Содержание к диссертации
Введение
Глава I .Обзор литературы 17
1.1. Общие сведения о свойствах токсоплазм, имеющих клиническое значение 21
1.2. Иммунопатогенез приобретенного токсоплазмоза у лиц молодого возраста 24
1.2.1. Патогенез острой стадии приобретенного токсоплазмоза (первичного заражения) 25
1.2.2. Патогенез хронической стадии приобретенного токсоплазмоза 29
1.3. Клинические проявления приобретенного токсоплазмоза 31
1.3.1. Вопросы классификаций 31
1.3.2. Клинические проявления острой стадии токсоплазмоза 35
1.3.3. Клинические проявления хронической стадии токсоплазмоза 39
1.3.4. «Латентный» токсоплазмоз 41
1.4. Современные возможности диагностики токсоплазмоза 44
1.4.1. Методы прямого выявления токсоплазм 45
1.4.2. Непрямые (серологические) методы выявления инфицированности токсоплазмами 47
1.4.3. Комплексные алгоритмы диагностики 51
1.5. Лечение приобретенного токсоплазмоза 52
Глава II. Общая характеристика больных и методов исследования 59
2.1. Общая характеристика больных 59
2.2. Общая характеристика применявшихся методов исследований 63
2.2.1. Иммунологические методы исследования 68
2.2.2. Статистические методы исследования 70
Глава III. Острая стадия токсоплазмоза 72
3.1. Клинико-лабораторная характеристика острой стадии приобретенного токсоплазмоза 72
3.2. Состояние иммунной системы больных в острую стадию токсоплазмоза 80
3.2.1.Динамика маркеров клеточно-опосредованного иммунного ответа 80
3.2.2.Динамика специфических антител 85
3.2,З.Оценка специфической гиперчувствительности замедленного типа 89
3.3. Исходы острой стадии токсоплазмоза 90
3.4. Комплексная характеристика острой стадии токсоплазмоза у иммунокомпетентных лиц молодого возраста 91
Глава IV. Манифестная форма хронической стадии токсоплазмоза 95
4.1. Клинические проявления периода обострения 95
4.2.Течение манифестной формы хронической стадии токсоплазмоза 101
4.3.Состояние иммунной системы у больных манифестной формой хронической стадии токсоплазмоза 105
4.4. Гиперчувствительность замедленного типа к антигенам токсоплазм у больных с манифестной формой хронической стадии токсоплазмоза 113
4.5. Комплексная характеристика манифестной формы хронической стадии токсоплазмоза у имму сокомпетентных лиц молодого возраста 116
Глава V. Латентная форма хронической стадии токсоплазмоза 122
5.1. Латентная форма хронической стадии токсоплазмоза у лиц, считающих себя практически здоровыми 122
5.2. Особенности хронических вирусных гепатитов у пациентов с сопутствующей латентной формой хронической стадии токсоплазмоза 124
5.3. Особенности гриппа и других ОРЗ у пациентов с сопутствующей латентной формой хронической стадии токсоплазмоза 129
5.4. Особенности течения иерсиниозов у пациентов с сопутствующей латентной формой хронической стадии токсоплазмоза 137
5.5. Особенности течения острых кишечных инфекций у пациентов с сопутствующей латентной формой хронической стадии токсоплазмоза 143
5.6. Гиперчувствительность к антигенам Т. gondii у больных инфекционными заболеваниями, протекающими на фоне латентной формы хронической стадии токсоплазмоза 147
5.7. Комплексная характеристика латентной формы хронической стадии токсоплазмоза у иммунокомпетентных лиц молодого возраста 151
Глава VI. Критерии диагностики токсоплазмоза 160
6.1. Возможности рутинных методов обследования в диагностике приобретенного токсоплазмоза 161
6.2. Применение серологических методов исследования 167
6.3. Значение внутрикожной пробы с токсоплазмином для диагностики клинических форм токсоплазмоза 172
6.4. Возможности использования полимеразной цепной реакции 176
6.5. Комплексная оценка современных возможностей диагностики приобретенного токсоплазмоза 177
6.6. Критерии диагностики 183
Глава VII. Оценка эффективности терапии больных приобретенным токсоплазмозом 189
7.1. Лечение острой стадии приобретенного токсоплазмоза у иммунокомпетентных пациентов при отсутствии беременности 189
7.2. Лечение больных манифестной формой хронической стадии приобретенного токсоплазмоза 195
7.2.1. Влияние антипротозойной терапии на состояние иммунной системы в период обострения манифестной формы хронической стадии токсоплазмоза 197
7.2.2. Применение токсоплазмина в лечении обострений манифестной формы хронической стадии токсоплазмоза 200
7.3. Обоснование протоколов терапии приобретенного токсоплазмоза у лиц молодого возраста 204
7.3.1. Теоретические предпосылки для различных терапевтических подходов 204
7.3.2. Обоснование показаний к лечению различных клинических форм приобретенного токсоплазмоза у лиц молодого возрасга 207
7.3.3. Эффективность терапии различных форм заболевания по разработанным протоколам 210
Глава VIII. Военно-врачебная экспертиза при приобретенном токсоплазмозе 213
Глава IX. Обсуждение результатов исследования 223
Выводы 268
Практические рекомендации 272
Список литературы 274
- Патогенез острой стадии приобретенного токсоплазмоза (первичного заражения)
- Клинические проявления периода обострения
- Комплексная оценка современных возможностей диагностики приобретенного токсоплазмоза
- Военно-врачебная экспертиза при приобретенном токсоплазмозе
Патогенез острой стадии приобретенного токсоплазмоза (первичного заражения)
По современным представлениям на ранних стадиях инфекции (как в экспериментах, так и in vitro) токсоплазмы инициируют антиген-неспецифический Т-клеточно-независимый иммунный ответ путем активации макрофагов и натуральных киллеров. Эта активация опосредована системой цитокинов, что проявляется в усилении продукции ИФН-у натуральными киллерами с последующей активацией микробицидной функции макрофагов. Так достигается ограничение репликации тахизоитов до того времени, когда будет сформирован адекватный Т-клеточно-опосредованный иммунный ответ. С другой стороны, результатом стартовых изменений является перенаправление дифференцировки ThO (предшественников) в Th 1-эффекторы [81, 134, 303, 328, 341].
В синтезе значительных количеств IFN-y ведущую роль играет интерлейкин-12, а фактор некроза опухоли-альфа, интерлейкин-ір и интерлейкин-15 потенцируют его действие вместе с ко-стимулирующими молекулами, такими как CD28 [87, 109, 208, 218, 307, 358]. В работах по изучению возможностей лечения ВИЧ-больных показано, что определенное значение имеет продукция интерлейкина-2: назначение пациентам этого цитокина приводит к усилению продукции ИФН-7 натуральными киллерами, что частично компенсирует его дефицит в результате недостатка CD4+ [118, 242].
Следует отметить, что изначально стимулированный синтез ИФН-у, помимо переключения на ТЫ-тип иммунного ответа, препятствует выработке ИЛ-4 - медиатора Тп2-типа ответа. Т. gondii также способны стимулировать пролиферацию собственно Т-лимфоцитов и их активность (как у , так и а(3--Т-лимфоцитов). Так, уб-Т-лимфоциты способны к продукции цитокинов I типа, которые оказывают влияние на микробицидные эффекты в отношении паразита, а также стимулируют выработку провоспалительных цитокинов [63, 134, 392].
Интересным является то, что в отличие от мышей, стимуляция раннего Т-клеточно-опосредованного иммунного ответа при токсоплазмозе у человека, осуществляется только после процессинга антигена [142, 143, 309].
Иммунный ответ регулируется тонким балансом между его типами, что связано с одновременной выработкой целого ряда цитокинов (интерлейкины-12, -10, -4 фактор роста TGF-P), которые ограничивают ИФН-у-индуцированные эффекты [31, 134, 143, 153, 182, 210, 212, 302, 306].
Таким образом, на самых ранних стадиях инвазии Т. gondii возникает каскад реакций со стороны макрофагов и натуральных киллеров, приводящий с одной стороны к прямому ограничению распространения возбудителя, с другой стороны - к синтезу цитокинов, определяющих тип иммунного ответа и активацию Т-лимфоцитов.
Токсоплазмы являются мощными индукторами антиген-специфических CD4+ и С08+-лимфоцитов, что показывает участие паразитарных пептидов в клеточно-опосредованных способах презентации антигенов. Известно, что оба типа Т-лимфоцитов с цитолитической активностью присутствуют в крови серопозитивных доноров [336, 328].
В экспериментах показано, что CD8+, помимо синтеза ИФН-у, проявляют цитотоксичность по отношению к инфицированным клеткам, связанную с молекулами главного комплекса гистосовместимости (далее -ГКС) класса I, эти сведения подтверждены при изучении острого токсоплазмоза при ВИЧ-инфекции. При этом основной мишенью для цитотоксических CD8+ является большой поверхностный антиген токсоплазм, хотя и другие антигены токсоплазм проявляют сходные свойства. Несколько меньшее значение придается роли цитотоксичности со стороны CD4+ при токсоплазмоза человека (в отличие от мышей, для которых патологические изменения во время острой инфекции прямо связаны с этим типом Т-лимфоцитов) [113, 121,212,308,358,391].
Синтез антител при первичном заражении токсоплазмами у лиц с нормально функционирующей иммунной системой осуществляется по общим законам иммуногенеза. Однако чрезвычайно важное значение имеет динамика антител во времени.
Большая часть данных, имеющихся по этому аспекту иммунопатогенеза, получена в экспериментах и в результате наблюдения за беременными [8, 48, 213, 221, 300, 326]. Следует отметить, что наличие многочисленных тест-систем для выявления специфических антител различных классов, заставляет относиться с определенной долей скепсиса к полученным результатам. Зарубежные исследователи также признают неравнозначность тест-систем и нередко публикуют данные, полученные при одновременном тестировании одних и тех же образцов разными методами. Примером такого подхода является работа Jenum Р.А. и Stray-Pedersen В. [221], в которой авторы использовали 6 различных тест-систем при исследовании 126 сывороток от 27 беременных женщин.
Синтез специфических антител класса Ig М (далее - Ig Mox) к токсоплазмам начинается к концу первой недели после инфицирования, со второй недели они начинают определяться в концентрациях, превышающих порог чувствительности реакции. Время достижения пиковых концентраций антител, а также величина пиковых концентраций значительно варьируют у отдельных пациентов, однако можно сказать, что чаще всего, максимум концентрации Ig Mox наблюдается в промежутке от 10 до 18 недель после заражения [8, 185, 221, 265-267, 320]. После тридцатой недели в большинстве случаев наблюдается прогредиентное снижение концентрации Ig Mox, которые перестают определяться в данной методике примерно к 40 неделе от начала заболевания [134, 284, 326, 373].
Практически значимым является факт отсутствия синтеза Ig Mox в концентрациях, превышающих порог чувствительности реакции, спустя 12 месяцев после заражения у подавляющего большинства инфицированных, хотя некоторые исследователи описывают возможность обнаружения этих антител вплоть до 3 лет после заражения [111, 390, 407].
Синтез антител класса Ig G к Т. gondii (далее - Ig Gox) начинается чуть позже и достигает максимума примерно через 4-5 месяцев после заражения. Следует отметить, что определить двукратное нарастание концентрации этих антител оказывается возможным только в случаях, когда первое исследование проводилось в сроках 5-6 недель после предполагаемого заражения, а повторное - в сроках 13-14 недель после инфицирования. При первичных исследованиях, выполненных в более поздние сроки, наблюдается нарастание концентрации в динамике, но менее, чем в два раза, что ограничивает возможность использования этого подхода для определения давности заражения [8, 157, 213, 221, 266, 338,407].
Остается неясным, какие иммунные сдвиги развиваются при алиментарном заражении иммунокомпетентных пациентов штаммами, характерными для данного региона. Неизвестно какое влияние на формирование иммунного ответа в острую стадию токсоплазмоза и ее исходы оказывает проводимая терапия. Остается невыясненным один из основных вопросов: является ли обострение хронической стадии токсоплазмоза патогенетическим эквивалентом острой стадии.
Эти вопросы мы и пытались решить в ходе проведения данного исследования.
Клинические проявления периода обострения
Анализ таблиц 10-11 показывает, что наиболее характерными для периода обострения заболевания являются признаки лимфаденопатии (встречаются у всех больных), нарушений со стороны ЦНС, сердечнососудистой системы, проявления общей интоксикации, гепатолиенальный синдром и нарушения функции вегетативного отдела нервной системы. Это позволяет утверждать, что именно данные синдромы являются ведущими в клинической картине обострения манифестной формы хронической стадии токсоплазмоза.
Всего лишь у 13,8 % больных в период обострения выявлялись признаки двух синдромов, одним из которых обязательно являлась лимфаденопатия. В 77,8 % случаев у пациентов обнаруживали признаки трех-четырех и, реже - большего числа синдромов (8,4 %). Эти данные подтверждают, что изолированных поражений отдельных органов и систем при обострении хронической стадии токсоплазмозе не бывает.
Интересно, что, в целом, чаще всего в период обострения XT обнаруживаются признаки сочетания лимфаденопатии, поражения ЦНС и общей интоксикации (41,2 % случаев).
Из проявлений лимфаденопатии наиболее часто регистрировались умеренное увеличение и болезненность 2-3 групп периферических лимфатических узлов (63 пациента - 35 %), генерализованный лимфаденит (39 пациентов - 21,7 %) и признаки мезаденита (64 пациента - 35,6 %). Генерализованный лимфаденит у 23 пациентов (12,7 % случаев) сочетался с проявлениями мезаденита, что отражает большую степень выраженности поражения лимфоидной ткани у этих пациентов.
Принципиальным фактом является то, что ни в одном наблюдении не было зарегистрировано изолированного поражения одной группы лимфатических узлов.
Из проявлений синдрома общей интоксикации наиболее стабильными являются жалобы пациентов на общую слабость различной степени выраженности (отмечалась у всех больных), длительный субфебрилитет (151 пациент - 83,9 %), снижение физической работоспособности (78,3 % всех пациентов) и головную боль различной интенсивности, характера, продолжительности и локализации (53,3 %).
Хотя считается, что кальцификаты в веществе головного мозга при проведении лучевых исследований, являются чуть ли не патогномоничным признаком токсоплазмоза, при проведении данного исследования они выявлены только у 55 пациентов (30,6 %).
Изменения сердечно-сосудистой системы, выявленные почти у 80% пациентов, проявляются нарушениями ритма и проводимости, тенденцией к гипотонии. Чаще встречаясь у лиц с повторными обострениями, эти изменения в целом однотипны, не являются специфичными для токсоплазмоза и представлены нарушениями биоэлектрической стабильности проводящей системы. Основными проявлениями являлись блокады ветвей пучка Гисса и незначительные нарушения метаболизма миокарда.
Достаточно часто у больных МФ ХСТ в период обострения выявлялись признаки поражения желудочно-кишечного тракта. Чаще всего регистрировались признаки дискинезии желчевыводящих путей по гипомоторному типу и спастического колита.
Для спастического колита характерна тенденция к зависимости от длительности заболевания. При длительности болезни более 4 лет проявления хронического спастического колита выявлялись заметно чаще. В целом признаки хронического колита выявлены у 60 пациентов (33,3 %), дискинезия желчевыводящих путей (клинически, по данным сонографии и фракционного дуоденального зондирования) - у 105 пациентов (58,3 %).
Гепатолиенальный синдром является одним из наиболее частых проявлений МФ ХСТ. В данном исследовании его наличие в период обострения заболевания было документировано в 169 случаях (93,9 %) клинически и по данным сонографии. Болезненность края печени при пальпации отмечена у 118 пациентов (65,6 %). В 20,1 % наблюдений зафиксировано сочетание гепатолиенального синдрома с признаками мезаденита.
В то же время у обследованных пациентов не обнаруживали клинико-лабораторных признаков хронического гепатита: отсутствовали лабораторные признаки цитолиза, достоверно значимые различия в протеинограмме и белковом спектре крови по сравнению со здоровыми лицами, неинфицированными токсоплазмами.
В период обострения основными проявлениями поражения опорно-двигательного аппарата являются миалгии, артралгии и признаки миозитов. Ни разу не было выявлено признаков «истинного» артрита. Характерными особенностями данного синдрома у больных ХСТ можно считать наличие длительных, непостоянных, мигрирующих болевых ощущений в суставах, несущих повышенную нагрузку (голеностопных, коленных, лучезапястных, плечевых), а также боль в икроножных мышцах, мышцах бедер и плечевого пояса.
Будучи одним из наиболее частых проявлений XT, синдром поражения вегетативной нервной системы вместе с тем не является специфичным и практически всегда сочетается с другими проявлениями заболевания. Чаще всего у обследованных пациентов наблюдали изменения дермографизма - у 118 пациентов (65,6 % всех больных). Такие симптомы, как гипергидроз, потливость, «мраморность» кожи встречались реже (в 38-42 % случаев).
Заслуживает внимания высокая частота патологии органа зрения при хроническом токсоплазмозе. Поражение глаз занимает особое место в силу своего высокого социального значения. Особую важность данный аспект проблемы токсоплазмоза имеет в дифференциально-диагностическом плане, когда необходимо разграничить поражения глаза токсоплазмами от таковых другой этиологии.
Патология органа зрения была выявлена у 113 человек (62,8 %), в том числе хориоретинит - у 5 пациентов (2,8 % от общего числа больных с МФ ХСТ). Следует отметить, что мы не наблюдали случаев обострения хориоретинита, так как пациенты с такими проявлениями поступают с офтальмологические стационары. У пациентов, включенных в данное исследование, наблюдалась картина обострения токсоплазмоза, но хориоретинит был в стадии рубцевания.
Показатели общеклинического исследования крови характеризовались тенденцией к лейкопении без статистически достоверных различий как между группами обследованных, так и здоровыми лицами. У всех пациентов без исключения в период обострения XT регистрировался относительный лимфоцитоз. Скорость оседания эритроцитов повышалась только у пациентов с сопутствующей патологией (болезни почек, желчевыводящих путей и т.д.)- Атипичные мононуклеары и широкоплазменные лимфоциты не обнаружены ни разу.
Всем пациентам проводились неоднократные общеклинические и биохимические исследования крови (таблица 12).
Комплексная оценка современных возможностей диагностики приобретенного токсоплазмоза
В результате проведенного исследования было установлено, что возможности амбулаторно-поликлинического этапа медицинской помощи являются ограниченными в отношении постановки диагноза клинической формы приобретенного токсоплазмозе.
В этих условиях основную информационную нагрузку несут результаты рутинных методов обследования (сбор жалоб, изучение анамнеза, объективный осмотр, общеклинические исследования крови и мочи).
При проведении дискриминантного анализа было установлено, что совокупные показатели могут корректно классифицировать до 68 % случаев заболеваний, сопровождающихся клиническими признаками, сходными с проявлениями манифестных форм токсоплазмоза.
Множественный регрессионный анализ выявил, что наибол»шее значение для определения клинической формы токсоплазмоза (ЛФ ХСТ, острая стадия, МФ ХСТ ремиссия, МФ ХСТ обострение) и, соответственно, показаний к проведению специфической терапии, имеют: наличие в анамнезе артралгий при отсутствии признаков воспаления суставов, миалгий, признаков мезаденита, выраженность признаков поражения периферических лимфатических узлов (совокупный накопленный вклад 61,2 %).
Введение в математическую систему других показателей (состояние термодинамики, наличие признаков интоксикации, результаты осмотра офтальмолога, рентгенографии черепа и т.д.) не улучшало возможностей определения клинической формы токсоплазмоза. Результаты статистической обработки не позволили определить дискриминантные функции и центроиды для диагностики токсоплазмоза, так как выявляемые на амбулаторно-поликлиническом этапе симптомы и признаки не обеспечивали 95 %-й уровень достоверности диагностического поиска.
Проведенный анализ показал, что достаточно детальное выяснение особенностей анамнеза, изучение клинических проявлений у конкретных пациентов позволяет в 55 % случаев на уровне достоверности в 90 % предполагать возможное наличие той или иной формы токсоплазмоза. Наибольшее значение имеют наличие очаговой инфекции, признаков полилимфаденита (анамнестических и при объективном исследовании), характеристика лихорадки.
Анализ показал, что внесение в прогностическую модель симптома мезаденита и результатов гинекологического/урологического обследования (для исключения хронического аднексита и заболеваний, передающихся половым путем как причины болевого синдрома) позволяет правильно классифицировать 64,7 % всех случаев при достоверности 95 %.
Добавление в модель результатов оценки размеров печени и селезенки (физикально) позволило поднять точность диагностической системы до 67 %.
Проведение сонографии органов брюшной полости с оценкой состояния желчевыводяших путей, печени, селезенки, почек ненамного улучшает качество диагностики (67,7 %). Использование других возможностей (рентгенография черепа, осмотр офтальмолога, общеклинические анализы крови и мочи) также не принесли заметного улучшения качества диагностического поиска (до 67,8 %).
Наименьшее влияние (р 0,05) на принятие решения на этом этапе обследования имеют данные акушерско-гинекологического анамнеза, результаты лучевых исследований головного мозга, состояние органа зрения. Эти факты подтверждают ранее высказанное мнение о том, что наличие той или иной патологии, часто считающейся характерной для токсоплазмоза (кальцификаты, внутричерепная гипертензия, хориоретинит, невынашивание беременности, бесплодие и т.д.) не может служить безусловным основанием для того, чтобы связывать ее с токсоплазмозом.
Таким образом, следует признать, что возможности амбулаторно-поликлинического этапа по определению клинической формы токсоплазмоза у лиц с синдромосходными заболеваниями весьма ограничены. Основной задачей специалистов амбулаторно-поликлинического звена должно являться своевременное принятие решения о необходимости проведения более глубокого и специфичного обследования пациента.
В связи с этим роль специфических исследований, направленных на выявление факта инфицированности токсоплазмами, становится чрезвычайно важной.
Величина экстинции Ig Mox достоверно коррелирует только с частотой увеличения селезенки (р=0,013), концентрации Ig Gox не коррелируют с клинико-лабораторными данными. Построение дискриминантной модели по результатам серологического обследования (концентрация Ig Gox в МЕ/мл, величина экстинкции Ig Mox в процентах) показало, что корректный диагноз клинической формы токсоплазмоза достигается только в 35 % случаев (достоверность 95 %). При этом 50 % пациентов как с острой стадией болезни, так и с обострением МФ ХСТ (безусловно нуждающихся в терапии) попадают в категорию лиц с ЛФ ХСТ.
Эти факты свидетельствуют, что диагноз клинической формы токсоплазмоза может быть установлен только на основании полноценного клинико-лабораторного обследования конкретного пациента (одних серологических данных недостаточно для того, чтобы выносить окончательное суждение о диагнозе и определять лечебную тактику).
Ранжирование (стандартизирование) величин Ig Mox и Ig Gox показало, что наблюдается тесная прямая корреляционная связь (р=0,013) между величиной экстинции Ig Mox и клинической формой токсоплазмоза. Причем, высокие величины экстинции Ig Mox прямо определяют возможность диагностики острой стадии токсоплазмоза уже при однократном исследовании (обнаружение величины экстинции Ig Mox более 170 % является критерием «свежего» заражения в 100 % случаев, менее - требует повторного исследования).
Внесение в систему поиска стандартизированных показателей, характеризующих поражение опорно-двигательного аппарата в целом (наличие миалгий, артралгий, их локализация, наличие или отсутствие признаков острого артрита) увеличило точность диагностической оценки до 48, 5 %, а учет характера и степени выраженности поражения лимфатических узлов позволил довести эту величину до 62,9 %.
Проведение анализа с использованием всех данных довело точность прогноза до 83,1 %. Ошибки были связаны с отнесением каждого пятого пациента с латентной формой ХСТ к переносящим острую стадию или период обострения манифестной формы хронической стадии, 17 % больных с обострением МФ ХСТ к больным с ЛФ ХСТ и 16,7 % пациентов с острой стадией в группу пациентов с ЛФ ХСТ.
В этой ситуации чрезвычайно полезным методом исследования оказалась постановка внутрикожной пробы с разведенным токсоплазм и ном (ВКПox-l).
Учитывая, что величины экстинции lg Mox более 170 % определяют острую стадию болезни, а положительный результат ВКПox-l является проявлением периода обострения МФ ХСТ, именно эти показатели были использованы для построения алгоритма диагностики.
Введение всех анализируемых данных позволило корректно описать все 100 % диагнозов на уровне достоверности 95 %. Оказалось, что всего 4 показателя (величина экстинции lg Mox, первый размер печени по Курлову, наличие лиенального синдрома, характер ВКПox) позволяют диагностировать основные клинические формы приобретенного токсоплазмоза в 98 % случаев на уровне достоверности 95 % (в отношении острой стадии болезьи и латентной формы хронической стадии - в 100 %).
Военно-врачебная экспертиза при приобретенном токсоплазмозе
В этой главе рассматриваются вопросы улучшения качества медицинского освидетельствования больных токсоплазмозом с учетом проспективного наблюдения и результатов лечения, полученных при проведении данного исследования.
В настоящее время определение степени годности всех категорий граждан к исполнению обязанностей военной службы регламентируется приказом Министра обороны РФ № 315 от 22.09.95 г. «О порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации» и некоторыми более поздними дополнениями (Постановление Российской Федерации от 22.10.98 г. № 1232, приказ МО РФ № 26 от 22.01.99 г.).
Эти документы определяют порядок проведения освидетельствования лиц, страдающих какими-либо заболеваниями или перенесших заболевания, травмы и т.д. и принятия решения о степени годности к военной службе. Лица, переносящие инфекционные заболевания, или реконвалесценты, в зависимости от нозологической формы, характера течения и исходов могут освидетельствоваться по разным статьям «Расписания болезней» (приложение к приказу МО № 315 -95 г.).
Пациенты с токсоплазмозом без выраженных органных изменений освидетельствуются по пунктам (характер течения болезни) и графам (отношение к военной службе) статьи 1 «Расписания болезней», посвященной собственно инфекционным заболеваниям. Больные, перенесшие септическую форму освидетельствуются по статье 22 (инфекционные, паразитарные и вирусные болезни центральной нервной системы и их последствия), а пациенты с нарушениями функции органа зрения вследствие хориоретинита - по статье 30.
Целесообразность и обоснованность освидетельствования и характера принимаемых экспертных решений в отношении больных токсоплазмозом, освидетельствуемых по статьям, связанным с патологией ЦНС и органа зрения, не вызывает сомнений. Серьезного обсуждения заслуживают положения и порядок применения статьи 1, где рассматриваются вопросы ВВЭ пациентов, не имеющих выраженной органной патологии.
Статья 1 предусматривает освидетельствование по пунктам «а» и «б». Пункт «а» характеризуется в пояснениях к статье как наличие у пациента хронических рецидивирующих форм инфекционных заболеваний, не поддающихся или трудно поддающихся лечению. Применение этого пункта влечет за собой признание призывников и военнослужащих, проходящих военную службу по призыву ограниченно годными к военной службе, негодными к поступлению в военные ВУЗы. В отношении военнослужащих, проходящих военную службу по контракту экспертное решение принимается индивидуально (годен с незначительными ограничениями, ограниченно годен).
При освидетельствовании по пункту «б» данной статьи (временные функциональные расстройства после острых инфекционных и паразитарных заболеваний) принимается решение о временной негодности к военной службе, что в отношении призывников является основанием для предоставления отсрочки от призыва, а в отношении лиц, состоящих на действительной военной службе - отпуска по болезни.
Раздел «Пояснений к применению статьи Расписания болезней» в отношении больных токсоплазмозом содержит следующую информацию.
Во-первых, категория годности к военной службе военнослужащих должна определяться по окончании лечения в зависимости от состояния органов и систем.
Во-вторых, лица с клиническими признаками хронической стадии токсоплазмозе (к числу которых в документе отнесены субфебрилитет, лимфаденопатия, увеличение печени, увеиты и хориоретиниты, кальцификаты в мозгу и мышцах), подтвержденного реакцией связывания комплемента с токсоплазменным антигеном и внутрикожной аллергической пробой с токсоплазмином, подлежат освидетельствованию по пункту «а».
В чем же состоят сложности применения положений этой статьи?
1. Определение понятия «хронические рецидивирующие формы инфекционных заболеваний, не поддающиеся или трудно поддающиеся лечению» в руководящих документах отсутствуют. Это создает возможности для расширенного толкования и применения данного понятия с необоснованным применением пункта «а» данной статьи.
2. Определение клинических проявлений хронического токсоплазмоза относится к периоду обострения манифестной формы хронической стадии болезни. При этом не учитывается наиболее частый исход при адекватно проводимой терапии (стойкая ремиссия в 97 % случаев), когда трудоспособность пациентов восстанавливается практически полностью. Однако восстановление происходит достаточно медленно (до 6 месяцев после лечения). Так как приказ не предполагает такой продолжительности наблюдения (за исключением лиц, перенесших вирусные гепатиты), по формальным признакам любой пациент с документированным обострением манифестной формы хронической стадии токсоплазмоза может рассматриваться как больной с заболеванием «трудно поддающимся лечению».
В собственных исследованиях показано, что у пациентов с латентной формой хронической стадии токсоплазмоза (глава V), когда качество жизни и возможности социальной адаптации не нарушены, наиболее частыми признаками состоявшегося когда-то заражения Т. gondii, являются лимфаденопатия (93,3 %), увеличение печени (20 %), наличие кальцификатов 216 (10 %). Учитывая, что ВКП с нативным токсоплазмином и результат ИФА с антигенами токсоплазм положительны у всех лиц, инфицированных токсоплазмами, следует сделать вывод о том, что значительная часть этих пациентов должна освидетельствоваться по пункту «а» и признаваться ограниченно годными к военной службе.
Имеющийся на сегодняшний день опыт изучения особенностей клинических проявлений, характера течения и возможностей лечения больных хроническими формами инфекционных и паразитарных заболеваний позволяют формулировать определение понятия «хронические рецидивирующие формы инфекционных заболеваний, не поддающиеся или трудно поддающиеся лечению» по отношению к нозологическим формам, которые не рассматриваются в «Пояснениях...» отдельно. Целесообразно также внести изменения в пояснения к освидетельствованию больных хроническим токсоплазмозом с учетом высокой инфицированности населения (до 50%).
По нашему мнению, первый абзац «Пояснений к применению статей Расписания болезней» (стр. 184 приказа МО РФ № 315 от 22.09.95 г.) следует изложить в следующей редакции:
- пункт «а» предусматривает хронические рецидивирующие формы инфекционных заболеваний, не поддающиеся или трудно поддающиеся лечению, когда в течении 12 месяцев после проведения терапии в соответствии с лечебными стандартами сохраняются клинические проявления болезни, наблюдаются обострение или осложнения.
Это позволит конкретно определить понятие «хронические рецидивирующие формы инфекционных заболеваний...», поставить его применение в зависимость от качества проводимой терапии.
Целесообразно было бы пункт «б» раздела «Наименование болезней» (стр. 184 «Приказа...»), изложить в следующей редакции: временные функциональные расстройства после острых или обострений хронических инфекционных и паразитарных болезней.
Предлагаемое уточнение позволяет рассматривать обострение манифестной формы хронической стадии токсоплазмоза как обратимый (в подавляющем большинстве случаев) процесс, в исходе которого, при адекватно проводимой терапии, наблюдается полное восстановление здоровья.
Для уточнения порядка освидетельствования лиц с латентной формой хронической стадии заболевания предлагается второй абзац «Пояснений к применению статей Расписания болезней» (стр. 185) изложить в следующей редакции:
- наличие положительных серологических или аллергических реакций без клинических признаков обострения бруцеллеза, токсоплазмоза или других инфекционных и паразитарных заболеваний с преимущественно латентным течением не может служить основанием для вынесения заключения о временной негодности к военной службе или ограниченной годности к военной службе.
Реализация данного предложения заставила бы специалистов проводить разграничение между латентной формой хронической стадии токсоплазмоза с наличием каких-либо признаков состоявшегося заражения без ухудшения качества жизни и нарушения работоспособности, обострением манифестной формы хронической стадии токсоплазмоза и другими заболеваниями с синдромосходными проявлениями (субфебрилитет, увеит, хориоретинит). При этом лица с латентной формой болезни могут быть годными к военной службе даже при наличии кальцификатов, лимфаденопатии, увеличения печени, хориоретинита без нарушения функции зрения, антител и ГЧЗТ, если состояние функций органов и систем не подпадает под действие других статей приказа.
Похожие диссертации на Приобретенный токсоплазмоз у лиц молодого возраста (патогенез, диагностика, лечение и военно-врачебная экспертиза)
