Введение к работе
Актуальность работы
Артериальная гипертензия (АГ), являясь в настоящее время величайшей в истории человечества неинфекционной пандемией, определяет структуру кардиоваскулярной заболеваемости и смертности, показатели которой среди трудоспособного населения России в 5-7 раз превышают аналогичные показатели в других странах [Оганов Р.Г., 2004; Филиппов Г.П., 2005; Григоричева Е.А., 2008; Кобалава Ж.Д., 2008; Леонова М.В., 2008].
Последние десятилетия характеризуются существенным изменением структуры кардиоваскулярной патологии в детской популяции Российской Федерации. Возраст начала многих, считавшихся ранее свойственными только взрослым, заболеваний значительно снизился, изменилась клиническая картина и прогноз ряда патологических состояний. В настоящее время помимо тревожной тенденции к увеличению численности больных с эссенциальной артериальной гипертензией (ЭАГ), зафиксировано омоложение данной патологии. По сведениям различных авторов, ЭАГ в детской популяции регистрируется с частотой от 2 до 18% [Леонтьева И.В., 2006; Розанов В.Б., 2006; Лебедькова С.Е., 2006; Жаркова Л.П., 2007; Козлова Л.В., 2007; Ларионова З.Г., 2007; Бунина Е.Г., 2007].
В связи с большим разнообразием факторов и механизмов регуляции, влияющих на уровень АД, современные представления о патогенезе ЭАГ полны противоречий. В ряде случаев ЭАГ начинается в детском возрасте как функциональное расстройство, которое затем различными патогенетическими путями приводит к органным повреждениям. Необходимость оптимизации диагностики определяет важность изучения структурно- функциональных особенностей наиболее рано поражающихся органов - мишеней, и в первую очередь сердечно- сосудистой системы [Ледяев М.А., 2005; Рыбкин А.И., 2005; Иваничев Г.А., 2007; Сакаева Г.Д., 2007; Смоленская О.Г., 2008].
На сегодняшний момент можно говорить о направлении, которое сосредоточило свое внимание на новом объекте - эндотелии, рассматривая его как бы с двух сторон: как орган- мишень, в первую очередь, подвергающийся контакту с биологически активными веществами и наиболее рано повреждающийся, и ключевое звено патогенеза [Бувальцев В.П., 2001; Руда М.М., 2008].
Не вызывает сомнения важность оценки состояния системы нейрогуморальной регуляции, участвующей в сложных компенсаторных и адаптационных реакциях гемо динамического гомеостаза, периферического сосудистого тонуса. Все вышесказанное определяет комплекс исследований, необходимых для оценки прогноза заболевания на ранних стадиях его формирования. Сегодня взаимодействие симпатической нервной системы и уровня АД рассматривается с позиций общих представлений об этиологии и патогенезе ЭАГ как полигенного заболевания, реализующегося в зависимости от влияния внешних факторов. До сих пор неизвестно, является ли активация симпатической нервной системы проблемой, возникающей в подростковом или молодом возрасте, либо она становится отражением более длительных процессов, происходящих еще внутриутробно или в первые годы жизни человека, что приводит к ее активации и повышению уровня АД в детстве и подростковом периоде [Рыбкин А.П., 2005; Иваничев Г.А., 2007; Бунина Е.Г., 2007].
Верификация начальных отклонений в суточном ритме уровня артериального давления и величине этого показателя, а также дифференциальная диагностика
различных вариантов ЭАГ, проводимая методом суточного мониторирования необходима. Показано, что параметры суточного мониторирования уровня АД в большей степени коррелируют с поражением органов-мишеней при эссенциальной артериальной гипертензии, чем значения случайных измерений этого уровня. Повышенная вариабельность уровня артериального давления является многогранным по механизмам своего развития фактором риска раннего и прогрессирующего поражения органов-мишеней, а также неблагоприятного прогноза в целом [Горяева А.А., 2003; Образцова Г.И., 2005; Плотникова И.В., 2005; Сакаева Г.Д., 2007].
До настоящего времени остаются до конца невыясненными закономерности и механизмы формирования данной патологии на этапах онтогенетического развития ребенка, а также критерии диагностики доклинических проявлений ЭАГ и влияние повышенного уровня артериального давления на органы- мишени.
Работа выполнена в рамках гос. бюджетной темы: «Закономерности формирования артериальной гипертензии у детей и подростков разных этнических групп в зависимости от средовых воздействий: (гос. регистрационный № 01.2.006 09986).
Все вышеизложенное определило цель и задачи исследования:
Цель работы:
Установить клинико-функциональные варианты формирования эссенциальной артериальной гипертензии у детей и подростков и обосновать дифференцированный подход к ее профилактике и реабилитации.
Задачи исследования:
-
Выявить закономерности циркадной организации уровня АД у детей и подростков с эссенциальной артериальной гипертензией.
-
Определить особенности вегетативного гомеостаза (исходный вегетативный тонус, вегетативная реактивность), вегетативного обеспечения у детей и подростков с клинико- функциональными вариантами эссенциальной артериальной гипертензии («гипертония на белый халат», лабильный и стабильный).
-
Оценить состояние системы нейрогуморальной регуляции у детей и подростков с различными вариантами эссенциальной артериальной гипертензии.
-
Исследовать функцию эндотелия у пациентов с различными клинико-функциональными вариантами эссенциальной артериальной гипертензии.
-
Охарактеризовать состояние «органов-мишеней» у детей и подростков с различными вариантами эссенциальной артериальной гипертензии.
-
Обосновать саногенетически направленные программы реабилитации пациентов в зависимости от клинико- функционального варианта эссенциальной артериальной гипертензии.
Научная новизна
Впервые в педиатрической практике при проведении исследования вегетативного гомеостаза в зависимости от клинико- функционального варианта ЭАГ установлено, что у пациентов с лабильным и стабильным вариантами преобладает гиперсимпатикотонический вариант вегетативной реактивности в сочетании с ваготоническим исходным вегетативным тонусом, в то время как у пациентов с «гипертонией на белый халат» данные характеристики достоверно не отличаются от нормы.
Доказано, что у пациентов с клинико- функциональным вариантом «гипертонии на белый халат» превалирует гиперсимпатикотонический вариант вегетативного обеспечения, в то время как у пациентов с лабильным и стабильным вариантами ЭАГ - гипердиастолический вариант вегетативного обеспечения
Установлено, что удовлетворительная адаптация у пациентов с клинико-функциональным вариантом «гипертонии на белый халат» и у пациентов с лабильным вариантом ЭАГ встречается, соответственно в 98,2% и 96,1% случаев, в то время как у пациентов со стабильным вариантом в 16,5% диагностирована напряженная, неудовлетворительная адаптация.
Новыми являются данные, что стабилизация повышенного уровня артериального давления сопровождается увеличением встречаемости психоэмоциональных и астеновегетативных нарушений в виде эмоциональной лабильности, повышенной утомляемости, затрудненного засыпания и поверхностного сна, раздражительности, лабильности настроения.
Приоритетными являются данные, свидетельствующие, что у пациентов с клинико- функциональным вариантом «гипертонии на белый халат» уровень адаптационных возможностей и физической работоспособности организма характеризуется высоким и средним уровнем толерантности организма к предложенной дозированной физической нагрузке, дистоническим типом реакции сердечно- сосудистой системы, удовлетворительным качеством восстановительного периода.
Выявлено преобладание патологического паттерна суточного профиля по типу избыточного снижения уровня диастолического компонента артериального давления у пациентов с клинико- функциональным вариантом «гипертонии на белый халат», лабильным и стабильным вариантами ЭАГ.
В соответствии с клинико- функциональным вариантом ЭАГ при проведении оценки средних значений величины и скорости утреннего подъема уровня артериального давления установлено, что у пациентов с клинико- функциональным вариантом «гипертонии на белый халат» и лабильным вариантом ЭАГ показатель величины утреннего подъема уровня САД соответствует нормативным значениям, в то время как у пациентов со стабильным вариантом установлено значительное как увеличение скорости утреннего подъема уровня САД, так и величины утреннего подъема уровня САД и ДАД.
При комплексном исследовании функции эндотелия у пациентов по мере стабилизации повышенного уровня артериального давления методом дуплексного сканирования плечевой и лучевой артерий выявлено увеличение толщины комплекса интима - медиа, изменение уровня гуморальных маркеров эндотелиальной дисфункции в виде повышения содержания эндотелина -1, тканевого активатора плазминогена и снижения ингибитора активации плазминогена первого типа в плазме крови.
Впервые у пациентов по мере стабилизации повышенного уровня артериального давления показано усиление нестабильности электрофизиологических свойств миокарда и предрасположенности к нарушениям ритма сердца.
Новыми являются данные, что морфофункциональная перестройка сердца у пациентов с лабильным и стабильным вариантами ЭАГ заключается в преобладании типа, характеризующегося сочетанием увеличения диаметра левого желудочка, левого предсердия, диаметра правого желудочка и его выходного тракта, а также гиперкинетическим типом гемодинамики.
Доказано наличие гипертонической ангиопатии у 8,8% пациентов с клинико-функциональным вариантом феномена «гипертонии на белый халат»; у 10,9% пациентов с лабильным клинико- функциональным вариантом и у 58,6% пациентов со стабильным вариантом ЭАГ.
Впервые предложены патогенетически обоснованные подходы к реабилитации пациентов с эссенциальной артериальной гипертензии в зависимости от клинико-функциональных вариантов, а также ее профилактики.
Научно-практическая значимость работы
На основе комплексного исследования выявлены особенности морфофункциональных изменений миокарда левого желудочка, данных суточного мониторирования уровня артериального давления и характера эндотелиальной дисфункции, что позволит улучшить дифференциальную диагностику и прогноз клинической динамики эссенциальной артериальной гипертензии в педиатрической практике.
Изучен комплекс ультразвуковых показателей сердца (КДДлж, КСДлж, ТМЖП, ТЗСЛЖ, КСО, КДО) с позиции ремоделирования миокарда, определена их диагностическая значимость в качестве маркеров ранней стадии развития артериальной гипертензии у детей и подростков.
Впервые в педиатрии разработан и применен способ диагностики эндотелиальной дисфункции путем механической стимуляции эндотелия лучевой артерии повышенным посткомпрессионным кровотоком у подростков при артериальной гипертензии (патент №2320270, зарегистрированный в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 27.03.2008), а также гипотензивное средство для лечения детей с артериальной гипертензией (патент №2283656, зарегистрированный в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 20.09.2006).
Положения, выносимые на защиту:
-
При клинико- функциональных вариантах эссенциальной артериальной гипертензии с лабильным и стабильным повышением уровня артериального давления у детей и подростков диагностируется дисфункция эндотелия, верифицированная по уровню гуморальных маркеров (повышение уровня эндотелина-1, ингибитора активации плазминогена первого типа, снижение тканевого активатора плазминогена в сыворотке крови) и нарушению эндотелийзависимой вазодилатации.
-
Изменение структуры суточной вариабельности и суточного профиля уровня артериального давления является одним из определяющих факторов формирования органных нарушений по мере стабилизации повышенного уровня артериального давления в детском и подростковом возрасте.
3. В мероприятиях по комплексной дифференциальной диагностике лабильного
и стабильного вариантов эссенциальной артериальной гипертензии у детей и
подростков необходимо использовать способ механической стимуляции эндотелия
лучевой артерии, основанный на повышении посткомпрессионного кровотока после
артериальной окклюзии.
4. В комплексе реабилитационных мероприятий у детей и подростков в соответствии с клинико- функциональным вариантом эссенциальной артериальной гипертензии, особенно, «гипертонией белого халата», необходим подход,
основанный на применении методов немедикаментозной (нормобарической гипоксической оксигенации, методики биологической обратной связи) и медикаментозной активации стресс - лимитирующих систем организма.
Апробация работы
Всероссийском конгрессе «Детская кардиология 2002» (г. Москва, 2002); V -ом Российском научном форуме «Кардиология 2002» (г. Москва, 2002); Всероссийском Конгрессе «Детская кардиология 2004» (г. Москва, 2004); IV -ом Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г. Москва, 2005); 1-ом Съезде кардиологов Сибирского Федерального округа (г. Томск, 2005); II Международном симпозиуме по сердечно- сосудистому ультразвуку (г. Москва, 2005); V -ом Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г. Москва, 2006); VIII -ом Всероссийском научном форуме «Кардиология 2006» (г. Москва, 2006); Сибирской научно- практической конференции «Артериальная гипертония: медико- социальные и организационно-методические проблемы профилактики и лечения (г. Иркутск, 2005); XV-om Всемирном конгрессе международного Кардиологического доплеровского общества (г. Тюмень, 2006); ГХ-ом Всероссийском научном форуме «Кардиология 2007» (г. Москва, 2007); П-ом съезде кардиологов Сибирского Федерального округа (г. Томск, 2007); V Всероссийском семинаре памяти профессора Н.А. Белоконь «Диагностика и лечение нарушений вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у детей и подростков» (г. Иркутск, 2007); Российской научно- практической конференции ВНОК «Профилактика сердечно- сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения» (г.Новосибирск, 2008); V-ом Всероссийском конгрессе «Детская кардиология 2008» (г. Москва, 2008).
Внедрение результатов работы в практику
Материалы диссертации используются при обследовании и лечении пациентов в Клиниках ГУ НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН, лечебных учреждениях г. Улан- удэ, г. Читы, в Ивано-Матренинской городской детской клинической больнице г. Иркутска, детских поликлиниках г. Иркутска, в учебном процессе кафедры патологической физиологии, педиатрии Иркутского государственного медицинского университета.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 73 печатные работы, 7 статей в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, одна глава в монографии, монография. 2 патента: №2320270, зарегистрированный в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 27.03.2008 и №2283656, зарегистрированный в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 20.09.2006.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 374 страницах, состоит из введения, обзора литературы, пяти глав результатов исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций, содержит 71 таблицу, 37 рисунков. Перечень использованной литературы содержит 532 источника, в том числе 344 отечественных и 188 зарубежных авторов.
