Введение к работе
Актуальность проблемы. Данные о заболеваемости и распространенности туберкулеза кожи крайне скудны и нередко противоречивы. Считают, что по частоте туберкулез кожи стоит на 5 месте среди всех локализаций внелегочного туберкулеза после туберкулеза костей и суставов, лимфатических узлов, мочеполовой и пищеварительной систем (Akhdari N. et al., 2006; Hay R.J., 2008). В отечественной литературе принято выделять локализованные и диссеминированные формы туберкулеза кожи (Бременер М.М., 1937; Павлов С.Т., 1960; Данилов С.И., Нечаев В.В., 2001; Павлова О.В., 2003). Наиболее распространенным принципом классификации туберкулеза кожи в англоязычной литературе является подразделение его на так называемый истинный (гранулематозный) туберкулез кожи и туберкулиды (Barbagallo J. et al., 2002; Friedman P.C. et al., 2005; Tsai J. et al., 2007; Barroso Pereira J.C., 2008). Туберкулиды наиболее сложны в диагностике (Подвысоцкая О.Н., 1931; Довжанский С.И., 2000; Иванько С.А., 2007; Handog E.B. et al., 2008), поскольку посевы биопсийного материала роста культуры не дают, но ДНК M. tuberculosis при ПЦР-диагностике обнаруживается часто. Морфологическая картина кожных поражений годами оказывается преимущественно неспецифической, что не всегда позволяет своевременно и достоверно установить правильный диагноз (Соловьева И.П., 2002; Беллендир Э.Н. и соавт., 2005; Sehgal V.N., 2007). Как показало исследование C.K. Ho et al. (2006), в группе туберкулидов превалирует индуративная эритема (97%).
В условиях роста заболеваемости туберкулезом в мире, снижения уровня жизни, ослабления эпидемиологического контроля, неэффективности профилактических мероприятий и распространения лекарственно-устойчивых штаммов микобактерий вопрос о раннем выявлении специфического поражения кожи становится особенно актуальным (Довжанский С.И., 2000; Беллендир Э.Н., 2001; Левашев Ю.Н., Репин Ю.М., 2006; Иванько С.А. и соавт., 2007; Fanlo P. et al., 2007; Sehgal V.N. et al., 2007; Sethuraman G. et al., 2008; Terranova M. et al., 2008).
Цель исследования. Совершенствование диагностики туберкулеза кожи с учетом его клинико-морфологического многообразия на основе применения новых технологий.
Задачи исследования:
-
Провести анализ заболеваемости, распространенности и структуры туберкулеза кожи среди взрослого населения в Санкт-Петербурге в период с 1971 по 2008 гг.
-
Выявить клинико-морфологические особенности основных форм туберкулеза кожи.
-
Оценить эффективность клинико-морфологической диагностики для различных форм туберкулеза кожи.
-
Определить показания для применения эпилюминесцентной дерматоскопии, колориметрического анализа, ультразвукового исследования и иммуногистохимического выявления МБТ как новых методов диагностики туберкулеза кожи.
Научная новизна. Установлены особенности динамики заболеваемости и распространенности туберкулеза кожи в Санкт-Петербурге за последние 37 лет. В структуре туберкулеза кожи выявлено преобладание туберкулидов, ведущим из которых является индуративная эритема. Представлены клинико-морфологические особенности основных форм туберкулеза кожи (туберкулезной волчанки, индуративной эритемы, папулонекротического туберкулеза и милиарной диссеминированной волчанки лица). Получены новые, более точные количественные (колориметрические и морфометрические) характеристики кожных поражений. Впервые показана высокая информативность иммуногистохимических методов для обнаружения возбудителя в коже при индуративной эритеме. Разработан алгоритм диагностики индуративной эритемы.
Практическая значимость. Изучены значимые для диагностики туберкулеза кожи клинико-морфологические особенности различных его форм. Определена информативность традиционных и новых методов в диагностике этих заболеваний с учетом их разнообразия. Разработан и внедрен в практику алгоритм диагностики наиболее актуальной и сложной в верификации формы туберкулеза кожи – индуративной эритемы Базена.
Положения, выносимые на защиту:
-
Для заболеваемости и распространенности туберкулеза кожи среди взрослого населения Санкт-Петербурга за последние 37 лет характерна общая направленность к снижению эпидемиологических показателей с существенным отличием от уровня заболеваемости и распространенности всеми локализациями туберкулеза. В структуре заболеваемости преобладает индуративная эритема (59%).
-
Туберкулезная волчанка – единственная форма туберкулеза кожи, имеющая ярко выраженную специфику клинической и патогистологической картины. При других формах (туберкулиды) специфичность выражена значительно меньше. Это создает сложности при их клинико-морфологической диагностике.
-
Патогистологическое исследование наиболее информативно при туберкулезной волчанке. При индуративной эритеме оно позволяет установить диагноз только у 61,8% больных, и, главным образом, при давности процесса свыше 5 лет. В остальных случаях сохраняет свою значимость диагностика ex juvantibus.
-
Комплексное клиническое и патогистологическое обследование с использованием эпилюминесцентной дерматоскопии, ультразвукового исследования (УЗИ) и иммуногистохимического исследования позволяет повысить эффективность диагностики индуративной эритемы. Предложенный алгоритм позволяет оптимизировать дифференциальную диагностику индуративной эритемы.
Реализация результатов работы. Результаты работы используются в лечебно-диагностической практике ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Росмедтехнологий» и СПб ГУЗ «Пушкинский противотуберкулезный диспансер», в учебном процессе на кафедре фтизиатрии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава».
Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на научно-практических конференциях: «Актуальные вопросы диагностики и лечения туберкулеза» (СПб., 2005); «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (СПб., 2005); «Актуальные вопросы диагностики и лечения внелегочного туберкулеза» (СПб., 2006); «Еще раз о выявлении и диагностике туберкулеза» (СПб., 2007); «Инфекции в практике клинициста. Антибактериальная и антивирусная терапия на догоспитальном и госпитальном этапах» (Харьков, 2008); «Современные проблемы общей и частной патологической анатомии» (СПб., 2009); на заседаниях Санкт-Петербургского научного общества патологоанатомов (СПб., 2006; 2007).
По теме диссертации опубликовано 15 работ, в том числе 6 в ведущих рецензируемых журналах, определенных ВАК Минобразования и науки России.
Структура работы. Диссертация изложена на 149 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав с изложением материалов, методов и результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 154 источника (78 отечественных и 76 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 23 таблицами, 59 рисунками, 2 клиническими наблюдениями.
