Введение к работе
з Актуальность проблемы.
Вирусные гепатиты традиционно являются одной из наиболее острых проблем здравоохранения. В качестве этиологических факторов вирусных гепатитов рассматриваются как минимум 8 агентов (HAV, HBV, HDV, HCV, HEV, HGV, TTV и SENV), 6 из которых передаются парентеральным путем. Однако до настоящего времени роль отдельных вирусов (HGV, TTV, SEN) и их сочетаний в развитии поражения печени не вполне ясна и требует дальнейшего уточнения. Особое место в практике клинициста занимают острые гепатиты неуточненной этиологии (ОГНЭ). Известно, что в Российской Федерации удельный вес острых гепатитов неустановленной этиологии последовательно увеличивается - с 1-2,2% в 1993-1997 гг. до 4,1-4,2% в 2004-2005 гг. и 5,7-6,7% в 2006-2008 гг. (Онищенко Г.Г., 2009). Имеются сведения, что некоторая доля больных, перенесших явно постгрансфузионный гепатит, остается серонегативной в отношении всех маркеров известных вирусных гепатитов человека; в различных странах Запада эта доля достигает 15-20% (Михайлов М.И., 2009).
С одной стороны, в настоящее время, в связи с интенсивной миграцией населения увеличивается риск завоза «новых» гепатотропных вирусов, а с другой стороны, даже при применении самых современных методов диагностики, часть ОГНЭ все-таки остается неверифицированной, что определяет необходимость углубленного изучения ОГНЭ. Крайне актуально детальное изучение иммунного ответа на антигены вирусов - кандидатов в этиологические факторы гепатитов и выявление нуклеиновых кислот данных возбудителей с использованием специфических лабораторных методик. Результаты подобных исследований помогут внедрить в практику здравоохранения новые методы обследования для уточнения этиологии ОГНЭ.
В исследованиях последнего десятилетия, посвященных изучению HCV-инфекции, многими авторами показано, что при наличии РНК HCV в крови отсутствуют антитела к HCV (Alter H.J. et al, 1995; Hoofnagle J.H., 2002; Cox A.L. et al., 2005). В то же время, при ОГС на фоне виремии регистрируется мощный Т-клеточный ответ на стимуляцию антигенами HCV (Quinti I. et al, 1995; Takaki A. et al, 2000; Bronowiscki J.P. et al, 1997; Scognamiglio P. et al,
4 1999), который является предиктором реконвалесценции и также может регистрироваться в отсутствии как серологических маркеров HCV, так и при отсутствии РНК HCV в крови (Kamal S. М. et al, 2004; Hitziger Т. et al, 2009; Bes M., 2009). В настоящее время регистрируемый специфическими методами Т-клеточный ответ на антигены HCV в отсутствии антител к вирусу гепатита С рассматривается с одной стороны в качестве доказательства предшествующей встречи с HCV, а с другой стороны в качестве мощного защитного фактора, предотвращающего возможность повторного инфицирования индивидуумов. (Hitziger Т. et al, 2009; Bes М., 2009). Изучение Т-клеточного ответа на стимуляцию антигенами HCV лимфоцитов крови у больных ОГНЭ ранее не проводилось и в настоящем исследовании это сделано впервые. Кроме того, HCV-инфекция с атипичным серологическим профилем впервые рассматривается в качестве этиологического фактора ОГНЭ.
Цель исследования.
Целью работы было оценить патогенетическое и диагностическое значение обнаружения компонентов (ДНК/РНК, антигенов) гепатотропных вирусов и противовирусного иммунного ответа при остром гепатите неуточненнои этиологии методами ИФА, ПНР и Т-клеточной пролиферации лимфоцитов в ответ на стимуляцию антигенами HCV.
Задачи исследования:
Оценить долю гепатита неуточненнои этиологии в структуре острых гепатитов, при исключении алкогольной и аутоиммунной этиологии заболевания.
Определить долю острого вирусного гепатита с отсроченной сероконверсией в структуре острого гепатита неуточненнои этиологии.
Определить долю гепатита Е в структуре острого гепатита неуточненнои этиологии.
Выявить значение некоторых гепатотропных вирусов: HGV, TTV, В-19, EBV, HHV-1, 2, 6 и 8 типов, CMV, NV-f в развитии гепатита неуточненнои этиологии по результатам ПНР и ИФА.
Оценить клинико-биохимическую картину острого гепатита неуточненной этиологии и сравнить ее с клинико-биохимической картиной острых гепатитов В и С.
Определить долю острой HCV-инфекции с атипичным серологическим профилем в этиологической структуре гепатита неуточненной этиологии по данным ИФА, ПЦР и Т-клеточной пролиферации лимфоцитов в ответ на стимуляцию антигенами HCV.
Научная новизна исследования.
Впервые проведено комплексное обследование группы больных ОГНЭ в течение 6-12 месяцев, включающее динамическое определение генетических маркеров гепатотропных вирусов.
Впервые проведен сравнительный анализ клинико-биохимической картины у больных ОГНЭ, ОГС и ОГВ.
Впервые проведено комплексное обследование больных ОГНЭ экспериментальными методами с целью выявления иммунологических маркеров HCV.
Впервые создан алгоритм выявления пациентов с иммунологическими маркерами HCV-инфекции с применением мультипараметрического критерия по результатам экспериментального исследования.
Впервые проведено исследование сывороток больных ОГНЭ на наличие нового агента - NV-f, способного вызывать острый гепатит.
Практическая значимость работы.
Впервые установлены доля острых гепатитов А и С с отсроченной сероконверсией в структуре острого гепатита неуточненной этиологии и сроки выявления сероконверсии.
Впервые определена доля вирусного гепатита Е среди жителей города Москвы, не выезжавших в эндемичные регионы и поступивших в стационар с клинической картиной острого вирусного гепатита.
Разработан алгоритм по уточнению этиологии заболевания у больных острым гепатитом неуточненной этиологии с рекомендациями по применению
6 в диагностике экспериментальных методик ИФА и Т-клеточной пролиферации лимфоцитов в ответ на стимуляцию антигенами HCV.
4. Впервые оценен спектр лекарственных препаратов и биологически активных добавок, которые применяли 29,4% больных острым гепатитом неуточненной этиологии до начала заболевания.
Реализация результатов работы.
Результаты проведенной работы позволили обосновать целесообразность комплексного динамического обследования пациентов с острым гепатитом неуточненной этиологии, выработать критерии постановки диагноза острого гепатита неуточненной этиологии, рекомендовать динамическое наблюдение пациентов с острым гепатитом неуточненной этиологии в течение 6 месяцев -2-х лет.
Материалы проведенного исследования используются в учебном процессе кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии МГМСУ на последипломном уровне образования врачей: включены в лекционный материал, разбираются на практических занятиях с врачами на курсах повышения квалификации. Результаты исследования поэтапно докладывались на заседаниях кафедры, на научно-практических конференциях и оформлены в виде статьи.
Публикации: По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе, 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации.
