Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Клинико-эпидемиологические особенности анемии у детей (обзор литературы) 10
1.1. Этиологические факторы анемии и влияние её на развитие детей 12
1.2. Патогенез, клинические особенности и лабораторные критерии диагностики железодефицитных состояний 19
1.3. Современное состояние вопросов терапии железодефицитной анемии 23
1.4. Гомоцистеин как показатель обмена цианокобаламина и фолиевой кислоты 29
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 33
2.1. Расчет показателя заболеваемости железодефицитной анемией детей Ставропольском крае 34
2.2. Объект исследования, общая схема работы, дизайн 34
2.3. Изучение основных гематологических параметров у детей 36
2.4. Изучение морфологии клеток крови 37
2.5. Определение уровня гомоцистеина в сыворотке крови 39
2.6. Методика фармакоэкономического анализа терапии 39
2.7. Объем и методы статистической обработки результатов исследования 41 ГЛАВА 3. Заболеваемость железодефицитной анемией детей Ставропольского края (собственные наблюдения) 43
3.1. Анализ средних показателей заболеваемости железодефицитной анемией детей и подростков Ставропольского края 43
3.2. Анализ заболеваемости железодефицитной анемией детей в различных территориях Ставропольского края 46
ГЛАВА 4. Клинико-лабораторная характеристика и терапия железодефицитной анемии у детей, лечившихся амбулаторно (собственные наблюдения) 51
4.1. Клинические проявления и лабораторные показатели анемии у амбулаторных больных 51
4.2. Сложившаяся практика лечения железодефицитной анемии в ам-булаторно-поликлинических условиях 58
4.3. Фармакоэкономический анализ эффективности лечения железо-дефицитной анемии в амбулаторно-поликлинических условиях 64
ГЛАВА 5. Клинико-лабораторная характеристика и терапия железодефицитной анемии у детей, лечившихся в условиях стационара (собственные наблюдения) 71
5.1. Клиническая характеристика и лабораторные показатели железо-дефицитной анемии у стационарных больных 71
5.2. Общая оценка эффективности препаратов железа различных фармакологических групп 82
5.3. Тактика лечения железодефицитной анемии с учетом показателя уровня гомоцистеина98
ГЛАВА 6. Обсуждение полученных результатов 107
Выводы 116
Практические рекомендации 118
Список литературы 119
- Этиологические факторы анемии и влияние её на развитие детей
- Расчет показателя заболеваемости железодефицитной анемией детей Ставропольском крае
- Клинические проявления и лабораторные показатели анемии у амбулаторных больных
- Клиническая характеристика и лабораторные показатели железо-дефицитной анемии у стационарных больных
Введение к работе
Актуальность исследования; Высокая распространенность анемии у детей имеет социальную направленность и? является» актуально значимой. Среди всеханемий'в детском?возрасте:наиболее часто встречается; жел езоде-фицитная ее форма [3., 4,. 18-,-..46^ 61, 68- 98]. По данным Всемирной организат ции,*здравоохранения*(2002),, в мире почти 2 млрд. человек страдают ЖДА и ещеу 3,6 млрд. человек имеется латентныш дефицит железа [7, 30]. Частота, дефицита железа у детей составляет в;среднем: Т7,5% у школьников и 30-60% у детей раннего возраста - в период наиболее интенсивных процессов окончательной дифференцировки, тканей, созревания; различных органов/ и систем; формирования^центральной нервной системы [18; 25].
В последние годы отмечен неуклонный: рост дефицита железау детей; что обусловлено» социально-экономическими^ проблемами^ современного» общества [ЗО]: Сущностью ЖДА' является нарушение продукции гемоглобина w эритроцитов в виду недостатка «строительного материала». В' свою очередь при ЖДА ухудшается?снабжение кислородом тканей организма; т.е: высокая потребность.в кислороде для обеспечения'роста и функционирования,систем внутренних органов; не; обеспечивается/ имеющимся;; дефицитом кислорода [48]. Естественно; что-при этих условиях,страдают не только физические параметры, но и обмен; веществ в целом.: Таким- образом; анемия создает предпосылки для; высокой чувствительности организма к воздействию^самых;разнообразных, экзо- и эндогенных факторов. Этим; и>- объясняется возникновение на фоне анемии различных заболеваний.
Наиболее:отчетливо дефицит кислорода; при анемии* проявляется нарушением работы мышечной? ткани; что* ведет к замедлению» приобретения моторных навыков и выражается в задержке моторного развития; w сниженной физической активности детей [111]. Такое ограничение биомеханической системы может простираться на когнитивное развитие, т.к. моторная актив-
ность влияет на интерсенсорную организацию мозга ребенка [110, 147].
ЖДА в первые годы жизни — в период, совпадающий с интенсивным ментальным и психомоторным развитием, — является причиной сохраняющей долговременные последствия и может необратимо воздействовать на когнитивные функции.
Информация в этой области* представляет чрезвычайно актуальный раздел педиатрии, призванный на основе эпидемиологических, клинических, фармакоэкономических данных, усовершенствовать алгоритм диагностики и выбор оптимальных методов лечения.
Цель: повысить эффективность диагностики и лечения ЖДА на основе изучения эпидемиологии анемии у детей Ставропольского края, особенностей клинического статуса с учетом возраста, оценки результативности, различных схем ферротерапии, фармакоэкономической оценки использования различных препаратов железа.
Задачи исследования:
Изучить показатель заболеваемости железодефицитной анемией детей Ставропольского края за период с 1994 по 2006 г.г.
Изучить причины, способствующие развитию заболевания и дать клиническую характеристику железодефицитной анемии у детей различных возрастных групп.
Оценить клиническую эффективность применяемых схем терапии ЖДА.
Провести фармакоэкономический анализ эффективности препаратов железа различных фармакологических групп.
Разработать дифференцированный подход к лечению ЖДА у детей с учетом оценки уровня гомоцистеина в сыворотке крови.
Научная новизна исследования. Впервые изучена заболеваемость железодефицитной анемией детей Ставропольского края. Впервые, с помощью компьютерных методов изучения показателей крови, осуществлена сие-
тематизация результатов гематологического обследования у детей Ставропольского края, уточнены гематологические сдвиги, возникающие у пациентов с железодефицитной анемией. Впервые в регионе проведен углубленный анализ сложившейся практики диагностики и лечения ЖДА на амбулаторно-поликлиническом этапе медицинского обслуживания детского населения. Впервые проведено сопоставление сравнительной оценки эффективности применения различных лекарственных препаратов железа, используемых для* лечения ЖДА с их фармакоэкономическим анализом. Впервые разработан.*и предложен для практического использования? алгоритм диагностики и лечения ЖДА с учетом показателей уровня гомоцистеина.
Практическая значимость. Результаты проведенных исследований позволили уточнить эпидемиологию, особенности клинического статуса ЖДА у детей Ставропольского края. Научно обоснована концепция необходимости соблюдения алгоритма диагностики.с рекомендацией дифференцированного подхода к лечению на основе использования современных новейших технологий, в том числе определения уровня гомоцистеина - косвенного маркера дефицита витамина В]2 и фолиевой кислоты. Практическая значимость работы согласуется с целями приоритетного национального проекта «Здоровье», направленного на улучшение состояния здоровья и качества жизни детей.
Внедрение результатов исследования. Итоговые результаты диссертационного исследования и разработанные методические рекомендации внедрены и используются, в лечебной практике врачей-педиатров отделения гематологии и детской онкологии КДКБ г.Ставрополя- и врачей лаборатории* клинической фармакологии «Центра клинической фармакологии и фармакотерапии» г.Ставрополя, в учебном процессе кафедр детских болезней №1 с курсом анестезиологии и реаниматологии, клинической фармакологии и педиатрии факультета последипломного образования СтГМА.
Основные положения, выносимые на защиту:
Эпидемиологический анализ железодефицитной анемии детей Ставропольского края.
Оценка эффективности лечения железодефицитной анемии у детей по результатам экспертизы существующих схем лечения.
Дифференцированный выбор терапии железодефицитной анемии у детей в зависимости от уровня гомоцистеина в сыворотке крови больного.
Фармакоэкономический анализ эффективности различных схем лечения железодефицитной анемии у детей.
Публикации и апробация работы. Основные аспекты и положения диссертации опубликованы в периодической печати в виде 7 работ, из них 1 работа опубликована в журнале, входящемш «перечень изданий», рекомендованном ВАК Минобразования и науки РФ. Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на* научно-практической конференции «Клиническая фармакология — от теории к практике» (Ставрополь, 2005); на XIII итоговой научной конференции студентов и молодых ученых Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2005); на XIV итоговой научной конференции студентов и молодых ученых Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2006).
Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр детских болезней №1 с курсом анестезиологии и реаниматологии, пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии, клинической фармакологии (Ставрополь, 2007 год).
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 135 стра-
ницах стандартного текста, иллюстрирована 33 таблицами и 17 рисунками. Библиографический указатель включает 85 источников отечественной и 71 источник зарубежной литературы.
Диссертационное исследование выполнено на кафедре детских болезней №1 с курсом анестезиологии и реаниматологии и кафедре клинической фармакологии Ставропольской государственной медицинской академии в соответствие с планом научных исследований академии в рамках отраслевой научно-исследовательской программы №15 «Педиатрия и детская хирургия». Номер государственной регистрации - 01200411221.
Этиологические факторы анемии и влияние её на развитие детей
Железо является уникальным элементом как по своей значимости для живых существ, так и по своему расположению между органическим и неорганическим миром. Если в земной коре 4,7% железа, то в организме человека его очень мало - 0,0065% от массы тела. У взрослого человека это составляет 4-5 г железа, а для доношенного новорожденного - 300-400 мг [40]. Несмотря на малое содержание железа-у человека, роль его огромна, что определяется участием железа в жизнедеятельности каждой клетки организма. Так, железо в тканях обеспечивает дыхание, окислительное фосфорилирование, метаболизм порфинов, синтез коллагена, работоспособность лимфоцитов, макрофагов, нейтрофилов, рост тела и нервов. Практически все железо у человека является составной частью различных белков и подразделяется на гемовое, включающееся в структуру гема (гемоглобин, миоглобин, митохондриальные цитохромы, каталаза, пероксидаза) и негемовое (ксантиноксидаза, НАД Н-дегидрогеназа, аконитаза). Эти железосодержащие ферменты локализуются в основном в митохондриях, играют важную роль в процессе окислительного фосфорилирования, транспорте электронов: Они содержат очень мало металла и не влияют на общий баланс железа; однако их синтез зависит от обеспечения тканей железом [30]. Транспортная форма железа в организме представлена трансферрином, лактоферрином и низкомолекулярным переносчиком железа, основным из которых является трансферрин. Этот белок р-глобулиновой фракции с молекулярным весом 86000 имеет 2 активных уча-стка, каждый из которых может присоединить по одному атому Fe . В плазме присутствует больше железосвязывающих сайтов, чем атомов железа и, таким образом, в ней нет свободного железа. Трансферринможет связывать и другие ионы металлов — медь, марганец, хром, но с иной селективностью, а железо связывается в первую очередь и более прочно. Основное место синте за трансферрина - клетки печени. С повышением уровня депонированного железа в гепатоцитах синтез трансферрина заметно снижается. Часть железа в организме представлена ферритином и гемосидерином, составляющими резервный или запасной фонд железа. Соединение резервного железа состоит из белка апоферритина, молекулы которого окружают большое количество атомов железа. При избыточном накоплении железа в организме резко4 возрастает синтез ферритина. Молекулы ферритина имеются практически во всех клетках, но особенно много их в печени, селезенке, костном мозге. Содержание железа в гемосидерине выше, чем в ферритине - 40%. Повреждающее действие гемосидерина в тканях сопряжено с повреждением лизо-сом, накоплением свободных радикалов, что приводит к гибели клетки. У здорового человека 70% резервного железа находится в виде ферритина, а 30% - в виде гемосидерина. Скорость использования гемосидерина значительно ниже, чем ферритина [61].
Приведенные данные указывают на исключительно важную роль железа в организме человека. Вместе с тем, совершенно ошибочной является тактика эмпирического назначения» препаратов железа при лечении патологических состояний, обусловленных дефицитом этого элемента. Сложный биохимизм обменных процессов в организме человека требует досконального понимания их течения для выявления поврежденного звена в цепочке превращения веществ. Именно этим обусловлена необходимость выбора лекарственных препаратов для купирования дефицита железа [46].
Первоначальные запасы железа у ребенка создаются благодаря антенатальному его поступлению через плаценту от матери. При неосложненном течении беременности женщина передает плоду около-300 мг железа. Этот процесс происходит на всем протяжении беременности, но наиболее активно, начиная с 28-32 недель гестации [40].
После рождения источником железа для развивающегося организма являются поступление экзогенного железа в составе пищевых продуктов и утилизация: (90%) эндогенных запасов. В связи с высокой интенсивностью метаболических процессов в постнатальном периоде; быстро истощаются! антенатальные запасы железа. Если не проводится профилактическая, коррекция сидеропении, то уже к 3 месяцу жизни у недоношенных и к 5-6 месяцу жизни у доношенных детей, даже при естественном вскармливании, есть .все: предпосылки для развития:железодефицитной анемии [68].
Для покрытия физиологической; потребности в железе детей в первые 2 года жизни содержание его в пище должно составлять не мене 0;7 мг/кг/всу-тки:. Учитывая, что из пищи усваивается; только 10% железа,. суточную; дозу нужно увеличить в 10 раз [7 Г] і
Таким? образом, обмен» железа в организме ребенка первых лет жизни характеризуется; чрезвычайной напряженностью и даже незначительные экзогенные или эндогенныефакторылегко: нарушают это равновесие.
Железодефицитное: состояние является полиэтиологическим процессом. Иіхотяшричиньї, вызывающие развитие:ЖДС,.очень разнообразны,.онш вомногом определяются особенностямишбмена железа у детей и подростков: Часть этиологических факторов-начинает воздействовать.уже в период внутриутробного развития; другая же часть, продолжает оказывать свое влияние после рождения; максимальношроявляясь в определенные периоды-детского, а затем и подросткового возраста;[4].
К причинам развития дефицита:железа в организме ребенка относятся:, исходно низкое содержание железа в организме; недостаточное поступление егос пищей; повышенная потребность в связи:;с непрерывным; и; напряжен ным; процессом замены одного вида гемоглобина?наїдругой; несоответствие между поступлением1 и потерями железа, нарушение транспорта:железа 104, 107-110].
Расчет показателя заболеваемости железодефицитной анемией детей Ставропольском крае
Дизайн выполнен в рамках рандомизированного открытого сравнительного исследования.
Объект исследования — истории развития детей с железодефицитной анемией, находившихся на амбулаторном лечении в детских поликлиниках города и истории болезни детей с ЖДА, лечившихся в отделении гематологии и детской онкологии Краевой, детской клинической больницы г. Ставрополя.
Основным критерием включения в исследование служил верифицированный диагноз ЖДА, установленный впервые у детей, проживающих в Ставропольском крае и городе Ставрополе.
При анализе медицинской документации обращалось внимание на основные причины развития заболевания, клинические проявления и выполне ние существующего стандарта диагностики ЖДА, обоснованность выбора лекарственных препаратов.
За период с 1999 по 2006 г. г. отобрано с применением процедуры рандомизации и проанализировано 198 амбулаторных карт детей с ЖДА. Технология рандомизации в клиническом исследовании предполагала присвоение каждому испытуемому номера по случайному принципу с помощью-специальной таблицы рандомизационных кодов и компьютерным формированием списка пациентов с последующим открытым наблюдением.
В ходе ретроспективного анализа/ при оценке качества амбулаторно-поликлинической помощи детям, страдающим ЖДА, был выявлен ряд недочетов и упущений, поэтому было решено провести проспективное обследование в условиях стационара.
Под наблюдением находилось 185 детей с диагнозом ЖДА, получавших лечение в отделении гематологии и детской онкологии КДКБ г. Ставрополя.
Все больные по возрасту были распределены на 5 групп. В первую группу вошли дети в возрасте до 1 года, во вторую — от 1 года до 3 лет, в третью - от 4 до 6 лет, в четвертую — от 7 до 11 лет и в пятую — от 12 до 17 лет. Такое распределение основано на существующих рекомендациях (Мазурин А.В., Воронцова И.М., 1999).
В зависимости от величины исходного уровня гемоглобина различали следующие степени тяжести железодефицитной анемии: легкую степень — показатели уровня гемоглобина в пределах 110 — 90 г/л, среднетяжелую степень - уровень гемоглобина в пределах 89 — 70 г/л и тяжелую степень при уровне гемоглобина ниже 70.г/л.
Все причины развития анемии были сгруппированы в зависимости от патогенетических механизмов возникновения заболевания. При анализе медицинской документации отмечались различия причин ДЖ в зависимости от возраста.
При анализе основных клинических проявлений болезни нами обращалось внимание на совокупность сидеропенического и непосредственно анемического симптомокомплексов. Необходимо отметить, что клиническая картина заболевания зависела от степени выраженности, скорости развития анемии и ее длительности.
Для диагностики железо дефицитного состояния учитывались основные лабораторное показатели, характеризующие состояние красной крови: количество эритроцитов, содержание гемоглобина, количество ретикулоцитов, среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН), средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС), средний объем эритроцитов (MCV). Транспортный фонд железа определяли на основании значений следующих показателей: сывороточное железо (СЖ) и общая железосвязывающая способность сыворотки крови (ОЖСС). Депонированный фонд железа определялся величиной ферритина сыворотки.
Оценка ретроспективного и проспективного анализа лечения ЖДА потребовала объективизации выбора железосодержащих препаратов на основании сравнительного изучения эффективности, проведения фармакоэкономи-ческого анализа и дифференцированного подхода к терапии в зависимости от уровня гомоцистеина.
Клинические проявления и лабораторные показатели анемии у амбулаторных больных
За период с 1999 по 2006г.г. отобрано с применением процедуры,рандомизации и проанализировано 198 амбулаторных карт детей с впервые выставленным диагнозом ЖДА. Все дети являлись жителями г.Ставрополя, из них 105 мальчиков и 93 девочки.
По возрасту, больные были распределены на 5 групп. В первую группу вошли дети в возрасте до 1 года, во вторую - от 1 года до 3 лет, в третью - от 4 до 6 лет, в четвертую - от 7 до 11 лет и в пятую - от 12 до 17 лет. Такое распределение было не случайным, поскольку в исследовании была предпринята попытка детального анализа влияния различных факторов на структуру анемий. Разделение пациентов на возрастные группы имело целью выявление главенствующих для каждого возраста факторов, предрасполагавших к развитию заболевания. При определении количества возрастных групп и временных коридоров для каждой группы использовались общепринятые критерии.
Частота анемий у детей различных возрастных групп представлена диаграммой (рис. 7).
Представленные данные показывают, что чаще всего железодефицит-ная анемия встречается у детей младшей возрастной группы. Так, из 198 больных 89 детей (44,9%) были в возрасте до 1 года, 68 больных (34,4%) - от 1 года до 3 лет включительно. Только 3,5% больных (7 детей) были в возрасте от 7 до 11 лет, несколько большее число 5,6% детей (11 больных) составили дети от 12 до 17 лет. Наконец, 11,6% обследуемых пациентов (23 ребенка) были отнесены в группу от 4 до 6 лет.
В структуре данной патологии легкая степень анемии была верифицирована у 167 детей (84,4%), среднетяжелая - у 28 больных (14,1%), тяжелая степень - у 3 пациентов (1,5%) (рис. 8). 14% и легкая степень н сред нетяже лая НО тяжелая степень
Согласно современным данным основным патогенетическим механизмом развития ЖДА является дефицит в организме железа - главного строительного материала для построения молекулы гемоглобина, в частности, его железосодержащей части - гема (Дворецкий Л.И., 2003).
При анализе медицинской документации удалось выявить различия причин ДЖ у детей больных ЖДА в зависимости от возраста (табл. 4).
Причинный фактор не уточнен 6 8 2 - - 16 8,1 Согласно данным таблицы, на протяжении всей жизни ребенка значимость каждой из причин ЖДА меняется. Так, в грудном и раннем возрасте высока роль антенатальных факторов: недоношенность, многоплодие, глубокий и длительный дефицит железа в организме беременной. Эти факторы явились причиной анемии у 19 детей (9,6%), из них у 13 больных первого го-да жизни и у 6 детей в возрасте от 1 года до З лет.
Для формирования ДЖ на протяжении- всей жизни ребенка большое значение имеет дефицит алиментарного железа. Особенно велико значение этого фактора в грудном и раннем возрасте, т.к. к моменту удвоения массы тела ребенок почти полностью расходует запасы железа, полученные от матери, и становится абсолютно зависимым от количества железа, поступающего с пищей. Из общего числа обследованных детей эти факторы явились причиной анемии в 78 случаях, что составило 39,4%.
Важную роль в развитии ЖДА играют факторы, вызывающие нарушение кишечного всасывания - абсорбции. Они явились причиной анемии у 30 детей (15,1%).
Повышенные потери железа, как следствие хронических кровотечений, отмечались исключительно у детей в возрасте от 12 до 17 лет, что составило 5,5% (все девочки).
У 44 больных (22,3%) наблюдалось сочетание нескольких из указанных выше причин развития железодефицитной анемии. Смешанный генез у детей раннего возраста предполагает ассоциацию антенатальных и постна-тальных причин, а у детей более старшего возраста совокупность нескольких постнатальных причин.
При оценке имеющегося фактического материала у 16 больных (8,1%) не удалось с определенной степенью достоверности, уточнить причинный фактор возникновения анемии.
Клиническая характеристика и лабораторные показатели железо-дефицитной анемии у стационарных больных
Иод наблюдением находилось Г85 детей и подростков с диагнозом«же-лезодефицитная анемия в возрасте от 2 месяцев до - Г7 лет. Все пациенты; получали лечение; в отделении гематологии ш детской онкологий Краевой, детг скойклинической больницыг. Ставрополя(данное отделение - единственное специализированноеотделение в.Ставропольском крае).
По возрасту, все больные распределились следующим образом - до 1 года было 47 детей (25,4%), от 1 года до 3 лет - 78 больных (42 2%); от 4 до 6
Таким образом, в возрастном аспекте подавляющее большинство детей (суммарно 125 больных, т.е. 67,6%) составили больные первых 3-х лет жизни. Частота анемий в этом возрасте связана с высокой интенсивностью роста ребенка, сопровождающаяся пропорциональным увеличением количества форменных элементов и объема крови, а также высокой активностью и, следовательно, легкой ранимостью эритропоэза. Даже незначительные эндогенные и экзогенные воздействия легко приводят к анемизации детей раннего возраста, особенно второго полугодия первого года жизни, когда истощаются неонатальные запасы железа.
Второе место по частоте встречаемости ЖДА занимают дети в возрасте от 12 до 17 лет и составили 24,3%, что связано с особенностями пубертатного возраста. В то же время, по нашим данным, наименьшая встречаемость ЖДА отмечена у больных в возрасте от 4 до 6 лет (3,2%) и от 7 до 11 лет (4,9%»).
Частота анемий у госпитализированных больных практически не зависела от пола (93 мальчика и 92 девочки).
Вместе с тем, по степени выраженности анемии больные распредели Анализ лабораторных показателей выявил, что легкая степень анемии наблюдалась у 32 больных (17,3%), среднетяжелая - у 81 ребенка (43,8%) и тяжелая степень заболевания - у 72 детей (38,9%).
Как известно для каждого периода детского возраста характерен определенный набор заболеваний, формирующий так называемую основную патологию этого периода. Учитывая, что анемии, как правило, вторичные заболевания, можно предположить, что в различных возрастных группах некоторые причины являются доминирующими. С целью определения роли отдельных причин в развитии анемии у детей разных возрастов был проведен анализ, в основу которого были положены клинико-анамнестические данные, полученные в результате обследования пациентов.
Выше уже указывалось, что все причины развития анемии нами были сгруппированы в зависимости от патогенетических механизмов возникновения заболевания. Этот принцип мы использовали и при анализе настоящих материалов исследований.
Таким образом, можно говорить, что ЖДА и некоторые из этих заболеваний взаимосвязаны и взаимообусловлены. Иными словами в отдельных случаях заболевания выступают в качестве причины развития анемии, в других случаях эти заболевания развиваются как следствие анемии. При всех условиях названные сочетания патологических состояний с анемией вызывает необходимость устранения причины,.либо необходимость купирования последствий.
Клиническая оценка состояния-больных позволила выявить доминирование в картине заболевания отдельных синдромов. При анализе основных клинических проявлений болезни установлено наличие нескольких клинических синдромов у одного и того же больного. Эти данные приведены в таблице 15 и на рисунке 13.
