Введение к работе
Актуальность темы.
Нозокомиальная пневмония, развивающаяся у больных, находящихся на искусственной вентиляции легких, занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваемости и смертности новорожденных в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Частота нозокомиальной пневмонии у новорожденных детей, находящихся на искусственной вентиляции легких (НПивл), колеблется в пределах от 37,6% до 58% [Белобородова Н.В.,1996, Мархулия Х.М., 2005, Yu J.L., 2000]. Имеется большое количество работ, посвященных изучению этиологии, клинике, диагностике и лечению НП у взрослых [Гельфанд Б.Р., 1999, Ершов А.Л., 2000, Синопальников А.И., 2004, Пеннингтон Д.Е., 1990]. У новорожденных детей эта проблема недостаточно изучена. Причем, большая часть исследований посвящена стратегии и тактике антибактериальной терапии [Кешишян Е.С., 1996, Генчиков Л.А., 1996, Самсыгина Г.А., 2001, Володин Н.Н., 2004, Мархулия Х.М., 2005].
НПивл в большинстве случаев характеризуются тяжелым течением, большей частотой развития осложнений, высокой летальностью до 10% [Гельфанд Б.Р., 1999, Мархулия X. М., 2005, Craven D.E., 1997, Rello J., 2001].
Установлено, что в патогенезе бронхо-легочных заболеваний, и в частности НПивл, у новорожденных ведущую роль играют нарушения в системе эластазы и ее ингибиторов. Более 10% легочной паренхимы новорожденного составляет эластин. Этот белок играет ключевую роль в развитии альвеолярной стенки [Каминская Г.О., 1985, Cambell Е., 1989]. Повышение активности эластазы при патологических состояниях приводит к деструкции легких, что утяжеляет течение и исходы НПивл [Дементьева Г.М., 1996, Кушнарева М.В., 2000]. Являясь фактором, разрушающим ткань легкого, эластаза создает условия для размножения и развития патогенной флоры. Имеются единичные работы по исследованию системы эластазы и ее ингибиторов у новорожденных детей в отечественной и зарубежной литературе [Вагапова Л.Б., 1989, Дементьева Г.М., 1996, Кушнарева М.В. 2000, Bruce М., 1982, Merrit Т., 1983, Stiskal J.A., 1998].
Не проводилось изучение особенностей эластаза-ингибиторной системы в плазме крови и трахеобронхиальном аспирате (ТБА) у недоношенных
4 новорожденных детей с СДР и НПивл в зависимости от гестационного возраста. Не были разработаны нормативные показатели активности эластазы, суммы протеиназ и alphal-протеиназного ингибитора у условно здоровых новорожденных с учетом гестационного возраста.
Имеется ряд сообщений о высокой эффективности использования ингибиторов протеолитических ферментов при сепсисе, ДВС-синдроме, ожоговой болезни, остром панкреатите у взрослых [Кадышев Ю.Г., 1992, Лычев В.Г., 1998, Голдин В.А., 1999, Berlmg R, 1998]. Об использовании ингибиторов протеолитических ферментов при тяжелой пневмонии у новорожденных детей и о влиянии данной группы препаратов на систему эластаза-ингибиторы имеются единичные работы [Ватапова Л.Б., 1989, Дементьева Г.М., 1996, Кушнарева М.В. 2000].
Целесообразность применения ингибиторов протеолитических ферментов в комплексном лечении НПивл у недоношенных новорожденных детей требует дальнейшего изучения.
Цель исследования:
Выявить закономерности нарушений в системе эластаза-ингибиторы в плазме крови и трахеобронхиалыгом аспирате у недоношенных новорожденных с нозокомиальной пневмонией и синдромом дыхательных расстройств на фоне искусственной вентиляции легких в зависимости от гестационного возраста и периода заболевания, а так же улучшить результаты лечения.
Задачи исследования:
Определить активность эластаза-ингибиторной системы плазмы крови у условно здоровых недоношенных детей различного гестационного возраста.
Исследовать особенности эластаза-ингибиторной системы плазмы крови и трахеобронхиальных аспиратов у недоношенных новорожденных детей с синдромом дыхательных расстройств, находящихся на искусственной вентиляции легких.
Выявить этиологическую структуру возбудителей, а так же особенности системы эластазы и ее ингибиторов в плазме крови и
5 трахеобронхиальных аспиратах при нозокомиальной пневмонии у недоношенных новорожденных, находящихся на искусственной вентиляции легких. 4. Обосновать показания и эффективность применения контрикала для коррекции нарушений системы эластазы и ее ингибиторов в комплексном лечении нозокомиальной пневмонии, связанной с искусственной вентиляции легких, у недоношенных новорожденных детей.
Научная новизна исследования:
На основании проведенных комплексных клинических, биохимических и микробиологических исследований получены новые данные о нарушениях в плазме крови и трахеобронхиальном аспирате эластаза-ингибиторной системы, а так же доказана ее важная роль в патогенезе, течении и исходах НП у недоношенных новорожденных, находящихся на ИВЛ.
Выявлено, что дисбаланс и продолжительный характер нарушений в протеолитической системе в большей степени был выражен у детей с гестационным возрастом до 35 недель и характеризовался более высокой ВАЕЕ-активностью в начальном и остром периоде НПивл.
Установлено, что чем меньше гестационный возраст ребенка, тем выше была активность нейтрофильной эластазы и общая протеолитическая активность в ТБА. Это связано с более слабой ингибиторной защитой и более активной миграцией нейтрофилов в просвете дыхательных путей у детей с меньшим гестационным возрастом при НПивл.
Выявлен разнонаправленный характер нарушений в эластаза-ингибиторной системе крови и ТБА у недоношенных детей с СДР находящихся на ИВЛ в зависимости от гестационного возраста. При этом выражено увеличение протеолитической активности в крови у детей с гестационным возрастом более 35 недель, а в ТБА - с гестационным возрастом менее 35 недель. Это указывает на то, что у более зрелых детей с СДР, находящихся на ИВЛ, имел место более активный системный ответ всего организма, направленный на обеспечение необходимой и адекватной местной защиты в дыхательных путях.
Отмечено, что усиление воспалительного процесса и активности al-протеиназного ингибитора у детей с НПивл и были однонаправленными, наблюдалось существенное увеличение этого показателя от начала заболевания до его разгара. У детей старше 32 недель гестации синтез al-протеиназный ингибитор был достоверно выше, чем у детей с меньшим гестационным возрастом и соответствовал показателям группы сравнения.
Доказано, что применение контрикала в комплексном лечении НПивл, позволяет поддержать относительное равновесие в эластаза-ингибиторной системе крови и ТБА у большинства недоношенных новорожденных детей в начальном и остром периоде заболевания, а также достигнуть баланса в этой системе к концу восстановительного периода.
Практическая значимость:
На основании проведенных исследований научно обоснована и доказана значимость исследования системы эластазы и ее ингибиторов для контроля за эффективностью лечения нозокомиальной пневмонии у недоношенных новорожденных, находящихся на искусственной вентиляции легких;
На основании выявленных нарушений в системе эластазы и ее ингибиторов разработаны показания к применению ингибитора протеолитических ферментов - контрикала;
Доказана эффективность применения контрикала в комплексном лечении нозокомиальной пневмонии у недоношенных новорожденных, находящихся на искусственной вентиляции легких, способствующая сокращению сроков пребывания в стационаре, длительности антибактериальной терапии и снижению частоты встречаемости бронхолегочной дисплазии.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Активность эластаза-ингибиторной системы плазмы крови у условно здоровых недоношенных новорожденных детей зависит от их гестационного возраста. Стабилизация показателей эластаза-ингибиторной системы происходит со
7 второй недели жизни.
У недоношенных новорожденных с респираторным дистресс синдромом максимальный дисбаланс эластаза-ингибиторной системы в плазме крови и трахеобронхиальном аспирате наблюдался на 4-6 сутки от начала искусственной вентиляции легких.
У недоношенных новорожденных с нозокомиальной пневмонией, находящихся на искусственной вентиляции легких, независимо от их гестационного возраста, имеет место значительное повышение активности эластаз и суммы трипсиноподобных протеиназ в плазме крови на протяжении всего периода заболевания.
Дисбаланс эластаза-ингибиторной системы дыхательных путей у недоношенных новорожденных детей с нозокомиальной пневмонией, развившейся на искусственной вентиляции легких, характеризуется возрастанием активности эластаз и суммы трипсиноподобных протеиназ при низкой активности кислотостабильного ингибитора в начальном и остром периодах заболевания.
Назначение контрикала позволяет скоррегировать дисбаланс в эластаза-ингибиторной системе, сократить длительность искусственной вентиляции легких, снизить частоту развития бронхолегочной дисплазии и длительность пребывания в стационаре недоношенных новорожденных детей с нозокомиальной пневмонией.
Личный вклад соискателя:
Автор лично участвовала в отборе больных для научного исследования, самостоятельно оценивала клиническое состояние пациентов, активно участвовала в их лабораторном и инструментальном обследовании. Согласно полученным данным определяла лечебную тактику, осуществляла динамическое наблюдение и контроль эффективности лечения. Интерпретация полученных результатов и их статистическая обработка также осуществлена автором. Проведенный автором анализ полученных результатов позволил сделать определенные выводы и разработать практические рекомендации.
8 Внедрение результатов исследования:
Результаты исследования внедрены в практику работы отделений реанимации и интенсивной терапии ГКБ №7 г. Москвы, а так же включены в программу практических занятий для обучения врачей-курсантов и ординаторов на кафедре неонатологии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава».
Публикации по теме диссертации:
Соискатель имеет 6 опубликованных работ, в том числе по теме диссертации 6, из них 2 работы опубликовано в центральной печати.
Апробация диссертации:
Диссертация апробирована и рекомендована к защите на совместной научно-практической конференции кафедры неонатологии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» и лаборатории общей патологии и отдела физиологии и патологии новорожденных ФГУ МНИИ Педиатрии и детской хирургии Росздрава 27.12.2006г.
Объем и структура диссертации:
Диссертация изложена на 125 листах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 главы с изложением результатов исследования, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текст диссертации проиллюстрирован 31 таблицей, 21 рисунком. Библиографический список включает в себя 123 источника, 87 отечественных и 36 зарубежных авторов.
