Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Современное состояние туберкулеза в мире и Российской Федерации
1.2. Группы риска по заболеванию туберкулезом 17
1.3. Туберкулезные поражения центральной нервной системы и психические заболевания 23
1.4. Психические нарушения в сочетании с туберкулезом легких у лиц пожилого возраста 27
1.5. Эпидемические вспышки туберкулеза в учреждениях закрытого типа 31
1.6. Методы выявления туберкулеза легких среди лиц с психическими расстройствами 33
1.7. Лекарственная резистентность и эффективность лечения туберкулеза у больных с психическими заболеваниями 37
Глава 2. Материалы и методы исследования 41
2.1. Клиническая характеристика материала 41
2.2."Методы исследования 49
Глава 3. Медико-социальная характеристика и организация выявления туберкулеза легких у больных с психическими заболеваниями 59
3.1. Медико-социальная и экономическая характеристика больных с сочетанием туберкулеза легких и психическим заболеванием 59
3.2. Организация выявления туберкулеза легких у больных с психическими заболеваниями 70
Глава 4. Особенности клинического течения туберкулеза легких у больных с психическими заболеваниями 90
Глава 5. Эффективность стандартных режимов химиотерапии у больных с туберкулезом легких, страдающих психическими заболеваниями 108
Заключение 140
Выводы 157
Практические рекомендации 159
Список литературы 160
Приложения 181
- Современное состояние туберкулеза в мире и Российской Федерации
- Туберкулезные поражения центральной нервной системы и психические заболевания
- Медико-социальная и экономическая характеристика больных с сочетанием туберкулеза легких и психическим заболеванием
- Особенности клинического течения туберкулеза легких у больных с психическими заболеваниями
Введение к работе
Актуальность темы
В настоящее время туберкулез является одной из самых актуальных проблем здравоохранения в мире и в Российской Федерации. Начиная с 90-х годов XX века, в России произошло ухудшение эпидемической ситуации. Основной причиной смерти от инфекционных и паразитарных заболеваний сегодня, как и в начале XX века, является туберкулез (Перельман М.И.,2002; Белиловский Е.М. и соавт.,2003; Левашев Ю.Н.,2003; Ерохин В.В.,2006; Шилова М.В.,2007; Скрябин С.А.,2008).
Наименьший показатель заболеваемости туберкулезом, равный 34,0 на 100 тыс. населения, в Российской Федерации был зарегистрирован в 1991 году (Магнитский В.А. и соавт.,1991). С 1992 года начался рост заболеваемости и смертности населения от туберкулеза, увеличения числа бактериовыделителей среди впервые выявленных больных (Пунга В.В. и соавт.,1999; Капков Л.П.,2002; Ерохин В.В. и соавт.,2006).
Рост заболеваемости населения сопровождался утяжелением клинической структуры туберкулеза с реверсией распространенных, генерализованных, остропрогрессирующих процессов и снижением эффективности лечебных мероприятий (Галицкий Л.А. и соавт.,2000; Карачунский М.А.,2001; Мишин В.Ю. и соавт.,2002; Баласанянц Г.С. и соавт.,2003).
Серьезной проблемой, влияющей на общую ситуацию, продолжает оставаться туберкулез в группах повышенного риска (Чуканова В.П. и соавт., 2002; Батыров Ф.А. и соавт.,2003; Задремайлова Т.А. и соавт.,2004, Перельман М.И., 2007).
Одной из таких групп являются лица с хроническими психическими расстройствами, количество которых в РФ из года в год
7 увеличивается. Ежегодно в лечебные учреждения России за
психиатрической помощью обращается более 7,5 млн. человек, что
превышает 5% населения страны. Ежегодный рост инвалидизации
вследствие психических расстройств - 4%. (Материалы I Национального
конгресса по социальной психиатрии, 2005).
Доля лиц с психическими расстройствами в Ставропольском крае в 2000-2007 году, также как в России, среди впервые выявленных больных туберкулезом увеличилась с 2,5% до 4%, среди больных с рецидивами - с 3,4% до 7%. Изучение особенностей течения туберкулеза легких и разработка методов своевременной диагностики туберкулеза у лиц с психическими заболеваниями являются актуальными, поскольку будут способствовать определению действенных научно-практических мер по борьбе с туберкулезом не только среди данной категории больных, но и среди населения региона в целом.
В настоящее время химиотерапия туберкулеза проводится согласно концепции двухэтапного лечения больных туберкулезом по стандартным режимам (Приказ МЗ РФ № 109, 2003; Enarson D.a. et al.,2000; Treatment of tuberculosis,2003).
Эффективность стандартизованных двухэтапных режимов среди лиц с психическими заболеваниями мало изучена (Эйсмонт Н.В., 2002; Зубова Е.Ю.,2008, Мишин В.Ю. и соавт.,2008, Шевчук Е.Ю., 2008). Исследования причин и частоты отклонений от стандартных режимов химиотерапии, влияние лекарственной резистентности на эффективность лечения данной категории больных носили фрагментарный хараткер. Необходимость решения этих вопросов является актуальной задачей современной фтизиатрии, что послужило основанием для проведения настоящего исследования.
8 Целью исследования является определение социального статуса,
особенностей выявления и клинического течения туберкулеза у впервые
выявленных больных туберкулезом, страдающих психическим
заболеванием, а также оценка эффективности стандартизированной
двухэтапной химиотерапии среди данной категории больных.
Задачи исследования
Изучить медико-социальный статус впервые выявленных больных туберкулезом в сочетании с психическими заболеваниями с помощью анкетирования.
Разработать комплекс организационных мероприятий в психиатрических стационарных учреждениях Ставропольского края с целью своевременного выявления туберкулеза среди лиц с психическими заболеваниями.
Изучить особенности клинического течения туберкулеза легких у лиц с психическими заболеваниями.
Оценить эффективность стандартных режимов химиотерапии у впервые выявленных больных туберкулезом с психическими заболеваниями в зависимости от лекарственной устойчивости МВТ и неустранимых побочных реакций.
Научная новизна
Впервые определен социальный портрет больного туберкулезом
легких в сочетании с психическим заболеванием,
характеризующийся низким образовательным уровнем,
преимущественным проживанием в сельской местности, отсутствием семейных связей, высокой степенью социальной дезадаптации, связанной с длительным пребыванием в закрытых стационарных учреждениях, практическим отсутствием трудовой занятости, наличием признаков стойкой утраты трудоспособности вследствие психического заболевания.
Создана система организационных мероприятий в психиатрических
учреждениях с кратностью флюорографического обследования психически больных 1 раз в 6 месяцев и обязательным введением в штаты психоневрологических интернатов фтизиатра, системным бактериоскопическим и бактериологическим обследованием, проведением туберкулинодиагностики с 2 ТЕ лицам до 30 лет, назначением превентивного лечения по показаниям.
Установлено, что туберкулез легких у больных с психическими заболеваниями протекает при отсутствии жалоб и выраженных клинических проявлений в 60,2% случаев, с низким уровнем бактериовыделения в связи с трудностью получения мокроты, а также с низким уровнем деструктивных изменений.
Показано, что среди больных с психическими заболеваниями эффективность лечения впервые выявленного туберкулеза легких высокая при использовании стандартизированной двухэтапной химиотерапии, однако в связи с замедленными темпами прекращения бактериовыделения и закрытия полостей распада сроки химиотерапии должны быть более длительными.
Практическое значение
Проведенный комплекс противотуберкулезных мероприятий в
стационарных психиатрических учреждениях Ставропольского края
позволил снизить заболеваемость и смертность среди данной категории
больных и изменить структуру клинических форм туберкулеза с
преимущественным выявлением малых и ограниченных форм
туберкулеза. Даны рекомендации по использованию
стандартизированных схем лечения больных с психическими заболеваниями, а также определены сроки их лечения.
10 Внедрение в практику
Результаты исследования нашли применение в работе
Ставропольского краевого клинического противотуберкулезного
диспансера, туберкулезных отделений Ставропольских краевых
психиатрических больниц № 1 и 2, стационарных учреждений Министерства труда и социальной защиты Ставропольского края.
Материалы работы используются в лекциях и на практических занятиях кафедры туберкулеза Ставропольской государственной медицинской академии.
Основные положения, выносимые на защиту
Основными медико-социальными факторами, определяющими клиническое течение туберкулеза легких у больных с психическими заболеваниями, являются: мужской пол, проживание в сельской местности, низкий образовательный уровень, отсутствие семейных связей, высокая степень социальной дезадаптации, связанная с длительным пребыванием в закрытых стационарных учреждениях, низкая трудовая занятость, наличие признаков стойкой утраты трудоспособности в 88,5% случаев вследствие психического заболевания.
Внедрение организационных мероприятий в психиатрических учреждениях края позволило в течение 2002-2007 годов снизить заболеваемость и смертность от туберкулеза среди больных психическими заболеваниями. Так, показатель заболеваемости снизился в 7,7 раз с 1075,0 случаев на 100 тыс. проживающих в ПНИ в 2002 году до 139,6 на 100 тыс. в 2007 году, смертность с 689 случаев в 2002 году до 473 случаев в 2005 году на 100 тыс. соответственно. В 2006 - 2007 годах случаев смерти проживающих в ПНИ от прогрессирования туберкулеза не зарегистрировано. Организация своевременного выявления туберкулеза легких
позволила изменить клиническую структуру форм туберкулеза у впервые выявленных больных с преобладанием малых, ограниченных форм в 69,0% случаев.
Особенности клинической картины впервые выявленного туберкулеза легких у больных с психическими заболеваниями характеризуются стертым, малосимптомным течением как в случае выявления малых и ограниченных форм туберкулеза, так у более половины больных с деструктивными формами туберкулеза. У данной категории больных наблюдаются нерезко выраженные изменения показателей общего анализа крови, достоверно низкие положительные результаты бактериоскопического и микробиологического исследования мокроты на микобактерии туберкулеза (МБТ).
Доказано, что эффективность двухэтапной стандартизованной химиотерапии впервые выявленных больных туберкулезом легких в сочетании с психическим заболеванием высокая и составила по показателю прекращения бактериовыделения 93,4%, по заживлению каверн 80,0%. Однако прекращение бактериовыделения и закрытие каверн замедленно, что потребовало удлинения как интенсивной фазы лечения до 120-150 доз, так и всего курса химиотерапии до 10-12 месяцев.
Апробация работы Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на заседании кафедры туберкулеза Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2006г.); на заседании Краевой ассоциации фтизиатров (Ставрополь, 2007, 2008 гг.); на ежегодных совещаниях медицинских работников Министерства труда и социальной защиты населения Ставропольского края (Ставрополь, 2001-2008 гг.); на итоговом теоретическом тренинге в рамках проекта «Анализ, обработка и наглядное представление
12 эпидемиологических данных о ВИЧ и других инфекциях у
инфекционистов, работающих в области противодействия эпидемии
ВИЧ» (Санкт-Петербург, 2008г.).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 1 работа в рецензируемом журнале.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 182 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинических наблюдений и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций для внедрения в практику и списка литературы, который содержит 195 источников, в том числе 134 отечественных и 61 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами, 48 рисунками и 6 клиническими наблюдениями.
Современное состояние туберкулеза в мире и Российской Федерации
В большинстве стран мира, в том числе и в Российской Федерации, отмечается подъем заболеваемости и смертности от туберкулеза. В последние десятилетия увеличивается число больных с тяжелыми, быстро прогрессирующими формами туберкулеза, выделяющих лекарственно устойчивые микобактерии туберкулеза (Какорина Е.П. и соавт., 2007; Anderson R.M. al.,1992; Murray С. et al.,1992; Ganagaharam R.,1994; Blower S.M. et al.,1996; Duncan K.,1997; Mitchison D.A.,1998; Crofton G et al.,2001; Крофтон Дж., А. Ван Ден,2003; Raviglione M., 2003).
Предполагается, что туберкулез останется одним из 10 самых тяжелых заболеваний в мире до 2010 года (Dye С.,2000). Только в 2000 году в 210 странах было выявлено 8735000 ранее неизвестных больных туберкулезом (Доклад ВОЗ «Global tuberculosis control», 2002).
Повышение заболеваемости туберкулезом в мире, по данным Центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC), было вызвано комбинацией ряда факторов. К ним относятся: ухудшение социально-экономических условий жизни населения; возросшая иммиграция из стран с высокой заболеваемостью туберкулезом; развитие вспышек туберкулеза в ограниченных коллективах (госпиталях, тюрьмах, приютах); эпидемия ВИЧ-инфекции; рост лекарственной резистентности микобактерии к химиопрепаратам; увеличение доли контингентов с наличием факторов риска заболевания туберкулезом (Сон И.М. и соавт., 2006; Саенко Г.И.,2006).
Эндемия туберкулеза в наибольшей степени проявляется в экономически отсталых странах и в наименьшей степени — в экономически благополучных государствах (Alvi A.R. et al.,1998; Aoki M., 1998; Bardo V.et al.,1998; Uplekar M., et al.,1998). Как и в России, в странах Восточной Европы и СНГ распространение туберкулеза в последние годы резко усилилось, чему способствовали быстрые социальные и экономические изменения в этом регионе (Хоменко А.Г. и соавт.,1999; Вартанян Ф.Е. и соавт., 2002).
В развитых странах Европы заболеваемость выросла на 20-40% за счет иммигрантов, среди которых много больных туберкулезом, что связано с высокой распространенностью туберкулеза на их родине. Тенденции в ситуации с туберкулезом по статистическим данным доказывают неуклонное снижение заболеваемости туберкулезом среди коренного населения стран Европы и увеличение ее среди приезжей прослойки (Heath T.C.et al.,1998).
Основной причиной обострения эпидемической ситуации туберкулеза в России является ухудшение социально-экономических условий жизни населения. Нестабильность в обществе и падение уровня жизни привели к значительному увеличению социально дезадаптированных слоев населения, увеличению маргинальных групп общества, создали условия для распространения туберкулезной инфекции (Шевченко Ю.Л.,2000; Перельман М.И.,2001; Шилова М.В.,2003; Левашов Ю.Н. и соавт.,2006).
Одной из главных причин роста заболеваемости туберкулезом в мире и Российской Федерации является резко возросшая миграция населения. В крупных мегаполисах в ряду основных причин в распространении туберкулезной инфекции и сохраняющейся напряженной эпидемиологической ситуации занимают мигранты (Рыжков СИ. и соавт.,2007; Рыжков С.И.,2008). Так в структуре смертности от туберкулеза в Москве в 2005 году умершие мигранты составили 38% (Сельцовский П.П. и соавт.,2005). Среди мигрирующих больных туберкулезом легких 88,9% составляют лица БОМЖ и бывшие заключенные. По данным ряда авторов уровень заболеваемости туберкулезом среди бездомных в 40-60 раз выше уровня постоянного населения (Пунга В.В. и соавт.,1996; Алексеева Л.П. и соавт., 2007).
Серьезной проблемой, влияющей на общую ситуацию, продолжает оставаться туберкулез в местах лишения свободы. Показатель заболеваемости туберкулезом подследственных и заключенных, по данным Министерства юстиции Российской Федерации, в 2006 году был в 17 раз выше, чем среди всего населения России и составил 1387 случаев на 100 тысяч заключенных (Какорина Е.П. и соавт.,2007). Приток граждан из мест лишения свободы является важнейшей причиной ухудшения эпидемиологической обстановки по туберкулезу. Больные туберкулезом из системы УФСИН постоянно «подпитывают» и заболеваемость и контингенты противотуберкулезных учреждений (Левашов Ю.Н. и соавт.,2006).
Высокие показатели заболеваемости и смертности от туберкулеза указывают на сохраняющийся большой резервуар туберкулезной инфекции в стране. По подсчетам ВОЗ, Россия входит в число 22 стран мира с наиболее высоким уровнем распространения туберкулеза, суммарный вклад которых в мировую расчетную заболеваемость составляет 80% (Ерохин В.В.,2006; Перельман М.И.,2007).
В современной эпидемической ситуации по туберкулезу существенное значение приобретают относительно новые факторы: лекарственная устойчивость возбудителя и сочетание туберкулеза с ВИЧ-инфекцией, непосредственно влияющие на все показатели. Проблема лекарственной устойчивости возникла с начала применения первых противотуберкулезных препаратов (Рудой Н.М.,1969; Рудой Н.М.,1996; Pablos-Mendez A. et al.,1998). В последние годы на фоне ухудшения эпидемиологической обстановки по туберкулезу наблюдается неуклонное увеличение числа больных, выделяющих лекарственно-устойчивые микобактерии туберкулеза (Жукова М.П.,1998; Гришин М.Н. и соавт.,2002; Севастьянова Э.В. и соавт.,2002; Иванова Л.А. и соавт.,2003; Филатова М.С. и соавт.,2004; Мишин В.Ю.,2007). Наиболее неблагоприятной в эпидемическом и клиническом плане является лекарственная устойчивость МБТ к препаратам основного ряда, то есть к наиболее активным лекарствам, что существенно осложняет лечение (Баранов А.А. и соавт.,2006; Борзенко А.С. и соавт.,2007; Results of the 2003-2004 ТВ Drug Resistance Survey in Romania, 2006).
Туберкулезные поражения центральной нервной системы и психические заболевания
Психические заболевания зачастую являются следствием перенесенных тяжелых неврологических заболеваний, в том числе генерализованных форм туберкулеза, протекающих с поражением нервной системы. В этой связи наибольшее количество публикаций последних 10 лет отражают сложную проблему дифференциальной диагностики объемных образований головного мозга, решение которой предполагает участие специалистов в области неврологии, психиатрии и фтизиатрии (Хохлов Ю.К.,2001; Liu S. et al.,2002; Fredj M. et al.,2003; Giese A. et al.,2003). Рядом авторов описаны случаи клинического наблюдения пациентов, поступавших в специализированные неврологические и нейрохирургические клиники с подозрением на объемное образование головного мозга, требовавшее проведение дифференциальной диагностики (Brismar J. et al.,1996;Indira В. et al., 1996; Basta M. et al.,2001; Ceylan E., Gencer M.,2005; Chanet V. et al., 2005; Piorunek T. et al.,2005; Tsugawa J.et al., 2006; Yilmazlar S. et al.,2007).
Трудности дифференциальной диагностики объемных образований головного мозга обусловлены следующими основными причинами: первые клинические проявления при различных поражениях головного мозга схожи; общемозговые и очаговые симптомы зависели не от характера выявленной патологии, а от локализации процесса; современные методы исследования (рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография мозга) не являются универсальными методами диагностики и не позволяют однозначно трактовать клинический диагноз. В диагностическом ряду наиболее часто встречаются опухоли, метастатические поражения, абсцессы и туберкулемы головного мозга (Zhang S. et al., 1999; Pui M.,2002). Описаны и редко встречающиеся поражения головного мозга в виде псевдоопухолевого образования на фоне саркоидоза или субдурально расположенного инкапсулированного абсцесса головного мозга у больного, перенесшего генерализованную форму туберкулеза в виде милиарного туберкулеза легких и специфического менингоэнцефалита (Кистенев Б.А. и соавт.,2006; Van Dellen A. et al.,1998; Kort L.et al., 2003). Многими авторами подчеркивается, что самым информативным диагностическим исследованием является гистологическая верификация объемного образования. Kong А. с соавт. (2006), Nisikawa W. с соавт. (2006) делятся своими наблюдениями из нейрохирургической практики о случаях злокачественного течения метастатической аденокарциномы у больных, пролеченных более 12 месяцев по поводу легочного туберкулеза. В приводимых случаях данные МРТ свидетельствовали о признаках радиальной кальцинации образования, что характерно для такого осложнения генерализованного туберкулеза, как туберкулема головного мозга. Однако гистологическое исследование объемного образования подтвердило злокачественную природу опухоли. В литературе приводятся сведения о том, что среди верифицированных внутричерепных новообразований туберкулемы обнаруживаются в 0,2 -3,8% случаев (Artico М. et al.,1999). При туберкулезе туберкулема головного мозга представляет собой довольно частую форму поражения нервной системы, встречаясь по различным данным, в 0,8 - 8,8% заболеваний туберкулезом и в 12,2% туберкулезных поражений ЦНС (Лурье З.Л.,1960; Самуэльс М.,1997; Хохлов Ю.К.,2001).
Все приведенные наблюдения представляют большой интерес, так как первыми клиническими проявлениями поражений головного мозга наряду с общемозговыми симптомами в виде головной боли, судорожного синдрома, вегетативных нарушений становятся нарушения психики. Психические нарушения, описанные в литературных источниках, разнообразны и проявляются как в виде реактивного психоза, возбужденного состояния с яркими галлюцинаторно-бредовыми явлениями, так и в виде выраженной заторможенности, угнетения в эмоциональной и двигательной сферах (Kuriu К. et al.,2004). Имеются указания на то, что ряд больных вследствие психических нарушений и безразличного отношения к своему здоровью длительное время игнорируют даже значительные церебральные расстройства, уклоняются от специализированной неврологической помощи и инструментальных обследований (Кистенев Б.А. и соавт.,2006).
Кроме специфических видов поражения нервной системы при туберкулезе известно, что туберкулезная инфекция оказывает неспецифическое токсико-аллергическое воздействие на нервную систему, что утяжеляет общее состояние больных (Хохлов Ю.К.,2001). Рядом авторов делается акцент на том, что значительно чаще стал отмечаться синдром острой токсической энцефалопатии, сопровождающийся высокой летальностью (Савин А.А. и соавт., 1999;
Хохлов Ю.К. и соавт.,2000; Корнилова З.Х. и соавт., 2002). Число случаев клинических проявлений острой токсической энцефалопатии превышает число больных с туберкулезным менингитом, менингоэнцефалитом, туберкулемами головного или спинного мозга (Савин А.А. и соавт.,1998; Inoui Т. et al.,1998; Char G. et al.,2000). Ha фоне острой токсической энцефалопатии отмечено значительное увеличение частоты неврологических осложнений при туберкулезе как специфического, так и неспецифического характера (Корнилова З.Х. и соавт., 2001).
В литературных источниках приводятся сведения о том, что нарушения психики часто регистрируются при сочетании туберкулеза со СПИДом (Ceylan Е. et al.,2005). Динамическое наблюдение медицинского персонала за поведением ВИЧ-инфицированных пациентов в одной из клиник ЮАР позволило выявить нарушение психики в виде выраженного депрессивного состояния у группы больных. Указанные психиатрические проявления в ряде случаев являлись предвестником развития генерализованного туберкулезного процесса в виде менингоэнцефалита и милиарного поражения легких (Herta К. et al., 2005). Таким образом, изменения психического статуса могут служить первыми проявлениями разнообразных поражений центральной нервной, в том числе специфического менингоэнцефалита, туберкулем головного мозга. С другой стороны психические заболевания зачастую развиваются у лиц, имевших в анамнезе различные неврологические заболевания головного мозга, в том числе и специфической этиологии. Актуальность данных исследований возрастает в связи с ростом числа ВИЧ-ассоциированных заболеваний, в том числе остропрогрессирующих форм туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции. У больных с туберкулезом легких в клинической структуре хронических психических расстройств по литературным данным значительное место занимают различные формы шизофрении, врожденной и приобретенной умственной отсталости, инволютивные органические и сосудистые заболевания при значительном меньшем распространении аффективных расстройств (Рудой Н.М. и соавт., 1991, 1996; Фишер Ю.Я. и соавт., 1996; Борзенко А.С. и соавт., 2008). Результаты исследований, проведенных в психиатрических стационарах, свидетельствуют о том, что наиболее тяжелое течение туберкулеза наблюдается среди пациентов, постоянно находящихся в вялом, апатичном, бездеятельном состоянии, утративших все социальные связи и интересы, безразличных ко всему окружающему (Славов Г. и соавт., 1974; Рудой Н.М. и соавт., 1996). В основном это больные шизофренией, но среди этой категории больных есть и больные с глубоким врожденным слабоумием, а также развившимся слабоумием органического или артериосклеротического генеза. Присоединение туберкулезного процесса у данного контингента усиливает психическую и соматическую астенизацию больных, зачастую приобретает прогрессирующий характер, нередко приводящий к летальному исходу (Массино СВ.,1959; Славов Г. и соавт.,1974). Психические заболевания в подавляющем большинстве случаев предшествуют возникновению туберкулеза и лишь в 10,8% развивались в период заболевания туберкулезом (Рудой Н.М. и соавт., 1989). На момент выявления туберкулеза у 77-85% больных длительность психического заболевания составляла более 10 лет (Рудой Н.М. и соавт., 1994; Эйсмонт Н.В.,2000).
Медико-социальная и экономическая характеристика больных с сочетанием туберкулеза легких и психическим заболеванием
Для составления медико-социальной и экономической характеристики обследованного контингента собиралась информация по следующим признакам: образование, семейное положение, трудовая занятость, сведения о стойкой утрате трудоспособности, характер проживания (городская или сельская местность), материальная обеспеченность, особенности образа жизни (физическая активность, табакокурение, алкоголизм, употребление наркотиков); а также пребывание в местах лишения свободы.
В результате проведенного исследования установлен значительно более низкий образовательный уровень лиц в группе впервые выявленных больных туберкулезом с психическим заболеваниями. Доля лиц, имеющих высшее образование в основной группе, была незначительна (7 чел.) и составила 6,2±2,3%, в группе сравнения высшее образование имели 19 больных, что составило 15±3,2% больных, р 0,05. В основной группе преобладали лица с начальным и средним образованием. Начальное образование имели 48 больных основной группы (42,5±4,7%) и 20 больных группы сравнения (15,7±3,3%), р 0,001. Таким образом, у больных основной группы уровень образования был низким, что предполагает и более низкий культурный уровень, а также недостаточно сформированные санитарно-гигиенические навыки.
Среди социально-гигиенических факторов, воздействующих на здоровье, огромное значение придаётся семейному положению. Наличие благополучной семьи положительно сказывается на здоровье, так как семейные люди отличаются, как правило, более здоровым образом жизни. Совершенно очевидно преобладание в основной группе лиц, не имеющих семью (68,2±4,4% против 43,3±4,7% соответственно, р 0,001). Для больных с психическими расстройствами невозможность по психическому статусу находиться в семье является основной причиной помещения их в специализированные психоневрологические интернаты.
Среди лиц с сочетанием туберкулеза и психических заболеваний не было учащихся средних специальных и высших учебных заведений. Доля официальных безработных также значительно отличалась 9 (8,0±2,6 %) из 113 больных против 62 (53,1± 4,4%) из 127, р 0,001. Таким образом, на фоне впервые выявленных больных туберкулезом без психических заболеваний, среди которых доля неработающих традиционно высокая и в нашем исследовании составила более 50%, пациенты с сочетанием туберкулеза легких и психическим заболеванием отличаются крайне низким уровнем трудовой занятости.
Так фуппу инвалидности среди больных с сочетанием туберкулеза легких и психического заболевания имели 100 из 113 больных, что составило 88,5±3,0%. В группе сравнения инвалидность (по разным причинам) имели только 18 чел., что составило 14,2±3,1%, р 0,001, (см.табл.5). Среди больных с сочетанной патологией 3 группа инвалидности, позволяющая осуществлять трудовой процесс, встречалась только у 10 пациентов, что составило 8,8±2,7%, и было сопоставимо с данным показателем в группе сравнения - у 12 больных (9,5±2,7%), р 0,05. В основной группе преобладали лица, которым установлена 1 и 2 группа инвалидности (79,7±3,8% больных), при которых практически невозможно организовать трудовой процесс даже в специально созданных условиях. Среди больных группы сравнения 1 группа инвалидности не зарегистрирована. Число больных, имеющих 2 группу инвалидности, было незначительным - 6 человек, что составило 4,7±1,9%, р 0,001. Все это свидетельствует о том, что впервые выявленные больные туберкулезом легких с психическими заболеваниями вследствие очень высокого уровня стойкой утраты трудоспособности практически лишены возможности участия в трудовой, профессиональной деятельности, являющейся важной социальной составляющей.
Важным эпидемиологическим показателем является уровень заболеваемости туберкулезом сельского населения. По данным Шиловой М.В. в 2006 году соотношение городского и сельского населения России составляет 73 и 27% соответственно. В нашем исследовании доля лиц, проживающих в сельской местности, составила 74,3±4,1% в основной группе и 76,4±4,5% в группе сравнения, р 0,05, то есть была сопоставимой и являлась условием выборки в исследовании.
Анализ условий жизни обследованных проводился только по 1 параметру: для оценки материального обеспечения за основу был взята величина прожиточного минимума в Ставропольском крае в 2002-2007 годах. В денежном выражении она составляла от 1814 до 3259 рублей в месяц на душу населения. Среди 36 больных с сочетанием туберкулеза легких и психическим заболеванием, которые находились вне ПНИ, только у 1 человека доходы были выше прожиточного уровня (2,8±2,7%) (рис.6). У 11 больных доходы были на уровне прожиточного минимума (30,6±7,7%), а у 24 больных (66,6±7,8%) - ниже прожиточного уровня. Источником существования являлась пенсия по инвалидности. По статистическим данным доля малообеспеченных людей с доходами ниже прожиточного минимума в крае в 2006 году составила 21,6%. В нашем исследовании установлено, что материальное положение лиц с психическими заболеваниями, проживающими вне стационарных учреждений социальной защиты населения, крайне неблагополучное, что является серьезным фактором риска развития туберкулеза.
Условия проживания в нашем исследовании не рассматривались. Причиной ограничения данного анализа стала неоднородность группы больных туберкулезом легких с психическим заболеванием: 77 человек проживало в условиях психоневрологического интерната (68,1%), 5 больных поступили в противотуберкулезный стационар из следственного изолятора, 9 больных до момента выявления туберкулеза длительно находились в психиатрическом стационаре. Также невозможно было в этой группе пациентов получить путем анкетирования объективную оценку отношений в семье, с ближайшими родственниками, с сотрудниками по работе и соседями, то есть комфортность психологического состояния обследованных.
Особенности клинического течения туберкулеза легких у больных с психическими заболеваниями
Рентгенологически через 2 месяца наблюдалась незначительная положительная динамика в виде улучшения вентиляции верхней доли справа, частичного рассасывания инфильтрации и уменьшения полости распада. В связи с сохраняющейся деструкцией интенсивная фаза лечения была продолжена до 5 мес. с отменой стрептомицина и добавлением этамбутола 1,6. Бактериовыделения не было, полость распада закрылась после 6 месяцев химиотерапии (рис.28,29). Фаза продолжения проводилась 2 ПТП: изониазидом и рифамицином до 8 месяцев ежедневно, затем - интермиттирующим методом до 10 месяцев. По данным ФБС от 27.09.2004г. имело место клиническое излечение туберкулеза верхнедолевого бронха справа. Этот случай демонстрирует стертую клиническую картину деструктивной формы туберкулеза в сочетании с локальным поражением дренирующего бронха, умеренно выраженными явлениями гиповентиляции верхней доли справа на фоне относительной удовлетворительного состояния больного. При этом исследования мокроты, в том числе во время проведения ФБС, не позволили выявить МБТ. Эффективность лечения в виде рубцевания полости распада достигнуто после 6 месяцев химиотерапии. Дальнейшее наблюдение позволило на основании клинико-рентгенологических данных через 2 года перевести больного в 3 группу диспансерного наблюдения с остаточными изменениями клинически излеченного туберкулеза в виде плевроцирроза S 1-2 правого легкого.
Томограмма верхней доли правого легкого больного М. через 6 месяцев лечения. Последние годы для оценки антропометрических данных в практическом здравоохранении используется оценка ИМТ. С 2002 года во всех стационарных учреждения Министерства труда и социальной защиты Ставропольского края в медицинской документации оценка характера питания проживающих проводится путем ежемесячного определения ИМТ. Сведения о характере питания больных в исследуемых группах приведены в таблице 10.
Результаты наблюдений в обеих группах были сопоставимы, р 0,05. У каждого второго больного туберкулезом легких (50,4±4,7% в основной группе и 48,8±4,4% в группе сравнения; р 0,05) на момент выявления заболевания определялась недостаточность питания. Анализ ИМТ в основной группе показал, что среди пациентов с психическим заболеванием показатель недостаточности питания находился в прямой зависимости от формы туберкулеза. Так показатель ИМТ меньше 18,5 условных единиц встречался при очаговой форме в 26,1% случаев, у больных с инфильтративной формой - в 50% случаев, у 75% больных с диссеминированной формой, в 100% случаев у больных с фиброзно-кавернозной формой и экссудативным плевритом, что отражено в таблице 11. Таблица 11 Взаимосвязь клинических форм туберкулеза легких и ИМТ в основной группе (абс.,%) Формы ТВ легких ИМТ До 18,5 ИМТ 18,6-24,9 ИМТ свыше 25,0 Итого Абс. % Абс. % Абс. % % Очаговая (п=23) 6 26,1 12 52,2 5 21,7 100,0 Инфильтративная ( п=66) 33 50,0 31 47,0 2 3,0 100,0 Диссеминированная (п=16) 12 75,0 2 12,5 2 12,5 100,0 Фиброзно-кавернозная (n=f) 1 100,0 0 0,0 0 0,0 100,0 Туберкулемы 1 50,0 1 50,0 0 0,0 100,0 Плеврит (п=4) 4 100,0 0 0,0 0 0,0 100,0 Туберкулез в/грудных лимфоузлов (п=1) 0 0,0 0 0,0 1 100,0 100,0 Итого: 57 46 10 113
Для оценки тяжести воспалительного процесса, степени туберкулезной интоксикации проводилось изучение показателей периферической крови. При оценке показателя общего анализа крови выявлены заметные различия в исследуемых группах. В основной группе на фоне малосимптомного течения туберкулеза легких с преобладанием стертой клинической картины изменения показателей периферической крови были незначительными. Так при определении скорости оседания эритроцитов (СОЭ) по методу Панченкова показатель СОЭ от 10 до 30 мм в час зарегистрирован у 41 больного основной группы (36,3±4,5% ) и 58 больных группы сравнения (43,3±4,4), р 0,05. Среднеускоренный показатель СОЭ до 30 мм в час зарегистрирован у 9 больных основной группы (8,0±2,6%). В группе сравнения среднеускоренная СОЭ встречалась в 2,5 раза чаще - у 25 из 127 больных группы сравнения, что составило 19,7±3,5%, р 0,05. Резко ускоренная СОЭ до 40 и более мм в час — у 8 больных (7,1±2,4%) основной группы и у 16 больных группы сравнения (12,6±2,9%; р 0,05), то есть в 1,8 раз чаще. Таким образом, ускоренная СОЭ у больных основной группы определялась достоверно реже: в 51,3±4,7% случаев, в группе сравнения в 78,0±3,7%, р 0,001. Умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево за счет палочкоядерных форм с лимфопенией выявлен у 12 больных основной группы и 29 пациентов в группе сравнения (соответственно в 10,6±3,4% и 22,8±3,7%; р 0,05). У больных основной группы признаки лейкопении встречались в 3,1 раза чаще: у 11 больных (9,7±2,8%) и 4 больных (3,1±1,5%), соответственно; р 0,05.
Как следует из табл.15, устойчивые штаммы МБТ Iе противотуберкулезным препаратам у больных обеих груп 1 обнаруживались в приблизительно одинаковом проценте случаев (соответственно 36,6 и 42,3%; р 0,05). Установлено, что монорезистентные штаммы МБТ у больных основной группы встречались в 1,5 раз чаще, чем в группе сравнения (54,5 против 36,7%; р 0,05), а различий в удельном весе полирезистентных (устойчивые к 2 и более препаратам, но не к сочетанию изониазида и рифампицина) штаммов МБТ не выявлено (27,3 и 30,0% соответственно; р 0,05). На этом фоне заметны различия в количестве лекарственно-устойчивых штаммов к изониазиду и рифампицину, наиболее прогностически неблагоприятных для дальнейшего лечения. Так в основной группе МЛУ-штаммы встречались в 1,8 раза реже, чем в группе сравнения (р 0,05), что отражено на рис. 30. В связи с ограниченным числом наблюдений изучение характера лекарственной резистентности требует дальнейшего продолжения, однако на основании проведенных исследований определяется более благоприятная тенденция сохранения лекарственной чувствительности среди больных с психическими заболеваниями в результате нх длительного нахождения в условиях стационарных учреждений психиатрического профиля, а также ограниченного числа лиц, поступающих в данные учреждения из ИГУ.
Анализ сопутствующей патологии показал, что по ряду заболеваний в обеих группах имеется соответствие данных: так количество случаев хронических заболеваний органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, почек сопоставимо у больных основной и контрольной группы. Однако среди больных с сочетанием туберкулеза легких и психическим заболеванием в структуре сопутствующей патологии чаще встречаются: болезни органов пищеварения (8,0±2,6% и 3,9±1,7% соответственно; р 0,05), атеросклероз (7,1±2,4% и 4,0±1,7% соответственно; р 0,05), хронические гепатиты (9,7±2,8% и 6,3±2,2%; р 0,05), что, по нашему мнению, связано с более старшей возрастной структурой в 1-й группе. При этом сахарный диабет как сопутствующее заболевание выявлен только в контрольной группе, что возможно обусловлено недостатками в организации обследования лиц с психическими заболеваниями. Самые значимые различия определялись по количеству случаев перенесенной черепно-мозговой травмы, которая встречалась в анамнезе у больных основной группы в 13 раз чаще: 10,6±2,8% в 1-й группе и 0,8±0,8% во 2-й группе, р 0,05. В ходе динамического наблюдения у 93 больных из 240 (38,78%) были выявлены осложнения туберкулеза легких: диффузный пневмосклероз наблюдался у 71 больного (29,6%), легочно-сердечная недостаточность — у 6 пациентов (2,5%), туберкулез бронхов — у 14 больных (5,8%).
Похожие диссертации на Особенности выявления, клинического течения и эффективность лечения туберкулеза легких у больных с психическими заболеваниями, проживающих в психоневрологических интернатах.
