Введение к работе
Актуальность проблемы. Б структуре детской заболеваемости и іертности в странах СНГ острые кишечные инфекции (ОКИ) занимают ве-тцее место, особенно в юлшых регионах. Ежегодно в них регистрируется »лее 1,7 миллиона детей, заболевших ОКИ. Число умерших составляет ЮООчеловек, из которых детей до I года около 10000. За последние і лет в пределах бывшего Союза заболеваемость ОКИ не была снижена, количество умерших детей увеличилось в 2,5 раза. С 1980 по 1987 ідн отмечался неуклонный рост летальности, потери составляли 15-18 ісяч детей в год (Н.Н.Ваганов,1988,1989; Е.И.Чазов,1989). В России іень высокий показатель заболеваемости - 2362,3 и большая леталь-ість, составляющая 2,9$. Снижение летальности началось только с 188 года, но и сегодня в структуре детской смертности по России ОКИ ікЕмагот 4 место (В.Б.Иванова,1989; А.А.Морунова,ГЭ90). Смерть от ОКИ іляется проблемой и для таких развитых стран, как США, где екэгодно табают около 500 детей (НО M.j\ d л,1988; jaV^ J. ,1988).
Высокая заболеваемость ОКИ, в основном, связана с социальными іичинами. Без решения социальных проблем поелиять на нее трудно. Но дальность во многом зависит от уровня медицинской помощи и, в перта очередь, от своевременного и адекватного лечения неотложных соедини (Н.В.Воротынцева с авт.,1988). Поэтому оптимизация интенсивной рапии неотложных состояние при ОКИ у детей является актуальной зада- Благодаря широкому, внедрению в практику лечения ОКИ метода ораль-к регидратации летальность от эксикоза у детей существенно скизн-сь, а среди причин, приводящих к смерти, чаще стали фигурировать щечный сепсис, инфекциоЕяо-токспческий шок, токсико-дистрофпческий гемолитико-уремический синдромы, ОПН (Н.В.Бондарева с авт.,1987; А.Верещагин с авт.,1987; В.Л.А1!зенберг,Г388; Д.В.Зверев,1988; В.Иванова ,1989, S^cU,r J., 1988). 2. Шесте с тем, клиника неотложных состояний, определяющих ТЯКЄ( детей, поступивших в отделения реанимации по поводу ОКИ, изучена н< достаточно. Не выяснены причини разнонаправленных нарушений водно-солевого обмена, не изучен характер нарушений центральной гемодинаї ки у детей раннего возраста, не разработаны вопросы ранней диагноет ки и лечения ОПН, обеспечения энергией и нутриентами детей с низкоі массой тела и т.д. Трудности лечения связаны с субъективностью процесса диагностики ведущего патологического синдрома, что приводит і ошибкам в терапии. Попытки лечить любого тяжелого больного с ОКИ, как ребенка с эксикозом вызывают дополнительные осложнения ввиде отека мозга, легких или острой сердечной недостаточности. Подтверждением этому может быть высокая досуточная летальность в стационара России, достигающая 15-30$. (В.В.Иваяова,Т989). Еще 2755 детей погиба ют на 2-3 сутки (1.А.1ульман,1986). Описанные в специальной литературе механизмы развития неотложных состояний содержат ряд противоречивых сведений или изложены недостаточно. Главное, отсутствует.классификация неотложных состояний для детей, больных ОКИ. За исключением синдрома "экеикоза", не описаны четкие клинико-лабораторные критерии экспресс-диагностики неот ложных состояний, не разработаны эффективные методы пагогенетическо терапии. Решение этих проблем играет важную роль в снижении госпитальной летальности. Таким образом, разработка четких клинико-лабораторных критериев для экспресс-диагностики неотложных состояний, изучение их струк туры при ОКИ у детей раннего возраста, уточнение главного звена пат генетических нарушений и разработка оптимальных методов интенсивной терапии этих состояний, является весьма актуальной задачей, продиктованной как необходимостью решения ряда научных проблем, так и острейшими нуждами практического здравоохранения. 3. Цель и задачи таботн. Целью настоящих исследований являлось: - определение структуры неотложных состояний при ОКИ у детей х интенсивной терапии, обеспечивающих снижение летальности при дан-:ой патологии. Для достижения поставленной цели необходимо было.решить 6 основах задач: определить структуру неотложных состояний у детей раннего зозраста, больных ОКИ и предлонить их классификацию; описать клинику и разработать экспресс-диагностику неотлож-шх состояний при ОКИ у детей на основе современных методов исследований; установить роль и значение нарушений водно-солевого обмена г кислотно-основного равновесия в патогенезе неотложных состояний; изучить патогенез ряда неотложных состояний путем исследовании центральной гемодинамики, КК? крови, простагландинов и циклических нуклестидов, мембранных и цитошшзматическнх ферментов, иммунного статуса, пищеварения и всасывания, а такле функциональной способности почек; на основе результатов исследований разработать патогенетически обоснованные методы интенсивной терапии шести неотложных состояний у детей раннего возраста, больных ОКИ; разработать методические подходы к расчетам потребностей В' основных лекарственных средствах для интенсивной терапии. Научная новизна состоит в том, что впервые определена структура неотложных состояний у больных ОКИ, поступивших в отделение реанимации за 10 лет и предложена их классвТикацкя. Доказано, что кишечный эксикоз П-Ш степени у детей раннего возраста всегда носит изотонический характер, а водо- и соледєсіицитнне типы дегидратации.. 4. свойственны другим формам неотложных состояний. Впервые описаны варианты нарушений центральной гемодинамики, состояние кислородно транспортной функции крови при "токсических" синдромах, а также роль простагландинов и циклических нуклестидов в реализации гедаді панических эффектов; представлены данные о значимости мембранных і цитоплазглатических ферментов в диагностике неотложных состояний и определении механизма мембранодеструктивннх процессов при ОКИ у детей. Разработана комплексная интенсивная терапия применительно к каждому из неотложных состояний с учетом основного звена патоге-яетических нарушений. Определены методические подходы к расчетам потребностей в основных фармакологических средствах для интенсивно терапии тяжелых форм ОКИ. Теоретическая значимость и практическая ценность работы I. Выдвинутые в диссертации положения на основании полученных научных данных формируют новые представления о причинах летальных исходов при ОКИ у детей раннего возраста. 2. Разработка клинико-лабораторных критериев для диагностики неотложных состояний расширяет представления о клинике тяжелых форм ОКИ у детей раннего возраста. 3. Получена новая научная информация о многообразия клинических форм и вариантов неотложных состояний при ОКИ у детей. Представлена их классификация, расширены понятия о патогенезе этих на-' рушений,показана возможность перехода одного состояния в другое, то-есть доказана возможность фазового процесса критических состояний. 4. Изучение энзимологической активности при неотложных состояниях позволяет судить о характере цитологических процессов в патогенезе описанных синдромов. 5. В процессе разработки интенсивной терапии неотложных состояний определены дозы жидкости и основных электролитов в завистлости от вида и степени нарушений, потребности в энергии и нутриентах при парентеральном питании, сформулированы' 5. показания к ик.!уяо заместительной терапии при генерализованных формах ОКИ с моно и микстинфекцией-, показания к гемодиализу при ОПН, определены стартовые растворы и дозы допамина для нормализации гемодинамики и КТФ крови при шоке. Разработанные клияико-лабораторные критерии для экспресс-диагностики неотложных состояний и представленная классификация дают возмэнность практическим врачам осуществлять функциональный диагноз, определяющий тяжесть состояния детей с ОКИ. Разработанный для каздо-го из неотложных состояний комплекс интенсивных мероприятий позволяет снизить госпитальную летальность у детей, поступивших в ОРИТ по поводу ОКИ. Предложенные методы коррекции водно-солевых нарушений и белково-энергетической недостаточности могут применяться"врачами в практике инфекционных отделений детских больниц. Материалы ' работы включены в программу повышения квалификации врачей - педиатров и анестезиологов - реаниьатологов Российского государственного медицинского университета, изложены в 4 методических рекомендациях (1980,1984,1988 и 1991г.г.), утвержденных министерством здравоохранения* на основании фрагмента диссертации создана компьютерная экспертная система для диагностики и лечения форм СПН. Предложенные методы интенсивной патогенетической терапии внедрены в практику реанимационных отделений ДйБ й 5 г.Мрсквн, Д!!Б $ I г.Махачкалы и ДйБ г.Душанбе. Материалы диссертации введены в программу усовершенствования врачей по детской анестезиологии - реаниматологии Российского государственного медицинского университета им.Н.И.Пирогова. »- Апробация габоты. Материалы диссертации доложены на: Т. Конференциях научных сотрудников' ЦНИИЭ (IS88,I989,I9S2r.r.) 2. Заседании общества анестезиологов и реаниматологов г.ІЛосквн и Московской области (1988г.). 6. Заседаниях детской секции общества инфекционистов г.Моск: (1983,1990). На I съезде детских врачей Дагестана (Махачкала,1987г.). На У республиканском съезде анестезиологов-реашматологов Украины (Ворошиловград,1988г.). На П Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов (Красноярск, 1981г.). Пленуме правления Всесоюзного и Всероссийского общества инфекционистов (Москва-Кемерово,1988г.). Ш Всероссийском съезде инфекционистов (Москва-Смоленск, 1989г.). 9. Ш Всесовзном съезде детских врачей (Москва, 1988г.). Картах, Іенинабаде, Джамбуле, Нукусе, Ташкенте, Душанбе, Махачкалі Ташаусе, Чарджоу, Краснодаре (1980-1992г.г.). По материалам диссертации опубликовано 30 научных работ. Объем диссертации. Диссертация излонена на Ъоо страницах маши писного текста, состоит из введения, 9 глаз, включая обзор литера: ры, заключения, выводов;библиографического указателя, иллюстрирок на 57 таблицами,-/^ рисунками и п выписками из историй болезней. Указатель литературы вюшчаетЗб^ источника (-2.2/ отечественных \ "І49 зарубежных авторов).
аннего возраста и'разработка патогенетически обоснованных методов
10. На семинарах в г.г.Ашхабаде, Таллине, Ереване, Ургенче,Похожие диссертации на Неотложные состояния при острых кишечных инфекциях у детей раннего возраста (клиника, диагностика, патогенез, интенсивная терапия)
