Введение к работе
Актуальность. Болезни органов дыхания в значительной степени определяют уровень детской заболеваемости и смертности. В Российской Федерации на протяжении полувека болезни органов дыхания стабильно занимают первое место в структуре общей детской заболеваемости, составляя почти 60% у детей и 50% у подростков. О масштабах роста (ежегодно 5-7%) свидетельствует показатель заболеваемости детей болезнями органов дыхания. Так, в 1997 году он составил 66000 на 100000 населения, то есть более 50% (Бурова С. А., 1997, ГолевцоваЗ. Ш., 2000).
В структуре хронических бронхолегочных заболеваний значительное и постоянно возрастающее место занимают микозы и заболевания, ассоциированные с формированием иммунной реакции на грибы. Микотические поражения легких представляют собой нарастающую проблему современной медицины, что связано с ухудшением экологических условий на планете, снижением уровня иммунной резистентности детей и подростков, широким и часто бесконтрольным применением лекарственных средств и рядом других факторов. Из числа известных более чем 400 видов грибов -возбудителей заболеваний у человека легочная патология чаще всего связана с условно-патогенными дрожжеподобными и плесневыми грибами родов Candida, Aspergillus, Cryptococcus, Geotrichum, Penicillium и другими.
Ввиду особенностей физиологии и возрастной недостаточности иммунитета одной из наиболее подверженных инфицированию грибами групп населения являются дети и подростки. Среди них наиболее угрожаемы в плане возникновения микозов больные дети, в терапии которых использовались антибиотики и гормональные препараты. Сведения о грибковой патологии у детей остаются единичными и разноречивыми. Проблема взаимоотношения грибов и макроорганизма у больных хронической бронхолегочной патологией в литературе освещена крайне скудно и требует углубленного изучения (Платонова М. М, 1997).
Цель исследования: совершенствование диагностики хронических бронхолегочных заболеваний, ассоциированных с тгевмошпииоыіь-у-дстей
МІС НАЦИОНАЛЬНАЯ і БИБЛИОТЕКА j
4 Задачи исследования:
1. Изучить микотический пейзаж бронхоальвеолярного лаважа у детей с наиболее распространенной хронической бронхолегочной патологией
2.Определить активность гуморального и клеточного иммунного ответа
против антигенов ведущих возбудителей оппортунистических пневмомикозов у
детей с наиболее распространенными хроническими бронхолегочными
заболеваниями
3.Выявить изменения клинико-лабораторных параметров у детей с хронической бронхолегочной патологией в зависимости от особенностей микотического спектра бронхоальвеолярного лаважа
4.Исследовать иммуногенетические особенности (полиморфизм генов цитокинов интерлейкина-1, интерлейкина-6, интерлейкина-10, фактора некроза опухоли - ОС, лимфотоксина-О, трансформирующего фактора роста-Д) детей с хроническими бронхолегочными заболеваниями, ассоциированными и неассоциированными с пневмомикозами
5. Разработать клинико-диагностический алгоритм ведения больных с хроническими бронхолегочными заболеваниями, ассоциированными и неассоциированными с пневмомикозами. Научная новизна работы В результате комплексного клинико-лабораторного исследования изучен видовой состав микобиоты бронхоальвеолярного лаважа, полученного у детей с наиболее распространенными хроническими бронхолегочными заболеваниями. Установлена частота присутствия грибов в бронхоальвеолярном аппарате детей с хроническими бронхолегочными заболеваниями и определен ее видовой состав.
Оценена частота микогенной сенсибилизации в группе детей с хроническими заболеваниями легких и определена взаимосвязь микогенной сенсибилизации с микотической инфекцией.
Выявлены достоверные изменения некоторых клинико-лабораторных параметров (СОЭ, уровень Ig М и общего Ig Е, общего содержания Т-лимфоцитов, - иммунорегуляторный индекс) у детей с хронической
5 бронхолегочной патологией в зависимости от особенностей микотического спектра бронхоальвеолярного лаважа.
Среди иммуногенетических особенностей детей с хроническими бронхолегочными заболеваниями ассоциированными с пневмомікозами определены повышенная частота генотипа GA локуса -308G-» А гена фактора некроза опухоли -а и генотипа СТ локуса -509С-» Т гена трансформирующего фактора роста /3, а также преобладание комбинации генотипа Е1Е2-СТ гетерозигот по обоим локусам гена 1Ы)3.
Разработан клинико-диагностический алгоритм ведения больных детей с хроническими заболеваниями бронхолегочной системы, ассоциированными с пневмомикозами.
Практическая значимость
На основании результатов всего комплекса проведенных нами исследований становится особенно важной ранняя диагностика пневмомикозов в когорте больных детей с хроническими бронхолегочными заболеваниями. В этой связи, используя дискриминантный анализ, нами разработана математическая модель диагностики и тактики ведения больного с хроническими бронхолегочными заболеваниями при подозрении на наличие у него пневмомикоза. Дискриминантный анализ позволил выделить из всех изучаемых признаков 20 основных. Согласно методологии анализа умножив величину каждого из выбранных признаков на множитель группы и суммируя полученные результаты с константой для каждой группы, а затем сравнив их, можно с высокой долей вероятности определить наличие (91,3%) или отсутствие (86,3%) пневмомикоза у конкретного больного.
Все больные хронической бронхолегочной патологией, выделенные на первом этапе в группу риска, должны пройти бронхоскопическое исследование с микологическим исследованием бронхоальвеолярного лаважа, что позволит довести точность диагностики пневмомикозов до абсолютной и провести целенаправленную этиотропную терапию пневмомикозов.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы, пульмонологического, аллергологического и эндоскопического
отделений Республиканской детской клинической больницы, детских отделений клиники Башкирского государственного медицинского института, городских детских поликлиник № 1 и 8, в учебный процесс кафедр детских болезней лечебного и стоматологического факультетов и факультетской педиатрии БГМУ.
Положения, выносимые на защиту І.Частота обнаружения пневмомикозов среди детей с хронической бронхолегочной патологией относительно высока (17,7%). При хронической пневмонии и хроническом бронхите в качестве основного возбудителя пневмомикоза выступают плесневые грибы рода Aspergillus (54% и 71,4% соответственно), при бронхиальной астме микотическая инфекция вызвана аспергиллами и абсидиями в равной мере (по 50%). Ведущая клиническая форма аспергиллеза - аллергический бронхолегочный аспергиллез (95,5%). При наличии в лаважной жидкости грибов рода Aspergillus практически у всех детей (93%) выявляется основной антиген аспергилл - галактоманнан и антитела, относящиеся к классу IgG против этого антигена. Суммарные антитела к аспергиллам определяются более чем у трети всех больных с хронической бронхолегочной патологией.
2. У детей, страдающих хронической бронхолегочной патологией в
ассоциации с пневмомикозом, определяется повышенное содержание
сывороточных IgM и общего IgE, а также длительное повышение СОЭ
(р <0,05). Микотическая инфекция сопровождается существенным снижением
общего содержания Т-лимфоцитов в периферической крови, показателей
активности фагоцитоза и низким иммунорегуляторным индексом. Результаты
изменений, выявленных с помощью инструментальных методов исследования,
не позволяют выявить характерные для пневмомикозов особенности.
3. У детей с хронической бронхолегочной патологией, ассоциированной с
пневмомикозами, реже встречаются вариант генотипа GG гена фактора некроза
опухоли-а локуса (-308G-* А) и вариант СС гена трансформирующего фактора
роста-/3 локус (-509С-»Т). Гетерозиготная комбинация аллелей СТ этого же
гена встречается при пневмомикозах значительно чаще. Присутствие в
7 генотипе ребенка сочетания комбинаций генотипов GG (TNFA) —АА (LTA); GG (TNFA) -GA (LTA); Е1Е2 -CTGL1B); СА
(ILlRN);noBbnnaer относительный риск развития у него хронической бронхолегочной патологии (OR= 1.46-2.29). Для больных пневмомикозами характерно преобладание комбинации генотипа Е1Е2-СТ гетерозигот по обоим локусам гена IL1/3 (43% против 20% соответственно, р=0,049). И напротив, среди больных с хроническими заболеваниями бронхов и легких, не ассоциированными с пневмомикозами, чаще встречаются индивиды с комбинацией генотипа Е1Е1-СТ (42% против 19% соответственно, р=0,09).
4. Классификационная математическая модель диагностики пневмомикоза у детей с хронической бронхолегочной патологией основана на методе дискриминантного анализа. Алгоритм диагностики микогенного поражения бронхов и легких у больных с хроническими бронхолегочными заболеваниями позволяет на первом этапе поставить диагноз с вероятностью 91,3% (при наличии пневмомикоза) и 86,3% (при отсутствии такового). Точность диагностика доходит до абсолютной после микологического исследования.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на IV научно-практической конференции «Гомеостаз и инфекционный процесс» (Сочи, 2003), 13-м Международном конгрессе европейского респираторного общества (Вена, 2003), Ш-ем съезде иммунологов России (Екатеринбург, 2004), II Всемирном конгрессе по иммунопатологии и аллергии (Москва, 2004), совместном межкафедральном совещании и проблемной комиссии «Возрастные особенности детского организма в норме и патологии» (Уфа, 2004).
Публикации по теме диссертации. По материалам диссертационной работы опубликовано 11 печатных работ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 124 страницах, состоит из введения, обзора литературы; главы, посвященной материалам и методам исследования, глав общей клинико-лабораторной характеристики обследованных детей,
8 особенностей больных с пневмомікозами, их иммуногенетических характеристик, построения клинико-диагностического алгоритма, заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 12 рисунками и 11 таблицами. Список литературы содержит 70 работ отечественных и 149 работ иностранных авторов.
Похожие диссертации на Хронические неспецифические заболевания легких в детском возрасте, ассоциированные с пневмомикозами
