Введение к работе
Актуальность проблемы.
Разработка и внедрение в России в неонатологическую практику высокотехнологичных методов диагностики и лечения заболеваний позволили значительно снизить в последние годы показатели неонатальной смертности (Шарапова О.В., 2001, 2004). Однако по сравнению с другими экономически развитыми странами эти показатели все еще остаются высокими (Володин Н.Н., 2005).
Среди проблем, решение которых может способствовать дальнейшему улучшению выхаживания и лечения новорожденных и повышению качества их жизни, одной из важных является бактериальная инфекция.
В последние годы отмечается увеличение частоты бактериальных пневмоний у новорожденных, особенно недоношенных, находящихся на продленной искусственной вентиляции легких по поводу тяжелых нарушений постнатальной адаптации дыхательной, сердечно-сосудистой и нервной систем организма (Дементьева Г.М., 2000, 2005).
Пневмония у таких детей характеризуется распространенным характером воспаления, высокой летальностью (от 17,3% до 37,5%) и нередко (у 37%) она протекает с бронхообструктивным синдромом, который может быть также одним из проявлений формирующейся на фоне пневмонии хронической болезни легких - бронхолегочной дисплазии (БЛД) (Dreyfuss D.,1991; Дементьева Г.М.,1993; Кешишян Е.С.,1996; Мархулия Х.М., 2005).
Вместе с тем, клинические проявления, патогенез и лечение бронхообструктивного синдрома у новорожденных, особенно у недоношенных детей, изучены недостаточно. Отсутствуют данные об особенностях клинических проявлений и критериях тяжести бронхообструктивного синдрома в зависимости от гестационного возраста новорожденных, от характера патологии легких. Нет единого мнения о том, что лежит в основе бронхообструкции у новорожденных. Так, многие авторы полагают, что в реализации бронхообструктивного синдрома у новорожденных играют основную роль отек и гиперсекреция слизи, обусловленные бактериальным воспалением (Вегnаn W., Каtz R., 1986; Ширяева Н.С., 1986; Кешишян Е.С, 1996). Мнения ученых о наличии бронхоспазма, особенно у недоношенных новорожденных, разноречивы. Недостаточно разработана тактика лечения бронхообструктивного синдрома, особенно с использованием неинвазивных методов, в частности ингаляционных.
В последнее время в зарубежных работах предлагается для лечения бронхообструктивного синдрома у новорожденных, по аналогии с лечением детей раннего возраста, использовать ингаляционный глюкокортикостероид - будесонид, который обладает выраженным местным противовоспалительным действием и не оказывает системного эффекта (Ниsbу S., 1993; Агrgertoft L., Аndersen А., 1998; Геппе Н.А., 2001). В современной научной литературе имеется небольшое количество исследований по применению и эффективности будесонида у новорожденных и результаты их неоднозначны, что определяет необходимость дальнейших исследований.
Как в прежние годы, так и в настоящее время в качестве бронхолитического препарата у новорожденных и детей раннего возраста применялся и применяется препарат метилксантинового ряда – эуфиллин, ограничением к использованию которого у новорожденных является близость терапевтической и токсической концентраций, длительный период полувыведения (30-40 часов) и ряд побочных эффектов (Маркова И.В., Шабалов И.П.,1993; Лычагина Д.В., 2003).
Сведения о применении современных селективных 2-агонистов (сальбутамола) у новорожденных разноречивы (Fok Т.F., 1996; Сhavassе R.J., 2000; Лычагина Д.В., 2003).
По данным литературы, наиболее выраженное положительное лечебное действие при бронхообструктивном синдроме у детей раннего и старшего возраста отмечается при сочетанном применении сальбутамола и суспензии будесонида (Геппе Н.А., 2001; Ниsbу S., 1993). Однако у новорожденных эти исследования не проводились.
Все вышеперечисленное явилось основанием для проведения данного исследования.
Цель исследования:
Повышение эффективности комплексного лечения бронхообструктивного синдрома у новорожденных с «ИВЛ-ассоциированной» пневмонией и бронхолегочной дисплазией на основании применения ингаляционного 2-агониста (сальбутамола) и глюкокортикостероида (будесонида).
Задачи исследования:
1. Установить клинико-патогенетические особенности бронхообструктивного синдрома у доношенных и недоношенных новорожденных с «ИВЛ-ассоциированной» пневмонией и бронхолегочной дисплазией.
2. Исследовать динамику клинических симптомов нарушения функции дыхания, показателей напряжения кислорода, углекислого газа в крови и насыщения крови кислородом у новорожденных с бронхообструктивным синдромом на фоне «ИВЛ-ассоциированной» пневмонии и бронхолегочной дисплазии при проведении ингаляционной терапии сальбутамолом в сочетании с будесонидом.
3. Определить терапевтическую эффективность курсовой небулайзерной терапии сальбутамолом в комбинации с суспензией будесонида у новорожденных с бронхообструктивным синдромом на фоне «ИВЛ-ассоциированной» пневмонии и бронхолегочной дисплазии в сравнении с детьми, не получавшими ингаляций.
4. Оценить влияние ингаляционной терапии сальбутамолом в сочетании с будесонидом на функциональное состояние сердечно-сосудистой и центральной нервной системы, показатели местного иммунитета верхних дыхательных путей, содержание в крови кортизола, калия и глюкозы у новорожденных с бронхообструктивным синдромом на фоне «ИВЛ-ассоциированной» пневмонии и бронхолегочной дисплазии.
Научная новизна:
Установлено, что в развитии бронхообструктивного синдрома у новорожденных с «ИВЛ-ассоциированной» пневмонией и бронхолегочной дисплазией ведущую роль играет наличие распространенного трахеобронхита, возникновение на фоне текущей пневмонии сегментарных и долевых ателектазов, эмфизематозных нарушений, внутриальвеолярного и интерстициального фиброза легких, вызывающих нарушение бронхиальной проходимости.
Установлено также значение бронхоспазма в развитии бронхообструктивного синдрома у новорожденных с «ИВЛ-ассоциированной» пневмонией и бронхолегочной дисплазией, в большей степени у доношенных детей, на что указывает выявленная непосредственная положительная реакция бронхов на ингаляцию бронхолитического препарата – сальбутамола.
Доказано, что развитие у большинства новорожденных бронхообструктивного синдрома на фоне «ИВЛ-ассоциированной» пневмонии и бронхолегочной дисплазии не сопровождается повышением уровня IgE в сыворотке крови.
Установлено, что бронхообструктивный синдром у недоношенных детей в отличие от доношенных характеризуется более поздним появлением эпизодов «свистящих» хрипов в динамике заболевания, большей продолжительностью и более высокой частотой встречаемости декомпенсированой дыхательной недостаточности.
Доказана клиническая эффективность небулайзерных ингаляций 2-агониста (сальбутамола) в сочетании с глюкокортикостероидом местного действия (будесонидом) в лечении бронхообструктивного синдрома у новорожденных с «ИВЛ-ассоциированной» пневмонией и бронхолегочной дисплазией.
Доказано, что применение курсового лечения ингаляциями сальбутамола в сочетании с будесонидом не ведет к нарушению показателей местного иммунитета верхних дыхательных путей, изменению содержания в крови калия и глюкозы.
Практическая значимость:
Установлены сроки возникновения и клинические особенности бронхообструктивного синдрома у доношенных и недоношенных новорожденных с «ИВЛ-ассоциированной» пневмонией и бронхолегочной дисплазией.
Адаптирована методика проведения небулайзерных ингаляций у новорожденных (доношенных и недоношенных детей) с «ИВЛ-ассоциированной» пневмонией и бронхолегочной дисплазией, которая заключалась в применении специальной маски с мягким обтуратором; соблюдение 2-5 минутного периода привыкания к маске и придание ребенку в процессе ингаляции определенного положения с учетом аускультативных данных в легких, в обеспечении дотации кислорода в доингаляционном режиме.
Выделены две клинические реакции в ответ на ингаляции бронхолитического препарата сальбутамола: у большинства обследованных детей (2/3) наблюдалась быстрая положительная реакция, у 1/3 детей реакция была положительная, но отсроченная и наблюдалась со 2-3 ингаляции, что необходимо учитывать при назначении ингаляционной терапии. У доношенных детей отмечалась более полная и быстрая реакция на бронхолитический препарат по сравнению с недоношенными. Отсроченная реакция наблюдалась преимущественно у недоношенных детей.
Установлена высокая эффективность разовой и курсовой ингаляционной небулайзерной терапии с использованием сальбутамола и ингаляционного глюкокортикостероида будесонида в комплексной терапии «ИВЛ-ассоциированной» пневмонии и бронхолегочной дисплазии, протекающих с бронхообструктивным синдромом. По сравнению с детьми, не получавшими ингаляционной терапии, выявлено уменьшение длительности, как бронхообструктивного синдрома (на 3 дня), так в целом трахеобронхита (на 7 дней) и пневмонии (на 5 дней).
Побочные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы (склонность к тахикардии или брадикардии, появление бледности кожных покровов) и со стороны ЦНС (тремор, возбуждение) наблюдаются преимущественно у недоношенных детей с сопутствующей церебральной ишемией 2 степени (11% детей) и служат основанием для уменьшения дозы препарата или отмены ингаляции.
Апробация и внедрение результатов исследования:
Работа выполнена в ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» (директор института – д.м.н., профессор А.Д. Царегородцев) в отделении физиологии и патологии новорожденных (руководитель отделения – д.м.н., профессор – Г.М.Дементьева). Клинические наблюдения проведены в отделениях для недоношенных детей городской клинической больницы № 13 Департамента здравоохранения г.Москвы (главный врач – заслуженный врач РФ Л.С. Аронов, заместитель главного врача по педиатрии – М.И. Фролова).
Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделений для недоношенных детей городской клинической больницы № 13 Департамента здравоохранения г.Москвы.
Материалы диссертации представлены в виде докладов на I и V Российских конгрессах «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва 2002 г, 2006 г).
Диссертация прошла апробацию и рекомендована к защите на совместном методическом совещании отделений физиологии и патологии новорожденных, коррекции развития детей раннего возраста, пульмонологии ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий».
Публикации по теме диссертации:
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 3 работы – в центральной печати.
Объем и структура диссертации: Диссертация написана на русском языке, изложена на 172 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, представляющей характеристику обследованных новорожденных и методы исследования, 2 глав с изложением результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 240 работ, из них 82 отечественных и 158 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 38 таблицами, 3 рисунками, клиническими примерами.
