Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. неонатальные бактериальные инфекции: диагностика и лечение на современном этапе 11
1.1 Эпидемиология неонатальных бактериальных инфекций и сепсиса ... 13
1.2 Этиология неонатальных бактериальных инфекций 15
1.3. Классификация и критерии неонатального сепсиса 17
1.3.1. Системный воспалительный ответ 22
1.3.2. Сепсис 27
1.3.3 Тяжелый сепсис 28
1.3.4 Септический шок 28
1.3.5 Полиорганная недостаточность 32
1.4. Изменение продукции цитокинов при сепсисе как основа его патогенеза и возможности лабораторной диагностики 33
1.5 Прокальцитонин как ранний маркер бактериальной инфекции и септических осложнений у новорожденных 37
1.6 Применение препарата «Пентаглобин» при лечении неонатального сепсиса 39
ГЛАВА 2. Объём и методы исследования 45
2.1. Объём клинических наблюдений и характеристика групп новорождённых детей 45
2.2. Методы исследования 62
2.3. Статистическая обработка результатов 67
ГЛАВА 3 Анализ клинического симптомокомплекса раннего неонатального сепсиса у новорожденных детей различного гестационного возраста 70
3.1. Анализ факторов риска развития бактериальной инфекции в группах здоровых и больных новорожденных детей 70
3.2. Анализ клинической картины очагов инфекции у новорожденных детей различного гестационного возраста при раннем неонатальном сепсисе 73
3.3. Особенности проявления полиорганной недостаточности при раннем неонатальном сепсисе у новорожденных детей различного гестационного возраста 76
3.4 Результаты микробиологического исследования крови при раннем неонатальном сепсисе 79
ГЛАВА 4. Анализ особенностей системного воспалительного ответа у недоношенных детей при раннем неонатальном сепсисе 81
4.1. Сравнительная характеристика уровней ПКТ в сыворотке крови здоровых новорожденных и детей с неонатальным сепсисом 81
4.2. Изучение показателей системного воспалительного ответа при раннем неонатальном сепсисе в зависимости от гестационного возраста 84
4.3. Анализ влияния терапии кортикостероидами и СЗП на показатели системного воспалительного ответа при раннем неонатальном сепсисе 87
4.4 Анализ показателей системного воспаления при раннем неонатальном сепсисе в зависимости от результатов посева крови на стерильность 94
ГЛАВА 5. Изучение особенностей гуморального иммунитета у детей различного гестационного возраста при раннем неонатальном сепсисе 98
ГЛАВА 6. Клиническая эффективность препарата «пентаглобин» в комплексной терапии неонатального сепсиса 103
6.1. Анализ летальности при раннем неонатальном сепсисе в группах детей различного гестационного возраста, получавших и не получавших иммунозаместительную терапию Пентаглобином 105
6.2. Влияние иммунозаместительной терапии Пентаглобином на клинико-лабораторные показатели детей различного гестационного возраста с ранним неонатальным сепсисом 109
6.3. Анализ влияния терапии Пентаглобином на показатели иммунной системы детей с ранним неонатальным сепсисом 114
ГЛАВА 7. Обсуждение полученных результатов 122
Выводы 130
Практические рекомендации 132
Список литературы 133
- Эпидемиология неонатальных бактериальных инфекций и сепсиса
- Изменение продукции цитокинов при сепсисе как основа его патогенеза и возможности лабораторной диагностики
- Анализ факторов риска развития бактериальной инфекции в группах здоровых и больных новорожденных детей
- Сравнительная характеристика уровней ПКТ в сыворотке крови здоровых новорожденных и детей с неонатальным сепсисом
Введение к работе
Ранняя диагностика неонатального сепсиса и его адекватная терапия является одной из актуальных проблем в отделениях реанимации и интенсивной терапии [1, 6, 9, 25, 32, 33, 42, 43, 44, 57, 62, 67, 76, 77, 82, 85, 100, 120, 127, 152, 157, 161, 167, 197]. С целью упорядочения постановки данного диагноза в клинической практике рабочая группа экспертов Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (РАСПМ) предложила следующее определение неонатального сепсиса [1, 34]: «Неонатальный сепсис - это генерализованное инфекционное заболевание с ациклическим течением, вызванное условно-патогенной бактериальной микрофлорой, в основе которого лежит дисфункция иммунной системы организма с развитием очага (очагов) гнойного воспаления или бактериемии, системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности у детей первого месяца жизни».
Диагностика неонатального сепсиса часто бывает затруднена, поскольку при сепсисе отсутствуют специфические клинические симптомы и инструментальные признаки. Для микробиологического исследования крови* требуется длительное время, и отрицательные результаты гемокультуры не позволяют исключить сепсис [106, 108, ПО, 153]. Кроме того, этот метод непригоден для оценки реакции организма ребенка на микробную инвазию.
Отличительной особенностью сепсиса является развитие системного воспалительного ответа (СВО) [16, 28, 29, 37, 65, 69, 74, 75, 96, 104, ПО, 127, 129, 192]. Внедрение в клиническую практику точных методов лабораторной диагностики системного воспаления у новорожденных детей различного гестационного возраста является актуальной задачей педиатрии.
Критерии СВО, используемые у взрослых, неприменимы в неонатологии, во-первых, в силу возрастных различий нормативных показателей витальных функций (частоты сердечных сокращений, дыхания и пр.) [ПО]. Во-вторых, изменения ЧСС, ЧД, уровня глюкозы и мочевины в
8 крови, количества тромбоцитов и т.п., в большей степени относятся к признакам недостаточности соответствующих органов и систем, составляющих симптомокомплекс полиорганной недостаточности при сепсисе.
С позиций современных достижений в области клинической иммунологии маркерами системного воспаления при сепсисе следует считать измененные уровни провоспалительных цитокинов, белков острой фазы воспаления в сыворотке крови, воспалительные изменения лейкоцитарной формулы крови [10, 12, 13; 15, 17, 19, 33, 41, 51, 65, 92, 113, 116, 119, 141, 142, 144, 168-, 172* 190]. В литературе имеются данные об увеличении концентраций интерлейкина-8 (ИЛ-8), фактора некроза опухоли-а (ФНО-а), интерлейкина-ір (ИЛ-1р), интерферона-у (ИФН-у), гранул оцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ) и других провоспалительных цитокинов в сыворотке крови новорожденных детей при сепсисе [13, 41, 70, 84, 113, 123, 131, 146, 158, 159, 164, 166, 168, 171, 172, 178, 179]. Среди белков острой фазы воспаления в клинической практике при подозрении на сепсис чаще всего тестируют уровень С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови [10, 13, 15, 22, 71, 81, 84, 90, 91, 94, 95; 101, 111, 116, 140, 173].
В последние годы многие исследователи подчеркивают высокую диагностическую значимость определения уровня прокальцитонина (ГЖТ) в сыворотке крови как одного из новейших биомаркеров СВО при сепсисе [8, 11, 55, 58, 59, 79, 80, 99, 135, 136, 137, 165, 187, 188, 199]. Ежедневный мониторинг показателей СВО может дать информацию об интенсивности системного воспаления, позволяет своевременно поставить диагноз, контролировать эффективность терапии и прогнозировать исход заболевания.
Тем не менее, до настоящего времени в литературе недостаточно работ, посвященных изучению особенностей диагностики СВО у новорожденных детей различного гестационного возраста при подозрении
на неонатальный сепсис. До сих пор остается неясным, какие показатели системного воспалительного ответа являются наиболее информативными при неонатальном сепсисе у детей различного гестационного возраста, в том числе у детей с экстремально низкой массой тела при рождении [45, 60, 72, 83, 114, 121, 139, 162, 163]. В литературе имеются лишь единичные работы по сравнительной характеристике диагностической значимости уровней ПКТ, ИЛ-8 и СРБ в сыворотке крови детей различного гестационного возраста при раннем неонатальном сепсисе [71, 73, 81, 84, 91, 101, 140]. Недостаточно охарактеризовано влияние медикаментозной терапии на показатели СВО в неонатальном периоде. Малочисленными являются публикации о взаимосвязи показателей системного воспаления и бактериемии при неонатальном сепсисе.
Несмотря на растущий арсенал антисептических и химиотерапевтических средств и совершенствование лечебных технологий, показатели заболеваемости и смертности при неонатальном сепсисе остаются высокими [35, 49, 50, 57, 68, 77, 86, 97, 112, 132, 134, 153, 160, 181, 186, 191, 198]. В связи с этим разработка методов терапевтического воздействия на иммунную систему больных с гнойно-септической патологией является чрезвычайно актуальной научно-практической задачей. В литературе широко обсуждается эффективность иммунозаместительной терапии препаратами иммуноглобулинов для внутривенного введения (ИГВВ) [52, 54, 64, 93, 102, ПО]. Опубликованы данные о том, что при неонатальных бактериальных инфекциях одним из наиболее эффективных препаратов ИГВВ, способствующим снижению уровня летальности, является «Пентаглобин», обогащенный IgM [13, 14, 49, 66, 129, 143, 145, 155, 183]. В то же время до сих пор ряд авторов высказывает сомнения в целесообразности иммунозаместительной терапии при неонатальном сепсисе. Остается неясным, как изменяются показатели иммунной системы и СВО у новорожденных детей различного гестационного возраста на фоне применения ИГВВ и насколько
длительным оказывается иммунозаместительный эффект Пентаглобина. Нами была предпринята попытка ответить на ряд вышеперечисленных вопросов, и было проведено данное исследование.
Цель исследования: разработать информативные критерии системного воспалительного ответа у новорожденных детей различного гестационного возраста и оценить эффективность иммунозаместительной терапии Пентаглобином при раннем неонатальном сепсисе.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
1. Охарактеризовать клинические особенности раннего неонатального
сепсиса у детей различного гестационного возраста.
Сравнить концентрации ПКТ в сыворотке крови здоровых новорожденных и детей с ранним неонатальным сепсисом в возрасте 48-72 часов жизни и, рассчитать диагностическую информативность (чувствительность, специфичность, прогностическую значимость положительного и отрицательного результатов) теста на определение уровня ПКТ в сыворотке крови при раннем неонатальном сепсисе.
Сопоставить диагностическую информативность воспалительных изменений гемограммы и уровней ПКТ, ИЛ-8, СРБ в сыворотке крови при раннем неонатальном сепсисе у детей различного гестационного возраста.
Изучить влияние терапии кортикостероидными гормонами и свежезамороженной плазмой на уровни ПКТ и других показателей системного воспаления у детей с ранним неонатальным сепсисом.
5. Провести анализ показателей иммунной системы новорожденных детей
различного гестационного возраста при раннем неонатальном сепсисе
и обосновать патогенетическую целесообразность
иммунозаместительной терапии Пентаглобином в раннем периоде адаптации.
6. Оценить клинико-лабораторную эффективность иммунозаместительной терапии Пентаглобином при раннем неонатальном сепсисе у новорожденных детей различного гестационного возраста.
Эпидемиология неонатальных бактериальных инфекций и сепсиса
Несмотря на огромный.прогресс медицинской и биологических наук, появление новых диагностических методов и внедрение современных технологий выхаживания и лечения, в настоящее время бактериальные инфекции новорожденных, по-прежнему, остаются одной из самых актуальных проблем современной медицины в силу роста числа больных и стабильно высокой летальности [28, 34, 37, 57, 68, 77, 85, 191].
Унификация диагностических критериев сепсиса у взрослых пациентов позволила составить представление о распространённости сепсиса в отдельных регионах мира. В США ежегодно диагностируется более 700 000 случаев заболевания тяжелым сепсисом, т.е. около 2000 случаев ежедневно. Септический шок развивался в 58% случаев тяжелого сепсиса [191].
По данным Всемирной Организации Здравоохранения, бактериальные инфекции являются причиной смерти 1.6 миллионов новорожденных ежегодно, наибольший процент их приходится на развивающиеся, страны. Однако заболеваемость в развитых странах также остается достаточно высокой - 2,2-8,6 на 1000 новорожденных [57, 111, 120, 191, 198]. Смертность от тяжелых неонатальных бактериальных инфекций колеблется в пределах 20%) - 40%) [109, 111, 175, 176, 177]. Необходимо отметить, что за последние 2-3 десятилетия, несмотря на широкий спектр используемых антибиотиков и высокие достижения в диагностических мероприятиях, снижения смертности не отмечалось [68, 194]. Кроме того, было доказано, что любой инфекционный процесс у новорожденных детей, очаговый (даже при внемозговой локализации) или генерализованный, может приводить к повреждению белого вещества головного мозга и отдаленным неврологическим нарушениям [89, 177]. Таким образом, для более раннего и эффективного лечения сепсиса клиницистам особенно необходима ранняя и точная диагностика [153, 197].
По результатам аутопсий, проведенных в Ленинградском областном детском патолого-анатомическом бюро, частота сепсиса в структуре общей детской смертности составляла 1% в 2000 г., 1.4% в 2001 г. и 1.9 % в 2002 г., при этом доля новорожденных среди умерших от сепсиса детей составляла около 50%. Согласно данным зарубежных авторов, частота сепсиса среди новорожденных составляет от 0.1 до 0.8% . Особую проблему представляют дети, находящиеся в отделениях реанимации- и интенсивной- терапии, и недоношенные новорожденные, среди которых частота развития сепсиса в среднем составляет 14% (от 8,6% среди доношенных детей до 25% среди недоношенных с гестационным возрастом от 28 до 31 нед) [16, 35, 38, 49, 50].
В Российской Федерации в структуре неонатальной смертности сепсис в течение последних десятилетий занимает 4-5-е место, составляя в среднем 4-5 случаев на 1000 живорожденных. Показатели летальности от сепсиса также довольно стабильны и составляют 30-40% [34, 35].
В большинстве крупных многопрофильных медицинских центров частота грамположительного (Гр+) и грамотрицательного (Гр-) сепсиса оказалась приблизительно равной [79, 80, 107, 109, 111, 122, 149, 150]. Среди, популяции различных видов стафилококка - возбудителей сепсиса, наблюдается неуклонное увеличение метициллин (оксациллин)-резистентных штаммов [154, 160, 167, 194, 176, 182].
Происходят изменения этиологической структуры внутри группы грамотрицательных микроорганизмов. Выросла частота сепсиса, вызываемого неферментирующими грамотрицательными бактериями {Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter spp.), а также Klebsiella pneumonia продуцентов беталактамаз расширенного спектра и Enterobacter cloacae. Как. правило, эти микроорганизмы выступают в роли возбудителей госпитального сепсиса у пациентов ОРИТ, что связано с увеличением пропорции больных на длительной ИВЛ, а также с излишне широким использованием в клинической практике цефалоспоринов 3-го поколения и гентамицина.
Увеличение продолжительности жизни пациентов, перенесших критические состояния, популярность. схем комбинированной антибиотикотерапии и новые препараты ультраширокого спектра действия обусловили появление прежде крайне редко встречающихся в- патологии микробов, таких как Enterococcus faecium, Stenothrophomonas maltophilia, Flavobacterium spp.
Изменение продукции цитокинов при сепсисе как основа его патогенеза и возможности лабораторной диагностики
Цитокины являются эндогенными медиаторами иммунной системы, которые играют важнейшую роль в развитии воспалительного ответа [17, 19, 40, 144]. Продукция про- и противовоспалительных цитокинов четко регулируется различными механизмами [17, 19, 46, 186]. Провоспалительные цитокины, в первую очередь, ответственны за инициацию иммунного ответа на проникновение патологического агента. Тем не менее, гиперпродукция этих медиаторов может быть опасна и может приводить к развитию шока, деструкции тканей, полиорганной недостаточности и летальному исходу.
Многие работы в последние годы были посвящены изучению возможности проведения дифференциальной диагностики, между инфекционными поражениями у новорожденных детей (СВО, сепсис, локализованные бактериальные инфекции), поскольку концентрации провоспалительных цитокинов (ИЛ-lp, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-а) в сыворотке крови и других биологических жидкостях повышаются в разгаре генерализованных инфекционных заболеваний [3, 12, 13, 46, 65, 69, 70, 92, 113,186, 190].
Помимо ФНО-а и ИЛ-1(3 важным провоспалительным цитокином и хемокином является такой медиатор иммунной системы как интерлейкин-8.
Интерлейкин-8- был открыт во второй половине 80-х годов одновременно несколькими группами исследователей и вначале был известен под различными названиями [3, 39, 171, 172]. Он был описан одним из первых среди хемокинов благодаря ярким проявлениям биологической активности, легкости выделения из культуральной среды стимулированных липополисахаридами (ЛПЄ) лейкоцитов. ИЛ-8 относится к семейству хемокинов, представленных низкомолекулярными, структурно похожими белками, регулирующими подвижность клеток в очаге воспаления. Молекулярная масса их колеблется от 8 до 12 кДа. Согласно литературным данным, индукция выработки ИЛ-8 осуществляется несколькими путями: прямой активацией синтеза компонентами клеточных стенок бактерий и вирусов, стимуляцией синтеза другими цитокинами (например, ИЛ-1, ФНО-а), стимуляцией синтеза при внутрисосудистом свертывании) [39, 40]. Продукция ИЛ-8 осуществляется моноцитами, эндотелиоцитами, эпителиальными клетками, Т-лимфоцитами, эозинофилами, фибробластами, гепатоцитами, нейтрофильными гранулоцитами [164, 166]. Синтез ИЛ-8 начинается в ответ на самые разнообразные экзогенные и эндогенные воздействия [69, 70, 121, 131]. Однако многие авторы указывают на то, что в отличие от других хемокинов клетки-индукторы ИЛ-8 способны к сильному его выбросу в отсутствии ЛПС [150]. То есть, продукция ИЛ-8 может быть индуцирована внутрисосудистым свертыванием кровиі в области повреждения- тканей. ИЛ-8 может играть ключевую роль в механизмах развитияишемии с последующей реперфузией [13, 45, 72, 150, 179].
Исследованию концентрации провоспалительных цитокинов у условно здоровых недоношенных детей и новорожденных с симптомами системного воспалительного ответа или сепсиса посвящена работа Ng et al. [144]. Авторы выявили достоверное повышение уровней ИЛ-6, ИЛ-10 и ФНО-а у детей с сепсисом (рО.0001). Однако отмечается интересный факт, что концентрация ИЛ-6 в плазме была достоверно выше у детей с грам-отрицательной и грибковой флорой по сравнению с грам-положительным сепсисом (р 0.035). Martin и соавт. [131] оценивали чувствительность, специфичность, прогностическую значимость положительного и отрицательного результатов тестов на определение уровней ИЛ-6, ИЛ-8 и ФНО-а для диагностики раннего сепсиса у новорожденных (Таблица 1.6).
Таблица 1.6. Чувствительность, специфичность, положительная (ИЗ ) и отрицательная (ПЗ") прогностическая, значимость ИЛ-8 и ФНО-а при раннем неонатальном сепсисе. ИЛ-8 70 пг/мл ФНО-а ( 20 пг/мл) Чувствительность (%) 92 67 Специфичность (%) 70 85 ПЗ+(%) 65 73 пз- (%) 93 81
Авторы пришли к выводу, что, учитывая достоверные различия в концентрациях данных цитокинов по сравнению с группой здоровых новорожденных, их использование в клинической практике для диагностики раннего сепсиса достаточно эффективно.
Nupponerret al [146] в своей работе определяли концентрацию ИЛ -8 в плазме у детей различного гестационного возраста (29-41 нед) с симптомами раннего неонатального сепсиса. Они выявили, что у детей с установленным диагнозом сепсиса уровень ИЛ-8 составлял 94 нг/л (17-9576 нг/л), в группе детей с подозрением на инфекционное заболевание - 24 нг/л (7-200 нг/л), у здоровых новорожденных 17 нг/л (0.4-38 пг/мл); р=0.001. Исследователи полагают, что эти данные облегчат диагностику раннего неонатального сепсиса и позволят раньше начать антибактериальную терапию, что приведет к уменьшению частоты отдаленных последствий и уровня смертности.
Анализ факторов риска развития бактериальной инфекции в группах здоровых и больных новорожденных детей
В-обследуемой нами группе все 79 новорожденных детей различного гестационного возраста развили клинику раннего неонатального сепсиса.
Нами было решено- уточнить частоту встречаемости факторов, оказывающих неблагоприятное влияние на плод и способствующих реализации бактериальной инфекции у ребенка в раннем постнатальном периоде.
При анализе материнского анамнеза выявлено, что из 75 женщин у 41 (54,7%) отмечались хронические очаги инфекционных заболеваний. Наиболее часто встречающаяся инфекционная патология: заболевания-мочевыводящей системы - хронический пиелонефрит - 9 (22%), хронический цистит - 8 (19,5%о), заболеванияжелудочно-кишечного тракта - хронический гастрит - 8 (19,5%), хронический холецистит - 4 (9,8%), а также хронический тонзиллит - 9 (22%), хронический бронхит - 4 (9,8%), хронический ринит - 4 (9,8%). У 10 (24,4%) женщин выявлено сочетание нескольких очагов инфекции. Инфекционная патология органов малого таза отмечалась у 29 (38,7%) женщин. По структуре они распределились так: хронический сальпингооофорит - 20 (69%), хронический эндометрит - 6 (20,7%), кольпиты (хламидиозный, микоплазмозный, гарднереллезный) - в.21 (72,4%) случаях.
Инфекционные осложнения во время беременности были у 20 (26,7%) женщин. Обострение хронического очага инфекции отмечалось только у женщины - обострение хронического пиелонефрита. У 6 (30%) женщин выявлены острые инфекционные заболевания - пиелонефрит - в 4 случаях, тонзиллит - в 2 случаях. Урогенитальная патология (хламидиоз, микоплазмоз, гарднереллез), диагностированная во время беременности, выявлена у 13 (65%) женщин.
Раннее излитие околоплодных вод отмечалось у 14 (18,7%) рожениц, у 30 (40%) - дородовое излитие вод. Длительный безводный промежуток (более 12 часов) был у 24 (32%) женщин. По времени длительность безводного промежутка составляла от 13 до 1322 часов. Многоводие выявлено в 10(13,3%) случаях и маловодне - в 11 (14,7%) случаях.
Инфекционные осложнения в родах (хорионамнионит) имели место в 6 (8%) случаях.
При анализе материнского анамнеза в группе здоровых детей (контрольной группе) было выявлено, что из 29 у 12 (41,4%) женщин имелись очаги хронических инфекционных заболеваний. Распределение их было следующим: заболевания мочевыводящей системы - хронический пиелонефрит у 3 (25%) женщин, хронический цистит - у 2 (16,7%), заболевания желудочно-кишечного тракта: хронический гастрит - у 3 (25%) женщин, хронический холецистит - у 2 (16,7%), а также хронический тонзиллит - у 6 (50%) женщин. Сочетание нескольких очагов инфекции имело место у 3 (25%) беременных.
Инфекции» органов малого таза отмечались у 9 (31%) женщин, из них 6 (85,7%) - с хроническим сальпингооофоритом и 1 - с хроническим эндометритом. У 2 (6,9%) женщин выявлен кольпит специфической этиологии (уреаплазмоз, хламидиоз). За- время данной беременности в этой группе только у 1 женщины отмечался острый бронхит. Урогенитальная инфекция (уреаплазмоз) обнаружена у 1 беременной женщины. В родах инфекционных осложнений не отмечалось. Многоводие диагностировано в 1 случае. В таблице 3.1. представлены данные материнского анамнеза, течения беременности и родов основной (дети с ранним неонатальным сепсисом) и контрольной группы (здоровые дети).
Проведённый нами анализ клинико-анамнестических особенностей у детей основной и контрольной групп подтвердил, что статистически значимо чаще в анамнезе детей с ранним неонатальным сепсисом встречаются неблагоприятные факторы, перечисленные в табл. 3.1. Таблица 3.1. Сравнение данных материнского анамнеза, течения беременности и родов в основной и контрольной группах детей
Особенности анамнеза и течения беременности Основная группа(n = 75) Контрольная группа (п = 30) Значимость различий(Р)
Урогенитальная инфекция матери, выявленная до беременности 21(28%) 2" (6,6%) 0,018 Инфекционные осложнения во время беременности 20(26,7%) 1(3,3%) 0,006 Дородовое излитие околоплодных вод 30(40%) 1(3,3%) 0,0001, Длительный безводный промежуток (более 12 часов) 24(32%) 0 (0%) 0,0002 Маловодне 11(14,7%) 0(0%) 0,031 Из данных, приведенных в таблице 3.1, видно, что неблагоприятные анамнестические события, увеличивающие риск реализации инфекционных осложнений в раннем неонатальном периоде, у детей основной группы встречались статистически значимо чаще, чем у детей контрольной группы. Основными факторами риска реализации бактериальной инфекции в раннем неонатальном периоде являются инфекционные осложнения матери во время беременности и родов, дородовое излитие околоплодных вод, длительный безводный прмежуток (более 12 часов), маловодне. Полученные нами результаты совпадают с данными литературы [25, 32, 49, 56, 62, 67, 85, 100, 117,133,148,151,169,197].
Тем не менее,.ни один неблагоприятный фактор не являлся абсолютно надежным прогностическим маркером бактериальной инфекции у новорожденного ребенка. В ряде случаев дети от матерей, имевших высокий риск развития внутриутробной или ранней неонатальной инфекции, рождались здоровыми. В» то же время существовали ситуации, когда при отсутствии, факторов- риска развития инфекции при рождении у детей была диагностирован ранний неонатальный.сепсис. Таким образом, факторы риска следует обязательно учитывать, но при диагностике неонатальных бактериальных инфекций их необходимо сопоставлять с динамикой клинико-лабораторной симптоматики у ребенка.
Сравнительная характеристика уровней ПКТ в сыворотке крови здоровых новорожденных и детей с неонатальным сепсисом
Основная часть нашей работы была посвящена анализу диагностической информативности различных лабораторных показателей системного воспалительного1 ответа при раннем неонатальном сепсисе и изучению их зависимости от проводимой терапии и гестационного возраста детей.
При анализе информативности лабораторных тестов;, позволяющих увеличить, точность, диагностики- СВО при неонатальном сепсисе, мы исходили из того, что сепсис является заболеванием, угрожающим жизни детей, обусловливающим высокий уровень летальности. Поэтому идеальный диагностический тест должен иметь максимальную чувствительность и наибольшую, негативную? прогностическую значимость. В таком случае каждый; ребёнок с неонатальным сепсисом будет иметь патологический результат лабораторного исследования (100% чувствительность теста), а нормальный результат теста полностью исключает наличие сепсиса у данного ребёнка (100% негативная прогностическая значимость). Потеря специфичности и снижение позитивной прогностической значимости теста допустимы, поскольку риск недостаточно обоснованного назначения антибактериальной терапии намного- меньше, чем опасность оставить больного сепсисом- без лечения. [26, 47]1 С этой точки, зрения,- в- первую очередь, была изучена диагностическая, значимость количественного теста на прокалыдитонин, который считается новым,, высокоинформативным маркером СВО при сепсисе.
Прокальцитонин (ГОСТ) представляет собой пропептид гормона кальцитонина и в норме продуцируется .С-клетками щитовидной железы. У здоровых людей уровень прокальцитонина в сыворотке крови достаточно низкий ( 0,5 мкг/л). Однако у пациентов с сепсисом происходит увеличение концентрации ПКТ в сыворотке крови: более 2 мкг/л, а иногда и в десятки раз больше. Мощным стимулятором синтеза ПКТ является эндотоксин.
У 29 здоровых новорожденных детей 34-40 недель гестации ПКТ определялся в сыворотке крови-на 3-4 сутки жизни в.диапазоне от 0 до 0,66 мкг/л. У доношенных детей разброс результатов был меньше и составил от 0 до 0,37 мкг/л. Только у одного клинически здорового ребенка 34 недель гестации1 уровень прокальцитонина на 3 сутки жизни составил 23,9 мкг/л. При анализе клинико-анамнестических и лабораторных данных у этого ребенка не было выявлено патологических отклонений, а также признаков., развития инфекционного заболевания в динамике. Таким образом, специфичность теста на ПКТ составила 96,66%. В дальнейшей, работе нами было решено не учитывать значение ПКТ данного ребенка при подсчете средней величины уровня ПКТ в группе.
Мы сопоставили уровни ПКТ в сыворотке крови 29 здоровых новорожденных детей 34-40 недель гестации и 11 детей 34-40 недель гестации, страдающих ранним неонатальным сепсисом, не получавших терапию кортикостероидами, так как известно, что КС угнетают синтез провоспалительных цитокинов и ПКТ. Среди детей 34-40 недель гестации, страдающих ранним неонатальным сепсисом, уровни ПКТ, равные 2 мкг/л и более, отмечались у 8 из 11 детей. То есть, чувствительность теста на ПКТ при раннем неонатальном- сепсисе у детей 34-40 недель гестации- составила 72,7%. При сравнении уровня ПКТ у здоровых новорожденных и детей с неонатальным сепсисом были получены следующие результаты (таблица 4.1). 34-36 недель 0;28 ± 0#9 (0 - 0,66) 5,59±2;3 (08 - 15,67) Р 0,05
Была вычислена диагностическая информативность теста на ПКТ при раннем неонатальном сепсисе у детей различного гестационного возраста. За пороговый уровень ПКТ, разделяющий норму и патологию, было принято рекомендуемое в литературе значение ПКТ 2 мкг/л. Мы сравнили наши: результаты по ПКТ и диагностическую информативность определения уровней провоспалительных цитокинов в сыворотке крови- новорожденных детей с неонатальным сепсисом, рассчитанную И.Г.Солдатовой [41] (таблица 4.2). Полученные нами показатели диагностической информативности теста на определение уровня прокальцитонина в сыворотке крови при раннем неонатальном сепсисе оказались выше таковых, полученных И.Г.Солдатовой для тестов на определение уровней провоспалительных цитокинов ИЛ-1(3, ИЛ-8 и ФНО-а в сыворотке крови в сходных клинических условиях.
![Состояние билиарной системы и поджелудочной железы после перенесенной ротавирусной инфекции у детей в возрасте до 3 лет [Электронный ресурс]](/i/i/4262/192397.png "Состояние билиарной системы и поджелудочной железы после перенесенной ротавирусной инфекции у детей в возрасте до 3 лет [Электронный ресурс] Саяпина Светлана Сергеевна")