Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Инфицированность студентов учебных медицинских учреждений (обзор литературы) 10
1.1. Инфицированность и заболеваемость студентов учебных медицинских учреждений 10
1.2. К истории применения туберкулина и туберкулиновых проб 21
Глава 2. Материалы и методы исследования 27
2.1. Характеристика обследованных групп студентов 27
2.2. Краткая характеристика учебных учреждений 28
2.2.1. Кировская государственная медицинская академия 28
2.2.2. Кировский базовый медицинский колледж 30
2.2.3. Советское медицинское училище 31
2.2.4. Вятский государственный гуманитарный университет 31
2.3. Проба Манту 33
2.4. Методы статистической обработки 34
Глава 3. Инфицированность и туберкулиновая чувствительность у студентов медицинской академии за годы обучения 35
3.1. Инфицированность и риск инфицирования 35
3.2. Туберкулиновая чувствительность 40
Глава 4. Инфицированность и туберкулиновая чувствительность у студентов средних медицинских учреждений за годы обучения 45
4.1. Инфицированность и риск инфицирования 45
4.2. Туберкулиновая чувствительность 48
Глава 5. Заболеваемость и организация выявления туберкулеза у студентов учебных медицинских учреждений 52
5.1. Заболеваемость туберкулезом 52
5.2. Организация выявления туберкулеза 66
Заключение 71
Выводы 80
Практические рекомендации 82
Список литературы 83
- Инфицированность и заболеваемость студентов учебных медицинских учреждений
- Кировская государственная медицинская академия
- Инфицированность и риск инфицирования
- Туберкулиновая чувствительность
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
В 1994 году ВОЗ объявила туберкулез проблемой всего мирового сообщества. Туберкулез остается одной из основных причин заболеваемости и смертности в мире среди всех инфекционных заболеваний. В Кировской области эпидемиологическая обстановка по туберкулезу расценивается как неблагополучная. По сравнению с 2000г. заболеваемость в 2006г. выросла с 60,7 до 70,5 на 100 тыс. населения (И.М. Боровикова, И.В. Бушуева, О.Г. Вершинина и др., 2006; О.Ф. Князев, 2007). Увеличивается число больных с лекарственноустойчивым туберкулезом. Среди впервые выявленных больных первичная лекарственная устойчивость МВТ определяется у 31,8% (И.П. Зиновьев, 2006). Заболеваемость медицинских работников области более, чем в 2 раза превышает заболеваемость всего населения (О.Ф. Князев, 2007). В структуре профессиональных заболеваний медицинских работников Кировской области 48,7% случаев приходится на туберкулез (Н.К. Вознесенский, С.Д. Шешукова, Ю.Н. Шерстнева и др., 2005).
Наряду с заболеваемостью, важными критериями при изучении эпидемиологии туберкулезной инфекции являются показатели инфицированности и риска инфицирования в отдельных социальных и возрастных группах (Е.В. Александрова, 1998; В.А. Аксенова, 2002).
Показатель инфицированности характеризует резервуар туберкулезной инфекции и вероятность возникновения новых случаев заболевания (Е.Н. Янченко, М.С. Греймер, 1999; Л.А. Митинская, 2004; В.Ю. Мишин, А.К. Стрелис, В.И. Чуканов и др., 2006). Увеличение числа новых случаев инфицирования в течение года (риск инфицирования) - наиболее важный показатель трансмиссии туберкулеза (И.А. Летифова, Ю.С. Москаленко, Л.Г. Ботина и др., 1996; Е.Н. Янченко, М.С. Греймер, 1999; Н. Rieder, 2005). У инфицированных туберкулезом людей риск заболевания больше, чем среди
неинфицированных (А.И. Одинцов, 1986; Е.Н. Янченко, М.С. Греймер, 1999; В.Ю. Мишин, А.К. Стрелис, В.И. Чуканов и др., 2006).
В современных условиях большое значение приобретает выявление среди населения отдельных социальных и возрастных групп с повышенным рисуом заболевания туберкулезом (А.Л. Кучеров. Е.Ю. Ильичева, 2001). Это в полной мере относится к студентам средних и высших учебных медицинских заведений.
Целенаправленного комплексного исследования инфицированности, риска инфицирования, туберкулиновой чувствительности и заболеваемости туберкулезом у студентов учебных медицинских учреждений за годы обучения не проводилось.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ Провести комплексное исследование инфицированности, риска инфицирования и заболеваемости туберкулезом у студентов учебных учреждений за годы обучения и доказать, что студенты-медики составляют группу повышенного риска по туберкулезу.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить в динамике за годы обучения инфицированность туберкулезом, риск инфицирования у студентов Кировской медицинской академии, Кировского базового медицинского колледжа, Советского медицинского училища и Вятского государственного гуманитарного университета.
Изучить в динамике за годы обучения туберкулиновую чувствительность у студентов Кировской медицинской академии, Кировского базового медицинского колледжа, Советского медицинского училища и Вятского государственного гуманитарного университета.
Изучить заболеваемость, структуру клинических форм и прогноз туберкулеза у студентов перечисленных учебных учреждений за годы обучения.
Разработать и предложить собственную целевую программу по профилактике и своевременному выявлению туберкулеза у студентов учебных медицинских учреждений.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые проведено комплексное исследование инфицированности, риска инфицирования, туберкулиновой чувствительности и заболеваемости туберкулезом у студентов высших и средних учебных медицинских учреждений в динамике за годы обучения.
Доказано, что к концу обучения достоверно увеличивается инфицированность, риск инфицирования, туберкулиновая чувствительность, а туберкулез у студентов-медиков выявляется на старших курсах. В структуре выявленных форм туберкулеза преобладает инфильтративный туберкулез.
Впервые научно обоснованно выделение студентов учебных медицинских учреждений в самостоятельную социальную группу повышенного риска заболевания туберкулезом.
Предложена и рекомендована собственная целевая программа по профилактике и своевременному выявлению туберкулеза в комплексе мероприятий по охране здоровья и обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия в учебном заведении. Программа включает ежегодное флюорографическое обследование в сочетании - с туберкулинодиагностикой, ревакцинацию вакциной БЦЖ неинфицированных туберкулезом студентов не менее, чем за 2 месяца до начала производственной практики. Целесообразно выделить в отдельную группу наблюдения студентов с выраженными и гиперергическими реакциями на туберкулин по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л, при наличии медико-социальных факторов риска у этих
8 студентов проводить 2 раза в год клинический минимум обследования на туберкулез и назначать превентивное лечение.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Разработана и предложена собственная программа по профилактике и своевременному выявлению туберкулеза у студентов высших и средних учебных медицинских учреждений.
На цикле по фтизиатрии для уменьшения риска инфицирования и заболевания туберкулезом перед распределением студентов на курацию больных в разные отделения клинической базы внедрена постановка и оценка пробы Манту с 2 ТЕ ГШД-Л.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. За годы обучения у студентов высших и средних учебных
медицинских учреждений ежегодно достоверно увеличивается
инфицированность туберкулезом и туберкулиновая чувствительность.
2. Студенты высших и средних учебных медицинских учреждений
представляют собой самостоятельную группу повышенного риска заболевания
туберкулезом и нуждаются в дополнительной социальной защите.
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИОННОГО МАТЕРИАЛА Материалы и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседании кафедры фтизиопульмонологии Кировской государственной медицинской академии 15 февраля 2007г., на совместном заседании кафедр инфекционных болезней с курсом эпидемиологии и детских инфекций, госпитальной терапии, фтизиопульмонологии, гематологии и геронтологии, микробиологии, патологической физиологии Кировской государственной медицинской академии 14 марта 2007г., на совместном заседании кафедры фтизиопульмонологии Кировской государственной
9 медицинской академии и врачей Кировского областного клинического противотуберкулезного диспансера, на межрегиональной научно-практической конференции «Современные проблемы борьбы с туберкулезом» 17 февраля 2005 г. в городе Перми, на IX научно-практической итоговой конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке» 1 апреля 2005 г. в городе Кирове, на Всероссийской конференции молодых ученых, посвященной Всемирному дню борьбы с туберкулезом «Актуальные вопросы фтизиатрии, пульмонологии и торакальной хирургии» 20 апреля 2006 года и на Всероссийской научно-практической конференции «Выявление больных туберкулезом» 15 июня 2006 года в городе Москве.
По материалам исследования опубликовано 10 научных работ.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты проведенных исследований используются в практической деятельности Кировского областного клинического противотуберкулезного диспансера, Кировской государственной медицинской академии, Кировского базового медицинского колледжа и Советского медицинского училища, в учебном процессе на лечебном и педиатрическом факультете Кировской государственной медицинской академии.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертационные исследования изложены на 94 страницах
машинописного текста (включая 8 таблиц и 13 рисунков) и состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания методов исследования и характеристики учебных учреждений, 3 глав собственных обсуждений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Перечень литературы включает названия 108 источников, в том числе 89 отечественных и 19 зарубежных наименований.
Инфицированность и заболеваемость студентов учебных медицинских учреждений
Инфицированность - это число лиц, положительно реагирующих на туберкулин (за исключением больных туберкулезом и с лиц с поствакцинальной аллергией) выраженное в процентах к общему числу обследованных.
Существует два основных способа определения инфицированности: изучение секционного материала на трупах, погибших от случайных причин, и туберкулинодиагностика. Общепринятым является метод массовых туберкулиновых проб. Однако туберкулиновые пробы дают возможность установить не столько инфицированность, сколько «туберкулинопозитивность» населения, выражаемую процентом лиц (по отношению к определенным возрастным группам) с положительной реакцией на стандартные туберкулиновые растворы. Этот процент Всемирной Организацией Здравоохранения назван «туберкулиновым показателем» [48,52].
Туберкулиновый показатель у детей в значительной мере отражает степень их охвата внутрикожной вакцинацией БЦЖ [1,5,6,51]. Поствакцинальная аллергия меньше влияет на показатели инфицированности в молодом возрасте. Поэтому изучение туберкулиновой чувствительности у молодых людей в современной эпидемиологической обстановке приобретает особое значение [48]. В литературе отмечается значительный разрыв между относительно низким уровнем инфицированности детей и подростков и предельно высокой инфицированностыо взрослого населения старше 30 лет. В силу этого представляет особый интерес изучение эпидемиологических сдвигов среди молодых групп взрослого населения в возрасте 18-29 лет [58].
Патентный поиск глубиной до 1960 года, посвященный туберкулезу у лиц молодого возраста показал, что эта проблема остается малоизученной. В достаточной мере не получили отражения показатель инфицированности и прироста инфицирования, их зависимость от принадлежности молодых людей к той или иной социальной группе [14,15]. Литературные данные, касающиеся изучения инфицированности туберкулезом студентов-медиков немногочисленны и значительно отличаются друг от друга. Это обусловлено как различной эпидемиологической обстановкой в различных регионах, так и рядом методических затруднений в определении инфицированности туберкулезом в условиях многократных прививок БЦЖ [3,16,69]. Сопоставлять результаты массовой туберкулинодиагностики, осуществлявшейся в прошлом, с результатами современных исследований трудно, так как разные авторы применяли различные методики и туберкулины в неодинаковых концентрациях, а растворы алытуберкулина и очищенного туберкулина приготавливали на месте. Допускались ошибки в растворении препаратов. В частности, не учитывалось, что сухой порошок очищенного туберкулина, для того чтобы его активность соответствовала примерно 5 ТЕ, нужно разводить не в соотношении 1:2000, как альттуберкулин, а в соотношении 1:1000. применялись немаркированные шприцы и стерилизаторы и т.д. [48,106] .
В начале 60-х годов чувствительность к туберкулину начали изучать при помощи сухого очищенного туберкулина ППД-Л в разведении 1:2000. Положительные туберкулиновые реакции выявлялись у лиц в возрасте 18-30 лет в 70-90% случаев [48].
Выпуск отечественного стандартного туберкулина ППД-Л виде готового к употреблению ампулированного раствора с твином значительно упростил массовую туберкулинодиагностику и облегчил возможность сравнения ее результатов.
По материалам Б.Б. Ахметова и М.С. Салихова (1966), чувствительность к туберкулину у студентов Азербайджанского медицинского института на пробу Манту с 5 ТЕ ППД-Л с твином оказалась умеренной. Положительно реагировало 59,1%, при этом реакции с инфильтратом 15 мм и более были у 8,6% лиц (Цит. по Меве Е., 1970). Однако, автор не указывает на каких курсах исследовалась инфицированность. При изучении инфицированности по пробе Манту с 5 ТЕ у студентов-медиков Л.С. Наумович (1968) отметила наиболее высокую инфицированность на лечебном факультете - 89,8%, на педиатрическом она составила - 80,4%, на санитарно-гигиеническом - 78,6%о [52].
По данным К.Н.Таракановой (1975), число отрицательно реагирующих на туберкулин среди вновь поступивших студентов-медиков с 1958г. по 1968г. возросло с 23,1% до 34,0%. И.С. Николаев и соавт. (1975) приводит данные о снижении инфицированности среди студентов-медиков с 1967г. по 1973г. с 72,6% до 52,1%. Б.С. Кибрик и В.П. Тимачев отмечают увеличение числа студентов отрицательно реагирующих на туберкулин, с 11,2% в 1971г. до 31,8%) в 1973г.. Е.Е. Кузнецова и соавт. (1976) тоже указывают на снижение инфицированности студентов медицинского института с 67% в 1960г. до 60% в 1974г. [48,52,71].
По данным зарубежных авторов в 60-70-х гг. (Н. Ianguin, I. Mydlak, 1963, I. Falck, 1966, R. Muller, 1969, O. Christensen, 1970, W. Iaroszewicz, 1970,1. Cubit и соавт. 1972, H. Waaler, 1972, S. Dhar и соавт., 1973, A. Bagga и соавт., 1974, U. Haegi, 1974, H. Klimo, 1974, W. Lukas, 1975, M. Mitica, B. Ceris, 1977, L. Reichman, R. O Day, 1978 и др.) отмечались разные цифры инфицированности туберкулезом у лиц молодого возраста от 10 до 50% , у взрослых достигали 80-90%. (Цит. по Мишину, 1981)
В.Ю. Мишин (1980) при анализе динамики туберкулиновой чувствительности (по материалам отдаленных наблюдений 10-20 лет) пришел к выводу, что у туберкулиноположительных и рентгеноотрицательных взрослых отмечается ее повышение с увеличением возраста, времени обучения в медицинском вузе и дальнейшей работы в медицинских учреждениях. Процент гиперергических реакций за это время возрос в 3 раза. Кроме этого более выраженный характер туберкулиновой чувствительности определялся у врачей («клиницистов»), Чаще выявлялся активный туберкулез у этой группы наблюдения, что объясняется наличием контакта с больным туберкулезом [52]. Нарастание количества положительных и гиперергических реакций с возрастом отмечают так же Г.В. Стовичек, B.C. Нехорошев, Б.С. Кибрик, Л.А. Васильева (1973) при обследовании студентов Ярославского медицинского института. Положительные реакции отмечены у 89,6%. У старшекурсников на 4% увеличилось число выраженных реакций. Гиперергические реакции выявлены у 4,9% студентов [71].
Кировская государственная медицинская академия
Кировский базовый медицинский колледж (КБМК) один из старейших в Российской Федерации. Постановлением Вятской Губернской Земской управы от 29 декабря 1867 года за № 1239 при родильном отделении было организовано теоретическое и практическое обучение повитух. Эта дата считается началом подготовки среднего медицинского персонала в нашем крае и основанием Кировского медицинского колледжа.
В настоящее время здесь готовятся медицинские работники среднего звена по семи специальностям: акушерское дело (акушерка), сестринское дело (медицинская сестра), лабораторная диагностика (фельдшер-лаборант), фармации (фармацевт), гигиена, санитария и эпидемиология (санитарный фельдшер), стоматология (зубной врач), стоматология ортопедическая (зубной техник), вечернее отделение медицинских сестер.
Общий контингент студентов дневного и вечернего отделений составляет 1200 человек. Все специальности объединены в 3 отделения: фельдшерское, сестринское и фармацевтическое. Самое многочисленное из них - отделение медицинских сестер (420 человек).
Обучение и воспитание студентов осуществляет педагогический коллектив преподавателей из 55 человек, в том числе: врачей - 32, провизоров -5, педагогов - 24, средних медработников - 7. Ежегодно проводится научно-практическая конференция по результатам научно-исследовательской работы под руководством преподавателей различных дисциплин.
Советское медицинское училище.
Советское медицинское училище (СМУ). Располагается в районном центре - г. Советске. Находится в 135 км от г. Кирова. Основано 20 октября 1935 года. Училище готовит специалистов по специальностям: лечебное дело и сестринское дело.
В училище ежегодно обучается около 300 студентов. Училище принимает участие в реформировании сестринского дела в практическом здравоохранении.
Вятский государственный гуманитарный университет.
Вятский государственный гуманитарный университет (ВятГГУ) - один из старейших вузов России и первый на территории Кировской области. Его история начинается с 1914 года. В течение первых четырех лет он был учительским институтом, в октябре 1918 года реорганизован в высшее учебное заведение - педагогический институт, в 1995 году получил статус педагогического университета, а в 2002 году стал университетом классического типа.
Деятельность ВятГГУ направлена на развитие образования, науки и культуры путем проведения научных исследований и подготовки специалистов в области гуманитарного и естественнонаучного направления. В настоящее время в университете 16 факультетов: исторический, филологический, лингвистики, социально-гуманитарный, юридический, психологии, культурологии, естественно-географический, химический, физико математический, информатики, технологии и дизайна, педагогический, физической культуры, экономики, управления. Контингент студентов на очном и заочном отделениях составляет более 15 тысяч. В системе непрерывного образования открыты лицей и среднее специальное учебное заведение -Колледж. В университете действуют аспирантура и докторантура, диссертационные советы.
В Университете работает более 600 преподавателей, среди которых кандидаты и доктора наук, профессора, действительные члены академии РАО и РАЕН.
В университете сложились научные школы: палеогеография четвертичного периода, функциональная алгебра и теория полуколец; физиологическая школа; развитие личности посредством познавательной активности при обучении; методологические вопросы в школьном курсе физики; биоморфология растений; деятельностный подход к педагогическому процессу; воспитание детей средствами народной педагогики; социально-экономическая и политическая история России первой трети XX века; самоопределение личности в условиях образовательного процесса; языки культуры в интеллектуальном пространстве России; функциональная и интерпретационная лингвистика; США в системе международных отношений; методология информатики; обучение школьников русскому языку средствами субъективизации.
ВятГГУ поддерживает и развивает международные связи. Университет реализует договоры с Тройским государственным университетом (Алабама, США); Канзаским государственным университетом (Канзас, США); Педагогическим институтом (Канн, Франция); Каоянским технологическим университетом (Каошун, Тайвань); Национальным университетом (Пэнху, Тайвань), научно-образовательными центрами Белоруси и Казахстана. Сотрудничество ведется с различными зарубежными организациями и фондами (Tempusacis, DAAD, IREX и др.), с национальными программами развития академического сотрудничества Швеции, Японии, Тайваня и др. Университет поддерживает устойчивые связи с Комитетом по образованию Совета Европы.
Университет располагает современной материальной базой, позволяющей обеспечить высокий уровень образовательного процесса: 6 учебных корпусов, 4 студенческих общежития, гостиница, научная библиотека, 6 читальных залов, зал электронных ресурсов, компьютерные классы, оснащенные лаборатории, ботанический сад, агробиостанция, учебно-спортивный комплекс с плавательным бассейном и специализированными залами.
Инфицированность и риск инфицирования
Поскольку инфицированность и риск инфицирования характеризуют резервуар туберкулезной инфекции и вероятность заболевания туберкулезом, мы прежде всего сопоставили эти показатели в год поступления и в год окончания обучения.
Динамику показателей инфицированности и риска инфицирования проследили у студентов основной группы, группы сравнения и группы контроля (табл. 1). Из таблицы видно, что инфицированность студентов медицинской академии при поступлении составила - 58,6 %, в группе сравнения - у студентов Кировского базового медицинского колледжа и Советского медицинского училища по специальностям лечебное и сестринское дело этот показатель был равным 61,1%. В последний год обучения отмечено достоверное увеличение инфицированности, как у студентов основной группы, так и у студентов группы сравнения, соответственно до 87,2%. и 75,4% (р 0.001). Достоверного нарастания инфицированности за годы обучения у студентов Вятского государственного гуманитарного университета химического факультета и факультета лингвистики (группа контроля) не выявлено, в первый год обучения показатель инфицированности равнялся 62,0%, в последний год - 66,1% (р 0.05) . Риск инфицирования в основной группе составил 28,6%, в группе сравнения - 14,3%), в контрольной группе -4,1%. По сравнению с основной группой и группой сравнения риск инфицирования в контрольной был самым низким. Так как риск инфицирования составил менее статистически значимой величины, ежегодный анализ контрольной группы не проводился.
В таблице 2 представлены сведения об инфицированности туберкулезом и приросте инфицированности у студентов-медиков КГМА по факультетам. Показатель инфицированности в 1-й год обучения у студентов педиатрического факультета был 59,6%, у студентов лечебного факультета 58,2%. За годы обучения отмечается увеличение инфицированности на обоих факультетах на 2-ом, 5-ом и 6-ом курсах, на педиатрическом факультете в пределах от 2,0 до 11,2%, на лечебном — от 6,7 до 19,4%. Статистически достоверных различий между показателями инфицированности в зависимости от обучения на том или ином факультете не выявлено. На 6-ом курсе по сравнении, с первым годом обучения риск инфицирования оказался меньше на педиатрическом факультете, чем на лечебном, соответственно 23,1% и 30,7%. Это объясняется тем, что контакт с бактериовыделителями у студентов лечебного факультета в период обучения и производственной практики больше, чем у студентов педиатрического факультета. Студенты лечебного факультета чаще соприкасаются с больными туберкулезом, которые могут находиться в терапевтических отделениях под другим диагнозом. А у детей в основном наблюдаются формы первичного туберкулеза без бактериовыделения [54,70].
На рисунке 1 представлена динамика инфицированности студентов-медиков КГМА за годы обучения в зависимости от пола.
У мужчин и женщин отмечено достоверное нарастание инфицированности в процессе обучения, при этом показатель инфицированности в первый и в последний год обучения у мужчин выше -64,4% и 90,1%, у женщин - 56,7% и 85,7% соответственно, а риск инфицирования за годы обучения у мужчин составил 25,7%, у женщин - 29,0%).
Инфицированность у студентов Кировской медицинской академии на 1-ом и 6-ом курсе несколько больше, чем у студентов медицинского института в г. Казани: 58,6% и 87,2% против 50% и 83% соответственно [18]. О туберкулиновой чувствительности мы судили по среднему размеру инфильтрата, определяемого по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л.
В таблице 3 представлена туберкулиновая чувствительность у студентов учебных учреждений в первый и последний годы обучения. Отмечается достоверное увеличение среднего размера инфильтрата во всех группах наблюдения. Наименьшая разница этого показателя в первый и последний год обучения оказалась у студентов контрольной группы -1,4 мм, против 3,2 мм и 2,8 мм в основной группе и группе сравнения.
Обращает внимание динамика туберкулиновой чувствительности в контрольной группе, показатель инфицированности в этой группе достоверно не изменился, а средний размер инфильтрата достоверно увеличился в год окончания (см. табл. 1, 3). По-видимому, это во многом определяется, не контактом с больным туберкулезом, а социальными условиями жизни студентов во время обучения.
В таблице 4 показана динамика туберкулиновой чувствительности у студентов-медиков КГМА по факультетам за годы обучения. При поступлении средний размер инфильтрата у студентов лечебного факультета был меньше, чем у студентов педиатрического факультета, соответственно 9,4 мм и 10,3 мм (р 0,05). В последний год обучения отмечено достоверное нарастание туберкулиновой чувствительности у студентов лечебного факультета до 13,5 мм, у студентов педиатрического факультета средний размер инфильтрата изменился до 11,1 мм, разница статистически не достоверна. Достоверное увеличение показателя инфицированности и туберкулиновой чувствительности у студентов лечебного факультета подтверждают больший контакт с больным туберкулезом за время обучения.
Туберкулиновая чувствительность
При изучении заболеваемости студентов учебных учреждений мы учитывали эпидемиологические показатели и локализацию туберкулеза у впервые выявленных больных Кировской области. Эпидемиологическая обстановка по туберкулезу в Кировской области в последние годы расценивается как неблагополучная [54,70,85]. По сравнению с 2000г. заболеваемость в 2006г. выросла с 60,7 до 70,5 на 100 тыс. населения. Среди впервые заболевших туберкулезом жителей области, туберкулез органов дыхания составил 67,3 на 100 тыс. населения, туберкулез внелегочной локализации — 3,2. Наиболее частой формой туберкулеза органов дыхания у впервые выявленных больных был инфильтративный туберкулез -54,8%. Из внелегочной локализации туберкулеза на первом месте находится туберкулез мочеполовых органов — 32,0%, на втором - туберкулез глаз — 24,0% и туберкулез периферических лимфатических узлов - 24,0%о, на третьем — костно-суставной туберкулез 12,0% и 8,0% приходится на туберкулез прочих локализаций. Заболеваемость медицинских работников области стабильно более, чем в 2 раза выше, чем остального населения [54]. В структуре профессиональных заболеваний медицинских работников Кировской области по нозологическим формам наибольший удельный вес приходится на профессиональный туберкулез - 48,7% случаев [25,65,87].
За период исследования в основной группе туберкулез был выявлен у 7 студентов. В группе сравнения и в контрольной группе случаев заболевания не наблюдалось.
Из числа заболевших туберкулез органов дыхания был у 5 человек, туберкулез внелегочной локализации у 2 студентов. При этом у 5 человек патология выявлена при профилактическом осмотрена, в том числе у 2 студентов туберкулез заподозрен при постановке пробы Манту с 2 ТЕ. Среди заболевших женщин было - 6, мужчин - один, это объясняется преобладанием женщин, обучающихся в медицинских учебных учреждениях, что совпадает с данными литературы [14,25,60,104]. На 5-ом курсе выявлено 4 человека, на 6-ом - 2 человека, на 2-ом - один, , 4 студента учились на лечебном факультете, на педиатрическом - 3. Средняя заболеваемость за годы обучения составила 55,6 на 100 тыс. студентов.
Структура клинических форм выявленного туберкулеза у студентов соответствовала эпидемиологической обстановке, локализации и структуре клинических форм туберкулеза у впервые выявленных больных в Кировской области [54]. У 4 студентов выявлен инфильтративный туберкулез легких, у 1 — экссудативный плеврит, в 2-х случаях наблюдался туберкулез мочеполовой системы. Бактериовыделение определялось у 4 больных. Туберкулез легких у всех заболевших характеризовался ограниченной протяженностью, поражением в пределах 1-2 сегментов. Во всех случаях туберкулеза легких имел место распад легочной ткани, что свидетельствует о несвоевременном выявлении туберкулеза. Выраженные или гиперергические реакции на туберкулин наблюдались у 7 студентов. повышение СОЭ до 29 мм/ч. О AM от 23.03.05 г. без изменений. В биохимическом анализе крови от 19.04.05г. — отмечалось понижение уровня общего белка до 60,9 г/л; диспротеинемия в виде снижения альбуминов 52,5 г/л; повышения глобулинов до 47,5 г/л за счет а 1 — (8,80 г/л) и В- фракций (13,3 г/л); индекс — 1,11. По результатам анализа крови на ПОЛ — повышение показателей максимальной интенсивности хемилюминисценции (I тах) - 4,15, ту и светосуммы (S) - 33,75 ту сек. При иммунологическом исследование выявлен иммунодефицит 1 степени по Земскову. При ежемесячном 3-х кратном исследовании мокроты методом люминисцентной микроскопии КУМ не выявлены. Методом посева в мокроте от 24 и 25 марта 2005г. обнаружены 2 и 1 колонии МБТ, устойчивые к стрептомицину. В моче методом люминисцентной микроскопии и посева 3-х кратно МБТ не выделены. Реакция Манту с 2 ТЕ — папула 22 мм. На фоне постановки пробы Манту отмечалась общая реакция на введение туберкулина ввиде повышения температуры до субфебрильных г\ифр. При лучевом обследовании от 30.03.05г. — в Si — S2 верхней доли правого легкого по кортикальному слою определяются бронхо-лобулярные инфильтраты очаговой структуры. Левое легкое без особенностей. Структура корней легких не нарушена. Реберно-диафрагмальные синусы свободные. Диафрагма ровная. Заключение рентгенолога: рентгенкартана возлюжна при инфильтративнолі туберкулезе верхней доли правого легкого (см. рис. 5) Инструліентально: при осмотре трахеобронхиалъного дерева отмечалась слабо выраэ/сенная гиперемия устья Б2 справа, остальные бронхи без особенностей, проходимы до субсегліентарньїх. Заключение ФБС: катаральный эндобронхит Б2 справа. Показатели ФВД, ЭКГ в пределах нормы. Ослютрена терапевтом, дерматочогом, оторинолаингологом, окулистом — сопутствующей патологии не выявлено. На основании проведенных клинико-лабораторных и специальных методов обследования был поставлен диагноз: Инфильтративный туберкулез Sjt S2 верхней доли правого легкого в фазе распада, 1 А. МБТ (плюс). Первичіїая лекарственная устойчивость к стрептолшцину. До получения результатов бактериологического исследования мокроты было начато лечение по Iрежиму хилшотерапии с включением стрептомицина — на однократное введение которого отмечалась побочная реакция в виде онемения верней половины лица, препарат отменен. В интенсивную фазу хилшотерапии получала: парентерально изониазид 0,6, пероралъно рифадин 0,6; тизамид 1,5; этамбутол 1,2. Всего принято 190 доз. Этиотропная терапия проводилась на фоне патогенетическго лечения: витамины Bl, В6, С, Е, трио вит, полиоксидоний № 10, тималин № 10, лидаза № ЗО, ліетилурацил, антигистаминные препараты, эреспал, гепатопротекторы, осуществлялась сим тома тическая терапия. Физиопроцедуры: магнитолазеротерапия, ультразвук с гидрокортизоном, с лидазой, внутритканевой электрофорез, аэрозолътерапия. Больная посещала кабинет ЛФК. Лечение переносила хорошо. Абациллирована через месяц от начала терапии. Однако, при контрольном лучевом обследовании в мае в кортикальном слое S;, S2 правого легкого сохранялся полигональной формы фокус с неровными, но ясными контурами, гомогенной структуры. В прилежащей ткани — сгруппированные полиморфные очаги. В динамике размер основного фокуса растет, очаги в прилежащей ткани уменьшаются и конгломерируются (см. рис. 6) В августе при очередном лучевом обследовании на фоне деформированного легочного рисунка в верхушке правого легкого определялись сформированные фокусы с неровными ясными контурами, средней интенсивности, гомогенной структуры (см. рис. 7) Учитывая динамику процесса с формированием туберкулом, а также будущую профессиональную ориентацию больной, через 5 месяцев от начала консервативной терапии была проведена резекция Sj, S2, части So правого легкого и удаление казеом диафрагмы. При гистологическом исследовании операционного материала: участки ткани легких с зоной плотных слоистых казеозных масс, окруженных зоной хронического гранулематозного воспаления с эпителиоидиыми клетками и клеткалш Пирогова — Лангханса, зоной фиброза в виде капсулы. Картина в гистологическом препарате не противоречит диагнозу «туберкулома». В участке диафрагмы картина гранулематозного воспаления.
Послеоперационный период протекал без ослоэ/снений. При выписке жалоб не предъявляла. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 74 удара в мин., А/Д 100/60 мм. рт. ст. Со стороны органов брюшной полости без патологии. Физиологические отправления без особенностей. OAK, ОАМ в пределах нормы. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки от 18.10.05г.: правое оперированное легкое расправлено, в паренхиме верхней доли — цепочка металлических швов. Правый корень структурный. В легочной паренхиме обоих легких очагово-инфильтративных теней не определяется. Справа купол диафрагмы приподнят до 5 ребра, деформирован спайкой, синусы свободные. Свободной плевральной жидкости нет. (см. рис. 8) Курс основного лечения в стационаре составил 7 месяцев, химиотерапия продолжена амбулаторно. Диагноз при выписке: состояние после атипичной резекции Si, S2, части Ss правого легкого и удаления части диафрагмы от 17.08.05г. по поводу туберкулом. I А МБТ (плюс). Первичная лекарственная устойчивость к стрептомицину. Абациллирована. Через 3 месяца после выписки студентка возобновила обучение.
