие уровни цитокинов в крови свидетельствуют о наличии иммуно-воспалительного процесса в печени.

Высокий уровень трансформирующего фактора роста-Р 1 в крови имеет тесную связь с выраженностью фиброза печени при хроническом гепатите С.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на Международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения» (Санкт-Петербург, 2005), Всероссийской научной конференции молодых ученых с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии - 2006» (Санкт-Петербург, 2006), Всероссийской научной конференции молодых ученых с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии - 2007» (Санкт-Петербург, 2007), научно-практической- конференции с международным участием «Заболевания печени в практике клинициста» (Харьков, 2007), заседании Проблемной комиссии «Инфекционные болезни» СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (2007).

По теме диссертации опубликовано 10 работ.

Пути реализации работы

Результаты исследования используются в работе отделения хронических вирусных инфекций СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, клиники ГУ Научно-исследовательского института гриппа РАМН (СПб), внедрены в учебный процесс на кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии, кафедре патофизиологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 149 страницах машинописи, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, содержит 41 таблицу и 5 рисунков, указатель литературы, включающий 239 источников, в том числе 100 отечественных и 139 иностранных.

Цитокины и хронический гепатит С

Гепатит С занимает особое место в структуре вирусных гепатитов и является ведущей патологией печени у человека. В настоящее время сохраняется неуклонная тенденция к росту заболеваемости HCV-инфекцией в мире и в Российской Федерации (Беляева Т.В., 2000; Сологуб Т.В., 2000, 2007; Лобзин Ю.В. и др., 2003; Шахгильдян И.В. и др., 2003, 2007; Михайлов М.И., 2004; Рахманова А.Г. и др., 2006; Alter H.J et al., 2000; Dash S. et al., 2000; Poynard Т., 2001; Shepard C.W. et al., 2005; Perz J.F. et al., 2006).

Гепатит С относится к заболеваниям с особенностями течения инфекционного процесса: имеет длительный скрытый период, что соответствует субклинической или «латентной» форме. Вирус гепатита С (HCV) в 70 % случаев является причиной хронического гепатита (ХГС), в 40 % - цирроза печени и 60 % - гепатоцеллюлярной карциномы. Эти данные позволяют прогнозировать в будущем резкий подъем заболеваемости этой инфекцией (Виноградова Е.Н., 1997; Антонова Т.В., 2000; Яковлев А.А. и др., 2002; Гусев Д.А., 2006; Liaw G.F. et al., 1995; Gish R.G. et al., 1998; Jia H.Y. et al., 2002; Zajkowska J.M. et al, 2002; Cholet F. et al., 2004; Bataller R., Brenner D.A., 2005).

При изучении HCV-инфекции установлен широкий спектр клинико-морфологических проявлений, в патогенезе которых имеют значение такие факторы, как репликация вируса в печени и вне ее, гетерогенность генотипов и мутации генома вируса, прямой цитопатический эффект и индуцированные им иммунологические нарушения, а также иммуногенетическое состояние хозяина. Многие авторы в качестве главной детерминанты, определяющей различные клинические исходы заболевания (от саморазрешающейся инфекции до хронического гепатита с исходом в цирроз), рассматривают взаимодействие факторов хозяина и вируса (Калинина О.В., Мукомолов С.Л., 2000; Жданов К.В. и др., 2001; Маевская М.В. и др., 2004; Мухин Н.А. и др., 2004; Лобзин Ю.В. и др., 2007; Corrado G., Arico S., 1998; Aizawa Y. et al., 2000; Dash S. et al., 2000; Poynard T. et al., 2001; Cholet F. et al., 2004).

Ключевыми факторами, влияющими на прогноз гепатита С, являются высокая вирусная нагрузка при заражении, быстрая скорость репликации и мутации, тропизм вируса к антигенпрезентующим клеткам, ускользание от иммунного ответа и иммунодефицитное состояние макроорганизма. Доказано, что недостаточность Т-клеточного звена иммунитета лежит в основе хронизации и прогрессирования вирусного поражения печени. Кроме этого, важным компонентом хронического персистирования HCV-инфекции является высокая специфичность вируснейтрализующих антител, которые не способны нейтрализовать новые квазивиды вируса, а также недостаточное формирование иммунного ответа (Буеверов О.А., 1998; Мамаев С.Н. и др., 2001; Сологуб Т.В. и др., 2002; Бондаренко А.Л., Барамзина СВ., 2004; Ramos-Casals М. et al., 2002; Panasiuk A. et al., 2007).

В настоящее время доказано, что такие факторы как пол, возраст в момент инфицирования, метаболические нарушения (ожирение, сахарный диабет, изменение обмена железа) и коинфекция с другими вирусами (вирус гепатита В, цитомегаловирус, вирус иммунодефицита человека, Эпштейна-Барр вирус) являются прогностически неблагоприятными факторами течения гепатита С. Также известно, что предикторами несовершенного ответа организма на инфекцию, способствующими быстрому прогрессированию заболевания являются хронические интоксикации такие, как алкоголизм и наркомания (Подымова С.Д., 1998; Жданов К.В. и др., 2001; Яхонтова О.И. и др., 2002; Мухин Н.А., 2004; Gish Robert G. et al., 1998; Khan M.H. et al., 1998; Degos F. et al., 1999; Marco M. et al., 2000; Bataller R. et al., 2003; Cholet F. et al., 2004; Fabris P. et al., 2004; Piche T. et al., 2004; Masarone M. et al., 2006).

Одним из главных вопросов патогенеза гепатита С является определение факторов, способствующих поддержанию воспалительного процесса в печени и механизмов прогрессирования фиброза. Понимание патогенеза этой инфекции необходимо для разработки новых подходов диагностики и прогнозирования исходов заболевания.

Иммунная система обеспечивает сложное взаимодействие иммунокомпетентных клеток в ответ на различные воздействия, включая вирусы. Известно, что характер иммунного ответа на HCV-инфекцию зависит от доминирующего участия Т-хелперов (Th) 1-го или 2-го типов, которые различаются по спектру продуцируемых ими цитокинов. Активация Th 1-го типа, продуцирующих интерферон гамма (IFN-y), интерлейкин 2 (ЇЬ), фактор некроза опухоли-а (TNF-а), ведет к стимуляции функций Т-лимфоцитов и макрофагов и развитию иммунной реакции по клеточному типу, которая играет решающую роль в противовирусном ответе. Th 2-го типа секретируют интерлейкины 4, 5, 6, 9, 10 и 13, стимулирующие, преимущественно, гуморальное звено иммунитета, с которым связаны механизмы хронизации инфекционного процесса. Нарушение баланса между Thl и Т1і2-типа в сторону последних, играет важную роль в патогенезе хронизации и прогрессирования HCV-инфекции (Кетлинский С.А., Калинина Н.М., 1998; Столяров И.Д., 1999; Серов В.В., Мухин Н.А. 2000; Фрейдлин И.С., Тотолян А.А., 2001; Черешнев В.А., Гусев Е.Ю., 2001; Прийляги Л.С., 2002, 2003; Сухина И.А., 2004; Fan X.G. et al., 1998; Chen M. et al., 1999; Ramos-Casals M. et al., 2002; Abayli B. et al., 2003).

Материалы и методы исследования

Проведено обследование 102 пациентов с ХГС, госпитализированных в ГИБ № 30 им. СП. Боткина (СПб) и/или состоящих на диспансерном учете в отделении хронических вирусных инфекций СПбГМУ им.акад. И.П. Павлова за период с 2004 по 2006 гг.

Диагноз ХГС был установлен на основании клинических, биохимических, инструментальных данных и вирусологических маркеров заболевания согласно классификации хронических гепатитов (Лос-Анджелес, 1994).

Для решения поставленных задач в дальнейшее исследование включили 86 пациентов ХГС (51 мужчин и 35 женщин) в возрасте от 17 до 64 лет.

У 67 из 86 больных были проанализированы данные эпидемиологического анамнеза. Продолжительность заболевания у больных ХГС колебалась от 7 месяцев до 35 лет и в среднем составила 7,7 ± 0,8 лет. Средний возраст на момент инфицирования был 25,4 лет, причем в 56,7 % случаев заражение пациентов произошло в возрасте моложе 19 лет.

Из возможных путей и факторов передачи HCV-инфекции медицинские парентеральные вмешательства занимали ведущее место (рис. 1). У 38 больных (63,9 %) в анамнезе были оперативные вмешательства и травмы разной степени тяжести. В 4,6 % случаев (4 больных) HCV-инфицированные были донорами или реципиентами крови. 13 больных ХГС отмечали частые стоматологические манипуляции (более 2-3 раз в год).

Пути инфицирования больных ХГС (n = 67) введение героина было у двух больных, в течение одного года наркотики вводили 5 человек, более одного года регулярно употребляли психоактивные вещества 12 пациентов ХГС. На момент обследования все больные находились в состоянии ремиссии по наркозависимости.

Сопутствующая соматическая патология была выявлена у 64 (74,4 %) больных ХГС (рис. 2). Чаще встречалась сочетанная патология пищеварительной системы (28/64), реже - бронхолегочной (3/64) и мочевыделительной систем (3/64). На момент обследования у 22 из 64 больных отмечалось обострение хронической патологии.

У 10 больных (11,6 %) в анамнезе имелись сведения о ранее перенесенном остром вирусном гепатите А и у 6 пациентов (6,9 %) - HBV-инфекции. У последних при вирусологическом обследовании не было получено данных, свидетельствующих о наличии хронического гепатита В.

Все больные находились под наблюдением врача-инфекциониста, из них 52,9 % проходили стационарный курс лечения. За 1,5 - 2 года до исследования 19 больных получали специфическую противовирусную терапию (моно- и/или комбинированная) препаратами интерферона.

Проанализирован социальный статус больных ХГС (76 человек). На момент обследования 31 (40,8 %) пациентов имели постоянную работу, трое (3,9 %) обучались в ВУЗах, 14 (18,4 %) были пенсионерами. Не имели постоянного места работы и обучения 27 (35,5 %) больных.

Хроническая соматическая патология у больных ХГС (n = 64) Таким образом, исследуемая группа в среднем была представлена молодыми, социально адаптированными людьми, с продолжительностью заболевания около 7 лет, с преимущественно инъекционным путем передачи HCV (58,8 %) и в большинстве случаев (74,4 %) имевших сопутствующую соматическую патологию вне обострения.

Обследование больных ХГС заключалось в клиническом осмотре и в лабораторной оценке состояния различных органов и систем.

Лабораторное обследование больных включало общепринятые клинико-биохимические тесты: клинический анализ крови, уровень общего билирубина крови (норма до 20,5 мкмоль/л), активность аланинаминотрансферазы (Ал AT) (норма до 40 Ед/л) и аспартатаминотрансферазы (АсАТ) (норма до 40 Е/л), содержание общего белка крови (норма 60,0 - 85,0 г/л) с учетом белковых фракций: альбумина (норма 53,0 - 70,0 %) и у-глобулинов (норма до 21 %), уровень протромбинового индекса (норма 85-105 %) и тимоловой пробы (норма 0-5 ед).

Верификацию диагноза проводили с определением стандартных маркеров ВГС: методом ИФА - HCVAb суммарные и методом ПЦР - RNA-HCV. Исключались из исследования пациенты с маркерами гепатита В и А (HBsAg, HBeAg, HBeAb, HAV IgM).

Инструментальные методы обследования больных включали ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, у части больных - эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС), сцинтиграфию печени, пункционную биопсию печени.

С помощью УЗИ органов брюшной полости оценивали размеры, положение и состояние паренхимы печени, селезенки, почек, а также функциональное состояние желчевыводящих путей. Для диагностики портальной гипертензии определяли диаметр вен портальной системы. Сцинтиграфическим методом исследования оценивали размеры, форму, наличие диффузных или очаговых изменений печени и селезенки, функциональное состояние желчного пузыря и его протоков. По характеру накопления и распределения изотопа определяли паренхиматозные изменения внутренних органов (диффузные заболевания печени: гепатит, цирроз, стеатоз) и признаки портальной гипертензии (спленомегалия и повышенное накопление изотопа в селезенке).

Для изучения характера и тяжести поражения печени использовали прижизненную чрезкожную слепую пункционную биопсию печени иглой Менгини. С помощью полуколичественных методов оценивали гистологическую активность (ИГА) процесса и степень выраженности фиброза (СВФ) печени (благодарим к.м.н. В.Е. Карева). По выраженности воспалительной клеточной инфильтрации в печени определяли стадию активности процесса в баллах (по R.G. Knodell, 1981): при этом минимальная соответствовала (1-3 балла), слабо выраженная (4-8 баллов), умеренная (9 -12 баллов), выраженная (13 баллов и более). Морфологические признаки прогрессирования заболевания оценивали по наличию портального, перипортального фиброза и портопортальных, портоцентральных септ (по V. Desmet, 1994) и выделяли соответственно стадии: F0 - нет фиброза, F] -слабый фиброза, F2 - умеренный, F3 - тяжелый и F4 - цирроз.

У больных на стадии цирроза печени проводили клинико-лабораторную оценку степени тяжести течения (по Child-Pugh, 1973): класс А - компенсированный (5-6 баллов), класс В - субкомпенсированный (7 - 9 баллов) и класс С - декомпенсированный (10 - 15 баллов). 2.2 Методы исследования цитокинов

Исследование содержания цитокинов в сыворотке крови (IL-6, TNF-a) проводили методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием тест-систем ТОО «Протеиновый контур», Санкт-Петербург. Принцип метода состоял в том, что один тип моноклональных антител иммобилизировался на внутренних поверхностях ячеек планшетов для микротитрования. Другой тип моноклональных антител к независимым эпитопам молекул IL-6 или TNF-a находился в наборе в виде конъюгата с биотином. Индикатором являлся конъюгат пероксидазы хрена со стрептавидином, имеющим очень высокое сродство к биотину. После инкубации и промывок в ячейки вносили конъюгат пероксидазы со стрептавидином, затем добавляли субстрат и измеряли активность связанной пероксидазы с использованием автоматического фотометра для микропланшетов (DRG "ELISA" МАТ-3000) при длине волны 450 нм, устанавливая нулевое поглощение по лунке со стандартом «0». Далее использовалась компьютерная статистическая обработка и результаты выражали в пикограммах на миллилитр (pg/ml).

Клинико-лабораторная и морфологическая характеристика больных хроническим гепатитом С

В группу больных ХГС с минимальными клиническими проявлениями заболевания были включены 62 пациента, из них 41 мужчина и 21 женщина. Возраст больных колебался от 17 до 55 лет и в среднем составил 28,7 лет. На основании данных эпидемиологического анамнеза оценены возможные пути заражения инфекцией и факторы передачи. Более чем в

половине случаев (54,8 %) были указания на медицинские парентеральные манипуляции, из них оперативные вмешательства составили 37,1 %, гемотрансфузии - 6,4 %, донорство - 4,8 % случаев. В анамнезе у 11 пациентов (17,8 %) имела место стоматологическая помощь различного объема.

Немедицинские парентеральные вмешательства отмечены у 19 больных ХГС (30,6 %), из них у 4 (6,4 %) - нанесение татуировок и у 15 (24,2 %) - употребление парентеральных наркотических средств, а в трех случаях обнаружено присутствие всех, выше перечисленных, факторов.

В анамнезе 9 (14,6 %) больных с минимальными клиническими проявлениями ХГС были «незащищенные» половые контакты. У 15 из 62 (24,2 %) пациентов выяснить путь инфицирования не удалось. Подобные эпидемиологические данные согласуются с основным характеристиками гепатита С.

При анализе наркологического статуса установлено, что 17 пациентов систематически использовали внутривенные наркотические вещества. Длительность потребления наркотиков колебалась от одного года до 10 лет и в среднем составила 4,1 ± 0,9 года. Двое пациентов отмечали эпизодическое введение психоактивных веществ. На момент обследования все пациенты были в состоянии ремиссии по наркомании.

Длительность ХГС на момент обследования больных в среднем составила 5,8 ± 0,6 лет (от 7 месяцев до 20 лет). Средний возраст больных на момент инфицирования HCV был 20,6 ± 0,8 лет (от 13 до 42 лет). В половине случаев заражение произошло в возрасте до 25 лет.

Таким образом, в группе больных с минимальными клиническими проявлениями ХГС большинство пациентов имели небольшую длительность заболевания (не более 6 лет) с инфицированием преимущественно в возрасте до 25 лет.

В анамнезе 12 больных (19,4 %) были указания на перенесенный ранее острый вирусный гепатит, из них у 7 (11,3 %) - гепатит А и у 5 (8,1 %) — гепатит В. На момент обследования по маркерам ВГВ у больных можно было судить о завершенном инфекционном процессе и поздней реконвалесценции.

У пациентов с минимальными клиническими проявлениями ХГС был проведен анализ преморбидного статуса. По данным анамнеза больных обращало на себя внимание частое употребление алкогольных напитков у 66,2 % обследованных, а в 6 случаях (9,7 %) - злоупотребление алкоголем с вредными последствиями.

Сопутствующая соматическая патология была выявлена у 40 (64,5 %) пациентов, из них у 9 (22,5 %) в стадии обострения. У 24 больных (60 %) с минимальными клиническими проявлениями ХГС выявлена патология пищеварительной системы: хронический гастродуоденит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, дискинезия желчевыводящих путей и хронический панкреатит.

Кроме этого, у двух больных (5 %) были диагностированы заболевания мочевыделительной системы в стадии ремиссии (хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь) и у трех обследованных (7,5 %) - хронический обструктивный бронхит. В 17,5 % случаев (7 пациентов) диагностирована сочетанная соматическая патология.

Признаки обострения хронических соматических заболеваний обнаружены у 7 (17,5 %) больных с гастроэнтерологической патологией и у двух пациентов с хроническим гломерулонефритом и дерматитом.

Клиническая картина хронического гепатита у большинства пациентов была малосимптомной. В основном больные предъявляли жалобы астеновегетативного и диспепсического характера. У 19 (30,6 %) пациентов были общая слабость и быстрая утомляемость, у 6 (9,7 %) больных снижение аппетита, в 38,7 % случаев (24 чел) - дискомфорт и ощущение тяжести в правом подреберье.

При наличии сопутствующей патологии больные с минимальными клиническими проявлениями ХГС несколько чаще отмечали выраженную общую слабость, ощущения дискомфорта и тяжести в правом подреберье в сравнении с пациентами с неотягощенным преморбидным фоном (15 и 9 больных соответственно).

При объективном обследовании больных не было отмечено изменений цвета кожных покровов и видимых слизистых, равно как и проявлений геморрагического синдрома. У 38 больных выявили незначительное увеличение размеров печени (печень выступала не более, чем на 1,5 см ниже края реберной дуги по средне-ключичной линии), а в 11,3 % случаев (7 человек) отмечена более выраженная гепатомегалия (край-печени выступал на 2 см и более ниже края, реберной дуги). Болезненность при пальпации печени наблюдали у 12 из 62 пациентов. Перкуторное увеличение размеров селезенки выявили лишь у трех больных. Патологических изменений со стороны других органов и систем на момент обследования установлено не было.

Инструментальное исследование органов брюшной полости (УЗИ и сцинтиграфия) проведено у 53 больных ХГС с минимальными клиническими проявлениями заболевания. У 37 пациентов (69,8 %) выявлены диффузные изменения паренхимы печени и у 23 (43,4 %) обследованных увеличение ее размеров. В четырех случаях (7,5 %) обнаружены косвенные признаки портальной гипертензии в сочетании со спленомегалией. Изменения, гепатобилиарной системы отмечены преимущественно у пациентов с большей длительностью ХГС. Кроме этого, по данным УЗИ у 15 (28,3 %) больных выявлены признаки жирового гепатоза.

Показатели фактора некроза опухоли-а, интерлейкина-6 и трансформирующего фактора роста-РІ у больных ХГС

У всех больных с минимальными клиническими проявлениями ХГС содержание IL-6 было повышено, а в 78,4 % случаев его уровень превышал контроль в десятки раз. Исследование TGF-J31 в крови больных ХГС, аналогично концентрации IL-6; выявило у всех пациентов увеличение его уровня (33,6 ± 4,1 ng/ml; р 0,01). В 60 % случаев (30 больных) содержание TGF-[31 было повышено более,"чем в 20 раз относительно значений.контроля (в среднем 58,4 ± 4,1 ng/ml; р 0,01).

Известно, что уровень АлАТ при гепатитах относится к показателям, характеризующим активность патологического процесса в печени. В связи с этим мы провели сопоставление уровней цитокинов в группах больных с минимальными клиническими проявлениями ХГС в зависимости от активности АлАТ, выделив пациентов с повышенным (более 40 Ед/л) и стабильно нормальными уровнем фермента в крови (менее 40 Ед/л)- (табл. 18).

Из данных таблицы 18 видно, при сопоставлении содержания цитокинов в крови больных ХГС с нормальной и повышенной активностью АлАТ, уровни TNF-a (соответственно 33,6 ± 7,8 и 28,3 ± 3,5 pg/ml; р 0,05) и IL-6 (соответственно 63,2 ± 8,2 и 66,7 ± 7,2 pg/ml; р 0,05) существенно не отличались. Вместе с тем, выявлена тенденция к более высокому содержанию TGF-pi в крови у пациентов с биохимическими признаками активности заболевания (26,2 ± 7,5 и 37,2 ± 4,6 ng/ml; р 0,05).

Выявлены различия в соотношении степени повышения цитокинов относительно друг друга в крови у больных ХГС с нормальной и повышенной активностью АлАТ. Для этого был рассчитан показатель, который представлял собой соотношение процентного содержания каждого цитокина относительно контрольных значений: TNF-a (%)/TGF-P 1 (%) и IL-6 (%)/TGF-pl (%). Так, при отсутствии гиперферментемии, то есть в случаях с компенсацией печеночных функций (субклиническая форма ХГС), обнаружена большая степень повышения IL-6 по отношению к степени повышения TGF-pi в сравнении с показателями у больных с активностью АлАТ более 40 Ед/л (соответственно 4,9 иЗ,6). При активности АлАТ более 40 Ед/л выявлена большая степень повышения сывороточного содержания TGF-J31 по отношению к степени повышения TNF-a в сравнении с показателями у пациентов с нормальным уровнем фермента в крови (соответственно 0,3 и 1,1). Нами проведено сопоставление уровней цитокинов в крови больных ХГС в зависимости от показателей белкового обмена, тимоловой пробы и СОЭ (табл. 19). Исследование сывороточного содержания цитокинов у больных ХГС, имеющих нормальные и отличающиеся от нормы уровни альбуминов, у-глобулинов также, как и в случае с разной активностью1 АлАТ, не выявило различий. В тоже время, у пациентов с нормальной СОЭ (менее 10 мм/ч) содержание TGF-pi в крови было достоверно больше, чем у больных ХГС с повышенным показателем СОЭ (соответственно 43,7 ± 6,1 и 22,1 ± 5,3 ng/ml; р 0,01). В группе больных ХГС с гипергаммаглобулинемией несколько чаще отмечены высокие уровни TNF-a, чем в случаях с нормальным содержанием у-глобулинов в крови (87,5 % и 68,4 % соответственно). В этой же группе отмечен и более высокий уровень IL-6 (69,9 ± 12,1 и 56,3 ± 9,6 pg/ml; р 0,05).

При сравнении содержания цитокинов в крови больных ХГС в зависимости от показателя тимоловой пробы достоверных различий выявлено не было. Вместе с тем, обнаружена тенденция к более высокому уровню IL-6 в крови у пациентов с повышенным показателем тимоловой пробы (86,5 ± 21,1 и 55,4 ± 10,4 pg/ml; р 0,05). Таблица 19

Как видно из данных таблицы 20, установлена значимая положительная корреляционная связь между содержанием TNF-a в крови больных ХГС и показателем СОЭ (г = 0,532; р = 0,002). Достоверных корреляций между содержанием IL-6, TGF-[31 и другими биохимическими показателями крови больных ХГС выявлено не было. Учитывая различия в степени повышения уровней про- и противовоспалительных цитокинов у больных ХГС с нормальной и повышенной активностью АлАТ, проведен корреляционный анализ между содержанием IL-6, TNF-a, TGF-pi в крови и лабораторными показателями в зависимости от выраженности ферментемии (табл. 21).

У больных ХГС с гиперферментемией (АлАТ более 40 Ед/л) обнаружена достоверная прямая связь между уровнем TNF-a и показателем СОЭ (г = 0,579; р = 0,005). В этой же группе больных выявлена прямая значимая связь между содержанием IL-6 и уровнем общего белка крови (г = 0,600; р = 0,014), а также между IL-6 и тимоловой пробой (г = 0,883; р = 0,008). Подобные корреляционные связи отсутствовали в группе больных ХГС с нормальным уровнем АлАТ.

Учитывая несоответствие клинико-лабораторных и морфологических характеристик при ХГС, был проведен сравнительный анализ сывороточного содержания цитокинов у больных с разной степенью воспаления по данным гистологического анализа (табл. 22). Были выделены две группы больных. В первую составили 9 пациентов с минимальной и слабо выраженной активностью воспалительного процесса в печени (ИГА 1-8 баллов): Вторая группа представлена 22 больными ХГС, гистологическая картина которых соответствовала умеренной и выраженной степени воспаления. TNF-a (pg/ml) 9,5 ± 2,6 49,2 ±13,4 28,9 ±4,5 IL-6 (pg/ml) 2,6 ±0,9 62,6 ±10,4 72,1 ± 10,2 TGF-J31 (ng/ml) 1,9 ± 1,1 34,7 ±10,4 35,9 ±6,9 Примечание: - р 0,05 относительно контроля; - р 0,01 относительно контроля; # - р 0,05 между группами. Из данных, представленных в таблице 22, видно, что средние показатели TNF-a, IL-6 и TGF-pi в крови больных ХГС с минимальной/слабо выраженной (ИГА 1-8 баллов) и умеренной/выраженной (ИГА 9 баллов и более) активностью не различались между собой, но достоверно превышали значения контроля. У пациентов с ИГА 9 и более баллов была обнаружена тенденция к более высокому уровню IL-6 в сравнении с показателями у больных с минимальной и слабо выраженной активностью гепатита (ИГА 1-8 баллов) (72,1 ± 10,2 и 62,6 ± 10,4 pg/ml; р 0,05). Иная тенденция выявлена по содержанию TNF-a в крови больных ХГС в зависимости от степени воспалительного процесса. Так, у пациентов с минимальной и слабо выраженной активностью гепатита отмечен- несколько- больший уровень TNF-a по сравнению с больными с умеренной и выраженной степенью воспаления (49,2 ± 13,4 и 28,9 ± 4,5 pg/ml; р 0,05). Содержание TGF-pi в сыворотке крови больных ХГС с разной гистологической активностью было одинаково высоким.

Изменение уровней цитокинов в крови больных ХГС в зависимости от ИГА, оцененного в баллах, представлено на рисунке 4. Как показано на рисунке, у пациентов ХГС с активностью воспаления 13 баллов и более содержание TNF-a в крови имело тенденцию к меньшим значениям, тогда как TGF-pl, наоборот, к более высокому уровню в крови. У больных ХГС с минимальной степенью воспаления (ИГА до 3 баллов) средний уровень IL-6 в крови составил 57,6 ± 23,6 pg/ml, а у пациентов с выраженным воспалением в печени (ИГА 13 баллов и более), несколько больше - 69,7 ± 10,7 pg/ml (р 0,05).

Похожие диссертации на Клинико-патогенетическое значение фактора некроаз опухоли-[А], интерлейкина-6 и трансформирующего фактора роста-[В]1 при хроническом гепатите С

Клинико-патогенетическое значение катехоламинов при вирусных гепатитах А, В, С и применение при них лазеротерапииМухаметзянов, Марс Ашрапович

Клинико-эпидемиологическое значение длительности вирусемии при гепатите АГорчакова Ольга Владимировна

Клинико-патогенетическое значение биогенных аминов при вирусных гепатитах А и В и метод коррекцииХаертынова, Ильсияр Мансуровна

Клинико-диагностическое значение лазерной корреляционной спектроскопии при хронических вирусных гепатитах ВОмельченко, Виктор Станиславович

Клинико-патогенетическое значение специфической жировой дистрофии печени у больных хроническим гепатитом СЦыганков Михаил Васильевич

Клинико-патогенетическое значение иммунорегуляторных механизмов при острых и хронических вирусных гепатитах у детейБударина Наталья Александровна

Клинико-патогенетическое значение фагоцитарной активности нейтрофилов у больных хроническими вирусными гепатитами различной этиологииЧернова, Марина Евгеньевна

Клинико-патогенетическое и прогностическое значение антиген-специфических иммунных реакций при вирусном гепатите В у детейМаврутенков, Виктор Владимирович

Клинико-прогностическое значение состояния систем иммунитета и интерферона у больных хроническим вирусным гепатитом С, получающих интерферонотерапиюПавлова Людмила Евгеньевна

Клинико-патогенетическое значение нарушений обмена катехоламинов и пути их коррекции у больных острым вирусным гепатитом ВОмарова Хадижат Гаджиевна