Введение к работе
Актуальность проблемы. Среди задач, стоящих перед медициной наукой и службой практического здравоохранения нашей граны, одной из важнейших является снижение заболеваемости
смертности детей раннего возраста. В связи с этим острые ки-іечньїе инфекции у детей на современном этапе приобретают все ольшую актуальность и являются важнейшей медико-экономиче-кой проблемой, так как, несмотря па снижение инфекционной аболеваемости, она остается на высоком уровне при данной па-элогии у детей. Острые кишечные инфекции остаются одной из астых причин летальных исходов и занимают ведущее место в груктуре детской и общей смертности (Тимофеева Г. А., Цин-грлинг А. В., 1984; Ваганов Н. Н., 1988; Мороз А. В., 1988), ко-эрая составляет 1,3% при дизентерии, 5% — при сальмонеллезе
точно не установлена при условно-патогенной флоре. Измени-ась структура острых кишечных инфекций у детей, так как воз-осла доля заболеваний, вызванных условно-патогенной флорой, езистентной ко многим антибиотикам. Сальмонеллез в группе стрых кишечных инфекций составляет 16,6% после дизентерии, ротейная инфекция — 13,5—19,8—22,9% (Закиров Н. А., 1980; Іокровский В. И., 1981; Андрущук А. А. и соавт., 1984; Тимо-іеева Г. А., Цинзерлипг А. В., 1984; Носов С. Д., 1986).
Актуальность острых кишечных инфекций определяется и свое-бразием патогенеза — наряду с токсинемией и внутриклеточной нвазпей, определяющее значение приобретает иммунологическая еактивность организма и сенсибилизация (Мощич П. С. и соавт., 977; Krugman S., Katz S., 1981; Борисова М. А., 1983; Кара-в В. Е., 1983; Андрущук А. А. и соавт., 1984; Панарина Н. М., 984; Питель А. А., 1984). Важное значение имеют также особен-ости клинического течения — нередко наслоение другой инфек-,ии при незакончившемся основном инфекционном процессе в рганизме ребенка (Тимофеева Г. А., Быстрякова Л. В., 1980; Іжурабекова Д. X. и соавт., 1981; Абдуллоходжаев 3. Я- и соавт., 983; Дангатарова Г. Б. и соавт., 1985; Хоменко И. М. и соавт., 986).
Сохраняется достаточно высоким процент затяжных, хрониче-ких форм и повторного бактерионосительства. Частота затяжных юрм при дизентерии составляет 2—4—13%, хронических — 1—3% : бактериовыделения — 15—26,2% (Гусарская И. Л., Тимофе-
ева Г. А., 1979; Воротынцева Н. В., 1983; Феклисова Я. В., 1986) при сальмонеллезе частота затяжных форм — 11,2—26,3%, реци дивов — 8%, длительное повторное бактериовыделение — 42/ (Бондаренко В. И. и соавт., 1982; Бернасовская Е. П. и соавт. 1984; Минсбарг И. Я., 1984), что обусловлено различными фак торами, среди которых определяющее значение имеют факторі естественной резистентности организма.
Большая лабильность и быстрота истощаемости механизме» неспецифической защиты: фагоцитарная активность и интралейко дитарная мнкробицидная система полиморфноядерных лейкоци тов; специфического иммунитета — клеточного и гуморальной (иммуноглобулины классов А, М, G); гуморальных субстанцій (лизоцим); наряду со свойствами возбудителя и проводимой антн биотикотсрапией согласно чувствительности выделяемых возбуди телей, определяют возникновение, развитие и исход острых кн шечных инфекций у детей (Блюгер А. Ф. и соавт., 1982; Тимо феева Г. А., Цинзерлнпг А. В., 1984; Бычкова В. И. и соавт. 1985). Незрелость гуморального иммунитета и факторов неспеци фической защиты организма при острых кишечных инфекциях ; детей, особенно раннего возраста, определяют основную причину дяжелого течения их, затяжной, хронический и рецидивирующие характер, повторное бактериовыделение (Лишке А. А., Сурко ва Т. П., 1980; Головніша Н. М. и соавт., 1983; Новокшонова В. А и соавт., 1983).
Антибиотикотерапия, как мера воздействия на этиологически! фактор при острых кишечных инфекциях у детей признается необ ходимой и выступает на первый план (Кузин М. И., Нова шип С. М., 1982; Борисова М. А., 1983; Du Pont Н. L. et al., 1983 Rauche? Н. S. et. al., 1983). Однако проводимая антибиотикотера иия при острых кишечных инфекциях у детей оказывает ингибп-рующее действие как на специфический иммунитет, так и на фак торы неспецифической защиты, препятствует выработке полноцен ного постинфекционного иммунитета, подавляет продукцию иммуно глобулинов М и G, снижает активность лизоцима сыворотки кро^ ви, фагоцитарную активность полиморфноядерных лейкоцитов \ активность гидролитических ферментов в клеточных структура) крови (Мамедова К- Т., Караев 3. О., 1975; Щербакова Э. Г. г соавт., 1979; Тургунбаев О. Т. и соавт., 1981; Архипова Е. И. 1983; Семенова В. А., 1985), способствует возникновению супершг фекций, формированию дисбактерпоза, длительного бактерионо сительства, затяжного, рецидивирующего и хронического течения болезни (Graham D. R. et al., 1980; Nelson J. D. et al., 1980; Чер-номордик А. В., 1983; Haidemuller В. et al., 1985; Lambert-Zechov-sky N. и соавт., 1985; Ветошева Д. И. и соавт., 1987; Головин-
па Н. М., Балашова Е. В., 1987; Епалиева Д. М. и соавт., 1987; Зубарева В. П. н соавт., 1987; Ceyham М. et al., 1988). Поэтому течение инфекционного процесса при острых кишечных инфекциях у детей, особенно раннего возраста, в указанных условиях осложняется, а иммунодепрессия различного характера и глубины, вызванная самой бактериальной инфекцией и проводимой антибио-тпкотерапией требует коррекции.
Для повышения иммунореактивности организма и тем самым обеспечения наилучшего терапевтического эффекта некоторые авторы предлагают одновременно с антнбиотикотерапией применять иммуностимуляторы (Тургунбаев О. Т. и соавт., 1981; Верещагин И. А. и соавт., 1983; Гебеш В. В., 1983).
В последние годы при лечении острых кишечных инфекций у детей широко используются как специфические иммунные препараты, так и неспецифические, повышающие резистентность организма и усиливающие эффект действия антибиотиков (Сухарева М. Е., 1983; Болек А. С, 1984; Верещагин И. А., Журавлева О. Д., 1984; Лазарева Д. Н., Алехин Е. К., 1985; Тургунбаев О. Т. и соавт., 1981; Медведев Ю. Л. и соавт., 1988). Однако данные литературы по этому вопросу отражают в основном результаты экспериментальных исследований. Действие неспецифн-чеекпх стимуляторов на факторы естественной резистентности организма при острых кишечных инфекциях у детей в условиях ан-тнбнотикотерапии остается недостаточно изученным, а поиск средств и способов избирательного воздействия их на иммунную систему являются также актуальной проблемой.
Учитывая вышеизложенное, можно констатировать, что изучение механизмов иммунологической реактивности и неспецифической защиты организма при острых кишечных инфекциях у детей в условиях аитибиотикотерапии и применения стимуляторов иммунитета остается актуальным. На современном этапе недостаточно изучены иптралейкоцитарная микробицидная система полн-морфноядерных лейкоцитов, обеспечивающая завершенность фагоцитоза, В-система иммунитета, а также отсутствуют данные по ультраструктуре нейтрофильных лейкоцитов, что затрудняет полную оценку состояния специфической и нсспецифической реактивности организма ребенка в указанных условиях. Необходимы также целенаправленные исследования для уточнения патогенеза острых кишечных инфекции у детей в условиях проводимой аитибиотикотерапии и разработки методов повышения эффективности ее путем использования стимуляторов иммунитета, поиска объективных диагностических критериев для оценки тяжести болезни .и эффективности проводимой комплексной терапии. Не решены окончательно и требуют дальнейшей разработки с учетом совре-
менных достижений клинической иммунологам вопросы совершен ствования терапии на основе оценки факторов естественной ре зистентности организма при острых кишечных инфекциях у детеі н разработка методов ее коррекции.
Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы явля стся повышение эффективности комплексной терапии острых ки шечных инфекций у детей на основе оценки факторов естествен пой резистентности организма и разработка методов ее коррекции
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи
-
Изучить особенности клинического течения острых кишечны: инфекций — дизентерии, сальмонеллеза, энтероколитов, вызван пых условно-патогенной флорой, у детей на фоне антибиотнкоте рапии.
-
Оценить иммунологический статус у детей путем комплекс лого изучения протеинограммы, специфических антител в РИГА В-системы иммунитета (сывороточные иммуноглобулины А, М G), гуморальных субстанций (лизоцим сыворотки крови), фагоцитоза (ФП, ФЧ, ПЗФ), интралейкоцптарной микробицидной системы (пероксидаза, щелочная п кислая фоефатазы, гликоген, ка-тионные белки).
-
Исследовать ультраструктуру полиморфноядерных лейкоцитов периферической крови при сальмонеллезе у детей на фоне антибиотикотерапии.
-
Обосновать целесообразность корригирующей терапии с включением заместительной и стимулирующей иммунотерапии у детей при острых кишечных инфекциях в условиях антибиотикотерапии.
-
Разработать новые методы лечения острых кишечных инфекций у детей с использованием продигиозана, лизоцима, лейко-ліассьі.
Научная новизна работы. Впервые проведено комплексное изучение состояния фагоцитоза, В-системы иммунитета, интралейкоцптарной микробицидной системы полиморфноядерных лейкоцитов и их ультраструктуры при острых кишечных инфекциях — шигил-лезе, сальмонеллезе, энтероколитах, вызванных условно-патогенной флорой, у детей в условиях антибиотикотерапии, раскрыты новые закономерности (фагоцитарной активности неитрофильных лейкоцитов периферической крови) и отдельные механизмы нарушенной естественной резистентности организма при этой патологии. Впервые обоснована необходимость коррекции выявленной сниженной иммунологической реактивности организма путем использования с заместительной и стимулирующей целью иммуно-
ерапии — лейкомассы, по; показаниям в сочетании с продигиоза-ом (при выраженной лейкопении — общее количество лейкоци-ов ниже 5,3-109/л). Доказана целесообразность применения ан-ибнотиков с иммуностимуляторами прп острых кишечных ин-іекцнях у детей, что способствует значительному повышению эф-)ективности антибактериальной терапии и в свою очередь сни-<ению частоты летальных исходов, сокращению сроков лечения, меньшению частоты микстинфекции, профилактике затяжных, ронических форм и осложненного течения болезни, отсутствию еобходимости проведения повторного курса антнбиотикотерапии, также терапевтическая эффективность комбинированного при-іенения иммуностимуляторов — лейкомассы и продипюзана в словиях выраженной лейкопении — общее количество лейкоци-ов ниже 5,0-109/л. Разработаны конкретные показания к назначе-!ию, а также методики применения на фоне антнбиотикотерапии іри острых кишечных инфекциях у детей таких иммуностимулято-юв как лейкомасса, продигиозан, лизоцим; убедительно доказа-[0 и их благоприятное влияние на состояние неспецифических фак-оров защиты организма и иммунитета у больных детей.
Теоретическая и практическая значимость работы. Выявлены іазличия в характере клинического течения дизентерии, сальмо-іеллеза, энтероколитов, вызванных условно-патогенной флорой, іьіраженностн показателей естественной резистентности организма — фагоцитоза, В-системы иммунитета, пнтралейкоцитарной іикробицидной системы полиморфноядерных лейкоцитов и их 'льтраструктуры у детей в зависимости от различных терапевтн-іеских режимов (1, 3, 7-я группы — общепринятая терапия; 2, 4 і 8 — общепринятая терапия в сочетании с продигиозаном; 5 — )бщепринятая терапия в сочетании с лизоцимом, 6 — общеприня-~ая терапия в сочетании с лейкомассой и продигиозаном).
Проведенные исследования дают основание рекомендовать в комплексной терапии острых кишечных инфекций у детей приме-іение антибиотиков в сочетании с иммуностимуляторами — про-іигиозаном при дизентерии, сальмонеллезе, энтероколитах, вы-тан-ных условно-патогенной флорой, лизоцимом, лейкомассой, по юказаниям последней в сочетании с продигиозаном (общее коли-іество лейкоцитов ниже 5,0-109/л) при сальмонеллезе, позволяю-Jtee повысить эффективность антибактериальной терапии, снизить іастоту летальных исходов, сократить сроки лечения, уменьшить іастоту микстинфекции, предупредить затяжное, хроническое и зеложненное течение болезни, улучшить показатели иммунологической реактивности организма.
Определено, что изученные показатели естественной резистентности организма, иммунитета и обмена веществ являются объек-
чивпыми критериями оценки тяжести болезни, полноты выздоров лепия, эффективности различных терапевтических схем и дают возможность совершенствовать патогенетическую терапию.
Используемые методы исследования (фагоцитоз нейтрофилов уровень сывороточных иммуноглобулинов А, М, G, интралейкоцп тарная микробицидная система полиморфноядерных лейкоцитов — пероксидаза, гликоген, ^щелочная и кислая фосфатазы, катионныс белки и их ультраструктура, гуморальные субстанции — лизоцшу сыворотки крови, протеинограмма) можно рекомендовать в каче стве достоверных критериев для оценки характера и степени имму^ нологических изменений, возникающих в организме у детей і условиях антибнотикотерапнп острых кишечных инфекций.
Внедрение в практику. Результаты проведенных исследоваши" нашли отражение в методических рекомендациях «Лечение остры;* кишечных инфекционных заболеваний у детей (Киев, МЗ УССР 1989). Получено авторское свидетельство № 3975989 (28—14) не изобретение «Способ лечения кишечных инфекций». Разработанный способ лечения острых кишечных инфекций у детей в условиям антибиотикотерапии и стимуляторов иммунитета апробирован і внедрен в практику работы инфекционных отделений г. Донецка и Донецкой области, гг. Одессы, Львова, Ворошиловграда, Запорожья; Таджикской ССР. Материалы работы используются і лекционном курсе, при проведении практических занятий со студентами различных факультетов и слушателями курсов повышения квалификации врачей Донецкого, Ворошиловградского и Днепропетровского медицинских институтов.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
При острых кишечных инфекциях — дизентерии, сальмонел-лезе, энтероколитах, вызванных условно-патогенной флорой, у детей в условиях антибиотикотерапии наблюдаются однонаправленные изменения протеннограммы, показателей пнтралейкоцитарной микробицидной системы, В-системы иммунитета, фагоцитоза, гуморального фактора естественного иммунитета и ультраструктуры лейкоцитов периферической крови, степень выраженности которых различна при отдельных видах острых кишечных инфекций и зависит от степени их тяжести.
-
При острых кишечных инфекциях у детей в условиях антибиотикотерапии с развивающимся вторичным иммунодефицитом положительный эффект оказывает заместительная и стимулирующая иммунотерапия — введение, лейкомассы, лизоцима, продигио-зана, что проявляется повышением в более ранние сроки н до бо-
іее высокого уровня показателей иммунологической реактивности і неспецифической защиты детского организма.
-
Использование в комплексной терапии дизентерии у детей іродигиозана способствует более благоприятному течению болезни !а спет сокращения на 2,81 ±0,5 дней продолжительности дпефупк-пш кишечника, на 2,0±0,65 — сроков лечения, уменьшения в 5,6 раза частоты повторного выделения возбудителя в периоде )апней реконвалесценцип, отсутствия дисбактериоза, затяжного, сронического течения болезни и летальности.
-
Назначение антибиотиков, в сочетании с иммуностимулято-іамн при сальмонеллезе способствует сокращению лихорадочного іернода на 4,0±0,22 дней у детей всех трех групп; продолжитель-юсти интоксикации — на 2(82±0,19 дней при использовании в <омплексной терапии продигнозана, на 3,90+0,27 — лизоцима, на 5,99±0,31 — лейкомассы и цродигиозана; длительности кишечной дисфункции кишечника соответственно; на 5,55±0,29; 4,59±0,30 и ),58±0,37; уменьшения в 1,6 раза наслоения острой респираторной шрусной инфекции на основное заболевание и в 3,6 раза повтор-юго бактерповыделения у всех детей.
-
Применение продигнозана на фоне проводимой антибиотико-герапин при энтероколитах, вызванных условно-патогенной фло-)он, сокращает продолжительность лихорадочного периода на 2,06±0,59 дней, интоксикации — на 2,51 ±0,27, дисфункции ки-исчника — на 2,97±0,62, сроков лечения — на 3,49±0,27; умепь-тіения в 2,6 раза формирования мнкстипфекции, в 2,0 — дисбак-гериоза, в 3,1 — назначения повторного курса антибиотикотера-пии при отсутствии рецидивов токсикоза с эксикозом, затяжного, хронического течения болезни и летальности по сравнению с традиционными методами лечения.
-
При выраженной лейкопении (общее количество лейкоцитов ниже 5,0-109/л) у детей с сальмонеллезом в условиях антнбиоти-котерапии более благоприятный клинический эффект наблюдается под влиянием комбинированного применения лейкомассы и продигнозана.
Апробация работы. Диссертационная работа и отдельные ее разделы доложены и обсуждены на: заседаниях областного общества педиатров-инфекционистов (1980—1988 гг.); республиканских конференциях (1977, 1984, 1987, 1988 гг.); восьмом съезде детских врачей Украинской ССР (1987); третьем съезде инфекционистов УССР (1988); Всесоюзном симпозиуме «Современные аспекты применения новых антибиотиков в клинике» (1984).
Диссертационная работа апробирована ца заседании кафедр детских инфекций, педиатрии, эпидемиологии Донецкого медицин-
ского института им. М. Горького, совместно с органами здравоох ранения г. Донецка.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 28 научны: работ, изданы методические рекомендации, 2 информационны: письма, материалы выставлялись на ВДНХ СССР и УССР, на граждены дипломом, и международной выставке-ярмарке.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введе пия, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций; общий объем работы — 370 стр., таблиц — 97, диаграмм — 25.
Указатель литературы включает 583 источника, из них отечественных авторов — 406, зарубежных — 177.
