Введение к работе
Актуальность работы
Артериальная гипертензия (АГ) на сегодняшний день остается одной из наиболее серьезных проблем здравоохранения во всем мире, служит ведущим фактором риска возникновения инфаркта миокарда и инсульта, а также является значимой причиной инвалидизации и летальных исходов у лиц трудоспособного возраста [Кисляк О.А., 2007, Кобалава Ж.Д., 2008, Чазова И.Е.,2008].
В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что истоки АГ лежат в детском и подростковом возрасте [Александров А.А., 2006, Леонтьева И.В., 2007]. У школьников распространенность этого заболевания в среднем составляет от 2,4% до 18% [Долгих В.В., 2005, Розанов В.Б., 2007, Смоленская О.Г., 2008].
Поиск основных факторов риска развития сердечно-сосудистой патологии, организация раннего выявления больных детей и подростков и определение клинических особенностей течения эссенциальной АГ у детей и подростков с различным уровнем артериального давления (АД), является актуальной проблемой педиатрии. Учет количественной оценки «традиционных» и выявление индивидуальных факторов риска развития артериальной гипертензии создаст предпосылки к ранней (донозологической) диагностике заболевания.
В отличие от взрослой популяции, сведения о влиянии повышенного АД на возникновение изменений в органах-мишенях у детей малочисленны и разрозненны. Вместе с тем результаты недавних исследований со всей очевидностью демонстрируют, что гипертрофия левого желудочка сердца, встречается в детском возрасте чаще, проявляется раньше, чем предполагали до сих пор, причем даже при умеренном повышении АД [Ледяев М.А., 2005, Филиппов Г.П., 2005, Бугун О.В., 2008]. В связи с этим имеется настоятельная необходимость определения ранних признаков (маркеров) структурно-функциональных изменений сердца на этапах формирования заболевания и его прогрессирования.
Определение АД в течение суток является наиболее информативным методом диагностики артериальной гипертензии. Этот метод позволяет более точно верифицировать начальные отклонения в суточном ритме и величине артериального давления, проводить дифференциальную диагностику различных форм артериальной гипертензии [Агапитов Л.И., 2000, Образцова Г.И., 2005, Плотникова И.В., 2005, Сакаева Г.Д., 2007].
Важность оценки состояния системы нейрогуморальной регуляции, участвующей в сложных компенсаторных и адаптационных реакциях гемодинамического гомеостаза, не вызывает сомнений. На сегодняшний день недостаточно сведений о взаимоотношениях суточного ритма артериального давления, состояния миокарда с состоянием симпатической нервной системы. Получение таких данных позволит углубить представления о патогенезе первичной артериальной гипертензии в детском возрасте.
Проблема метаболической сопряженности атерогенных нарушений и артериальной гипертензии на сегодняшний день остается особенно актуальной, поскольку именно такое сочетание у пациентов в дальнейшем приводит к раннему дебюту и быстрому развитию сердечно-сосудистых осложнений и, соответственно, более высокой смертности во взрослом возрасте. Показано, что артериальная гипертензия может усиливать темп развития атеросклероза, а нередко и инициировать его начало за счет травматизации сосудистой стенки, что облегчает проникновение липопротеидов под внутреннюю оболочку артерий [Эверт Л.С., 2007, Бунина Е.Г., 2007].
Психологическая дезадаптация влияет на снижение качества жизни детей и подростков. Несмотря на обширную мировую практику, в нашей стране проблема исследования качества жизни остается мало освещенной. Многие исследователи отмечают ключевую роль психосоматических механизмов в развитии заболевания [Леонтьева И.В., 2007, Винярская И.В., 2008, Косенкова О.И., 2008,]. Однако в литературе недостаточно сведений, посвященных изучению данной проблемы.
Актуальным является вопрос о дальнейшей судьбе детей и подростков с повышенным артериальным давлением. По мере взросления у каждого третьего такого ребенка возможно формирование гипертонической болезни. Возможность прогнозирования и контроля за течением заболевания, выявление биомаркеров формирования артериальной гипертензии на ранних этапах ее развития, применение их в качестве критериев при формировании групп риска в детском возрасте до сих пор проводились в единичных исследованиях и разработаны крайне недостаточно [Филиппов Г.П., 2005, Лямина Н.П., 2005, Розанов В.Б., 2007].
Все вышеизложенное определило цель и задачи исследования:
Цель работы:
Определить клинико-функциональные и нейро-метаболические маркеры формирования эссенциальной артериальной гипертензии, разработать прогностическую модель развития артериальной гипертензии у детей и подростков с повышенным уровнем артериального давления.
Задачи иследования:
-
Оценить влияние факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний на формирование различных форм эссенциальной артериальной гипертензии у детей и подростков.
-
Определить особенности центральной гемодинамики, изменений структурно-функциональных параметров сердца у детей и подростков с различными клинико-функциональными вариантами артериальной гипертензии.
-
Установить взаимосвязь показателей суточного мониторирования артериального давления у детей и подростков с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний и характером структурно-функциональной перестройки сердца.
-
Оценить активность нейрогуморальных систем при различных вариантах эссенциальной артериальной гипертензии и сопоставить их с показателями суточного мониторирования артериального давления, структурно-функциональными параметрами сердца и факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний.
-
Оценить спектр изменений липопротеидов у детей и подростков с различными клинико-функциональными вариантами артериальной гипертензии.
-
Изучить психологические особенности личности, качество жизни подростков и их нейрокогнитивное функционирование при различных вариантах эссенциальной артериальной гипертензии.
-
Определить факторы риска стабилизации повышенного артериального давления и разработать математическую модель развития эссенциальной артериальной гипертензии у детей и подростков.
Научная новизна исследования
Доказано, что в формировании эссенциальной артериальной гипертензии у детей и подростков участвуют не только основные, но и дополнительные факторы риска (неблагоприятное течение перинатального периода, повышение артериального давления и избыточная прибавка массы тела у матерей во время беременности, конфликтные ситуации в семье и школе, интеллектуальные перегрузки и др.) сердечно-сосудистой патологии. Максимальная концентрация факторов риска выявлена при стабильной форме артериальной гипертензии, а минимальная при феномене «гипертонии на белый халат».
Установлено, что наибольшее влияние на изменения показателей суточного профиля артериального давления (повышение среднесуточных и среднедневных значений и вариабельности систолического артериального давления) у детей и подростков с эссенциальной артериальной гипертензией оказывают наследственная отягощенность по сердечно-сосудистой патологии и избыточная масса тела.
Установлено, что артериальная гипертензия у детей и подростков сопровождается изменениями комплекса параметров морфофункциональной перестройки сердца: у пациентов с феноменом «гипертонии на белый халат» она ассоциируется с увеличением ударного объема, диаметра левого предсердия и конечного диастолического размера левого желудочка, отражающими начальные стадии ремоделирования сердца; стабильная форма заболевания сопряжена с дезадаптивной перестройкой гемодинамики - сочетание гиперкинетического типа кровообращения с высокими значениями общего периферического сопротивления сосудов, что в 1/3 случаев вызывает гипертрофию миокарда преимущественно по эксцентрическому типу.
Новыми являются данные, что комплекс изменений показателей суточного профиля артериального давления, связанных с повышением среднесуточных и среднедневных значений систолического артериального давления, среднего гемодинамического давления за ночь и вариабельности систолического артериального давления в дневной период времени сопряжены с поражением сердца как органа - мишени в виде гипертрофии миокарда левого желудочка.
Доказано, что у детей и подростков с эссенциальной артериальной гипертензией гиперактивация симпато-адреналовой и альдостерон-ангиотензиновой систем влияет на формирование гипертензивного суточного профиля артериального давления (повышение средних значений систолического артериального давления, индекса времени гипертензии систолического артериального давления, вариабельности диастолического артериального давления) и формирование гипертрофии миокарда.
Доказано, что влияние факторов риска сердечно-сосудистой патологии на формирование эссенциальной артериальной гипертензии у детей и подростков реализуется путем активации нейрогуморальных систем (по данным корреляционного анализа).
Установлены особенности психологического портрета личности подростков с различными вариантами артериальной гипертензии. У лиц с феноменом «гипертонии на белый халат» выявлены минимальные изменения личности в виде склонности к невротизации. Для пациентов со стабильной формой артериальной гипертензии характерна повышенная тревожность с тенденцией к истерическим реакциям. Психологический портрет подростка с лабильным течением заболевания характеризуется максимальной невротизацией личности с выраженной психологической дезадаптацией.
Впервые установлено, что артериальная гипертензия у подростков ассоциируется со снижением качества жизни, включающего характеристики как физического, так и психического здоровья. При этом при стабильной артериальной гипертензии выражены нарушения показателей физического здоровья, а при лабильной артериальной гипертензии – психического компонента. Впервые установлено, что для подростков со стабильной артериальной гипертензии характерно выраженное снижение нейрокогнитивного функционирования. Установлена тесная взаимосвязь показателей суточного профиля артериального давления с качеством жизни подростков и их когнитивными функциями.
Научно-практическая значимость.
Основные и дополнительные факторы риска эссенциальной артериальной гипертензии у детей и подростков, позволяют выделить группы высокого риска по развитию артериальной гипертензии для последующего динамического наблюдения за ними.
Разработан алгоритм выявления ремоделирования миокарда, определена диагностическая значимость отдельных морфофункциональных параметров (ударного объема, диаметра левого предсердия и конечного диастолического размера левого желудочка) уже на ранней стадии развития эссенциальной артериальной гипертензии у детей и подростков.
У детей и подростков с эссенциальной артериальной гипертензией определение концентрации нейрогуморальных факторов (адреналина, норадреналина, альдостерона) необходимо в качестве биохимических маркеров поражения сердца, как органа-мишени.
Предложено у подростков с различными формами эссенциальной артериальной гипертензии выявлять особенности психологического портрета личности (сокращенный многофакторный опросник личности), качество жизни (опросник MOS SF-36) и их нейрокогнитивные возможности (Stroop-тест) на основании комплексного изучения показателей психосоциального функционирования.
Разработан способ диагностики психоэмоционального напряжения в семьях подростков с эссенциальной артериальной гипертензией. (Положительное решение на изобретение № 2009114283/14(019428) от 14.04.2009 в Федеральный институт промышленной собственности).
Разработан способ прогнозирования течения артериальной гипертензии у детей и подростков. (Положительное решение на изобретение № 2009114191/14(019307) от 14.04.2009 в Федеральный институт промышленной собственности).
Положения, выносимые на защиту:
-
В развитие различных клинико-функциональных вариантов артериальной гипертензии у детей и подростков вносят вклад как основные, так и дополнительные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, их концентрация достоверно увеличивает вероятность повышения уровня артериального давления. Для стабильной формы артериальной гипертензии артериальной гипертензии характерна максимальная концентрация факторов риска (8-9 факторов риска), для феномена «гипертонии на белый халат» – минимальная (1-2 фактора риска).
-
Эссенциальная артериальная гипертензия у детей и подростков приводит к структурно-функциональной перестройке левого желудочка на ранних этапах формирования заболевания. Стабильная артериальной гипертензии ассоциируется с наличием гиперкинетического типа гемодинамики и структурно-морфологической перестройки миокарда в виде эксцентрической гипертрофии левого желудочка.
-
Наследственная отягощенность по сердечно-сосудистым заболеваниям и избыточная масса тела ребенка влияют на показатели суточного профиля артериального давления у детей и подростков. Изменение структуры суточного профиля артериального давления – повышение среднесуточных и среднедневных значений систолического артериального давления, среднего гемодинамического давления за ночь и вариабельности систолического артериального давления в дневной период времени – являются одним из определяющих факторов сопряженности с развитием гипертрофии миокарда у детей и подростков с артериальной гипертензией.
-
У детей и подростков по мере увеличения уровня артериального давления диагностируется повышение уровня катехоламинов и альдостерона, которые максимально выражены среди пациентов со стабильной формой артериальной гипертензии. Повышение активности комплекса гуморальных факторов является маркерами гипертрофии миокарда левого желудочка. Активность систем нейрогуморальной регуляции тесно связана с показателями суточного профиля артериального давления. Наиболее сильные взаимосвязи были установлены между индексом времени гипертензии систолического артериального давления в течение суток и уровнем адреналина, норадреналина и альдостерона; среднесуточными значениями систолического артериального давления и адреналином; вариабельностью диастолического артериального давления ночью и норадреналином; среднедневными показателями систолического артериального давления, диастолического артериального давления и альдостероном.
-
На основании выявленной тесной взаимосвязи между факторами риска сердечно-сосудистой патологии и состоянием симпато-адреналовой и альдостерон-ангиотензиновой системы установлено, что их влияние на формирование артериальной гипертензии у детей и подростков реализуется путем активации нейрогуморальных систем.
-
У подростков с клинико-функциональными вариантами эссенциальной артериальной гипертензии установлены проявления психологической дезадаптации. Выявлено значительное снижение качества жизни у обследованных с различными формами артериальной гипертензии. Для пациентов со стабильной формой заболевания более характерно снижение физического здоровья, а для лиц с лабильным вариантом - психического компонента. Выраженное снижение нейрокогнитивного функционирования установлено у подростков со стабильным клинико-функциональным вариантом артериальной гипертензии. Выявлена тесная взаимосвязь показателей суточного профиля артериального давления с качеством жизни и когнитивными возможностями подростков.
-
Впервые на основании проспективного наблюдения за детьми и подростками с повышенным уровнем артериального давления разработана математическая модель прогнозирования течения эссенциальной артериальной гипертензии.
Апробация работы
Материалы научных исследований доложены и обсуждены на: II научно-практической конференции молодых ученых «Медицина третьего тысячелетия глазами молодых» (Йошкар-Ола, 2005), Всероссийском Семинаре памяти профессора Н.А.Белоконь «Артериальная гипертензия в детском возрасте» (Томск, 2005), IV Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2007); XI Международной научной конференции «Family health in the XXI century» (Netherlands-Germany-France, 2007), VII Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2008); XII Международной научной конференции «Family health in the XXI century» (Israel, 2008); 9 Конгрессе Российского Общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМиНЭ) (Суздаль, 2008), XIII Международной научной конференции «Public health and education (Ho Chi Minh, 2009), 10 Конгрессе Российского Общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМиНЭ) (Санкт-Петербург, 2009).
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследования внедрены в практическую работу: поликлиники и отделений детской Республиканской клинической больницы Минздрава Республики Татарстан, детского стационара при муниципальном учреждении здравоохранения «Центральная городская клиническая больница №18», муниципального учреждения здравоохранения «Клиника медицинского университета», детских поликлиник городского здравоохранения г. Казани № 10, 11, 12, средней общеобразовательной школы № 146 с углубленным изучением отдельных предметов г. Казани.
Результаты диссертационной работы используются в педагогическом процессе при обучении студентов на кафедре госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и последипломного образования ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Результаты исследований используются при проведении аттестационно-сертификационных циклов для системы последипломного образования в Республике Татарстан, в том числе проводимых в рамках реализации приоритетного Национального проекта в сфере здравоохранения.
Полученные в ходе исследования материалы представлены в виде двух учебно-методических пособий для системы последипломного образования, утвержденных на заседании Ученого совета ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и Минздравом Республики Татарстан.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 55 научных работ, из них 9 статей в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, 2 учебно-методических пособия для врачей, 8 - в зарубежных изданиях, 2 заявки на изобретение: № 2009114283/14(019428) от 14.04.2009, зарегистрированная в Федеральном институте промышленной собственности (Федеральная служба по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам); № 2009114191/14(019307) от 14.04.2009, зарегистрированная в Федеральном институте промышленной собственности (Федеральная служба по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам).
Объем и структура диссертации
Диссертация содержит 355 страниц машинописного текста, 112 таблиц и 10 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Список использованной литературы включает 443 источника, в том числе 305 отечественных и 138 зарубежных авторов.
