Введение к работе
Вируспые гепатиты (ВГ) занимают одно из ведущих мест в инфекционной патологии человека. Ежегодно в мире этими ипфекциями заболевают десятки миллионов человек, а экономический ущерб, наносимый обществу, измеряется сотнями миллионов долларов. Прогресс в борьбе с ВГ, главным образом, определяется знаннями особеїшостей развития инфекционного и эпидемического процессов инфекций, входящих в эту группу.
Бурное развитие методической базы вирусологии и эпидемиологии после открытия B.Blumberg в 1965 г. HBsAg позволило выделить в самостоятельные нозологические формы вируспый гепатит В (ВГВ) и вирусный гепатит А (ВГА), детальпо их изучить и обосновать меры профилактики. Особые успехи в снижении заболеваемости ноеттрапсфузионпым гепатитом (ПТГ) были достигнуты после внедрения обязательного обследования доноров крови на HBsAg. Однако это мероприятие не привело к полпой ликвидации ПТГ. Основьгоаясь на результатах изучения больных ПТГ с помощью методов специфической лабораторной диагностики ВГВ и ВГА, A.M.Prince в 1974 г. впервые выдвинул предположение об этиологической самостоятельности HBsAg-негативно-го ПТГ и предложил называть эту инфекцию гепатитом С. Тем не менее, такое наименование ипфекции в 70-х годах официально не было принято. Большее распространение получил термин вирусного гепатита ни-А, ни-В (ВГНАНВ) с парентеральным механизмом заражения, который отражал фактическое состояние специфической диапюстики ВГ того времени. Существование возбудителя, отличного от вирусов ГА и ГВ и передающегося при гемотрансфузиях и других парентеральных вмешательствах, было документировано многими зарубежными и отечественными специалистами (Alter H.J.et al., 1975, 1981; Hollinger В. et al., 1981; Cossart Y.E. et al., 1982; Dienstag J.L., 1983; Кетилад-зе E.C. и др., 1980; Шляхтенко Л.И. и др., 1982; Михайлов М.И. и др.,1983).
В конце 80-х годов группе американских специалистов удалось выделить и идентифицировать геном нового ранее неизвестного вируса, ответственного за развитие ПТГ (Choo Q.L.et al., 1989), и разработать тест-систему для выявления специфических антител к этому возбудителю (Kuo G.et al.,1989). Вирус получил наименование вируса гепатита С (ГС), а антитела к нему соответственно — анти-ВГС. Появление средств специфической лабораторной диагностики ВГС придало мощный импульс всестороннему изучению этой инфекции. В настоящее время показано ее широкое и повсеместное распространение, и подтверждено ведущее значение вируса ГС в развитии ПТГ у реципиентов крови и кровенродуктов (Alter H.J.et al., 1989; Nishioka К., 1990; Tremolada F.et al., 1991; Lee S.D. et al., 1991; Barrera J. et al., 1991; Вязов CO. и др.,
1991; Голосова Т.В. и др., 1991; Шахпшьдян И.В. и др., 1993; Сычев А.В., Михайлов М.И., 1993).
Немаловажным является то, что вирус ГС обладает чрезвычайно высокими хрониогенными потенциями, в несколько раз превышающими таковые у вируса ГВ, и , по-видимому, является одним из важных этиологических агентов гепатоцеллюлярной карциномы (Alter H.J., 1989, 1993; Bruix J.et а]., 1989; Colombo М. et al., 1989; Sansonno D., Dammacco F., 1989; Tabor E., Kobayashi K., 1992; Шувалова Е.П., 1990, 1993; Учайкин В.Ф. и др., 1993).
В России глубокое изучение вирусного ТС длительное время тормозилось отсутствием отечественных препаратов для диагностики этой инфекции. Устранение этого фактора открывает возможности быстрого накопления знаний, касающихся особенностей клинического течения заболевания и закономерностей эпидемического процесса, необходимых для разработки и применения адекватных терапевтических, противоэпидемических и профилактических мероприятий.
На основе разработки и использования новых днапюстических препаратов, анализа результатов клинико-лабораторного и эпидемиологического изучения вирусного гепатита С определить важнейшие черты его инфекционного и эпидемического процессов; обосновать принципы специфической лабораторной диагностики и профилактики этой инфекции.
І.Разработать препараты для специфической лабораторной диагностики вирусного гепатита С.
2.Изучить особенности клинического течения вирусного гепатита С и характер иммунного ответа к различным белкам вируса гепатита С в динамике инфекционного процесса и при разном характере его развития.
З.Определить особенности эпидемического процесса вирусного гепатита С в условиях крупного промышленного города.
4.Сопоставить клинико-эпидемиологические особенности HBsAg-негатив-ного "сывороточного" гепатита и хронического гепатита неустановленной этиологии с острьш и хроническим вирусным гепатитом В, решетрируемых в Санкт-Петербурге в 1978-1991 гг.
5.Провести клинико-эпидемиологический анализ ірунповьіх заболеваний вирусным гепатитом С доноров плазмафереза.
1.Важнейшие антигенные детерминанты полипротеина, кодируемого геномом вируса гепатита С, расположены в области корового белка и неструктур-
ного белка ^^Использование синтетических пептидов, соответствующих этим иммунодомипантным участкам, позволяет выявлять специфические антитела практически у всех инфицированных вирусом гепатита С, что имеет решающее зпачение для дифференциальной диагностики инфекции.
2.0пределепне антител классов IgG и IgM к разным белкам вируса гепатита С существенно дополняет клипико-биохимические методы диагностики, так как позволяет дифференцировать стадию инфекционного процесса и его активность, что имеет важное значение для аргумептировапного планирования терапевтических и нротивоэцидемических мероприятий.
З.Острый вируспый гепатит С характеризуется выражепным полиморфизмом клинических проявлений, легкостью течения, умеренными отклонениями биохимических показателей и явной тенденцией к хроштащш патологического процесса.
4,Особенности эпидемического процесса вирусного гепатита С отражают в целом закономерности распространения других инфекций с парентеральными путями передачи; вместе с тем имеются зпачительпые отличия в характере развития эпидемического процесса ВГС по сравнению с вирусным гепатитом В.Эпидемический процесс вирусного гепатита С может проявляться вспышками среди доноров отделений плазмафереза.
5.Вирус гепатита С циркулирует в Санкт-Петербурге в течение продолжительного времени.
Разработала оригинальная имммупоферментная тест-система для обнаружения антител к вирусу ГС, которая по своим основным характеристикам соответствует зарубежным апалогам 2 генерации. Совпадение результатов исследования сывороток различных групп населения на апти-ВГС при параллель-пом применении разработанного препарата и зарубежпых коммерческих тест-систем Ortho 2.0 HCV ELISA (Ortho, США) и UBI HCV EIA (Organon Teknika, Голландия) составило 98,2%.
Показано, что вирусспецифические антитела класса IgG у больных острым ВГС на ранних стадиях ипфекпиоиного процесса представлены, в основном, аптителами к ядерному аптнгепу вируса (апти-кор). У больных ХВГС наряду с апти-кор в более высоком титре встречаются антитела к неструктурному белку NS4 (airra-NS4), а в ряде случаев они являются единственными определяемыми антителами.
Антитела к коровому белку вируса ГС класса IgM выявляются у большинства больпых острым ГС на ранних стадиях заболевания и у значительного числа больных ХВГС в стадии обострения. Обнаружение анти-кор IgM у боль-
ных хроническим гепатитом С, как правило, сочетается с клинико-биохими-ческим обострением и свидетельствует, вероятнее всего, о продолжающейся активной репродукции вируса в ткани печени.
Впервые на основе широких популяционных наблюдений и комплексного использования клинических, эпидемиологических и современных лабораторных методов определены особенности развития инфекционного и эпидемического процессов вирусного ГС.
Установлено, что в современный период в условиях крупного промышленного города вирусный гепатит С является широко распространенной инфекцией, доля гепатита С в сумме всех острых вирусных гепатитов у взрослых составляет 16,6%. У 11,3% других больных одновременно детектировались анти-ВГС и маркеры репродукции вирусов ГВ или ГА. В структуре хронических гепатитов на удельный вес гепатита С приходится 23,7%.
Обоснован ранее неизвестный факт о том, что лица, перенесшие в начале 80-х годов HBsAg-негативный "сывороточный" гепатит, могут рассматриваться как переболевшие вирусным ГС. Этот факт свидетельствует о том, что вирус гепатита С циркулирует в Сапкт-Петсрбурге не менее 10 лет.
Определено, что основные группы риска при ВГС формируются больными, получавшими кровь и ее препараты (больные гемофилией, онкогематологп-ческие больные, больные хронической почечной недостаточностью, находящиеся на гемодиализе), и лицами, использующими внутривепное введение наркотиков. Последние в современный период составляют около 60% заболевших острыми манифестными и около 40% хроническими формами ВГС.
Получены новые данные о характере и особенностях развития инфекцион-пого и эпидемического процессов вирусного ГС среди доноров плазмафереза.-Показано, что в отделениях шіазмафереза могут возішкать очаги ГС, которые формируются больными острыми и хроническими вариантами инфекции.
На основе результатов исследований получен новый диагностический препарат, не уступающий зарубежным аналогами цоколения, послуживший основой для экспериментально-производственного регламента производства имму-ноферментной тест-системы для обнаружения анти-ВГС (ЭПР 433-93, ВФС 42-391ВС-93), утвержденного Министерством здравоохранения РФ 6.05.1993. Препарат выпускается с 1993 г.в промышленных масштабах фирмой "Аква-паст" вместе с Санкт-Петербургским Институтом им.Пастера и арендной лабораторией химии пептидов НИИ особо чистых биопрепаратов. Наличие отечественного препарата позволяет выявлять источники инфекции среди допоров крови, а также осуществлять дифференциальную диагностику и регистра-
шло ГС.Это нашло отражение в Постановлении Государственного комитета санитарно-эпидемиологического надзора РФ N 15 от 6.12.1993 "О профилактике вирусного гепатита С" и Приказе министра здравоохранения РФ N 293 от 20.12.93. " О внедрении в практику здравоохранения тест-систем для диагностики гепатита С".
Материалы работы по определению эпидемиологических закономерностей вирусного ГС послужили основой для внедрения в Санкт-Петербурге мероприятий по борьбе с этой инфекцией. Приказом Комитета по здравоохранению мэрии Санкт-Петербурга N 124 от 9.03.92 с опрежепием на год по сравнению с Россией в целом введепо обязательное обследование всех доноров на анти-ВГС первоначально па одной крупной станции переливания крови, а с мая 1993 года решением Коллегии комитета по здравоохранению — во всех учреждениях службы крови города. Обследование всех больных вирусными гепатитами па анти-ВГС и регистрация вирусного гепатита С осуществляются в Санкт-Петербурге с сентября 1992 года. В целях унификации лабораторной диагностики вируспых гепатитов Коллегией комитета по здравоохранению принято решение о создании специальной референс лаборатории в службе крови города.
Материалы клшшко-эпидемиологических и лабораторных исследований, посвященных оценке стадии инфекционного процесса с помощью тестов на антитела к отдельным белкам вируса ГС, определению групп и факторов риска заражения вирусом ГС, особенностям эпидемического процесса В ГС при групповых заболеваниях, используются в работе клинико-диагностических лабораторий, органов санитарно-эпидемиологического надзора ряда территорий России и СНГ (Белгород, Ташкепт), а также при чтении лекций и проведении практических занятті на кафедрах эпидемиологии, инфекционных болезней и тропической медицины Сапкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, Санкт-Петербургского государственного сапитарпо-гигиенического медицинского института. Туркменского государственного медицинского института.
Основные результаты работы доложепы и обсуждены на: 1 .Международных конференциях и симпозиумах.
Международный симпозиум "Вирусные гепатиты".— Ростов, 1990. - Международная конференция "СПИД, рак и ретровирусы человека".—Санкт-Петербург, 1992.
8-ой Международный симпозиум но вирусным гепатитам и заболеваниям печени.— Токио, 1993.
9-ый Международный конгресс по СПИДу.— Берлин, 1993.
2.Научно-практических конференциях и семинарах.
Научно-практический семинар "Методы и приборы иммуноферментного анализа в практике лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции и других вирусных заболеваний".— Санкт-Петербург, 1992.
Итоговая конференция, посвященная 70-летию Института имени Пасте-ра.— Санкт-Петербург, 1993.
15-ая итоговая научно-практическая конференция Санкт-Петербургскош НИИ детских инфекций "Диагностика, лечение и профилактика инфекционных болезней у детей".— Санкт-Петербург, 1993.
Республиканский семинар-совещание по этиологии, клинике, диагностике и эпидемиологии вирусного гепатита С.— Ташкент, 1992.
Республиканская иаучно-практическая конференция но проблеме "Вирусные гепатиты В, С и арбовирусные инфекции".— Ташкент, 1993.
Научно-практический семинар "Актуальные вопросы ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов".— Мурманск, 1993.
Семинар "Вирусный гепатит С. Этиология, эпидемиология, клиника, диагностика, исходы и профилактика".— Новгород, 1994.
Научно-практическая конференция " Эпидемиологические аспекты вирусных гепатитов и дизентерии".— Выборг, 1994.
З.Заседаниях Санкт-Петербургского научного общества эпидемиологов и микробиологов, Санкт-Петербургского научного общества инфекционистов и Санкт-Петербургского научного общества гематологов и трансфузиоло-гов в 1991-1994 гг. (всего 7).
Результаты исследований опубликовапы в 25 работах.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
