Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 9
1.1. Современные представления об этиологии, эпидемиологии и клинике болезни Кавасаки 9
1.2. Стадии и лечение болезни Кавасаки 13
1.3. Почечные проявления болезни Кавасаки 16
ГЛАВА 2. Объем и методы исследования 20
2.1. Клиническая характеристика исследования 20
2.2. Лабораторные и инструментальные методы исследования 24
2.3. Статистическая обработка материалов 26
ГЛАВА 3. Клинические проявления болезни кавасаки 28
3.1. Проявления болезни Кавасаки в ранних стадиях 28
3.1.1. Лабораторные изменения в ранних стадиях болезни Кавасаки 33
3.2. Проявления болезни Кавасаки в хронической стадии 35
3.2.1. Клинические проявления в рецидивах болезни Кавасаки 39
3.3. Лечебная тактика до и после установления диагностирования болезни Кавасаки 43
ГЛАВА 4. Поражение мочевой системы при болезни Кавасаки 50
4.1. Поражение мочевой системы в ранних стадиях болезни Кавасаки 54
4.1.1. Острый интерстициальный нефрит 55
4.1.2. Острый гломерулонефрит 65
4.1.3. Особенности нефрита при геморрагическом васкулите и гломерулонефрите при болезни Кавасаки 70
4.2. Отдаленные последствия перенесенного в ранних стадиях болезни Кавасаки почечного васкулита (катамнез) 73
4.3. Почечный васкулит в хронической стадии болезни Кавасаки, протекающей без рецидивов 75
4.4. Почечный васкулит в рецидивах болезни Кавасаки 77
4.5. Острая почечная недостаточность при болезни Кавасаки 92
4.5.1. Характеристика острых симптомов болезни Кавасаки у детей с синдромом острой почечной недостаточности 93
4.5.2. Особенности острой почечной недостаточности у детей с болезнью Кавасаки 99
4.5.3. Сравнительная характеристика синдрома острой почечной недоста точности при болезни Кавасаки и других системных заболеваниях ауто иммунного генеза ПО
4.6. Редкие формы почечного васкулита при болезни Кавасаки 112
4.7. Состояние органов мочевой системы в зависимости от лечения болезни Кавасаки 116
4.9. Полиорганные проявления болезни Кавасаки 121
Заключение 126
Выводы 141
Практические рекомендации 142
Список литературы 144
- Современные представления об этиологии, эпидемиологии и клинике болезни Кавасаки
- Лабораторные и инструментальные методы исследования
- Клинические проявления в рецидивах болезни Кавасаки
- Особенности нефрита при геморрагическом васкулите и гломерулонефрите при болезни Кавасаки
Введение к работе
Актуальность. Болезнь Кавасаки - системный васкулит детского возраста, поражающий преимущественно средние и мелкие артерии. Наиболее частыми проявлениями и осложнениями, определяющими прогноз болезни Кавасаки, являются кардиальные (Akagi Т., 1990; Curtis N., 1998; Брегель Л.В., 1998; Субботин В.М., 2001). Ученые Великобритании, Японии, Франции, Канады провели гистологические исследования, подтвердившие изменения сосудов почек при этом заболевании (McArdle В., 1983; Akira А., 1989).
По литературным данным, в дебюте болезни Кавасаки у пациентов нередко присутствует мочевой синдром в виде абактериальной лейкоцитурии, гематурии, протеинурии, описаны случаи острой почечной недостаточности и гемолитико-уремического синдрома (Sevin С, 1991; Dajani А., 1993; Senzaki Н., 1994). Однако, нет сведений относительно поражения органов мочевой системы в хронической стадии болезни Кавасаки, кроме стеноза почечных артерий (Foster В., 2000). В отечественной и зарубежной научной литературе пока нет данных о систематизации клинических проявлений и исходах почечного васку-лита при болезни Кавасаки.
Проявления почечного васкулита при болезни Кавасаки знакомы практическим врачам еще в меньшей степени, чем кардиальные, ошибочно принимаются за самостоятельные заболевания с соответствующим выбором лечения. В связи с поздней диагностикой и несвоевременной патогенетической терапией болезни Кавасаки у части пациентов возможны необратимые изменения в почках в хронической стадии васкулита.
Так как до сих пор неизвестны методы профилактики болезни Кавасаки, важно своевременное выявление и лечение заболевания с целью предупреждения серьезных осложнений не только коронарного, но и почечного васкулита.
РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ I
БИБЛИОТЕКА )
3 СПетсрЪпгв/л {.
' ОЭ НОфкРРЛЛ
Цель исследования: определить характер клинических проявлений и динамику течения почечного васкулита при болезни Кавасаки у детей для научного обоснования лечения и разработки принципов диспансерного наблюдения.
Задачи исследования:
1. Определить клинические варианты поражения органов мочевой системы в ранних и хронической стадиях болезни Кавасаки.
2 Выявить взаимосвязь между частотой развития почечного васкулита и тяжестью сердечно-сосудистых проявлений при болезни Кавасаки
-
Провести сравнительный анализ клинических проявлений, течения и прогноза почечного васкулита в ранних и хронической стадиях и при рецидивах болезни Кавасаки.
-
Оценить прогноз острой почечной недостаточности у дегей с болезнью Кавасаки в сравнении с другими системными аутоиммунными заболеваниями.
-
Определить влияние патогенетической терапии болезни Кавасаки на течение и исходы почечного васкулита и разработать принципы диспансерного наблюдения.
Научная новизна
Установлено развитие хронического интерстициального нефрита в хронической стадии системного васкулита Кавасаки и прогрессирующее его течение при рецидивах заболевания.
Выявлена зависимость частоты развития и тяжести почечного васкулита от степени поражения сердца при болезни Кавасаки.
Показано, что острый интерстициальный нефрит при системном васку-лите Кавасаки в четверти случаев осложняется острой почечной недостаточностью, которая при своевременном лечении внутривенным иммуноглобулином, аспирином и пентоксифиллином имеет благоприятный прогноз.
Выявлено сокращение длительности почечного васкулита в ранних стадиях болезни Кавасаки при проведении патогенетической терапии внутривенным иммуноглобулином, аспирином и пентоксифиллином.
Практическая значимость работы
В ранних и хронической стадиях болезни Кавасаки предложено проводить комплексное обследование, в том числе функциональное, ультразвуковое и допплерографическое, органов мочевой системы.
Определены факторы риска развития почечного васкулита и острой почечной недостаточности у детей в ранних и хронической стадиях болезни Кавасаки, что позволит выделить среди них группы высокого риска по формированию патологии органов мочевой системы
Всем детям с клиническими проявлениями почечного васкулита при болезни Кавасаки рекомендуется проводить постоянный мониторинг за состоянием сердечно-сосудистой системы в связи с высоким риском развития тяжелого кардиоваскулярного синдрома.
Показана эффективность ранней патогенетической терапии внутривенным иммуноглобулином, аспирином и пентоксифиллином острого интерстици-ального нефрита и острой почечной недостаточности при болезни Кавасаки.
Публикации и внедрение в практику
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, 4 из них в центральной печати. Результаты исследований внедрены в работу отдела патологии сердечно-сосудистой системы НИИ педиатрии и детской хирургии г. Москвы, нефрологических и кардиоревматологических отделений областной и городской детских клинических больниц г. Иркутска, кардиохирургического центра областной клинической больницы г. Иркутска, городской детской больни-
цы г. Ангарска, центральной районной больницы г. Шелехова Иркутской области.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на I съезде педиатров Иркутской области (г. Иркутск, 2002), на региональной научно-практической конференции молодых ученых Сибири (г. Иркутск, 2003).
Объем и структура работы
Диссертация изложена на ІВЄ страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы об объеме и методах исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы. Текст иллюстрирован 72. таблицами и 29 рисунками, библиография включает 25 отечественных работ и 117 зарубежных
Современные представления об этиологии, эпидемиологии и клинике болезни Кавасаки
Болезнь Кавасаки (слизисто-кожный лимфо-железистый синдром) впервые описана в 1967 году в Японии Tomisaku Kawasaki. В 1970г. Научно-исследовательский комитет, Министерство здравоохранения Японии дали разъяснения, касающиеся клиники, патологии, эпидемиологии и этиологии заболевания. В 1993 году Международная группа экспертов по разработке номенклатуры системных васкулитов (Chapel Hill Consensus Conference) дала определение 10 основным нозологическим формам системных васкулитов, в том числе и болезни Кавасаки, которая была охарактеризована как артериит, поражающий крупные, средние и мелкие артерии и, в том числе, вены, сочетающийся с кож-но-слизисто-лимфо-железистым синдромом [70].
Этиология болезни до сих пор неизвестна. Дискутируется возможность вирусной этиологии [52, 88, 129] и аутоиммунных механизмов патогенеза [58, 63, 103, 114, 133]. У 30% заболевших детей получают положительные бактериологические анализы: вирусы Эбштейн-Барр, риккетсии, золотистый стафил-лококк, пиогенный стрептококк.
Заболеваемость системным васкулитом Кавасаки в Японии составляет 20-30 на 100 тысяч детского населения, в США - до 70 на 100 тысяч детского населения. Ежегодно в Японии регистрируется 5000-6000 новых случаев болезни Кавасаки в год, в США 2000-4000 в год, в Канаде 1800-3000 в год, в Норвегии 500-1200 случаев в год.
Системный васкулит Кавасаки встречается у детей преимущественно первых пяти лет жизни. Число их составляет 80-85% среди всех пациентов, в свою очередь из заболевших этой возрастной категории 90-95% детей от 0 до 2 лет [51, 109]. Количество мальчиков с данным заболеванием преобладает над девочками в 2,9 раза в Китае [87], в 2 раза в США [76], в 1,5 раза во Франции [82], в 1,3 раза в Японии [67], в 1,15 раз в России [5].
Инициатором многочисленных проявлений и осложнений болезни Кавасаки является поражение сосудов. Классическая клиническая картина заболевания представлена следующими симптомами: - лихорадка 5 дней и дольше; - катаральный конъюнктивит; - изменения слизистых оболочек ротовой полости (диффузная гиперемия глотки, «малиновый» язык, эритема и сухие трещины губ); - эритема и/или индуративный отек кистей и стоп с последующей деск-вамацией кожи; - полиморфная экзантема; - негнойная шейная лимфаденопатия [48, 56, 113, 122]. Диагноз болезни Кавасаки устанавливают на основе типичных симптомов поражения кожи, слизистых оболочек и лимфатических узлов на фоне повышения температуры тела, обычно резистентной к применению антибактериальных средств и малочувствительной к действию антипиретиков [112, 120]. Наличие у пациента всех вышеперечисленных симптомов соответствует полной форме болезни Кавасаки. Если присутствуют лихорадка и 2-3 других клинических признака, то имеет место неполный синдром Кавасаки. Соотношение частоты полного синдрома к неполному составляет 63:37% [39, 40]. Лабораторные показатели при системном васкулите Кавасаки неспецифичны: повышение СОЭ, уровня с -глобулинов, С-реактивного белка, лактат-дегидрогеназы, аминотрансфераз, иммуноглобулинов А, Е и G. Кроме того отмечаются лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом в формуле крови, тромбоцитоз до 2 миллионов в 1 мл или тромбоцитопения, анемия [4, 41, 77, 78, 80, 89, 90, 91,92,106,107]. Данные биопсии кожи при системном васкулите Кавасаки тоже неспецифичны. Согласно данным В.М. McArdle с соавторами, гистологические изменения кожи у больных БК не имели типичных отличительных признаков: отек дермы, расширение капилляров и умеренная периваскулярная инфильтрация лимфоцитами и моноцитами [94]. Первостепенное значение в диагностике и прогнозе болезни, наряду с клинической картиной и данными лабораторного исследования, имеют электро-эхокардиографические и ангиографические признаки поражения коронарных артерий, т.к. в первые недели болезни Кавасаки развивается коронарный артериит, преимущественно проксимальных участков коронарных сосудов [2, 6, 72, 79, 100]. Последствием коронарита при болезни Кавасаки является формирование аневризм и стеноза коронарных сосудов с наслоением тромбоза и кальци-фикации [73, 116]. Характерная особенность болезни Кавасаки - поражение сердца, которое является наиболее частым, тяжелым и определяет исход заболевания. У пациентов с этим заболеванием миокардит встречается у 12-50% пациентов [81, 97], перикардит —у 25% [101], эндокардит - 5% [47]. Формирование приобретенных пороков сердца - митральной недостаточности, стеноза аортального клапана — наблюдается у 1,2% больных [26, 66, 74]. Аритмии при системном васкулите Кавасаки развиваются у 11-63% больных [6, 45]. В связи с поражением коронарных артерий возможен острый инфаркт миокарда у 1,9% из общего числа детей с болезнью Кавасаки [71], а среди пациентов с аневризмами или стенозом коронарных артерий частота этого осложнения достигает 39% [74]. Поражение сердца выявляется во всех патологоанатомических наблюдениях, причем по данным аутопсийных исследований в 100% определяется аневризматическая и в 72% стенотическая трансформация коронарных сосудов [28, 30]. Помимо кардиоваскулярных осложнений, при болезни Кавасаки нередко обнаруживают поражение других висцеральных органов, а также иммунной системы - наблюдаются гипоплазия вилочковой железы и очаговые воспалительно-некротические изменения в лимфатических узлах [124].
Г. Кремер описывает поражение центральной и периферической нервной системы при болезни Кавасаки в виде асептического менингита, менингоэнце-фалита за счет лептоменингеального васкулита, эндартериита и периартериита мозговых артерий с возможным субдуральным кровоизлиянием, гемипарезами и параличами конечностей, внутричерепной гипертензией. Редко наблюдается поражение периферической нервной системы [14].
Поражение желудочно-кишечного тракта при болезни Кавасаки обусловлено васкулитом сосудов и ишемическими изменениями этих органов. Клинически поражение пищеварительной системы проявляется гастроэнтеритом в 64% случаев [46, 95], гепатитом - в 45% [119], панкреатитом [126], водянкой желчного пузыря [34, 127] - у 3-15% детей с болезнью Кавасаки. Описана ин-терстициальная инфильтрация селезенки у детей с системным васкулитом Кавасаки [93]. Данные проявления имеют легкую или умеренную степень выраженности и носят кратковременный характер.
Лабораторные и инструментальные методы исследования
Детям с болезнью Кавасаки и групп сравнения было проведено стандартное лабораторно-инструментальное обследование мочевой и сердечнососудистой систем, по показаниям центральной нервной системы, легких, желудочно-кишечного тракта и др. Для установления диагноза болезни Кавасаки были обработаны анамнестические, клинические, инструментальные и лабораторные данные. Результаты оценивались в период наблюдения с настоящим заболеванием и анализировались по амбулаторной карте до момента обращения.
Всем пациентам было проведено лабораторное исследование крови: коа-гулограмма; общий и биохимический анализы с определением уровня креати-нина, мочевины, общего билирубина, аминотрансфераз, антистрептолизина-О, С-реактивного белка, серомукоида.
Лабораторное исследование мочи включало общий анализ, пробу Нечи-поренко, пробу Зимницкого, пробу Реберга, пробу с сухоедением, бактериологический посев, при лейкоцитурии — уроцитограмму.
Полученные значения концентрации креатинина и мочевины сыворотки крови, скорости клубочковой фильтрации, относительной плотности мочи, степени гематурии сопоставлялись с данными А.В.Папаяна [16]. Ученым рекомендовано обозначать слабо выраженной гематурией наличие до 20 эритроцитов в поле зрения, умеренной - 20-50 в поле зрения и выраженной - более 50 эритроцитов в поле зрения. Степень лейкоцитурии оценивалась по рекомендациям И.Е.Тареевой [22]: умеренная- менее 30-40 лейкоцитов в поле зрения и 30-50 тысяч в 1 мл, соответственно выраженная - при превышении этих значений.
Эхография почек и мочевого пузыря с оценкой результатов по И.В.Дворяковскому [9, 10] проводилась на аппаратах "Aloka - 900, - 5000", "Siemens Bsonoline Prima" с датчиками 3,5; 5; 7,5 мГц.
Рентгенологические методы (микционная цистография, экскреторная урография) были применены в единичных случаях для подтверждения, уточнения врожденных аномалий развития мочевой системы. Цистоскопия проводилась девочкам с БК, обследовавшимся в нефрологических отделениях.
Одной пациентке с 2 рецидивами болезни Кавасаки была проведена диагностическая биопсия почек, подтвердившая сосудистое происхождение заболевания. В этом случае было получено первое морфологическое доказательство почечного васкулита при клинических симптомах хронического интерстици-ального нефрита в хронической стадии болезни Кавасаки.
Всем пациентам основной группы были проведены электрокардиография, рентгенография сердца и легких, допплер-эхокардиографическое исследование с визуализацией коронарных артерий. Ультразвуковое исследование сердца осуществлялось на аппарате HDI-5000cv (Филлипс) с помощью фазированных датчиков Р12-5, Р4-2 и бипланового чрезпищеводного ВРТ9-5. Были использованы следующие методики: одномерное и двумерное, цветовое картирование, Tissue Doppler Imaging, Power Motion Imaging, постоянное и импульсное доп-плеровское исследование. В острой стадии БК осмотры проводились 1-2 раза в неделю, а при вероятности молниеносного развития осложнений в виде разрыва аневризмы или обрыва хорд митрального клапана — ежедневно. В дальнейшем при наличии кардиоваскулярных изменений исследование повторяли через 3-6 месяцев.
При необходимости пациентам проводились люмбальная пункция, УЗС и пункция лимфатических узлов; бактериологическое исследование крови, лик-вора, мокроты; на дизентерийную группу и сальмонеллез, микроскопическое определение опухолевых клеток в биопунктатах. Производился забор крови для определения LE-клеток, антител к ДНК и антинуклеарных антител, возбудителей псевдотуберкулеза, иерсиниоза, внутриутробных инфекций (цитомегалови-русной, микоплазменной, герпетической, хламидийной, токсоплазмоза), энте-ровирусов, маркеров гепатитов. Результаты этих исследований у детей были отрицательными.
Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программ "Biostat", "Statistica for Windows 5.57". Нормальность распределения оценивалась по критериям Колмогорова - Смирнова. Полученные данные представлены в виде среднего арифметического значения, стандартного отклонения и в процентах. Для сравнения количественных признаков в двух группах с нормальным распределением применялось Р-значение, различия считались достоверными при значении р 0,05. Различия между сравниваемыми средними значениями оценивали с помощью критериев Стьюдента и Фишера, а между сравниваемыми долями - Z-критерия. Для анализа качественных признаков использовался непараметрический метод сравнения двух выборок - таблица со-пряженности х с использованием поправки Иейтса на непрерывность. В случаях распределения отличного от нормального использовались непараметрические методы сравнения с поправкой Манна - Уитни.
Клинические проявления в рецидивах болезни Кавасаки
На первой неделе БК патогенетическая терапия была назначена лишь 10 пациентам из 60 (17%). До верификации диагноза болезни Кавасаки в связи с гипертермическим синдромом дети получали 1 или одновременно 2 антипиретика: парацетамол, анальгин перорально и в составе литической смеси, ибу-профен, вольтарен, аспирин (последний в дозе 5-10 мг/кг/сутки в течение 2-4 дней). По поводу предварительных диагнозов инфекционных заболеваний (до диагностирования системного васкулита Кавасаки) применялось от одного до четырех антибиотиков (в т.ч. резервные), нестероидные противовоспалительные препараты (чаще ортофен) в среднетерапевтической дозировке на протяжении 2-3 недель. Преднизолон (0,5-2 мг/кг/сутки) применялся 5-ти пациентам из 60 (8%) в течение 10-15 дней с постепенной отменой.
Улучшения в состоянии больных такая терапия не приносила, сохранялась лихорадка до высоких цифр, также как и симптомы васкулита различных органов (менингит, миокардит, эндокардит, «пневмония»). В анализах крови за этот период отмечалось нарастание СОЭ, лейкоцитоза, титра С-реактивного белка и серомукоида, отрицательная динамика на ЭКГ и Д-Эхо-КГ.
С момента диагностирования болезни Кавасаки в ранних стадиях было отменено предыдущее лечение (за исключением преднизолона, доза которого снижалась постепенно), и назначалась патогенетическая терапия. Пациентам с рецидивами в хронической стадии патогенетическая терапия БК начиналась только при 1-3 рецидивах, в то время как в ранних стадиях проводилась антибактериальная, симптоматическая терапия ошибочно диагностированных инфекционных и неинфекционных заболеваний. Лечение болезни Кавасаки в ранних стадиях проводилось иммуноглобулином, аспирином и пентоксифиллином. Нормальный человеческий иммуноглобулин (жидкий, 0,5%, производства Нижнего Новгорода) вводился 1 раз в сутки внутривенно капельно на физиологическом растворе в курсовой дозе 0,3-0,8 г/кг. Аспирин назначался в дозе 30-100 мг/кг/сутки в течение 4-6 недель и далее 30-50 мг/кг/сутки ещё 4-6 недель. Пентоксифиллин, 10-15 мг/кг/сутки, принимался на протяжении ранних стадий заболевания, т.е. в течение 6-8 недель. При поражении сердца вследствие болезни Кавасаки аспирин назначался ежедневно в течение 5 лет в поддерживающей дозе (5-15 мг/кг/сутки). Дети принимали аспирин 3-4 раза в сутки, строго после еды, запивая большим количеством жидкости. Побочных эффектов от приема этих препаратов у 59 пациентов из 60 (98%) основной группы не наблюдалось. У одного ребенка отмечалась повышенная кровоточивость от применения аспирина, который был заменен на ибу-профен в дозе 30 мг/кг/сутки на 6 мес. Лечение болезни Кавасаки, начатое в ранних стадиях, обозначено как раннее, и, соответственно, в хронической стадии — как позднее. Трехкомпонентную терапию (иммуноглобулином, пентоксифиллином, аспирином) получили 25 пациентов из 60 (42%) с БК, причем 4 детям в рецидивах васкулита потребовался повторный курс иммуноглобулина, сеансы плазма-фереза в связи с сохраняющейся высокой активностью процесса. В ранних стадиях болезни Кавасаки при проведении 13-ти детям терапии, включающей внутривенный иммуноглобулин + аспирин + пентоксифиллин (ВВИГ+Асп+П), клинико-лабораторные данные у 11-ти из них (85%) нормализовались за 1,5 - 2 недели. Ещё двум детям (15%) трехкомпонентная схема лечения была начата лишь на 2-м месяце болезни, и отмечался медленный регресс (до 1,5 - 2 мес.) проявлений системного васкулита Кавасаки. Средняя продолжительность купирования острых симптомов БК у 13 пациентов на фоне применения внутривенного иммуноглобулина, аспирина и пентоксифиллина составила 17 ± 4 дня. При среднетяжелом кардиоваскулярном синдроме 12 детям из 30 (40%) были назначены аспирин + пентоксифиллин (Асп+П) без иммуноглобулина. На фоне такого лечения болезни Кавасаки наблюдалось улучшение самочувствия и купирование воспалительных изменений крови на протяжении 3-4 недель у всех 1 2 пациентов (средняя продолжительность 24 ± 0,7 дней). У оставшихся 5 пациентов из 30 (] 7%), которые не получали вышеуказанные препараты, сохранялись патологические изменения в анализах крови до 3 - 4 мес. (средняя продолжительность 110 ± 3 дня) при нормальном самочувствии, рис.6. значение при патогенетической терапии болезни Кавасаки и без неё. Таким образом, обратная динамика процесса с нормализацией клинико-лабораторных показателей зависела от сроков начала, полноты и длительности терапии. В последующем 24 ребенка из 30 (81%) получали аспирин в качестве противовоспалительного средства в минимальной дозе (5-15 мг/кг/сутки) 2-3 года с целью предупреждения тяжелых осложнений.
Контрольное обследование, проведенное через 3-12 месяцев от начала васкулита Кавасаки 30-ти детям основной группы, с применением лабораторного скрининга, ЭКГ, Д-Эхо-КГ показало следующие результаты. 1). Выраженная положительная динамика процесса через 3-6 месяцев была зафиксирована у 21 ребенка из 30 (74%) на фоне лечения болезни Кавасаки внутривенным иммуноглобулином, высокодозным аспирином и пентоксифиллином с последующей поддерживающей терапией аспирином, и у 8 из них (38%) через год клинически, на ЭКГ и Д-Эхо-КГ уже не отмечалось патологии. 2). При отсроченном лечении, начатом на 3-5 неделе от начала заболевания, у 2 детей с поражением сердца из 30 (6,7%) через 6-12 месяцев отмечалась небольшая положительная динамика.
3). Один ребенок, не имевший признаков поражения сердечно-сосудистой системы в ранних стадиях болезни Кавасаки и получивший в течение 4 недель только аспирин, через 6 месяцев от начала заболевания был здоров. 4). Ещё 6 детей из 30 (20%), которым не была назначена или необоснованно прервана терапия, необходимая в ранних стадиях БК, были вынуждены наблюдаться кардиологом в течение нескольких лет не только с основными проявлениями заболевания, но и его осложнениями (сложное нарушение сердечного ритма, приобретенные пороки сердца, постинфарктный кардиосклероз, ишеми-ческая болезнь сердца). Эти пациенты после острого эпизода болезни Кавасаки продолжают непрерывный прием аспирина в низкой дозе и симптоматическую терапию приобретенных осложнений.
Особенности нефрита при геморрагическом васкулите и гломерулонефрите при болезни Кавасаки
К концу ранних стадий и стадии реконвалесценции БК (2-12 недель) нормализовался мочевой осадок после перенесенных острого интерстициального нефрита, в том числе осложненного острой почечной недостаточностью, острого гломерулонефрита у 20 пациентов из 23 (87%). Восстановление функционального состояния почек у этих детей продолжалось до 6 месяцев. Ещё у 2 детей произошел смертельный исход на 3-4 неделях от начала болезни Кавасаки: 1-й - с острым канальцевым некрозом, 2-й - с симптомами легкого ГУС (описание на стр. 113), поэтому данные о динамике почечного васкулита у этих пациентов не приводятся. Два других пациента умерли в стадии реконвалесценции системного васкулита Кавасаки, однако, симптомы острого интерстициального нефрита и острого гломерулонефрита у них уже были купированы.
Дети с симптомами острого интерстициального нефрита в ранних стадиях БК (п=16) наблюдались впоследствии с кардиоваскулярным синдромом. Ежегодное нефрологическое обследование не выявило отклонений от нормы у 14 детей из этих 16 (87,5%), пролеченных иммуноглобулином, аспирином, трента-лом (ещё 1 ребенок умер в стадии реконвалесценции БК). Лишь у одной пациентки из 16 (6%), не получившей в ранних стадиях БК ни одного из этих препаратов, отмечена бессимптомная абактериальная лейкоцитурия в течение 4 лет (до развития васкулита патологии мочевой системы не отмечалось). На основании динамических нефрологических обследований у неё были исключены дру 75
гие заболевания, и эта девочка состоит на диспансерном учете только по поводу болезни Кавасаки.
При контрольном обследовании 4 детей из 5, перенесших острый гломерулонефрит в ранних стадиях БК, через 1 год от начала васкулита функциональное состояние почек было нормальным. Ещё 1 ребенок (м., 1 г. 11 мес.) с обширным инфарктом правого желудочка умер спустя 3 месяца от начала васкулита, но почечные проявления у него были купированы в течение 2 недель. Три пациента, перенесших острый гломерулонефрит при болезни Кавасаки 5, 7 и 8 лет назад, сняты с диспансерного учета нефрологами по месту жительства в связи с полной клинико-лабораторной ремиссией и хорошим функциональным состоянием почек.
Те 7 детей из 30 (23%), у которых в ранних стадиях болезни Кавасаки не было выявлено изменений со стороны ОМС, не вызывают беспокойства и при дальнейшем наблюдении. При лабораторно-инструментальном исследовании почек у них не обнаружено патологии в течение 2-3 лет от начала БК, несмотря на сохраняющиеся кардиальные проявления васкулита.
Таким образом, только у одного из 23 пациентов (4%) не произошло обратного развития почечного васкулита при болезни Кавасаки. Купирование почечных проявлений БК происходит в наиболее быстрые сроки при лечении иммуноглобулином, аспирином и пентоксифиллином, без антибактериальной терапии. Симптомы поражения почек у 3,3% больных сохраняются длительно при отсутствии раннего современного патогенетического лечения болезни Кавасаки внутривенным иммуноглобулином, пентоксифиллином, аспирином. Половина детей основной группы (30 из 60) впервые обратилась к нам уже в хронической стадии БК (срок от начала заболевания от 2 до 15 лет). За этот период времени у 16 детей из 30 (53%) наблюдалось от 1 до 3 рецидивов заболевания, а у остальных 14 пациентов из 30 (47%) рецидивов не было, При обращении к нам у всех 30 пациентов в хронической стадии БК было выявлено поражение сердечно-сосудистой системы. У детей без рецидивов вас-кулита отмечались изолированный коронарит или коронарит в сочетании с миокардитом. По анамнезу тяжесть состояния этих детей в ранних стадиях болезни не требовала госпитализации, но на протяжении нескольких лет карди-альные симптомы сохранялись или усиливались (признаки недостаточности кровообращения, стенокардитические боли). У пациентов с рецидивами системного васкулита Кавасаки поражение ССС ещё в ранних стадиях было более тяжелым (эндокардит, миокардит, коронарит, инфаркт миокарда) с дальнейшим ухудшением самочувствия и лабораторно-инструментальных показателей. До обращения к нам эти дети наблюдались по месту жительства по поводу предполагаемых инфекционных и неинфекционных заболеваний (таблица 2.1.З., стр.21), а нами диагноз болезни Кавасаки был поставлен им ретроспективно на основании углубленного анализа анамнеза и клинико-инструментального обследования. При лабораторно-инструментальном исследовании ОМС в хронической стадии болезни Кавасаки без рецидивов у 13 детей из 14 (93%) не было выявлено никаких отклонений от нормы, лишь у 1 пациентки наряду с кардиальными проявлениями были обнаружены изменения сосудов почек (таблица 4.3.1.). Согласно таблице, при отсутствии рецидивов в хронической стадии болезни Кавасаки поражение почек представлено единственным случаем — аневризмой почечной артерии с реноваскулярной гипертензией и летальным исходом от инсульта через 11 лет от начала заболевания (описание на стр.115). У всех 14 детей отмечался нормальный уровень креатинина и мочевины крови, клубочковой фильтрации, удельного веса мочи, таким образом, функции почек в хронической стадии БК без рецидивов не страдали. Лабораторные показатели мочи у всех 14 пациентов в хронической стадии БК без рецидивов приведены на рис. 12.
![Заболевания органов мочевой системы у детей экологически неблагополучного района крупного промышленного центра (эпидемиология, клинико-этиологическая характеристика, особенности течения и реабилитация) [Электронный ресурс]](/i/i/4315/187699.png "Заболевания органов мочевой системы у детей экологически неблагополучного района крупного промышленного центра (эпидемиология, клинико-этиологическая характеристика, особенности течения и реабилитация) [Электронный ресурс] Архипова Марина Михайловна")
