Введение к работе
Актуальность темы. Гепатит А (ГА) сегодня привлекает внимание исследователей во многих странах мира. По данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется 1,4 млн. случаев заболевания ГА. Экономические затраты на один случай заболевшего этой инфекцией ребенка составляет в среднем 1500 долларов США. По мнению Пьера Ван Дама, наступило время «новой схватки со старой болезнью». Проблема данной инфекции сохраняет крайнюю актуальность для практического здравоохранения России. В настоящее время ГА занимает ведущее место в этиологической структуре вирусных гепатитов у детей в Российской Федерации (РФ), а уровень заболеваемости этой инфекцией в детском возрасте в несколько раз превышает соответствующие показатели в развитых странах (Онищенко Г.Г. и соавт., 2003; Семина Н.А., 2006; Таточенко В.К., 2004; Учайкин В.Ф. и соавт., 2004; Шахгильдян И.В. и соавт., 2009). В подавляющем большинстве случаев ГА протекает в безжелтушной и субклинической формах, что способствует его широкому неконтролируемому распространению. С внедрением современных молекулярно-генетических методов диагностики и изучения вируса ГА (ВГА) открываются новые возможности в изучении этой инфекции.
В Республике Тыва (РТ) у детей сохраняется высокий уровень заболеваемости ГА, превышающий общероссийский показатель. Ретроспективное изучение эпидемического процесса, определение генотипов ВГА, циркулирующих на территории РТ, имеет важное теоретическое и практическое значение.
Изучение клинических проявлений ГА у детей не утратило своей актуальности и в настоящее время, так как возможно негладкое течение заболевания, включая фульминантные формы, развивающиеся у пациентов с неблагоприятным преморбидным фоном. Наслоение ГА на хронические вирусные гепатиты В и С (ХГВ, ХГС), поражения печени невирусной природы меняет клинику болезни. Имеются возрастные, региональные и другие особенности инфекции (Горелов А.В. и соавт., 2009, Соринсон С.Н., 1998; Мукомолов С.Л., 2008; Эсауленко Е.В. и соавт., 2006; Hussain Z. et al., 2005; Ngui S.L. et al., 2008 и др.).
Ряд аспектов патогенеза ГА остается не достаточно раскрытым. В частности, практически не изучена роль лактоферрина (ЛФ) – многофункционального белка семейства трансферринов, которому отводится важная роль в системе противоинфекционной защиты. В настоящее время ЛФ рассматривается как перспективный клинический маркер при различной патологии (Ботерашвили Н.М. и соавт., 2002; Долгих Т.И. и соавт., 2008; Лыкова О.Ф. и соавт., 2007; Сухарев А.В. и соавт., 1990 и др.).
Цель исследования: изучить эпидемический процесс и клиническое течение вирусного ГА у детей за период 2001-2010 гг. для совершенствования системы противоэпидемического надзора и клинико-лабораторной диагностики данной инфекции в Республике Тыва.
Задачи исследования
1. Определить значение гепатита А в этиологической структуре вирусных гепатитов у детей Республики Тыва.
2. Изучить динамику и характер эпидемического процесса гепатита А в Республике Тыва за период 2001-2010 гг.
3. Определить молекулярно-генетическую характеристику вируса гепатита А, циркулирующего на территории Республики Тыва.
4. Выявить особенности современной клинической картины гепатита А у детей - коренных жителей Республики Тыва.
5. Определить концентрацию лактоферрина в сыворотке крови больных гепатитом А детей и оценить его диагностическое и прогностическое значение.
Научная новизна
Впервые изучена эпидемиологическая ситуация по вирусным гепатитам за период с 2001 г. по 2010 г. и их этиологическая структура у детского населения РТ.
Показано ведущее значение гепатита А, заболеваемость которым остается выше среднего российского уровня.
Впервые проведено молекулярно-генетическое исследование выделенных в республике изолятов вируса гепатита А и их филогенетический анализ. Установлена циркуляция IA генотипа вируса.
Впервые дана комплексная оценка гендерных и клинико-биохимических показателей гепатита А у больных детей - коренного населения Республики Тыва в зависимости от формы и тяжести инфекционного процесса.
Впервые проведено изучение лактоферрина в сыворотке крови больных гепатитом А детей. Дана оценка информативности лактоферрина в качестве диагностического и прогностического маркера при гепатите А. Установлено, что в острый период болезни уровень изучаемого белка снижен в 1,6 раза. Установлено, что при легком течении гепатита А критически низкое содержание лактоферрина регистрируется в 30% случаев, при среднетяжелом – в 42,9%. Показано, что у данной категории пациентов концентрация лактоферрина через 3 месяца не достигает нормы.
Практическая значимость
Анализ эпидемического процесса и клинических проявлений гепатита А в популяции детского населения Республики Тыва за длительный период времени позволил выявить пути распространения инфекции, определить изменение клинических проявлений заболевания на современном этапе, прогнозировать сроки очередного повышения заболеваемости, своевременное проведение профилактических мероприятий, в том числе определение территорий и контингента для вакцинации, а также совершенствовать методы клинической диагностики и лечения гепатита А.
Показанная в работе высокая значимость гепатита А в Республике Тыва обосновывает необходимость включения вакцинации против этой инфекции в региональный календарь профилактических прививок.
Определение содержания сывороточного лактоферрина в острый и реконвалесцентный период гепатита А в комплексе с другими критериями позволяет оценить активность воспалительного процесса.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Доля личного участия автора в получении и накоплении научной информации составляет 80%, в обобщении, анализе, интерпретации материалов – 100%.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Гепатита А занимает ведущее место в этиологической структуре вирусных гепатитов у детей – коренных жителей Республики Тыва (2000-2010 гг.). Заболеваемость гепатитом А (452,8 на 100 тыс. населения) выше в 32 раза среднего показателя по РФ (12,39 на 100 тыс. населения), что создает неблагополучную эпидемиологическую ситуацию в Республике и обосновывает необходимость включения вакцинации против гепатита А в региональный календарь профилактических прививок.
2. Особенности гепатита А проявляются в изменении возрастной структуры с преобладанием детей старшего возраста и клинических форм болезни, которые характеризуются увеличением частоты симптомов преджелтушного периода, укорочением желтушного и преджелтушного периодов.
3. По результатам филогенетического анализа в Республике Тыва преобладает циркуляция изолятов вируса гепатита А генотипа IA.
4. Уровень сывороточного лактоферрина при гепатите А достоверно снижается в зависимости от тяжести заболевания, содержания нейтрофилов и повышается в процессе реконвалесценции.
Внедрение результатов исследования
Полученные результаты используются в работе инфекционной службы Республики Тыва, Республиканской инфекционной больницы, г. Кызыла. Материалы исследований включены в учебный процесс государственного медицинского колледжа Республики Тыва и лекционный материал для медицинского персонала различных медицинских служб на курсах повышения квалификации, районных инфекционистов, терапевтов, акушеров-гинекологов Республики Тыва. Материалы диссертации также используются для профилактической работы среди населения республики. Полученные результаты внедрены в учебно-педагогический процесс кафедры микробиологии и вирусологии медицинского факультета Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов». Полученные диссертантом результаты используются в практической деятельности отдела вирусных гепатитов ФГБУ «ИПВЭ им. М.П. Чумакова» РАМН.
Апробация работы и публикации
Материалы диссертационного исследования рассмотрены на заседании Локального этического комитета ГБОУ ДПО «НГИУВ» Минздрава России от 11.10.2011 г., протокол № 26. Результаты диссертационной работы были представлены на IV и VIII Российских конгрессах детских инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики» (Москва, 2005 г., 2008 г.), на III и IV Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2011 г. и 2012 г.), на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии у взрослых и детей» (Новокузнецк, 2009 г.), на межрегиональных конференциях по проблемам вирусных гепатитов (Кызыл, 2007 г., 2011 г., 2012 г.), на юбилейной межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 60-летию работы Новокузнецкого ГИУВа в Кузбассе (Новокузнецк, 2011 г.), на юбилейной межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии у взрослых и детей», посвященной 85-летию работы Новокузнецкого ГИУВ (Новокузнецк, 2011 г.). Результаты диссертационного исследования доложены на кафедре инфекционных болезней и совете терапевтического факультета Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей (Новокузнецк, 2011 г.), на Межлабораторном Совете ФГБУ «ИПВЭ им. М.П. Чумакова» РАМН (Москва, 2012), на кафедре инфекционных болезней взрослых и эпидемиологии ГБОУ ВПО С (2012).
По материалам диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 4 статьи в журналах, рецензируемых ВАК РФ.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 139 страницах, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, результатов исследования, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Данные проиллюстрированы 20 таблицами, 21 рисунком и 2 клиническими наблюдениями. Библиографический указатель включает 199 источников, из которых 105 – зарубежных авторов.
