Введение к работе
Актуальность
В последние годы отмечается рост гастроэнтерологических заболеваний у детей По итогам Всероссийской диспансеризации детей и подростков (Минздрав РФ, 2002) в структуре впервые выявленных бочезней 24% приходится на патологию органов пищеварения При этом половину из них составляют воспалительные заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (П Л Щербаков, 2003, А И Волков, 2007)
Ранний дебют, прогредиентное и рецидивирующее течение, распространенность и тяжесть морфо-функциональных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, вовлечение в патологический процесс сопряженных органов пищеварения, высокая частота сопутствующей патологии нервной, эндокринной систем в настоящее время рассматриваются как признаки патоморфоза хронического гастродуоденита у детей (Н И Урсова, 2001, Л А Цывенкова, 2004, М Ю Комиссарова, 2006, А В Бурлуцкая, 2006)
В последнее время к факторам, которые определяют особенности формирования и течения хронического гастродуоденита у детей, относят наследственную предрасположенность, пищевую сенсибилизацию, перенесенные острые кишечные инфекции, їлистную инвазию, инфицирование Helicobacter pylon, неблагоприятные экологические условия (Н Е Сазанова, 2002, А М Градинаров с соавт, 2006, А И Волков, 2007 ЕА Волкова, 2007, Н В Рылова с соавт, 2007, Scott Н Sicherer, 2003)
Совершенствование методов ранней диагностики, профилактики и лечения, с учетом вышеперечисленных факторов риска, не привело к снижению числа воспалительных заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта у детей (Г В Римар-чук 1999, НИ Урсова, 2001) По-прежнему остаются неясными причины формирования заболевания с первых лет жизни, увеличения тяжелых структурных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, роста сочетанной патологии желудочно-кишечного тракта и друї их органов и систем
Снижение социально-экономического статуса многих семей, ухудшение структуры питания, распространенность среди взрослых и детей дефицитных состояний послужили основанием для разработки концепции здорового питания населения Российской Федерации (Приказ МЗ № 274 1998 год) В рамках концепции были изучены взаимосвязи различных нарушений питания с рядом заболеваний (В А Тугельян, В А Княжев, 2000, В И Покровский с соавт , 2002, В А Тугельян, 2002, А Н Мартинчик с соавт, 2005) Большое внимание в этом документе уделено дефициту микронутриен-тов Отмечено, что дефицитные состояния имеют место практически во всех возрастных группах Причины дефицитных состояний у детей разнообразны Чаще всего
;
4 они развиваются в результате нерационального вскармливания и питания (В М Ко-денцова с соавт, 2002, О А Вржесинская с соавт, 2004, О К Нетребенко, 2004, И В Вахлова с соавт 2005, И Ю Фофанова, 2005, A L Rica, et all, 2000, S Vevey, et all, 2003) Интенсивные процессы роста и метаболизма определяют повышенную потребность детей в микроэлементах и витаминах (Л А Щеплягина с соавт, 2000-2006, F Haschke, et all, 1994, В S Hetzel, 2000, R Uauy, et all 2000, S Vevey, et all, 2003) Отмечается, что дефицит даже одного микронутриента может привести к серьезным нарушениям обмена веществ, развитию тяжелых болезней и даже смерти (М N Golden, 1994, F Е Branca, 1998, R Vfrotorell, 1999, S Hernander-Diaz, 1999, R J Wood, 2000, MK Bhan, et all, 2001, HA Lindsay, et all, 2003)
По данным ВОЗ (1991) наибольшую медико-социальную значимость имеет распространенность среди населения дефицита йода, железа и цинка В России у детей наиболее изучены йоддефицитные и железодефицитные состояния Существенно меньше работ посвящено оценке клинической значимости дефицита цинка и других эссенциальных микроэлементов и витаминов (Л А Щеплягина, 2000-2005, Т И Ле-гонькова, 2002, И В Вахлова с соавт, 2005, И Ю Фофанова, 2005, Fewtrell, et all, 2001) Приводятся данные, что дефицит Zn встречается в среднем у 20-40%, Fe у 17-50% детей (С А Хотимченко с соавт, 1999, В Б Спнричев, 2001, О А Васильева, 2002, Л А Щеплягина с соавт, 2003, А Г Румянцев, Т В Казюкова, 2007) Частота эндемического зоба среди детей в зависимости от регионов варьирует от 16% до 80 % (Л А Щеплягина, 1994- 2007, И И Дедов с соавт, 2000)
Несмотря на то, что число работ, посвященных изучению дефицитных состояний, за последние десять лет существенно возросло, практически не выполнено ни одного комплексного научного исследования, в котором была бы прослежена взаимосвязь нарушений раннего питания с формированием болезней, в том числе органов пищеварения Не уделяется должного внимания анализу взаимосвязи неадекватного физиологическим возможностям пищеварительной системы питания с ранним дебютом, тяжестью структурно-функциональных изменений в органах желудочно-кишечного тракта, высокой частотой сочетанной и сопутствующей патологии у детей
В тоже время, за последние десять лет в России и за рубежом появились экспериментальные работы (Н М Тимофеева, 2004, R A Waterland, 1999, W Reik 2001, S Fnso, 2002, W Dean, et all, 2003, H D Morgan, et all, 2005), в которых убедительно доказано, что нерациональное питание, дефицит эссенциальных микроэлементов, особенно цинка, на ранних этапах развития приводит к изменению процессов метилирования ДНК и нарушает экспрессию генов, ответственных за синтез ферментов ЖКТ
5 Эти изменения сохраняются на всю жизнь и определяют риск развития у потомства метаболических нарушений, хронических болезней, в том числе органов пищеварения
Устойчивость организма ребенка к повреждающим факторам в значительной мере зависит от двух систем, ответственных за адаптацию организма к изменяющимся условиям жизнедеятельности- антиоксидантной и иммунной (ЮП Ипатов с соавт, 1997, Г В Римарчук, 1999, Л А Щеплягина, 2001 -2006, А А Баранов, Л А Щепляги-на, 2006) В последнее десятилетие накоплено много данных о том, что полноценная работа антиоксидантного комплекса и иммунной системы имеет значение для повышения эффективности профилактики и лечения целого ряда заболеваний органов пищеварения (В П Булатов, 1999, И В Маянская, 1999, Г И Клебанов, 2001, В К Мазо, 2001, Э В Дудникова, 2003, А А Ярилин, 2003, А Н Маянский, 2005, L Mayer, 2003) Приводятся данные о взаимосвязи активности антиоксидантного комплекса и качества иммунного ответа с питанием, обеспеченностью микроэлементами, витаминами и морфофункциональным состоянием органов пищеварения (ГВ Римарчук с соавт, 2000, Е А Мартынова с соавт, 2001, А Н Мартинчик с соавт, 2005) В то же время большинство исследований, выполненных в этом направлении, касается частных вопросов этой проблемы
Вышеизложенное определило цель настоящего исследования дать характеристику особенностей формирования и клинического течения гастродуо-денита у детей дошкольного возраста на фоне дефицитных состояний с целью совершенствования профилактики и лечения хронических воспалительных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки
Задачи исследования.
Изучить содержание эссенциальных микроэлементов (Zn, Fe, I, Си) в биологических жидкостях у детей дошкольного возраста с хроническим гастродуоде-нитом
Выявить факторы риска формирования гаиродуоденальной патологии и дефицита микронутриентов у обследованных детей (наследственная предрасположенность, осложнения течения беременности и родов, нарушения вскармливания и питания после года, перинатальная, сопутствующая соматическая патология)
Оценить клиническую значимость дефицита эсенциальных МЭ (Zn, Fe, I, Си) у детей с хроническим гастродуоденитом в зависимости от их содержания в биологических жидкостях
Охарактеризовать состояние системы перекисного окисления липидов и иммунитета у детей с ХГД в зависимости от содержания эссенциальных микроэлементов (Zn, Fer I, Си) в биологических средах
Научно обосновать принципы профилактики и снижения распространенности гастродуоденальной патологии у детей раннего и дошкольного возраста с дефицитными состояниями
Научная новизна работы
Впервые доказано, что ХГД у большинства (90%) детей дошкольного возраста протекает на фоне недостаточной обеспеченности цинком, железом, йодом и медью Выявлены антенатальные факторы риска формирования дефицита микронутриентов у детей с ХГД К ним относятся гестоз (АР=48%, р=0,01), выкидыши в анамнезе (АР=39%, р=0,02), анемия (АР=30%, р=0,04), ОРВИ (АР=15%, р=0,02), преждевременные роды (АР=11%, р=0,04), заболевания органов пищеварения (АР=14%, р=0,01), нерациональное питание (АР=75%, р=0,03) матери во время беременности Выявлено, что питание неадекватное физиологическим возможностям пищеварительной системы ребенка в грудном (R= -0,54, р=0,03), раннем (R= -0,66, р=0,005) и дошкольном (R=0,7, р=0,03) возрасте, взаимосвязано с формированием дефицита микронутриентов, развитием распространенного (R=0,47, р=0,0007) и рецидивирующего (R=0,34, р=0,01) воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка и ДПК у детей с ХГД Впервые установлено, что отклонения в психической сфере, преимущественно в виде высокого уровня тревожности, имеют место у большинства (90%) детей дошкольного возраста с ХГД и сочетаются с дефицитом МЭ, особенно цинка
Доказано, что дефицит цинка, железа, меди и йода влияет на формирование и особенности клинического течения гастродуоденита (патоморфоз) у дошкольников Установлено, что тяжелые формы ХГД, как правило, чаще регистрировались у детей с содержанием цинка в сыворотке крови ниже нормы Впервые доказано, что при дефиците эссенциальных микроэлементов у детей с хроническим гастродуоденитом значимо чаще отмечается сочетанная патология ЖКТ, пищевая аллергия, гельминтозы, заболевания нервной системы Выявлено, что увеличение размеров щитовидной железы чаще имеет место у детей при содержании йода и цинка в биосубстратах ниже нормы Впервые доказано, что зобная трансформация щитовидной железы у дошкольников повышает вероятность формирования распространенного воспалительного процесса в СО желудка (АР=23%, р=0,02) и взаимосвязана с увеличением размеров поджелудочной железы (р=0,009)
Доказано, что нарушения процессов адаптации и изменения иммунологических показателей у детей с хроническим гастродуоденитом значимо чаще отмечались на фоне неадекватной обеспеченности микронутриентами Они проявлялись снижением активности СОД, каталазы и повышением уровня МДА, МГ в эритроцитах, уменьшением числа Т-лимфоцитов, нарушением соотношения CD4 / CD8, увеличением количества В-лимфоцитов, повышением концентрации IgG в сыворотке крови, низким slgA, высокими IgG, IgM в секрете ротовой полости и порции А дуоденального содержимого
Разработаны принципы профилактики и снижения распространенности хронических воспалительных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, которые предусматривают раннюю диагностику нарушений питания и коррекцию дефицита микронутриентов у детей, начиная с антенатального периода
Практическая значимость работы
Доказана роль неблагоприятных антенатальных факторов (нарушения течения беременности и родов у матери), нерационального вскармливания и питания ребенка после года в формировании дефицита микронутриентов и особенностей течения гаст-родуоденита у детей дошкольного возраста Обоснованы критерии формирования групп риска развития дефицитных состояний у детей с ХГД Доказано, что функциональные нарушения ЖКТ и симптомы перинатального поражения ЦНС на первом году жизни, дефицит эссенциальных микроэлементов, особенно цинка, повышают вероятность раннего дебюта гастродуоденита у детей
Выявлены клинико-морфологические особенности ХГД у детей дошкольного возраста, протекающего на фоне недостаточной обеспеченности цинком, железом йодом и медью У детей с хроническим гастродуоденитом установлен симптомоком-плекс, характерный для дефицита микронутриентов
Доказано, что включение сульфата цинка в комплексную терапию детей с ХГД на этапе восстановительного лечения значимо повышает эффективность существующих стандартов лечения Обоснована необходимость новых подходов к снижению заболеваемости, профилактике неблагоприятного течения і астродуоденита у детей, основанных на проведении мониторинга факторов риска, характера вскармливания, раннего питания, адекватной коррекции дефицитных состояний и комплексного подхода к терапии основного и сопутствующих заболеваний
8 Положения, выносимые на защиту
Недостаточная обеспеченность эссенциальными микроэлементами обследованных детей, неудовлетворительное питание матери, гестоз, перенесенные ОРВИ, анемия, угроза прерывания и повторные беременности, преждевременные роды, заболевания ЖКТ у матери, показатели длины и массы тела ребенка на первом году жизни, функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта в грудном возрасте, питание, неадекватное морфо-функциональным возможностям пищеварительной системы ребенка вносят вклад в развитие и персистирование дефицитных состояний, болезней верхнего отдела пищеварительного тракта и сопутствующей патологии нервной и эндокринной систем у детей в дошкольном возрасте
Особенностями течения хронического гасгродуоденита (штоморфоза) являются ранний дебют, распространенность, тяжесть и рецидивирующий характер воспаления в слизистой оболочке желудка и ДПК, наличие сопуїствующей сомагической патологии, которые в значительной мере определяются дефицитом эссснциальных МЭ (Zn, Fe, I, Си)
Дисбаланс в антиоксидантной системе (ПОЛ-АОЗ), нарушения в иммунной, эндокринной и нервной системах существенно чаще развиваются в условиях недостаточной обеспеченности детей цинком, железом, йодом, медью и имеют значение для раннего дебюта и рецидивирующего течения хронического гастродуоденита
Учитывая биологическую, клиническую значимость цинка, полимодальное действие, участие в работе многих органов и систем, а также высокую распространенность дефицита данного МЭ у больных, в состав комплексного лечения гастродуоденита у детей групп риска и/или имеющих проявления витаминно-минеральной недостаточности, должны входить препараты цинка
Профилактику дефицита МН необходимо начинать с антенатального периода Апробация работы
Материалы диссертации доложены на VIII съезде педиатров России «Современные проблемы педиатрии» (Москва, 1998), VI Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2000), VIII Российской национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2001), Конференция "Применение препаратов цинка в педиатрии" (г Нижний Новгород, 2002), VII Конгрессе педиатров России (Москва, 2002), научно-практической конференции педиатров и неонатологов "Пребиотики в питании детей раннего возраста" (г Нижний Новгород 2002), на IX Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2003), на III Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004), конференции для фармацевтов ААУ
9 «Союз Фарма» (г Нижний Новгород 2005), педиатрическом форуме Приволжского Федерального Округа "Здоровье детей - шаг в будущее" (Н Новгород, 2007) Внедрение в практику
По материалам диссертации опубликовано 50 печатных работ, в тч издано 8 пособий для врачей, раздел в коллективной монографии Данные о роли дефицитных состояний в патогенезе гастроэнтерологических заболеваний в современных условиях, новые принципы профилактики и лечения ХГД у детей включены в программу Республиканских курсов усовершенствования врачей по детской гастроэнтерологии (г Нижний Новгород), обучения клинических ординаторов и аспирантов на базе ФГУ "Нижегородский НИИ детской гастроэнтерологии Росмедтехнологии", студентов на кафедре детских болезней в Нижегородской государственной медицинской академии, кафедре акушерства, гинекологии и неотложной педиатрии с курсом планирования семьи ВМИ ФСБ РФ, внедрены в работу клиник ФГУ "Нижегородский НИИ детской гастроэнтерологии Росмедтехнологии", больницы № 27 г Нижнего Новгорода
Объем и структура диссертации
![Медико-социальный мониторинг здоровья детей, рожденных в семьях с цитомегаловирусной инфекцией, и эффективность применения витаминно-минеральных комплексов в коррекции дефицита железа [Электронный ресурс]](/i/i/4443/188770.png "Медико-социальный мониторинг здоровья детей, рожденных в семьях с цитомегаловирусной инфекцией, и эффективность применения витаминно-минеральных комплексов в коррекции дефицита железа [Электронный ресурс] Шалина Татьяна Владимировна")
