Введение к работе
Актуальность проблеми. Пиелонефрит является одним из наиболее частых заболеваний в детском возрасте. Его распространенность в различных регионах страны колеблется от 4,8 до 35,156» (М.С.Игнатова и соавт., 1979; А.А.Ефимова и соавт., 1982; В.И.Наумова и соавт., 1985 и др.). В структуре заболеваний органов мочевой системы пиелонефрит прочно занимает первое место, составляя 47-68 всей неврологической патологии (М.С.Игнатова, Н.А.Коровина, 1982; Г.А.Маковецкая и соавт., 1988; Winberg , 1988).
Лечение детей, больных пиелонефритом, и профилактика его рецидивов является в настоящее время актуальной проблемой. Выздоровление, по данным различных авторов, достигается только у 30-75, больных (М.Я.Студеникин и соавт., 1902; Hanson , 1982). При этом сведения о длительности лечения, выборе антибактериальных препаратов и их дозы, возможностях вторичной профилактики довольно противоречивы (Р.Ф.Езерский, 1977; В.И.Наумова и соавт., 1979; В.П.Ситникова и соавт., 1980; А.И.Гнатюк и соавт., 1900; П.А.Каль-тянис, 1986; И.Н.Усов, 1987; Moffart et al ., 1938). Нередко короткие курсы антибактериальной терапии способствует хронизации. ми-кробно-воспалительного процесса в почках, в то время как необоснованно длительное применение препаратов приводит к усилению интер-стициального поражения паренхимы (Н.А.Коровина, 1987). Недостаточная эффективность лечения, склонность к рецидивирующему течению и рубцеванию почек при пиелонефрите является причиной частого развития хронической почечной недостаточности у больных этим заболеванием (В.И.Наумова, 1908). Следовательно, необходимы эффективные мероприятия, направленные на снижение распространенности заболевания и улучшение результатов его лечения.
Многие ведущие педиатры-нефрологи считают, что монотерапия антибактериальными препаратами недостаточна для выздоровления больных, причем только ее использование для лечения пиелонефрита является ошибочным, так как инфекция - лишь пусковой механизм воспалительного процесса. Однако принципы патогенетического лечения больных пиелонефритом недостаточно обоснованы. Мало изучено значение иммунопатологических механизмов и повреждения цитомембран в развитии заболевания, отсутствуют сведения о роли различных звеньев иммунной системы в прогрессировании микробно-воспалитального процесса в почках (Л.Т.Теблоева, 1975, 1984; Н.Г.Зернов, В.И.Кириллов, 1981; Е.А.Вашев, 1961; М.С.Игнатова, 1986; Re ;эгЪз , 1983). Оообый интерес представляет исследование функциональной и
мотиболической активности иммунокомпетентных клеток - главного эвена d формировании иммунного ответа при пиелонефрите и во многом предопределяющего его исходы. Актуальность этого повышается в свете современных достижений в области фундаментальной и клинической иммунологии (Р.В.Петров, 1976; Э.В.Гюллинг, 1979; А.Н.Че-редеев, 1984; Г.М.Бутенко, 1984; Е.Ф.Чернушенко и соавт., 1985; И.Ы.Бережная и соавт., 1986; Г.Н.Дранник, 1989 и др.).
Повышение эффективности лечения и профилактики пиелонефрита у детей можно достичь на основе своевременного формирования групп детей, угрожаемых по возникновению заболевания, раннего распознавания микробно-воспалительного процесса в почках, рационального применения антибактериальных препаратов и лекарственных средств, потенцирующих их действие.
Учитывая вышеизложенное, целью настоящей работы явилось повышение эффективности лечения и диспансеризации детей, больных пиелонефритом, путем обоснования комплекса лечебно-профилактических мероприятий на основе изучения ведущих клинико-патогенетичоских механизмов развития заболевания и определения факторов, способствующих его возникновению и хрониэации.
В связи с этим были определены следующие основные задачи:
выяснить значение генетических, фенотипических, климатических и других факторов для риска возникновения пиелонефрита у лете;'.; '
разработать критерии ранней диагностики пиелонефрита у детей на основе результатов изучения структурно-морфологических особенностей кристаллизации мочи;
показать значение различных звеньев иммунной системы в развитии пиелонефрита и уточнить механизмы выявленных нарушений в активной стадии заболевания;
изучить состояние свободнорадикального окисления, биоэнергетики, клеточных мембран и триггерных систем у детей, больных пиелонефритом;
определить роль простагландинов в генезе пиелонефрита и показать влияние ингибиторов их синтеза на течение заболевания;
изучить в эксперименте влияние активаторов обмена, антиок-сидантов, стабилизаторов мембран и иммуноактивных препаратов на течс.ше бактериально-воспалительного процесса в почках;
разработать и оценить эффективность комплексного применения антибактериальных, противовоспалительных и других препаратов, нормализующих биоэнергетику, стабилизирующих мембраны, обладающих антиоксидантной и иммунотропной активностью п\л пиелонефрите у
детей и показать возможности различных схем вторичной профилактики заболевания.
Научная новизна работы. В результате исследования получены новые данные об иммунобиохимических механизмах развития пиелонефрита и нарушениях функциональной активности иммунокомпетентных клеток, определено значение различных звеньев иммунной системы в патогенезе бактериально-воспалительного процесса в почках.
С помощью множественного корреляционно-регрессионного и информационно-энтропийного анализа выявлены неизвестные ранее закономерности и взаимосвязи между различными параметрами, харякте-ризупдими состояние иммунной системы и биоэнергетики. Установлено, что при хронизации воспалительного процесса в почках происходит ослабление взаимосвязей, наблюдается своеобразная "дискорре-ляция" ыевду различными показателями, характеризующими состояние иммунной системы И биоэнергетики. По мере увеличения длитатыюсти заболевания нарастает энтропия иммунной системы, нарушается ее упорядоченность и организованность, что может бить одним из интегральных критериев хронизации заболевания.
Впервые на современном уровне изучено значение различных факторов, способствующих возникновению пиелонефрита у детей и показана важная роль генетически детерминированных признаков для прогно- зирования риска развития и хронизации заболевания.
Впервые в литературе описаны особенности кристаллизации хлорной меди, избранной в качестве тест-объекта, под влиянием мочи детей, больных пиелонефритом. Установлено, что специфическая кристаллизация хлорной меди обусловлена образованием кристаллов разных размеров в результате изоморфного замещения ионов меди ионами калия (и возможно натрия), а также адсорбции мочевины и креати-нина из мочи больных. Это приводит к изменению внешнего облика кристаллов, дендритной и сферолитной их кристаллизации, перераспределению интенсивности дифракционных максимумов.
При пиелонефрите у детей впервые показано, что в основе нарушения функциональной активности лимфоцитов лежат снижение их биоэнергетического потенциала, изменение липидного, фосфолипидиого и жирнокислотного состава клеточных мембран вследствие интенсификации процессов свободнорадикального окисления, а также нарушение внутриклеточного соотношения циклических нуплеотидов.
В эксперименте установлено, что развитие и течение пиелонефрита зависят от исходного функционального состояния фагоцитирующих клеток и В-звена иммунной системы. Возникновение микробно-
воспалительного промесса в почках на фоне активации фагоцитирующих клеток способствует более тяжелому и прогрессирующему течению пиелонефрита. В условиях экспериментального В-иммунодефицита к концу второй недели от начала заболевания наблюдалась менее выраженная бактериальная обсемененность почек без развития почечной недостаточности.
Практическая значимость результатов работы. Выявлены наиболее значимые факторы риска, предрасполагающие к возникновению пиелонефрита у детей и разработаны таблицы прогнозирования степени риска развития заболевания у конкретного больного. Выделены группы устранимых (управляемых) и неустранимых (неуправляемых) факторов риска, что позволяет дифференцированно проводить мероприятия по профилактике возникновения пиелонефрита у детей.
Разработаны и предложены для внедрения в клиническую практику высокоинформативные критерии дифференциальной диагностики пиелонефрита, основанные на изучении структурно-морфологических особенностей кристаллизации хлорной меди под влиянием мочи больных.
В результате сравнительных исследований апробирован и предложен для практического применения комплекс лечебных мероприятий, включающий комбинацию антибактериальных и противовоспалительных препаратов, а также лекарственных средств, улучшающих микроциркуляцию, нормализующих биоэнергетику, стабилизирующих мембраны, обладающих влтиоксидантной и иммунотропной активностью. Показано, что коррекция нарушений функциональной способности иммунокомпе-тентных клеток у детей, больных пиелонефритом, возможна только при сочетанном применении иммуноактивных препаратов с препаратами, обладающими антирадикальной активностью, повышающими биоэнергетический потенциал и стабилизирующих мембраны.
Экспериментально обоснована и показана терапевтическая эффективность применения для лечения пиелонефрита новых перспективных лекарственных препаратов (фибронектин, интерферон I типа и др.).
Показана достаточно высокая эффективность применения малых доз триметоприма-сульфаметоксазола для профилактики рецидивов пиелонефрита у детей, относящихся к группе медленных ацетиляторов, что обусловлено не бактерицидным или бактериостатическим эффектом препаратов, а их способностью ингибировать адгезивность эпители-альні-х клеток, предупреждая колонизацию бактериями мочевых путей.
Научная и практическая новизна результатов работы подтверждена тремя заявками на изобретения, которые утверждены Государственным комитетом СССР по делам изобретений и открытий. Разработанные в процессе работы методические приемы отражены в шести ра-
ционализаторских предложениях.
Внедрение в практическое здравоохранение. По материалам диссертационной работы изданы три методических рекомендации и три информационных письма. Предлагаемые методы диагностики, лечения и профилактики пиелонефрита у детей внедрены в практику работы датских лечебно-профилактических учреддений республики (Киев, Одесса, Чернигов, Черкассы, Житомир, Ивано-Франковск и др.) и других регионов страны (Петрозаводск, Казань, Оренбург, Алма-Ата и др.). Отдельные фрагменты работы экспонировались на ВД1Х СССР (1933 г., 1987 г.). Результаты исследований используются при чтении лекций и проведении практических занятий в курсе педиатрии в Киевском медицинском институте им. акад.А.А.Богомольца.
Апробация работы. Основные результаты работы были представлены и обсуждены - на всесоюзных научных конференциях и съездах: "Поражения сосудистой стенки и гемостаз" (Минск, 1933); "Иммунология и иммунопатологические состояния у детей" (Москва, 1903); "Современные методы иммунотерапии" (Ташкент, 1964); Ш съезде Всесоюзного научного общества некрологов (Киев, 1986); "Жидкие кристаллы в медицине" (Одесса, 1987); "Иммунокоррекция при инфекционной патологии" (Ленинград,. 1988); "Тепловизионная медицинская аппаратура и практика ее применения" (Ленинград, 1968).
На республиканских научных конференциях и съездах: "Вопросы охраны здоровья детей и подростков" (Харьков, 1934); Ш съезде научного общества врачей^лаборантов (Ужгород, 1933); "Механизмы им-муностимуляции" (Киев, 1985); "Коррекция нарушений иммунологической реактивности" (Ивано-Франковск, 1983); "Применение ферментов в медицине" (Симферополь, 1987); УШ съезде педиатров УССР (Терно-поль, 1967). '
На международных симпозиумах и конгрессах: У симпозиуме по аллергологии и клинической иммунологии социалистических стран (Варна, 1985); 24 Международном коллоквиуме по спектроскопии (Гар-мит-Партенкирхен, 1985); ХШ конгрессе Европейской академии аллергологии и клинической "иммунологии (Будапешт, 1986); УП конгрессе Европейского общества урологов (Будапешт, 1986); ІУ Международном симпозиуме социалистических стран по детской нефрологии (Москва, 1986); X Международном конгрессе нефрологов (Лондон, 1987).
Апробация работы состоялась на заседании апробационного Совета по специальности "Педиатрия" в Киевском медицинском институте.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 66 научных работ, в том числе монография "Иммунопатология и иммунотерапия пиелонефрита у детей "(соавг. В.Д.Чеботарева).
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 360 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и мчтодов исследований, 6 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций.и указателя литературы, включающего 590 источников (335 - отечественных и 255 - зарубежных авторов).
Похожие диссертации на Клинико-экспериментальное изучение развития пиелонефрита и комплексное лечение его у детей
