Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные аспекты этиологии, патогенеза и клинических проявлений герпесвирусных инфекций у детей (обзор литературы) 9
1.1 Распространенность герпетической инфекции 9
1.1 Клинические проявления Эпштейна-Барр вирусной инфекции 20
1.2 Иммунопатогенез Эпштейна-Барр вирусной инфекции 34
1.3 Лабораторная диагностика Эпштейна-Барр вирусной инфекции 37
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 42
2.1 Клиническая характеристика материала 42
2.2 Методы исследования 45
ГЛАВА 3. Собственные данные. Клинико-иммунологическая характеристика хронической Эпштейна-Барр вирусной инфекции 49
3.1 Клинико-иммунологическая характеристика хронической Эпштейна-Барр вирусной инфекции у детей в возрасте от 3 до 6
лет 49
3.2 Клинико-иммунологическая характеристика хронической Эпштейна-Барр вирусной инфекции у детей в возрасте от 7 до 12 лет 63
ГЛАВА 4. Сравнительная клинико-иммунологическая характеристика хронической Эпштейна-Барр вирусной инфекции 82
4.1 Сравнительная клинико-иммунологическая характеристика хронической Эпштейна-Барр вирусной инфекции с учетом возраста больных 82
4.2 Сравнительная клинико-иммунологическая характеристика хронической Эпштейна-Барр вирусной инфекции с учетом клинических вариантов заболевания 89
ГЛАВА 5. Обсуждение результатов 95
Выводы 117
Практические рекомендации 119
Указатель литературы 1
- Иммунопатогенез Эпштейна-Барр вирусной инфекции
- Методы исследования
- Клинико-иммунологическая характеристика хронической Эпштейна-Барр вирусной инфекции у детей в возрасте от 7 до 12 лет
- Сравнительная клинико-иммунологическая характеристика хронической Эпштейна-Барр вирусной инфекции с учетом клинических вариантов заболевания
Введение к работе
Герпесвирусные инфекции занимают одно из ведущих мест в этиологической структуре инфекционных заболеваний у детей и взрослых. Это обусловлено убиквитарным распространением вирусов группы герпеса (ТВ), многообразием вызываемых заболеваний, часто принимающих хроническое течение, а также различными путями передачи возбудителя инфекции (Баринский И.Ф. и др., 1986,1989; Фролов А.Ф., 2002). По данным ВОЗ, от 70 до 90% населения мира являются пожизненными носителями вирусов герпеса, причем у 50% из них наблюдаются рецидивы заболевания. Среди причин смерти в детском возрасте герпесвирусные инфекции прочно занимают второе место (15,8%) после гриппа (35,8%) (Долгих Т.П., 1999 г.). Так, вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ), относящийся к семейству Gammaherpesviridae обнаруживается у 80% детей в возрасте от 5 до 10 лет и персистирует более чем у 90% пациентов к 20 годам жизни (Ternak G.,1995; Ferres М.,1995; Nadal D.1998; Crow-croft N.S.,1998). В то же время, вопрос о клинических проявлениях хронической Эпштейна-Барр вирусной инфекции (ХЭБВИ) у детей до настоящего времени является дискуссионным (Долгих Т.П., 1999; Родионова О.В., 2000; Малашенкова И.К., 2000; Kragssbjerg Р., 1997 и др.). Между тем, знание клинической картины заболевания позволит его диагностировать и назначить адекватное лечение.
Несмотря на широкий арсенал современных методов диагностики вирусных заболеваний, включающих серодиагностику, молекулярную гибридизацию и полимеразную цепную реакцию, выявление конкретной этиопатогенетической причины зачастую является сложной задачей (Фримель Г., 1987; Crowcroft N.S., 1998 и др.). В доступной литературе как отечественной, так и зарубежной не встретилось данных, которые оценивают информативность современных методов в диагностике формы и стадии вирусной инфекции.
Следует отметить, что именно функциональное состояние иммуно-компетентных клеток, их адаптационные возможности и способность к формированию полноценной межклеточной кооперации определяют возможность сопротивления иммунной системы различным, в том числе вирусным патогенам (Стефани Д.В., Вельтищев Ю.Е. 1996; Караулов А.В. 1999). Персистенция герпетической, в первую очередь ВЭБ инфекции, приводит к возникновению иммунологической недостаточности, являющейся тем патогенетическим фоном, который формирует контингент «часто болеющих детей» (Таточенко В.К., 1995; Караулов А.В.,1999; Дидковский НА, 2002; Караулов А.В., 2004). Изучение особенностей иммунопатогенеза ХЭБВИ у детей, позволяет вскрыть ин-
тимные механизмы формирования иммунологической недостаточности и разработать дифференцированные схемы терапии заболевания.
Таким образом, изучение клинических проявлений, особенностей иммунопатогенеза и выбор оптимального метода диагностики ХЭБВИ позволят сделать еще один шаг к расшифровке причин, формирующих хронические рецидивирующие заболевания у детей, и выработать дифференцированный подход к тактике ведения больного.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: охарактеризовать клинические проявления и особенности иммунопатогенеза хронической Эпштейна-Барр вирусной инфекции у детей, и на основании полученных данных разработать критерии диагностики заболевания и его вариантов.
Провести изучение преморбидного фона у детей с хронической Эпштейна-Барр вирусной инфекцией.
Изучить особенности клинического течения хронической Эпштейна-Барр вирусной инфекцией.
Исследовать активационные, пролиферативные и эффекторные потенции иммунокомпетентных клеток при персистенции вируса Эпштейна-Барр.
Оценить информативность различных методов диагностики для определения формы и стадии заболевания.
Разработать клинико-иммунологические критерии диагностики хронической Эпштейна-Барр вирусной инфекцией у детей.
Впервые при ХЭБВИ у детей
определены клинические проявления заболевания в зависимости от
варианта инфекционного процесса;
разработана научно-обоснованная концепция, определяющая роль им
мунных сдвигов, в том числе активации и дифференцировки имунно-
компетентных клеток и развивающегося вторичного иммунодефицита в
патогенезе заболевания, а также в формировании его клинических про
явлений;
проведена сравнительная характеристика клинических проявлений,
информативности различных методов специфической диагностики
(ИФА и ПЦР), показателей иммунного статуса у детей различных воз
растных групп при ХЭБВИ;
сформулированы клинико-иммунологические критерии диагностики и
прогноза ХЭБВИ у детей и дано научное обоснование исследования по
тенций иммунокомпетентных клеток при ХЭБВИ в детском возрасте.
Результаты проведенного исследования позволили разработать:
объективные критерии для диагностики хронической Эпштейна-Барр вирусной инфекцией у детей;
выделить клинико-иммунологические варианты течения ХЭБВИ у детей;
- определить информативность результатов ИФА и ПЦР в зависимости
от стадии инфекционного процесса в детском возрасте.
Обследование пациентов осуществлялось во 2-ом инфекционном отделении (боксированном для детей) МЛПУЗ «Городская больница №1 им. Н.А. Семашко» (главный врач к.м.н., Заслуженный врач России, Жданов В.Г., зав. отделения к.м.н. Ловердо Р.Г.), МЛПУЗ «Детская поликлиника №7» (главный врач Мосякина А.К., зав. отделения Дорофеева Е.В.). Исследование иммунного статуса проводилось в НУПК «Клиническая иммунология» РостГМУ (руководитель - профессор, д.м.н. Сизякина Л.П.). Исследование проб методом ПЦР и ИФА проводилось на базе Научно-исследовательского противочумного института, г. Ростов-на-Дону, Россия (директор — член-корреспондент РАМН, профессор, д.м.н. Ломов Ю.М., заведующий диагностическим центром - старший научный сотрудник, д.м.н. Водопьянов CO.).
Основные положения работы доложены на юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Современные научные и практические проблемы инфекционной патологии у детей» Санкт-Петербург (28 — 30 января 2003 г.), научно-практической конференции Южного Федерального Округа «Актуальные проблемы клинической иммунологии, аллергологии и иммунореабилитации» (Пятигорск 4-6 мая 2004 г.), общества клинических иммунологов (г. Ростов-на-Дону, 26 ноября 2004). В завершенном виде диссертация апробирована на заседании кафедры детских инфекционных болезней и кафедры клинической иммунологии и аллергологии ФУВ Ростовского Государственного медицинского университета.
Результаты исследования внедрены в работу кафедры детских инфекционных болезней РостГМУ (зав. кафедрой д.м.н., профессор Симо-ваньян Э.М.), кафедры клинической иммунологии РостГМУ (зав. кафедрой д.м.н., профессор Сизякина Л.П.), детских инфекционных отделений МЛПУЗ «Городская больница №1 им. Н.А. Семашко» г. Ростова-на-Дону (главный врач к.м.н., Заслуженный врач России Жданов В.Г.) и Ростовской области, детского отделения КБ №1 ГУ «ЮОМЦ Росздра-ва» (директор ГУ «ЮОМЦ Росздрава» Заслуженный врач России Ба-гдасаров Г.Г., главный врач КБ№1 Плескачев С.А.,), используется при
чтении лекций и проведении практических занятий со студентами, интернами, ординаторами, слушателями ФУВ РостГМУ.
По теме диссертации опубликовано 13 научных работ в центральной и региональной печати.
Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 259 источников, из них 75 на русском и 184 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 21 таблицей и 16 рисунками.
Иммунопатогенез Эпштейна-Барр вирусной инфекции
Под термином "иммунодефициты" понимают нарушения нормального иммунологического статуса, обусловленные дефектом одного или нескольких механизмов иммунного ответа (Л.Иегер). С клинических позиций этот термин близок к понятию "иммунокомпрометированный хозяин". По происхождению различают первичные (генетически обусловленные) и вторичные иммунодефициты. Развитие вторичных иммунодефицитов связано с инфекциями, инвазиями, опухолями и т.д. В зависимости от уровня нарушений и локализации дефекта различают гуморальные (50-70%), клеточные (5-10%) и комбинированные (10-25%) иммунодефициты. С учетом многокомпонентности иммунной системы, очевидно, что уменьшение или даже отсутствие ее отдельных компонентов еще не означает нарушения функционирования системы. Функциональные возможности иммунной системы не беспредельны; они строго индивидуальны. При чрезмерных антигенных нагрузках может наступить функциональный срыв, приводящий к развитию патологии. При этом реакция организма будет клиническим эквивалентом иммунной недостаточности (Михайленко А.А., Покровский В.И., 1998). От состояния иммунной системы в основном зависит развитие различных форм инфекционного процесса. Развитию острого инфекционного процесса способствуют следующие условия: 1. наличие врожденного или приобретенного иммунодефицита; 2. избыточная антигенная агрессия; 3. дефекты в оперативности реакции иммунной системы на антиген; 4. временный паралич иммунной системы специфическими компонентами возбудителя (токсинами). Предполагается два этапа в реагировании иммунной системы на возбудителя. На первом этапе обеспечивается неспецифическое реагирование на множество антигенов (мощность иммунного ответа на каждый антиген незначительна, но достаточна для сохранения постоянства внутренней среды в неэкстремальных условиях). Второй этап реализуется в экстремальных условиях и обеспечивает мощный иммунный ответ в одном направлении (специфический ответ). Основой формирования хронического патологического процесса является сочетание имеющейся иммунокомпрометации и вызванной острым инфекционным процессом иммунной недостаточности. "Установлена важная закономерность — универсальный характер двух звеньев патогенеза бактериальных и вирусных инфекций. Первый заключается в повреждающем действии иммунного ответа, второй - в развитии временных иммунодефицитов у больного. Доказано, что полное выздоровление происходит лишь в том случае, когда из организма удален возбудитель и когда иммунопатологические механизмы выключены, а временный дефект иммунологической реактивности ликвидирован" (Покровский В.И., 1985). Под влиянием вирусов (ВЭБ, ЦМВ, простого герпеса) в условиях длительной антигенной стимуляции происходит более глубокое поражение иммунной системы, определяющее в конечном итоге разнообразие форм и течения заболевания в разных группах населения.
Герпетическая инфекция — это группа инфекционных заболеваний, вызываемых вирусами, объединенными в обширное семейство Herpesviridae. ГВ в настоящее время наиболее строго классифицированы. Семейство Herpesviridae {Herpesviridae - от греч. herpes — ползучая болезнь) включает более 80 (90) вирусов человека и животных — от устриц до обезьян. Многие из них «сохраняют верность» своим хозяевам, избирательно инфицируя определённые виды животных. Во всяком случае, герпесвирусы животных (за исключением обезьяньего герпесвируса В) не опасны для людей, что обеспечивает антропонозный характер герпетической патологии человека (Маянский А.Н., 1999, Исаков В.А. и др. 1999).
Внешне сходство герпесвирусов настолько велико, что под электронным микроскопом их практически невозможно различить. Индивидуальность «родственников» начинает проявляться только тогда, когда дело доходит до антигенных свойств вирионных белков и степени гомологии ДНК. Характерной чертой, помогающей электронно-микроскопическому распознаванию вируса, является наличие большой оболочки, хотя в препаратах также могут присутствовать и безоболочные вирусы (рисунок 1, 2). Оболочка (Об), окружающая нуклеокапсид (НК) вируса, является ничем иным, как "приватизированной" оболочкой ядра клетки-хозяина. Между капсидом и оболочкой - белковый слой, имеющий название "тегмент" - " покрышка" (Тг). Выработанные "под чутким руководством" вируса углеводно-белковые комплексы (гликопротеины - Гп) встроены в оболочку вируса и видимы как торчащие из её поверхности шипы.
Методы исследования
Клинические проявления болезни у пациентов, приведенные в руководстве по инфекционным болезням под редакцией Лобзина Ю.В. (1996), довольно разнообразны. Почти во всех случаях отмечались общая слабость, быстрая утомляемость, плохой сон, головная боль, боли в мышцах. У некоторых больных, умеренное повышение температуры тела, увеличение лимфатических узлов, пневмония, увеиты, фарингиты, тошнота, боли в животе, диарея, иногда - рвота. Далеко не у всех больных было обнаружено увеличение печени и селезенки. Ріногда появлялась экзантема, несколько чаще наблюдалась герпетическая сыпь. Вышеописанные симптомы сходны с проявлениями многих хронических инфекционных болезней, от которых подчас трудно дифференцировать хронический мононуклеоз (Лобзин Ю.В., 1996).
Хроническая активная ВЭБ-инфекция у взрослых пациентов может характеризоваться слабостью, потливостью, нередко - болями в мышцах и суставах, кожными высыпаниями, кашлем, затрудненным носовым дыханием, дискомфортом в горле, болью и чувством тяжести в правом подреберье, головными болями, головокружением, эмоциональной лабильностью, депрессивными расстройствами, нарушением сна, снижением памяти, внимания, интеллекта. Часто наблюдаются субфебріїльная температура тела, увеличение лимфоузлов, гепатоспленомегалия различной степени выраженности. Нередко эта симптоматика имеет волнообразный характер. Иногда больные описывают своё состояние как хронический грипп (KragsbjergP., 1997).
У пациентов с выраженной иммунной недостаточностью возможно возникновение генерализованных форм ВЭБ-инфекции с поражением центральной и периферической нервной систем (развитие менингита, энцефалита, мозжечковой . атаксии, полирадикулоневропатии, миоклонического синдрома) (Schaeffer S., 1995; Sheth R.D., 1995; Domachowske J.B., 1996; Pitts J., 1998), а также с поражением других внутренних органов (развитие миокардита, гломерулонефрита, лимфоцитарного интерстициального пневмонита, тяжелых форм гепатита, острого панкреатита). Генерализованные формы ВЭБ-инфекции могут заканчиваться летальным исходом (Pavuluri M.N., 1996; Yamashita S., 1998; Kuwahara S., 2000).
В текущей литературе достаточно скромно освящаются клинические проявления хронического мононуклеоза у детей. Описан хронический процесс, проявляющийся несколькими эпизодами синдрома острого мононуклеоза у ребёнка в течение 2 лет (Kragssbjerg Р., 1997). Доказано, что некоторые варианты вируса Эпштейна-Барр при длительной персистенции у детей вызывают гипертрофию ткани миндалин, и, в первую очередь, ткани нёбных миндалин, что подтверждается выделением ДНК вируса (Berger С, 1997). Описан «малый» лимфопролиферативный синдром, сопровождающийся генерализованным увеличением лимфоузлов при хроническом процессе, обусловленным ВЭБ (Gray J., 1995; Shaffer S., 1996). Лимфопролиферативный синдром в детском возрасте, по наблюдению ряда авторов, может сопровождаться . периодическими подъемами температуры тела, что в совокупности с результатами вирусологических, серологических, иммунологических исследований подтверждает активацию персистирующей инфекции (Сох K.L., 1995; Shaffer S., 1996). Серьезная хроническая ВЭБ-инфекция, по мнению исследователей, сопровождается лихорадкой, лимфаденопатией, гепатоспленомегалией, панцитопенией на фоне высоких титров антител к ВЭБ и имеет злокачественное течение, приводя к гибели пациентов через 6 месяцев - 8 лет от момента заболевания (Ishihara S., 1995; Kimura Н., 1995; Sakai Y., 1998; SugitaK.,1998).
В доступной литературе есть указания на активігую хроническую Эпштейна-Барр вирусную инфекцию, проявляющуюся увеитом (Morishima N., 1996). Описана симметричная кальцификация биллатеральных базальных ганглиев в результате активной хронической ВЭБ-инфекции (Morita М., 1998).
ВЭБ-ассоциированный гемофагоцнтарный синдром как у взрослых, так и у детей, характеризуется развитием анемии или панцитопении. Часто сочетается с хронической активной ВЭБ-инфекцией, инфекционным мононуклеозом и лимфопролиферативными заболеваниями. В клинической картине преобладают интермиттирующая лихорадка, гепатрспленомегалия, лимфаденопатия, панцитопения или выраженная анемия, печеночная дисфункция, коагулопатня. Гемофагоцнтарный синдром, развивающийся на фоне инфекционного мононуклеоза, характеризуется высокой (до 35%) летальностью. Вышеописанные изменения объясняют гиперпродукцией провоспалительных цитокинов (ФНО, ИЛ-1 и ряда других) Т-лимфоцитами, инфицированными вирусом. Эти цитокины активируют систему фагоцитов (размножение, дифференцировку и функциональную активность) в костном, мозге, периферической крови, печени, селезенки, лимфоузлах. Активированные моноциты и гистиоциты начинают поглощать клетки крови, что приводит к их разрушению (Wada Y., 1995; Iwatsuki К., 1997; Okuda Т., 1997).
Другие авторы считают хроническим процессом латентную ВЭБ-инфекцию. Описывается две наиболее часто встречающиеся формы латентной, вялой ВЭБ-инфекции. В первом случае больных беспокоят длительный субфебрилитет неясного генеза, слабость, боли в периферических лимфоузлах, миалгии, артралгии. Характерна также волнообразность симптоматики (Lekstron-Himes J.A., 1996). У второй категории больных помимо вышеописанных жалоб имеют место маркеры вторичного иммунодефицита в виде раннее нехарактерных для них частых инфекций дыхательных путей, кожи, желудочно-кишечного тракта, гениталий, которые на фоне терапии полностью не проходят или рецидивируют. Наиболее часто в анамнезе этих пациентов имеют место длительные стрессовые ситуации, чрезмерные физические и психические нагрузки. Нередко вышеописанное состояние развивалось после перенесенной ангины, острой респираторной инфекции, гриппоподобного заболевания. Характерными для этого варианта инфекции также являются устойчивость и длительность симптоматики - от 6 месяцев до 10 и более лет. При повторных обследованиях обнаруживают ВЭБ в слюне и/или лимфоцитах периферической крови без выявления других причин ИДС (Малашенкова И.К., 2003).
Клинико-иммунологическая характеристика хронической Эпштейна-Барр вирусной инфекции у детей в возрасте от 7 до 12 лет
Анализ содержания С016+-лимфоцитов выявил достоверное повышение относительного и абсолютного количества С016+-лимфоцитов в I и снижение в III подгруппе больных (р 0,05). Во II подгруппе содержание С016+-лимфоцитов не отличалось от показателей здоровых детей. Содержание лимфоцитов, несущих рецептор CD56, во всех подгруппах оставалось нормальным.
Отмечены изменения и при исследовании маркеров активации. Выявлено достоверное снижение абсолютного и относительного количества наивных лимфоцитов (CD45RA) и повышение уровня лимфоцитов, несущих антиген HLADR - маркер поздней активации, в I подгруппе детей. Во II и III подгруппах их количество не отличалось от показателей здоровых детей 0X0,05).
У всех пациентов обнаружено значительное снижение количества клеток, экспрессирующих рецептор CD95, что свидетельствует о снижении готовности клеток к апоптозу (р 0,05).
Сравнительный анализ показателей клеточного звена иммунной системы между пациентами I и II подгрупп, обнаружил достоверное снижение относительного и абсолютного содержания общего количества зрелых лимфоцитов, а также клеток, несущих рецептор CD4 в I подгруппе детей (р 0,05). В I подгруппе больных выявлено повышение относительного количества CD8+ и CD16+-KJieTOK, снижение абсолютного количества CD45RA и иммунорегуляторного индекса по сравнению с больными II подгруппы (р 0,05).
По сравнению с пациентами III подгруппы, у детей I подгруппы зарегистрировано достоверное снижение относительного содержания лимфоцитов, несущих рецепторы CD3, CD4, CD45RA, ИРИ и повышение CD 16+, HLADR (р 0,05). Анализ соотношений субпопуляций лимфоцитов между детьми II и III подгрупп выявил достоверное повышение относительного содержания CD3+, CD4+ и С04511А-лимфоцитов и ИРИ в III подгруппе. Напротив, абсолютное количество С016+-лимфоцитов в III подгруппе пациентов оказалось сниженным, по сравнению со II подгруппой.
Таким образом, максимально выраженные изменения в клеточном звене иммунной системы при хронической Эпштейна-Барр вирусной инфекции диагностированы у пациентов I подгруппы. Они характеризовались снижением общего количества Т-клеток, лимфоцитов, несущих маркеры ранней активации, Т-хелперов, цитотоксических лимфоцитов и нормальных киллеров. Во П-ой подгруппе снижение общего количества лимфоцитов и их субпопуляций оказалось менее выраженным. Напротив, у детей III подгруппы обнаружено повышение общего количества Т-клеток, активированных лимфоцитов и лимфоцитов, выполняющих хелперно-идукторные функции.
Анализ показателей гуморального звена иммунной системы выявил значительно меньшие сдвиги, по сравнению с клеточным звеном (таблица 20).
Показатели гуморального звена иммунной системы при хронической Эпштенна-Барр вирусной инфекции у детей 7-12 лет жизни (М, ш, р) Показатели I подгруппа (п=14) IIподгруппа(п=17) IIIподгруппа(п=9) Группасравнения(здоровыедети) CD20+ їх 10у лц. 11,27±5,21 12,00±4,03 10,50±4,23 18,32±4,52 % 0,18±0,13 0,135±0,18 0,15±0,12 0,17±0,15 IgA г/л 1,45±0,48 1,13±0,75 1,52±0,55 1,14±0,22 IgM г/л 1,26±0,28 0,98±0,38 1,19±0,28 0,95±0,19 IgG г/л 11,82±1,49 9,44±1,22 10,27±2,04 10,14±1,72 ЦИК у. е. 116,54±32,69 Ро 94,22±32,69 Ро 76,50±19,28 65,20±7,56 У всех пациентов при хронической ВЭБ-инфекции у пациентов 7-12 лет жизни содержание СО20+-лимфоцитов не отличается от физиологически значимых величин, как по относительным, так и по абсолютным показателям. Не обнаружено также существенных различий в содержании иммуноглобулинов, трех основных классов. Выявлено достоверное повышение уровня ЦИК, по сравнению с группой сравнения, в I и II подгруппах, нормальный их уровень в III подгруппе. Достоверных различий в содержании В-лимфоцитов, иммуноглобулинов всех классов и циркулирующих иммунных комплексов, между подгруппами пациентов не выявлено (р 0,05).
Отсутствовали существенные отличия в спонтанной фагоцитарной активности, от показателей здоровых лиц. Однако отмечалось достоверное снижение адаптационных резервов нейтрофилов. Следствием этого явилась инверсия коэффициента стимуляции (р 0,05).
Таким образом, проведенное исследование иммунного статуса больных хронической Эпштейна-Барр вирусной инфекцией в возрасте от 7 до 12 лет выявило у всех детей выраженную иммунную дисфункцию. Максимальные изменения обнаружены при исследовании Т-клеточного звена иммунитета. Документировано изменение количества и соотношений основных субпопуляций лимфоцитов. Наиболее выраженные изменения выявлены у пациентов I подгруппы. Во всех подгруппах зарегистрировано снижение адаптационных резервов нейтрофилов и повышение уровня ЦИК. Следует отметить, что иммунологическое исследование не обнаружило достоверных различий в показателях клеточного, гуморального и фагоцитарного звеньев иммунитета у детей с положительным и отрицательным результатами ПЦР крови внутри подгрупп.
Анализ клинико-иммунологических показателей у больных хронической Эпштейна-Барр вирусной инфекцией показал, что это заболевание развивается у детей из групп риска (95%). Заболевание характеризуется симптомами иммунодефицита (100%). К клиническим проявлениями хронической Эпштейна-Барр вирусной инфекции следует отнести общеинфекционный, астеновегетативный, лимфопролиферативный, кардиальный и артралгический синдромы. Вышеописанная симптоматика наиболее выражена у больных I и III подгрупп по сравнению с пациентами II подгруппы. Внутри I и III подгрупп максимальной выраженности воспалительные изменения достигали у детей с положительным исследованием крови методом ПЦР. Иммунная дисфункция проявилась редукцией лимфоцитов-хелперов и «наивных» лимфоцитов, повышением содержания цитотоксических (CD8+ и CD 16+), активированных (HLADR) лимфоцитов, инверсией иммунорегуляторного индекса у больных I подгруппы. У детей II подгруппы иммунные сдвиги носили однонаправленный, но менее выраженный характер, что выразилось в понижении содержания CD4+ и повышении уровня С08+-лимфоцитов и соответственно снижении ИРИ. В III подгруппе пациентов зарегистрировано повышение общего количества Т-лимфоцитов и лимфоцитов, несущих рецептор CD8, на фоне снижения натуральных киллеров и инверсии ИРИ. Во всех подгруппах зарегистрировано снижение количества лимфоцитов, экспрессирующих рецепторы готовности клеток к апоптозу, снижение адаптационных резервов нейтрофильного звена. Изменения иммунного статуса свидетельствуют о формированием вторичного иммунодефицита по клеточному типу.
Сравнительная клинико-иммунологическая характеристика хронической Эпштейна-Барр вирусной инфекции с учетом клинических вариантов заболевания
В этой связи интересными представляются данные сопоставления результатов ИФА и ПЦР при хронической Эпштейна-Барр вирусной инфекции.
Всё вышеизложенное послужило основанием для проведения данного клинико-иммунологического исследования.
Обследовано 80 больных хронической Эпштейна-Барр вирусной инфекцией в возрасте от 3 до 12 лет. Дети дошкольного возраста и школьного возрастов составили 50% соответственно. По результатам исследования методом ИФА все пациенты были разделены на подгруппы. В первую подгруппу (стадия реактивации) вошли пациенты, у которых методом ИФА обнаружены антитела ко всем антигенам вируса (VCA-IgM +, EA-IgG +, EBNA-IgG +) (37,5%). Результат исследования методом ПЦР слизи ротоглотки у пациентов этой подгруппы был положительным. Вторая подгруппа (стадия «неполной ремиссии») - больные с высокими титрами антител к ядерному антигену (VCA-IgM -, EA-IgG -, EBNA-IgG +) и положительным результатом ПЦР слизи из ротоглотки с Эпштейна-Барр вирусным диагностикумом у всех пациентов (51,5% больных). В третью подгруппу (стадия атипичной реактивации) вошли дети 7-12 лет с антителами к раннему и ядерному антигенам (VCA-IgM +, EA-IgG -, EBNA-IgG +). Исследование методом ПЦР обнаруживало ДНК ВЭБ у всех пациентов в слизи ротоглотки. Выявлено, что при положительном результате ИФА, расцененном как реактивация инфекции (VCA-IgM +, EA-IgG +, EBNA-IgG +), у 88% больных зафиксирован отрицательный результат полимеразной цепной реакции крови. Аналогичная зависимость обнаружена при атипичной реактивации по данным ИФА (VCA-IgM +, EA-IgG -, EBNA-IgG +), где отрицательный результат ПЦР крови документирован у 78% пациентов. В тоже время, высокие титры IgG к EBNA, при отсутствии антител к VCA и ЕА, которые могут рассматриваться как один из лабораторных критериев хронической Эпштейна-Барр вирусной инфекции (Okano М., 1991; Ishihara S., 1995; Kimura Н., 1995; Sakai Y., 1998; Sugita К., 1998), сопровождались положительным результатом ПЦР крови. Представленные данные согласуются с работами И.Л. Мироновой (2004), обнаружившей вирусную РНК клещевого энцефалита у 44% больных при лихорадочной и у 70% пациентов при менингеальной формах заболевания. В тоже время, специфические антитела к вирусу определялись у 97% обследованных. Аналогичная закономерность зафиксирована в работах Г.И. Тимощук (2004) и Ю.А. Тургунова (2004). Авторы обнаружили при реактивации хронической ВПГ и ЦМВ инфекциях и положительном результате ПЦР в одной группе пациентов лишь иммуноглобулины класса G к ВПГ и ЦМВ, в другой как IgM, так и IgG.
Таким образом, для постановки достоверного диагноза хронической Эпштейна-Барр вирусной инфекции необходимо одновременное использование двух методов: серодиагностики и генодиагностики. Серодиагностика дает ретроспективную информацию о наличии ВЭБ. Метод является непрямым, определяя не возбудитель, а иммунный ответ на него. В тоже время, ИФА информативно подтверждает реактивацию хронического процесса. Метод определения вирусного генома отличается высокой специфичностью и чувствительностью и позволяет получить информацию о санации организма от возбудителя.
Анализ данных анамнеза жизни обнаружил, что у подавляющего большинства детей (90%) имел место отягощенный преморбидный фон. Наиболее часто выявлялись группы риска у матерей пациентов, в том числе соматические (47,5%), инфекционно-воспалительные заболевания в период беременности (70%); патология беременности (угрожающий аборт, гестозы и другие) (80%); осложнения родов и родоразрешения (32,5%). Последствия перинатального поражения центральной нервной системы зарегистрировано у 70% детей, малая мозговая дисфункция и вегетососудистая дистония - у 20% лиц. У большинства пациентов (47,5%) выявлялись различные аномалии конституции (лимфатическая, экссудативная, аллергическая) и нарушение обмена пуринов (7,5%). Неблагоприятные факторы, обнаруженные у матерей в течение беременности, родов, патология перинатального и постнаталыюго периодов у детей, вероятно, вызывают сдвига адаптационно-приспособительных механизмов, в том числе иммунного гомеостаза. Данное положение согласуется с материалами ряда авторов (Абрамов В.В. 1988; Вейн A.M. 1998; Пальчик А.Б. с соавт., 2000; Абрамов В.В. и соавт., 2001) установивших, что неблагополучно протекающие беременность и роды оказывают пагубное воздействие в первую очередь на нервную систему. У здоровых лиц регуляция иммунного ответа осуществляется как через периферическую нервную систему, в частности её вегетативную часть, так и через гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось. Нарушения в нервной системе и/или в эндокринной «оси» приводят к нарушению модуляции на уровне электрофизиологических, биохимических и молекулярно биологических систем, нарушению миграции, пролиферации, дифференцировки и кооперации иммунокомпетентных клеток. Таким образом, нарушения в оси нейро-иммуно-эндокринной системы приводят к формированию иммунной дисфункции, создающей предпосылки для вирусной персистенции (Анджапаридзе О.Г., 1984; Абрамов В.В., 1988; Абрамов В.В., 2001).
