Введение к работе
Важное место в профилактической работе педиатра занимает вакцинопрофи-лактика, направленная на создание у детей активного специфического иммунитета против наиболее опасных и распространенных инфекций, в том числе туберкулеза, по которому в России сложилась крайне неблагоприятная эпидемиологическая ситуация, характеризующаяся ростом всех эпидемических показателей по детскому туберкулезу (В А Аксенова, 2001, 2004, В А Соколов, 1997, 2003) С целью создания активного противотуберкулезного иммунитета у детей в Национальном календаре профилактических прививок (приказ МЗ РФ № 229 от 27 06 2001 г) предусмотрена вакцинация на 3-7 день жизни всех новорожденных, не имеющих противопоказаний, с ревакцинацией в 7 и (или) 14 лет (приказ МЗ РФ №109 от 21 03 2003) Осуществление специфической профилактики туберкулеза возложено на медицинских работников общей педиатрической лечебной сети и является приоритетным методом среди мероприятий по защите от туберкулеза детей раннего возраста Охват детей Б цж -вакцинацией в последние годы достиг оптимальных цифр (95,9 - 99%) (О И Король, 1999, В А Аксенова, 2004, А А Шурыгии, 2005), и, несмотря на это, уменьшения инфицированно-сти и заболеваемости туберкулезом детей раннего и дошкольного возраста не наблюдается (В А Аксенова, 2005, Л В Бурухина, 2006) Одной из причин сложившейся ситуации является изменение и ммуноб но логической реактивности организма детей под влиянием внешних и внутренних неблагоприятных факторов, увеличение груза генетических факторов, ухудшение в последние годы состояния здоровья с увеличением числа детей со сниженной противоинфекционной защитой (А А Баранов, 2001, Н В Зайцева, 2003, Н И Захарова, 2006) Это не может не влиять на течение вакцинного процесса и формирование адаптивного противотуберкулезного иммунитета (Л А Митинская, 1964, Л К Фазлеева, 1973, 1996, БЕ Кноринг,1995, ЕФ Черну-шенко, 1996, М П Костнпов, 2002) Как следствие этого - низкая эффективность иммунизации, не обеспечивающая гарантированную защиту от туберкулезной инфекции Очевидно, тактика проведения иммунопрофилактики у детей с отклонениями в состоянии здоровья должна быть индивидуализирована и включать мероприятия, направленные на повышение эффективности вакцинации (Р В Петров, 3976, 1986, А А Сохин, 1981, С К Ї каченко, 1986, Т В Косенкова, 2000) По такой технологии есть положительный опыт повышения иммунологической эффективности вакцинации детей против других инфекций (М П Костиков, 2002, О А Пермннова, 2002, И И Львова, 2004, Т А Щукина, 2005), а также экспериментальные данные по противотуберкулезной иммунизации животных с разными моделями иммунной недостаточности (ЕФ Чернушенко, 1996) Однако в отношении иммуннопрофилактики туберкулеза у детей такой подход не применялся В результате, у детей с соматической патологией состояние противотуберкулезного иммунитета не исследовано
Это особенно важно для повышения эффективности профилактики у детей из групп риска заболевания туберкулезом (Л А Митинская, 1996) Одной из таких групп риска являются дети раннего возраста, имеющие хронические расстройства питания по типу гипотрофии, сопровождающейся вторичной иммуниологической недостаточностью, преимущественно клеточного звена иммунитета (КД Плецитый, 1980, ААСохии, 1984, В В Сахаров, 1997, ЕЙ Соколов, 1998, В В Чиркин, 1999, ВС Смирнов, 2000, ДК Новиков, 2003, К А Лебедев, 2003, RK Chandra, 1977, Т Yoneda, 1989), имеющего ведущее значение в механизмах защиты от туберкулеза (И С Фрейдлин, А А Тотолян, 2001, БР Блум, 2002, А Г Чучалин, 2004, ММ Авербах, 2005, JL Flynn, 2001) На увеличение в последние годы числа детей с недостаточностью питания указывают данные официальной статистики, свидетельствующие о наибольшей распространенности этой патологии у детей первых 2-х лет жизни и, особенно, в семьях социального риска (А А Баранов, 2003, Л А Щеплягина, 2004, НА Красавина, 2006, ЕД Басманова, 2006), в которых имеется одновременно высокий риск заболевания туберкулезом (ЮП Пивоваров, 1997, О И Король, 1999) Однако состояние противотуберкулезного иммунитета после вакцинации БЦЖ у детей с гипотрофией не исследовано
Сдерживающим фактором в изучении иммунных аспектов противотуберкулезной вакцинации у детей с отклонениями в состоянии здоровья является отсутствие у педиатров объективных критериев оценки напряженности противотуберкулезного иммунитета Несмотря на многолетние исследования по иммунологической пере стройке организма ребенка, наступающей после внутрикожного введения вакцины БЦЖ (ВИ Пузик, 1966, АЛ Ефимова, 1968, MA Авербах, ВИ Литвинов 1970, 3976, Л А Митинская, 1975) и бесспорные доказательства эффективности специфической иммунопрофилактики туберкулеза, вопросы, связанные с индивидуальной оценкой напряженности противотуберкулезного иммунитета, разработаны только на экспериментальном материале (М М Авербах, В И Литвинов, 1970, В И Литвинов, В А Клюев,і 971, А К Абрамовская, 1981) У детей эта проблема остается открытой, так как рекомендуемые для этой цели туберкулиновые пробы и величина постаакци-нальяого рубчика не имеют строгого параллелизма с состоянием резистентности против туберкулеза, особенно в отдаленные сроки после вакцинации (М М Аверсах, 1970, А А Ефимова, 1973, Л А Митинская, 1975, ЛФ Буренкова,1975) Клеточио-опосредованные иммунологические реакции, характеризующие состояние Т-клеточного звена иммунитета (ММ Авербах, 1970, ГН Калмыкова, 1973, В Я Гер-герт, 1976), из-за трудности индивидуальной оценки результатов, не позволили им «прижиться» в практической педиатрии
Исходя из вышеизложенного, в педиатрии велика необходимость в простых и надежных тестах, позволяющих оценить напряженность противотуберкулезного иммунитета у любого вакцинированного ребенка с соматической патологией На кафедре патофизиологии ПГМА под руководством профессора В Н Каплипа были разработаны методы диагностики, основанные на ранних специфических реакциях клеток крови (нейтрофилов, лимфоцитов) при инфекционных заболеваниях и вакцинации (ГИ Лузина, 1987, ЛП Санакоева, 1988, ЛЫ Шляпникова, 1989, АХ Мамунц, 1992, Л Г Казанцева, 1993, ТВ Касимова, 1998, ДР Хачапуридзе, 2001) Исследований с применением комплекса этих специфических реакций, характеризующих функциональное состояние фагоцитарного звена, клеточного и гуморального звеньев иммунитета, для контроля за течением БЦЖ-вакцинного процесса и формированием противотуберкулезного иммунитета у детей не проводилось Существующие на сегодня жесткие регламентированные сроки противотуберкулезной вакцинации и ревакцинации не исключают возможности научных исследований в направлении индивидуальной оценки противотуберкулезного иммунитета. Необходимость изучения этих вопросов диктуется еще и тем, что в современной эпидемиологической обстановке возрастает доля детей дошкольного возраста среди инфицированных и больных туберкулезом (В А Аксенова, 2005), что указывает на угасание противотуберкулезного иммунитета к этому периоду (А А Ефимова, 1968, В М Борис, 1982)
Цель исследования
Установить особенности формирования противотуберкулезного иммунитета после вакцинации БЦЖ в эксперименте, у здоровых детей и детей раннего возраста с гипотрофией 2-3 степени, применив комплекс методов, основанных на выявлении специфических реакций клеток крови и антителообразования
Задачи исследования
1 Определить в динамике становление противотуберкулезного иммунитета в условиях экспериментального БЦЖ-вакцинного процесса с помощью комплекса лабораторных тестов, включающих определение количественного и качественного состава лейкоцитов крови, состояния фагоцитарной защиты, специфических изменений ФАЛ крови, специфической адгезивной способности лимфоцитов крови и специфического антителообразования
2 Выявить возрастные особенности формирования противотуберкулезного иммунитета при экспериментальном БЦЖ-вакцинном процессе
3 Усовершенствовать метод диагностической оценки определения специфической адгезивной способности лимфоцитов крови при вакцинации БЦЖ
4 Обосновать возможность применения предложенного комплекса специфических реакций для индивидуальной оценки активности БЦЖ-вакцинного процесса и состояния противотуберкулезного иммунитета у детей
5 Дать клиническую характеристику БЦЖ-вакцинному процессу у здоровых детей и определить закономерности становления у них противотуберкулезного иммунитета в динамике поствакцинального периода с помощью комплекса специфических тестов, апробированных в эксперименте б Определить клинические особенности гипотрофии 2-3 степени тяжести у детей Пермского региона, оценить состояние системы противомикробной защиты, выявить у них особенности течения БЦЖ-вакцинного процесса и формирования противотуберкулезного иммунитета с помощью апробированного в эксперименте и у здоровых детей комплекса специфических реакций
Научная новизна
Впервые проведено комплексное клинико-экспериментальное исследование по вакцинации БЦЖ в Пермском регионе, включающее оценку клинического течения вакцинного процесса, состояния естественной противоинфекционной защиты организма, реакций специфического иммунитета (специфических изменений ФАЛ крови, специфической адгезивной способности лимфоцитов крови, специфического антите-лообразования), результаты которого необходимы для эффективной организации специфической профилактики туберкулеза в условиях детской поликлиники
Впервые в регионе изучено течение БЦЖ-вакцинного процесса у здоровых детей и детей с тяжелыми расстройствами питания по типу гипотрофии и выявлены клинические особенности его течения Показано, что у здоровых детей эффективность вакцинации, определяемая по размерам прививочных рубчиков, за 20 лет сохраняется стабильной, течение прививочной реакции не изменилось, а послевакцин-ная аллергия по пробе Манту с 2 ТЕ ІШД-Л в первые 2 года после вакцинации стала выявляться чаще У детей с гипотрофией установлены отклонения от физиологического течения вакцинного процесса, проявляющиеся медленным развитием кожной прививочной реакции, с более частым вовлечением в процесс регионарных лимфатических узлов, с большей частотой осложнений, в редком развитии послевакцинной аллергии и рубчиков оптимальной величины
Впервые в экспериментальных условиях для контроля за течением БЦЖ-вакцинного процесса применен комплекс специфических реакций, включающий индивидуальную оценку специфических изменении ФАЛ крови, специфической адгезивной способности лимфоцитов крови и продукции специфических антител Установлено, что данный комплекс реакций многогранно характеризует становление противотуберкулезного иммунитета и может использоваться для его индивидуальной оценки в любой срок поствакцинального периода. Показана высокая эффективность оценки специфических изменений ФАЛ крови в определении активности вакцинного процесса и состояния противотуберкулезного иммунитета, специфической адгезивной способности лимфоцитов - в определении состояния противотуберкулезного иммунитета и его напряженности, но малая информативность определения специфических антител для оценки противотуберкулезного иммунитета Установлены в эксперименте возрастные особенности формирования специфических реакций при противотуберкулезной вакцинации, и выявлено влияние возраста на клеточное звено противотуберкулезного иммунитета
Усовершенствован метод исследования специфической адгезивной способности лимфоцитов крови с унифицированной количественной оценкой реакции по ИС-РО, позволяющему после вакцинации БЦЖ выявлять индивидуальное состояние напряженности противотуберкулезного иммунитета
Впервые применен предложенный комплекс специфических реакций для индивидуальной количественной оценки специфического иммунного ответа у здоровых детей в динамике БЦЖ-вакцинного процесса Установлен характер, выраженность и продолжительность специфических реакций в организме вакцинированных детей, свидетельствующих об угасании противотуберкулезного иммунитета через 3 года после вакцинации по всем специфическим показателям (кожному рубчику, туберкулиновой ІУВСТВИТЄЛЬНОСТИ, ИСФэао ИСА, ИСРО)
Впервые дана клиническая характеристика тяжелых расстройств питания по типу гипотрофии у детей в Пермском регионе и особенности формирования у них противотуберкулезного иммунитета после БЦЖ-вакцинации Установлен высокий процент детей первых 4-х месяцев жизни среди детей с тяжелой гипотрофией, выявлена большая распространенность у них недостаточности фагоцитоза. Показано, что противотуберкулезный иммунитет достигает у них наибольшей напряженности через 5-9 месяцев с последующим быстрым угасанием через 1 год
Изучены взаимосвязи предложенных специфических реакций н связь их с туберкулиновой чувствительностью по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л и величиной после вакцинного рубчика Показано, что для оценки противотуберкулезного иммунитета преимущество имеют изученные специфические реакции клеток крови, выявляющие иммунный ответ даже при отсутствии прививочного рубчика и отрицательной пробе Манту
Практическая значимость
Работа направлена на решение проблемы индивидуальной оценки противоіу-беркулезного иммунитета у детей, вакцинированных БЦЖ, и в перспективе - повышения эффективности противотуберкулезной вакцинации
Предложенный комплекс специфических реакций, простых в выполнении и высоко информативных, позволяет осуществлять индивидуальный контроль за течением иммунологического процесса после вакцинаций БЦЖ, за формированием специфического иммунитета Фагоцитарный тест и исследование специфической адгезивной способности лимфоцитов крови позволяют индивидуально и дифференцированно от периода вакцинального процесса оценить характер, интенсивность и длительность изменений, вызванных вакциной БЦЖ В связи с этим, методы перспективны для изучения проблемы формирования противотуберкулезного иммунитета у детей с различной хронической патологией, с осложненным течением вакцинного процесса, с отсутствием кожного рубчика, с отрицательной пробой Манту с 2 ТЕ ППД-Л
Полученные данные о иммунобиологической реактивности здоровых детей и детей с тяжелой гипотрофией, вакцинированных БЦЖ, необходимы педиатрам для адекватного наблюдения за клиническим течением вакцинного процесса и раннего выявления осложнений с последующей своевременной консультацией фтизиопедиат ра
Определены практические рекомендации по применению методов исследования специфического изменения ФАЛ крови, специфической адгезивной способности лимфоцитов крови, специфического антителообразования у детей после вакцинации БЦЖ Показан низкий иммунизирующий эффект вакцины БЦЖ у детей с гипотрофией 2-3 степени, что является основанием считать этих детей группой риска по заболеванию туберкулезом
Полученные данные о причинах развития тяжелых расстройств питания по типу гипотрофии у детей раннего возраста в Пермском регионе позволят сконцентрировать усилия многих служб для организации и осуществления комплекса профилактических мероприятий и ранней диагностики этого заболевания
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования иммунобиологической реактивности детей, вакцинированных БЦЖ, внедрены в работу иммунологических лабораторий и используются в аботе поликлиник ДГКБ №13, ДГКБ №15 и Пермской краевой детской клинической олышцы Полученные данные по клиническим аспектам противотуберкулезной вакцинации используются в учебном процессе на кафедре педиатрии ФПК и ППС ГОУ ВПО «ПГМА им ак Е А Вагнера гоездрава» По результатам исследований изданы информационное письмо «Фагоцитарный тест в диагностике туберкулезной инфекции и в оценке противотуберкулезной вакцинации у детей» (г Пермь, 1995) и методические рекомендации «Применение метода диагностического определения специфической фагоцитарной реакции у детей при вакцинации БЦЖ и туберкулезной инфекции» (г Пермь, 2006) Методы определения специфических изменений ФАЛ крови и специфической адгезивной способности лимфоцитов крови могут быть использованы в ЛПУ после включения их в медико-экономические стандарты для иммунологических лабораторий
Личное участие автора
Автором проведены анализ всей необходимой медицинской документации, клиническое обследование детей, вакцинация БЦЖ кроликов и весь период наблюдения за ними Автором выполнены все специфические дополнительные лабораторные исследования у экспериментальных животных, детей, взрослых (исследование ФАЛ крови, определение специфического изменения ФАЛ, специфической адгезивной способности лимфоцитов, РИГА), анализ истатистическая обработка полученных результатов Апробация работы
Основные положения диссертации обсуждены на 9-й Межинститутской научной конференции (Челябинск, 1989), на 4-ом Всесоюзном съезде патофизиологов (Кишинев, 1989), на 2-й научной межвузовской конференции «Актуальные вопросы клинической педиатрии, акушерства и гинекологии» (Киров, 1993), на 1-й научно-практической конференции Ассоциации детских врачей Пермской области (Пермь, 1996), на Всероссийском симпозиуме (с международным участием) «Клиническая лаборатория на пороге XXI века синтез традиций и новаций (аналитика, диагностика, техника, экономика» (Москва, 1999), на областной научной конференции молодых ученых «Молодежная наука Прикамья» (Пермь,2000), на Всероссийской конференции «Внутриутробные инфекций плода и новорожденного» (Саратов, 2000), на 5-й Международной научной конференции «Здоровье семьи - 21 век» (Мармарис, 2001), на I Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и ооразование ребенка» (Пермь, 2002), на 2-й конференции иммунологов Урала (Пермь, 2002), на научной сессии ПГМА (Пермь, 1998, 2001), на II Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и образование» (Пермь, 2004), на Юбилейной научной сессии ПГМА им ак ЕА Вагнера (Пермь, 2006), на 9-м Всероссийском съезде эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Томск, 2006), межкафедральных заседаниях по педиатрии и фтизиатрии ГОУ ВПО «ПГМА Росздрава» (2003,2007)
Публикации
По материалам исследования опубликовано 25 работ, в том числе 5 статей в центральных журналах рецензируемых ВАК РФ, 1 информационное письмо по рекомендации управления научных исследований МЗ и МП РФ от 21 12 1994, 1 методические рекомендации ГОУ ВПО ПГМА им ак Е А Вагнера Имеются 3 патента на изобретения
Объем и структура работы
Диссертационная работа изложена на 510 страницах машинописного текста Состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и рекомендаций практическому здравоохранению Указатель литературы включает 311 отечественных и 68 иностранных источников Работа иллюстрирована 21 рисунками, 130 таблицами, содержит 2 клинических примера
Положения, выносимые на защиту
1 Экспериментальный БЦЖ-вакцинный процесс сопровождается фазным течением кожной прививочной реакции, количественными и качественными изменениями лейкоцитов крови, изменением состояния фагоцитарной защиты, специфическим повышением ФАЛ крови, повышением специфической адгезивной способности РОЛ крови и специфическим антителообразованием, отражающих формирование противотуберкулезного иммунитета, на становление которого влияет возраст экспериментальных животных
2 Для индивидуальной оценки эффективности противотуберкулезной вакцинации у детей наряду с послевакцинным рубчиком, туберкулиновой чувствительностью по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л рекомендуется применять комплекс мегодов, выявляющих специфический иммунный ответ исследование специфических изменений ФАЛ крови, определение специфической адгезивной способности лимфоцитов крови и РИГА с модифицированным способом оценки
3 У детей с гипотрофией 2-3 степени эффективность противотуберкулезной вакцинации ниже, чем у здоровых детей Дети с гипотрофией имеют недостаточность фагоцитарной защиты, отклонения от физиологического течения БЦЖ-вакцинного процесса, которые сопровождаются нарушением нормального механизма формирования адаптивного противотуберкулезного иммунитета
Автор выражает глубокую благодарность безвременно ушедшему заел деятелю науки РФ, д мн, профессору В Н Каплпну, заел деятелю науки РФ, д м н, профессору ИП Корюкиной, академику РАН и РАМН, дмн, профессору В А Черешневу, профессору В А Четвертных, зав лабораторией БАП НПО Биомед, кбн ГМ Сафоновой зав отделением раннего возраста Пермской КДКБ С Г Ефишоеой, зам главного врача по поликлинике детской больницы №15 НН Широковой, зам главного врача по поликлинике детской больницы №13 ТА Федорович
