Введение к работе
Актуальность проблемы Учение о тубулоинтерстициальном нефрите, пережившее эпохи аутопсийной, а затем и прижизненной иммуногистохи-мической и электронно-микроскопической диагностики (Levy D., 1979; Ellis Н., 1982; Alexander J., 1986), обогатилось новыми данными о многообразии его вариантов, что нашло отражение в современной классификации R.Colving и L. Fang (1993). Важное место в последней отводится острому тубулоинтерсти-циальному нефриту (ОТИН) инфекционного, в том числе бактериального гене-за, проблема изучения которого в последние годы приобрела особую актуальность в связи с ростом инфекционной патологии и широким применением антибиотиков (Арьев А.Л.,1996; Тареева И.Е.,1998).
. В настоящее время наиболее полно представлена клинико-диагностическая характеристика хронического ТИН у взрослых и детей (Тареева И.Е., 1996; Коровина Н. А.,1979; 1987; 1998), детально изучены механизмы повреждения канальцев в рамках хронического гломерулонефрита (Мухин Н.И., 1993; Тов Н.Л. и соавт., 1993; 1998), предложено для клинической практики исчерпывающее и систематизированное описание ОТИН у взрослых (Шулутко Б.И., 1981). Значительное количество исследований посвящено возможным механизмам развития поражений тубулоинтерстициального аппарата вирусного генеза ( Маковецкая Г. А., 1990 ; Филимонова Р.Г., 1995; Савенкова Н. Д., 1997) и воздействии токсичных веществ (Joh К. et al., 1990; Rastogi S.et al., 1990). Установлено, что патогенез заболевания полиморфен, во многом зависит от этиологического фактора, и включает не только иммунокомплексный (наиболее полно изученный) механизм, но и такие, как прямое нефротоксиче-ское воздействие на интерстиций и тубулярную базальную мембрану, микро- и макроциркуляторные нарушения, а также наследуемые механизмы (Ратнер М.Я., Бродский М.Я., Зубкин М.А., 1991; Тов Н.Л., 1993;1998; Арьев А.Л., 1996; Brenner В., 1982; Remuzzi G., 1997; Risler Т. et al.,1997). Признана роль свободно - радикальных процессов, цитокинов, протеаз в патогенезе поврежде-
4 ния тубулярного аппарата почки (Heidland A. et al., 1988; Yurt R., Lowry S., 1990; Kierdorf H., Seeliger S., 1997). При этом практически неизученными остаются формы , механизмы и исходы поражения почек при бактериально- воспалительных заболеваниях у детей. Низкая специфичность рутинных методов обследования, приводящая к ошибкам в диагностике поражений тубулярного аппарата почек (Валентик М.Ф., Мовчан Е.А., 1996; Тареева И.Е., 1998), отсутствие единого методологического подхода и классификации острого ТИН бактериального генеза привели к существованию в большинстве педиатрических клиник таких терминов, как "интраинфекционная почка", "инфекционно-токсическая почка".
Отсутствие патогномоничных симптомов реактивного поражения тубулоинтсрстициального аппарата при бактериальных процессах делают актуальной проблему поиска дополнительных критериев для своевременной диагностики ОТИН, что особенно актуально в педиатрии.
Цель исследования: дать клинико- диагностическую характеристику различных вариантов ОТИН при бактериально-воспалительных заболеваниях у детей, разработать методы профилактики и прогнозирования его исходов. Задачи:
-
Определить содержание продуктов реакции ПОЛ в плазме и моче во взаимосвязи с функциональным состоянием почек и степенью выраженности эндотоксикоза при бактериально-воспалительных заболеваниях у детей и выяснить их роль в развитии различных форм ОТИН инфекционного генеза.
-
Изучить уровень оксида азота в плазме и моче у здоровых детей и больных бактериально-воспалительными заболеваниями во взаимосвязи с функциональным состоянием почек.
-
Изучить активность антиокислительной системы (АОС), уровень сидеринурии во взаимосвязи с интенсивностью реакций ПОЛ при бактериально-воспалительных заболеваниях у детей в зависимости от тяжести течения основного процесса и степени повреждения тубулярного аппарата почек.
-
Оценить состояние обмена мочевой кислоты (МК) при бактериально-воспалительных заболеваниях с различной степенью тяжести эндотоксикоза и выяснить роль гиперурикемии в развитии ОТИН.
-
Изучить возможности плазмафереза и энтерособции в качестве мер профилактики развития острого тубулоинтерстициального нефрита и острого некроза канальцев (ОНК) при бактериально- воспалительных заболеваниях у детей.
Научная новизна
-
Впервые дана характеристика различных вариантов острого тубулоинтерстициального нефрита при бактериально-воспалительных заболеваниях у детей и изучены его исходы.
-
На основе изучения интенсивности реакций ПОЛ в плазме и моче во взаимосвязи с антиоксидантным потенциалом этих сред впервые показано повреждающее действие избытка продуктов чрезмерно инициированного ПОЛ, гиперурикемии для развития определенных вариантов ОТИН при бактериально-воспалительных заболеваниях у детей.
-
Впервые на основании изучения колебаний концентрации оксида азота в плазме и моче во взаимосвязи с функциональным состоянием почек при бактериально-воспалительных заболеваниях у детей определены не только критерии развития острого тубулоинтерстициального нефрита и острого некроза канальцев (ОНК), но и неблагоприятного исхода основного заболевания.
-
Впервые показана эффективность плазмафереза и энтеросорбции для профилактики острого тубулоинтерстициального нефрита и острого некроза канальцев у детей, страдающих бактериально-воспалительными заболеваниями.
Практическая значимость
1) Доказана необходимость контроля за функцией почек у детей с бактериально - воспалительными заболеваниями. Предложены дополнительные диагностические критерии различных форм ОТИН инфекционного генеза,
6 включающие определение интенсивности процессов ПОЛ, состояния АОС плазмы и мочи, а также контроль за колебаниями концентрации оксида азота в этих биологических средах.
-
Показана целесообразность контроля за уровнем мочевой кислоты в плазме и моче для своевременной коррекции нарушений ее обмена для предупреждения поражений канальциевого аппарата в рамках инфекционного процесса в организме.
-
Предложен метод энтерособции для профилактики поражений канальциевого аппарата при инфекционных процессах, сопровождающихся эндо-токсикозом.
Положения, выносимые на защиту:
-
Бактериально-воспалительные заболевания у детей в определенные временные промежутки характеризуются различной степенью активации ПОЛ, определенными взаимоотношениями продуктов этих реакций и оксида азота в плазме и моче, что может быть использовано для диагностики и прогнозирования развития ОТИН и острой почечной недостаточности (ОПН).
-
Избыток продуктов реакции ПОЛ в плазме, гиперурикемия, сиде-ринурия и снижение способности эритроцитов к деформации являются самостоятельными повреждающими тубулярный аппарат почек факторами при бактериальных инфекциях.
-
Клинико-диагностические критерии ОТИН при бактериальных инфекциях у детей полностью удовлетворяют классификации ОТИН у взрослых. Плазмаферез и энтеросорбция позволяют профилактировать развитие повреждения тубулярного аппарата почек и снизить частоту ОТИН с ОПН при бактериально- воспалительных заболеваниях у детей.
Апробация результатов исследования
Результаты работы и ее основные положения доложены и обсуждены на IV, V и VI ежегодном международном нефрологическом семинаре (Санкт -Петербург, 1996, 1997, 1998); I Конгрессе "Современные методы лечения неф-
7 ро-урологических заболеваний у детей" (Москва,1998); научно-практических конференциях врачей г Новосибирска и Новосибирской области (1996,1997); Конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 1998); Научно- практической конференции " Энтеросгель, энтеросорбционные технологии в медицине"( Новосибирск- Москва, 1999).
Внедрение результатов работы в практику
Материалы диссертации используются с 1995 года при обследовании и лечении больных в детском нефрологическом отделении, отделениях хирургической и инфекционной реанимации МДКБ N1, а также в учебном процессе на кафедрах детских болезней лечебного факультета, факультетской педиатрии и детской хирургии Новосибирской медицинской академии.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 7 в центральной печати.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, иллюстрирована 31 таблицами и 8 рисунками. Диссертация состоит из введения и 4 глав, включающих обзор литературы, материал и методы исследования, главы с изложением результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы (184 источника, из них 83 отечественных и 101 иностранных авторов).
