Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10-28
1.1. Нарушения гемодинамики в малом круге кровообращения у детей с бронхиальной астмой 10-14
1.2. Нарушения гемодинамики печени при бронхиальной астме 14-16
1.3. Функциональное состояние сердца у детей с бронхиальной астмой 16-23
1.4. Состояние соединительной ткани сердца у детей с бронхиальной астмой 23-28
Глава 2. Клиническая характеристика пациентов и методы исследования 29-43
2.1. Клиническая характеристика пациентов 29-34
2.2. Методы исследования 34-43
Глава 3. Дисплазия соединительной ткани сердца у детей с бронхиальной астмой 44-70
Глава 4. Состояние внутрисердечной гемодинамики у детей с бронхиальной астмой 71-88
Глава 5. Диастолическая функция сердца у детей с бронхиальной астмой 89-104
Заключение 105-118
Выводы 119-120
Практические рекомендации 121
Список литературы 122-141
- Нарушения гемодинамики в малом круге кровообращения у детей с бронхиальной астмой
- Нарушения гемодинамики печени при бронхиальной астме
- Клиническая характеристика пациентов
- Дисплазия соединительной ткани сердца у детей с бронхиальной астмой
Введение к работе
Бронхиальная астма относится к числу наиболее тяжелых аллергических заболеваний в детском возрасте. В последние годы отмечается тенденция к увеличению ее частоты и более тяжелому течению, что связывают с расширением факторов предрасположенности к аллергическим заболеваниям [31, 74, 80, 84, 137, 187]. Изучение функциональной взаимосвязи дыхательной и сердечнососудистой систем является актуальной проблемой педиатрии. Известно, что ухудшение течения бронхиальной астмы сопровождается нарушениями сердечно-сосудистой системы [9, 34, 38, 53, 55, 84, 120, 143, 169, 192].
К кардиальным нарушениям при бронхиальной астме относится легочная гипертензия, ведущая роль в развитии которой принадлежит гипоксии, возникающей вследствие нарушения бронхиальной проходимости [11, 34, 84, 133]. Повышение давления в малом круге кровообращения является важным механизмом изменения электромеханической активности миокарда, центральной и периферической гемодинамики, диастолической функции сердца. Но работы, посвященные данной проблеме у детей, не многочисленны [2, 6, 19, 28, 55, 100, 170]. Оценка состояния малого круга кровообращения, систолической и диастолической функции сердца в различные периоды и при различной степени тяжести бронхиальной астмы остается актуальной.
Не менее важной в детском возрасте является оценка проявлений диспла-зии соединительной ткани сердца вследствие риска развития возможных осложнений, таких как нарушения ритма и проводимости, инфекционный эндокардит, легочная гипертензия. Существуют литературные данные о сочетании бронхиальной астмы с дисплазией соединительной ткани и о ее влиянии на течение и прогноз заболевания [7, 28, 46, 57, 82, 91]. Необходимым является изу-чение выраженности и клинической значимости соединительнотканной диспла-зии сердца в зависимости от степени тяжести бронхиальной астмы и характера нарушений функции вегетативной нервной системы. Современные ультразвуковые методы исследования позволяют определять изменения сердечно-
сосудистой системы на ранних стадиях заболевания и в процессе динамического наблюдения и лечения.
Все вышеизложенное определило актуальность поставленной цели и задач исследования.
Цель исследования
Изучить клинико-ультразвуковые особенности состояния сердца при бронхиальной астме у детей для оптимизации их лечения и диспансерного наблюдения.
Задачи исследования
Определить особенности течения бронхиальной астмы у детей с проявлениями дисплазии соединительной ткани.
Провести оценку клинической и функциональной значимости карди-альных признаков дисплазии соединительной ткани при бронхиальной астме у детей.
Оценить состояние малого круга кровообращения у детей с бронхиальной астмой в приступный и межприступный периоды заболевания.
Изучить особенности центральной гемодинамики у детей с бронхиальной астмой в зависимости от степени тяжести и периода заболевания.
Исследовать характер изменений диастолической функции сердца у детей с бронхиальной астмой.
Научная новизна
На основании комплексного клинико-функционального и ультразвукового исследования проведена оценка частоты, структуры и клинической значимости дисплазии соединительной ткани сердца у детей с бронхиальной астмой с учетом степени тяжести заболевания.
Впервые определены особенности течения бронхиальной астмы у детей с дисплазией соединительной ткани сердца. Показано, что наличие у больных признаков дисплазии соединительной ткани сердца в сочетании с нарушением вегетативной нервной системы способствует ухудшению ее течения и прогноза заболевания. Клинически значимые признаки дисплазии соединительной ткани сердца наиболее выражены у больных с тяжелой бронхиальной астмой.
Впервые проведено ультразвуковое исследование состояния малого круга кровообращения с определением давления в легочной артерии у детей с различной степенью тяжести бронхиальной астмы в период обострения и ремиссии, изучены особенности систолической и диастолической функции сердца в зависимости от степени тяжести и периода бронхиальной астмы у детей.
Практическая значимость
Полученные результаты клинико-ультразвукового исследования сердца позволят усовершенствовать раннюю диагностику и профилактику кардиаль-ных нарушений у детей с бронхиальной астмой.
Изученные особенности состояния сердца могут быть использованы в комплексной оценке клинического и функционального состояния детей с бронхиальной астмой для разработки индивидуального интегрированного подхода в наблюдении и лечении.
Обязательное проведение ультразвукового исследования сердца в сочетании с клинико-функциональной оценкой состояния соединительной ткани и вегетативной нервной системы у детей с бронхиальной астмой будет способствовать снижению развития возможных осложнений, оптимизации диспансерного наблюдения.
8 Личный вклад соискателя
Автор лично проводил клинические наблюдения и функциональное обследование больных, провел оценку, систематизацию полученных результатов и тщательную статистическую обработку материала.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу Тушинской детской городской больницы г. Москвы, Городской детской больницы г. Калуги.
Основные положения работы включены в программу лекций, семинаров, практических занятий для специалистов, проходящих обучение на кафедре педиатрии и на кафедре лучевой диагностики детского возраста ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава».
Апробация работы
Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедры педиатрии, кафедры лучевой диагностики детского возраста ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава», отделений педиатрии, лучевой диагностики Тушинской детской городской больницы г. Москвы 29 сентября 2008 года. Основные положения диссертации представлены и обсуждены на 2-м Всероссийском конгрессе по детской аллергологии и иммунологии 2006 г., Х1-м конгрессе педиатров России 2007 г., XIV-м Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» 2007 г., 4-м съезде врачей ультразвуковой диагностики Сибири 2007 г., 5-м съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине 2007 r.,VII-M Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» 2008 г., XV-м Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» 2008 г., научно-практических конференциях кафедры педиатрии,
9 кафедры лучевой диагностики детского возраста ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» и Тушинской детской городской больницы г. Москвы (2006-2008 гг.); на научно-практической конференции молодых ученых ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» (октябрь, 2007 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 5 работ в рецензируемых журналах.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 198 источников, из них 132 отечественных и 66 зарубежных. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 10 рисунками, 7 диаграммами, содержит 3 клинических наблюдения.
Нарушения гемодинамики в малом круге кровообращения у детей с бронхиальной астмой
Бронхиальная астма является одним из наиболее тяжелых и распространенных аллергических заболеваний в детском возрасте, которое развивается на основе хронического аллергического воспаления бронхов, их гиперреактивности и характеризуется периодически возникающими приступами затрудненно-го дыхания и удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов [31, 80, 84, 74, 187].
Бронхиальной астмой страдают около 5% взрослого населения планеты и 5-10% детского, несмотря на то, что фармацевтическая промышленность предлагает все большее число препаратов для лечения этого заболевания. В России бронхиальной астмой болеют более 7 миллионов человек, из которых около 1 миллиона имеют тяжелые формы болезни [84, 122, 124]. Наряду с высокой распространенностью бронхиальной астмы в последние несколько десятилетий увеличивается смертность от этого заболевания, хотя исследователи отмечают, что "летальности при бронхиальной астме можно избежать" [190]. По данным доклада Всемирной организации здравоохранения бронхиальная астма ежегодно уносит 180 тысяч жизней во всем мире [194, 95]. В России в год от бронхиальной астмы умирает до 750 человек [123]. При этом отмечается нарастание частоты смертельных исходов среди лиц молодого возраста [84].
Оксид азота является основным производным эндотелий расслабляющего фактора, освобождение которого из эндотелиальных клеток снижается при гипоксии. Ингаляции оксида азота уменьшают давление в легочной артерии, сосудистое сопротивление, внутрилегочное шунтирование [174]. Тяжесть клинического течения бронхиальной астмы коррелирует с уровнем активности ин-дуцибильной синтетазы оксида азота [197]. У детей при тяжелой степени заболевания вторично развивается эндотелиальная дисфункция, которая ведет к дефициту оксида азота, поддерживает спазм сосудов малого круга кровообращения, способствуя формированию хронического легочного сердца [3, 108, 111].
Повышение внутригрудного давления играет немаловажную роль в патогенезе нарушений гемодинамики в малом круге кровообращения при бронхиальной астме [18, 34, 71, 94, 172]. Доказано, что постоянное воздействие повышенного внутригрудного давления, зависящего от величины остаточного объема легких, ведет к снижению возврата венозной крови к сердцу, трансмурально-го давления на всем протяжении сосудов малого круга кровообращения. Это способствует снижению нагрузки на правый желудочек и уменьшению его работы. Снижение венозного возврата крови к сердцу приводит к переполнению периферических вен и росту венозного давления до уровня, превышающего среднее внутригрудное давление. При этом венозный застой может симулировать правожелудочковую недостаточность, хотя в действительности его генез имеет экстракардиальное происхождение [94, 96]. Прогрессировать эмфиземы на фоне рецидивирующего перибронхиаль-ного воспаления приводит к развитию сютероза, гиалиноза и миоэластофиброза средней оболочки сегментарных и субсегментарных ветвей легочной и бронхиальных артерий [156, 184]. Развивающееся периваскулярное воспаление, тром-бангииты также способствуют редукции капиллярного русла [183]. Длительно существующие нарушения легочного кровотока и формирующиеся анатомические изменения сосудов постепенно приводят к стойкому повышению давления в малом круге кровообращения [2, 34, 78, 79].
По мнению Андриановой Е.Н. (2002 г.) маркерами легочной гипертензии у детей на начальных этапах заболевания являются локальная вазоконстрикция, перераспределение регионарного кровотока вследствие вентиляционных нарушений; в последующем - гиперкинетический тип гемодинамики, пассивное расширение сосудистого русла легких, увеличение минутного объема перфузии; на поздних стадиях при длительном течении тяжелой бронхиальной астмы - нарушение апикально-базального градиента перфузии, обеднение легочного кровотока в сочетании с гиподинамией миокарда, систолической дисфункцией и изменением морфометрических показателей правого желудочка [2].
При оценке распространенности легочной гипертензии у больных с бронхиальной астмой многие авторы отмечают данное осложнение преимущественно при среднетяжелой и тяжелой степени заболевания [2,- 10, 11, 28, 54, 55, 58, 69, 81, 98, 108, 135, 148, 159]. Хотя именно диагностика и лечение на ранних стадиях помогает предотвратить прогрессирование заболевания [163]. К факторам риска развития легочной гипертензии при бронхиальной астме относятся наличие болезней органов дыхания, связанные с развитием гипоксии, снижение уровня форсированного выдоха за первую секунду менее, чем на 50 % от должного и уровень РаОг менее 55 мм Hg [193], курение, для взрослых паци-ентоввозраст 50 лет и более, повышение индекса массы тела до 25 кг/м2 [10].
Исследования различных авторов показали, что легочная гипертензия выявляется у подавляющего большинства детей с бронхиальной астмой в при 14 ступном периоде [2, 28, 34, 38, 49, 63, 102, 161, 162]. На ранних стадиях повышение давления в легочной артерии имеет транзиторный, преходящий характер, длительность его сохранения в постприступном периоде может служить дополнительным критерием тяжести заболевания [102]. С увеличением длительности и тяжести заболевания изменения легочной гемодинамики приобретают устойчивые формы, становятся более постоянными.
Уровень повышения давления в легочной артерии у детей с бронхиальной астмой зависит от продолжительности и тяжести заболевания. Так, по данным Андриановой Е.Н. (2002 г.), у 62,5% детей младшего возраста (6-10 лет) и у всех исследуемых детей старшего возраста (11-14 лет) с бронхиальной астмой, у которых легочная гипертензия выявлялась в периоде обострения, стаж заболевания был более 5 лет [2]. В работе Гацаевой Л.Б..(2005 г.) выявлено существенное увеличение параметра систолического давления в легочной артерии у детей раннего возраста с тяжелой и среднетяжелой бронхиальной астмой, который достоверно превышал (р 0,05) этот показатель у детей с легким течением заболевания и у здоровых детей, входивших в контрольную группу [28].
Развитие легочной гипертензии у больных с бронхиальной астмой ведет к формированию новых сложных функциональных взаимоотношений между внешним дыханием, гемодинамикой большого и малого круга кровообращения и сердечной мышцей [176].
Нарушения гемодинамики печени при бронхиальной астме
Несомненный интерес представляет изучение у больных с бронхиальной астмой гемодинамики печени, которая играет активную роль в депонировании крови и регуляции венозного возврата к сердцу, облегчая тем самым работу правого желудочка [66, 78, 119], что обусловливает необходимость разработки критериев выявления ранних нарушений венозного оттока из печени. В патогенезе вторичного поражения печени существенная роль принадлежит гипоксии [37, 117]. Известно, что потребность печени в кислороде сравнима с потребностями в таковом мозга и сердца [150]. При оценке протеиногенной, пигментной, углеводной, экскреторной, ферментативной функции печени был выявлен параллелизм между тяжестью нарушения функциональной способности печени и степенью насыщения крови кислородом. Это свидетельствует о гипоксии как основной причине изменений функций печени [37].
На начальных этапах развития бронхиальной астмы гипоксия обусловлена нарушением функции внешнего дыхания, что компенсируется в печени повышением экстракции кислорода из крови и незначительным ускорением кровотока в синусоидах [48]. При этом экспериментально доказано, что сосудистые зоны печени и легких реагируют на патологический процесс содружественно и однонаправленно [93, 139]. На более поздних стадиях происходит несоответствие притока и оттока крови из печени, что способствует формированию венозного застоя и нарушению тканевой перфузии печени.
В ряде исследований отмечено, что при легкой степени бронхиальной астмы наблюдается тенденция к увеличению печеночного кровотока, его нестабильность при средней степени и отчетливое снижение объема печеночного кровоснабжения при тяжелой степени заболевания [4, 33]. По другим данным печеночная гемодинамика при легкой степени бронхиальной астмы характеризуется уменьшением артериального притока на фоне преходящей легочной гипертензии и перестройки системной гемодинамики по гипокинетическому типу. При среднетяжелой и тяжелой степени астмы со стабильной легочной гипертензией на фоне гипокинетического типа гемодинамики наблюдаются снижение артериального притока к печени и венозная гиперволе-мия, которые нарастают по мере тяжести заболевания. При этом изменения печеночного кровообращения носят стойкий характер [119].
В работе Мажаровой О.А. (1998 г.) у больных с бронхиальной астмой при ультразвуковом исследовании были обнаружены изменения скоростных показателей венозного оттока из печени, повышение эхогенности паренхимы печени. Ранние проявления правожелудочковой недостаточности сопровождались снижением пиковых скоростей систолического и диастолического потоков, повышением скорости пресистолического потока в печеночных венах. У больных с легким течением заболевания при обострении, несмотря на умеренные признаки нарушения проходимости бронхов, давление в легочной артерии, скоростные показатели венозного оттока из печени не отличались от таковых у здоровых пациентов. С нарастанием степени обструкции бронхов, нарушений гемодинамики малого круга кровообращения происходило прогрессирующее уменьшение пиковых скоростей систолического и диастолического потоков, повышение скорости пресистолического потока в печеночных венах, развитие застойных явлений в печени [66].
По данным Побединской Н.С. и соавторов (2007 г.) у детей обострение бронхиальной астмы наряду с изменениями функции внешнего дыхания характеризовалось зависимыми от степени тяжести заболевания отклонениями печеночного кровотока, изученным методом реогепатографии. На фоне снижения скорости кровотока в печеночных артериях регистрировалось повышение тонуса пре- и посткапилляров, о чем свидетельствовало повышение дикроти-ческого и диастолического индексов. Наиболее выраженная артериоло-венулярная дистония имела место при тяжелой бронхиальной астме. В периоде ремиссии, параллельно с нормализацией респираторной функции у детей с легкой и среднетяжелой степенью заболевания отмечалась тенденция к восстановлению гемодинамики печени. У больных с тяжелой степенью астмы наряду с прогредиентным повышением тонуса пре- и посткапиллярных сосудов отмечалось увеличение тонуса печеночных артерий, что способствовало уменьшению времени венозного оттока [97].
Таким образом, исследование внутрипеченочной гемодинамики при бронхиальной астме весьма актуально, тем более, что работы в данной области за последнее времяне столь многочисленны, особенно1 в. детском возрасте: 113. Функциональное состояние сердца»у детей с бронхиальной астмой І
Нарушения гемодинамики в малом круге кровообращения являются важным механизмом изменения электромеханической активности миокарда, цен 17 тральной и периферической гемодинамики у больных с бронхиальной астмой [2, 5, 21, 40, 55, 63, 76, 77, 98, 100, 149, 154, 169, 170, 176,188].
В приступный период заболевания в ответ на стресс, связанный с удушьем, компенсаторно возникает тахикардия и такие изменения на ЭКГ как, снижение процессов реполяризации миокарда, отклонение электрической оси вправо, признаки перегрузки правых отделов сердца, синдром ранней реполяризации желудочков, нарушение внутрижелудочковои проводимости, неполная блокада правой ножки пучка Гиса [12, 22, 28, 65, 83, 121]. К важнейшим механизмам данных изменений относятся гиперкатехоламинемия, гипоксия, гипок-семия, электролитные нарушения, метаболический ацидоз [19, 62, 64, 65, 85, 104, 136,157, 167]. Эти нарушения у детей могут иметь преходящий характер и постепенно исчезать после купирования приступа, но могут иметь постоянный характер и сохраняться в постприступном периоде, что взаимосвязано с тяжестью течения бронхиальной астмы [12, 19,22, 114], у детей раннего возраста - с наличием перинатального поражения центральной нервной системы, [28].
Клиническая характеристика пациентов
Основу работы составили результаты . комплексного клинико-функционального и ультразвукового исследования сердца 100 пациентов с бронхиальной астмой в период с 2000 по 2007 годы. 84 (84%) детей находились на обследовании и лечении в Тушинской детской городской больнице г. Москвы (главный врач - к.м.н. Куликова О.Е.), являющейся базой кафедры педиатрии и кафедры лучевой диагностики детского возраста Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава. 16 (16%) детей были обследованы в Городской детской больнице г. Калуги (главный врач - Кузьмина Е.Н.).
В приступном и в раннем постприступном периоде, который составлял от 2 до 12 дней, было обследовано 16 (16%) детей. Из них 6 (37,5%) пациентов были со средней степенью, 10 (62,5%) больных - с тяжелой степенью заболевания. Все дети были обследованы в периоде ремиссии. У 30 (30%) детей отмечалась легкая степень тяжести персистирующей бронхиальной астмы, у 40 пациентов (40%) - средняя степень, у 30 (30%) больных - тяжелая степень.
Возраст пациентов колебался в пределах от 7 до 17 лет. В соответствии с классификацией периодов детства по Гундобину Н.П. (1906 г.), применяемой в педиатрической практике [36], дети были распределены на две возрастные группы: от 7 до И лет и от 12 до 17 лет. Во всех возрастных группах лица мужского пола (72%) достоверно преобладали над лицами женского пола (28%), что отражало половые различия; характерные для данного заболевания [84, 8]. При сравнительном анализе по степеням тяжести бронхиальной астмы было отмечено достоверное преобладание мальчиков,над девочками в возрасте от 12 до 17 лет при легкой и средней степени тяжести заболевания.
Длительность бронхиальной астмы колебалась в пределах от 1 года до 11 лет. В целом достоверных различий между сроками заболевания (до 3-х лет, от 3 до 5 лет, более 5 лет) получено не было, но при анализе стажа заболевания в зависимости от степени бронхиальной астмы отмечались различия. У детей с легкой степенью чаще наблюдался небольшой стаж заболевания, до 3-х лет, что достоверно преобладало по сравнению с пациентами этой же группы со стажем отЗ до 5 лет и с больными с тяжелой степенью со стажем заболевания не более 3-х лет. Дети с тяжелой степенью бронхиальной астмы, наоборот, имели, более; длительный стаж болезни, который колебался от 3 до .11 лет. При этом достоверно чаще встречались дети, болеющие более 5 лет, по сравнению с пациентами со стажем заболевания не более 3-х лет. По данным аллерготипирования были выявлены различные виды аллергенов, вызывающие приступ бронхиальной астмы. К наиболее распространенным из них относились домашняя пыль (38%), шерсть животных (кошки, собаки, лошади - 25%), пищевые продукты (морковь, молоко, яйцо, птица, орехи, греча - 19%). С одинаковой частотой (15%) встречались такие аллергены, как пыльца растений (тимофеевка, рожь, сирень, овес, береза, полынь), пылевой клещ, медицинские препараты (пенициллин, эритромицин, камитон), холод. Редкими аллергенами являлись плесень (6%), средства бытовой химии (4%), тараканы (2%). В 16% случаев причиной приступа были такие триггеры, как вирусная инфекция и физическая нагрузка.
Диагноз бронхиальной астмы был верифицирован в соответствии с рекомендациями Национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (2008 г.) [84]. Клинические параметры, характеризующие тяжесть приступа бронхиальной астмы, включали: частоту дыхания, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, интенсивность свистящего дыхания, вздутие грудной клетки, характер и проведение дыхания в легких при аускультации, частоту сердечных сокращений, вынужденное положение, изменение поведения, степень ограничения физической активности, объем терапии, используемой для купирования приступа [84].
Среди больных, обследованных в приступном периоде, у 5 (31,25%) детей отмечался приступ легкой степени тяжести, у 5 (31,25%) детей -среднетяжелый приступ, у 6 (37,5%) детей - тяжелый приступ.
Для приступа легкой степени тяжести характерным было сохранение физической активности и разговорной речи, учащенное дыхание с нерезко выраженным участием вспомогательной мускулатуры, тахикардия, свистящее дыхание в конце выдоха. Приступ средней степени тяжести сопровождался ограничением физической активности и разговорной речи, возбуждением, выраженной экспираторной одышкой с участием вспомогательной мускулатуры и втяжением яремной ямки, свистящим дыханием, тахикардией. При тяжелом приступе больные принимали вынужденное положение, у них отмечалось затруднение речи, возбуждение, испуг, что происходило на фоне резко выраженной экспираторной одышки с участием вспомогательной мускулатуры и втяжением яремной ямки, а также резко выраженными свистящим дыханием и тахикардии.
К основным показателям тяжести бронхиальной астмы относились: характеристика дневных и ночных приступов; переносимость физических нагрузок; частота применения р2-агонистов короткого действия; значения максимальной скорости выдоха или объема форсированного выдоха в 1-ю секунду; суточные колебания максимальной скорости выдоха [84].
Клиническая характеристика пациентов
При анализе состояния соединительной ткани у детей с бронхиальной астмой важное значение имеет оценка преморбидного фона с учетом данных перинатального анамнеза, перенесенных заболеваний, наследственности.
При оценке анамнестических данных установлено, что 78 (78%) обследованных детей родились от матерей с неблагоприятным течением беременности и родов. К наиболее распространенным осложнениям беременности относились ранний токсикоз (51%), острые респираторные и соматические заболевания (36%), нефропатия (29%), железодефицитная анемия (22%). Реже встречались гинекологические заболевания (17%), угроза выкидыша (13%), водянка (11%), артериальная гипотония (8%) и гипертония (6%). Среди интранатальных осложнений чаще наблюдались дискоординация родовой деятельности (26%), острая гипоксия плода (13%), реже - раннее изли-тие околоплодных вод (9%), длительный безводный промежуток (7%), артериальная гипертония матери (7%), родовая травма новорожденного (4%). Достоверных различий при сравнении степеней заболевания получено не было.
В неонатальном периоде у детей преобладали неврологические нарушения, среди которых наиболее распространенными были перинатальная- энцефалопатия (52%) и синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости (32%), реже встречались гипертензионно-гидроцефальный синдром (16%)и нарушения мозгового кровообращения (11%). Достоверно данные изменения при сравнении групп между собой не различались (табл. 3).
Среди перенесенных инфекционных заболеваний чаще отмечались ветряная оспа (53%), частые респираторные заболевания (37%), краснуха (25%), реже - скарлатина (11%). Ветряная оспа достоверно чаще встречалась у детей с тяжелой степенью бронхиальной астмы (76,7%), чем с легкой степенью (30%). Вероятно, это связано с различиями возрастных показателей детей в.двух группах, так как ветряную оспу обычно переносят дети в достаточно раннем возрасте (дошкольном и младшем школьном), а возраст детей в группе с тяжелой степенью бронхиальной астмой был значительно больше, чем при легкой степени. Кроме того, у детей с тяжелой степенью бронхиальной астмы (63,3%) достоверно чаще, чем при средней (32,5%) и легкой (16,7%) степени отмечались частые острые респираторные заболевания (более 5 раз в год), что утяжеляло течение основного заболевания у последних (табл. 4).
У обследованных детей с высокой частотой (99%) наблюдались аллергические заболевания, к которым относились атопический дерматит (16%), поллиноз (43%), аллергические реакции (82%). У детей с тяжелой степенью заболевания поллиноз встречался достоверно чаще по сравнению с легкой степенью (табл. 4).
В генеалогическом анамнезе у детей с бронхиальной астмой чаще определялась отягощенная наследственность по аллергическим заболеваниям (70%), которая достоверно преобладала при тяжелой степени (86,7%) по сравнению с легкой степенью заболевания (53,3%). По сочетанию аллергических заболеваний в одной семье отмечалось достоверное преобладание тяжелой (66,7%) и средней степени (50%) по сравнению с легкой степенью (13,3%) заболевания (табл. 5). Среди других заболеваний родственников чаще наблюдались заболевания желудочно-кишечного тракта (41%), заболевания сердечно-сосудистой (27%) и мочевой системы (24%), с меньшей частотой встречались обменные нарушения (14%) и заболевания суставов (7%) без достоверных различий между группами (табл. 5).
Таким образом, развитие дисплазии соединительной ткани у детей с бронхиальной астмой происходило на фоне отягощенного преморбидного фона. К значимым осложнениям перинатального периода относились ранний токсикоз и острые респираторные заболевания матери во время беременности, ко торые в сочетании отягощенной наследственностью по аллергическим заболеваниям возможно явились факторами риска для формирования бронхиальной астмы у детей.
У детей с бронхиальной астмой в 90% случаев отмечалась недифференцированная дисплазия соединительной ткани, при которой 1 степень встречалась у 51 (51%) больного, 2 степень - у 38 (38%) детей и 3 степень - у 1 (1%) пациента. У детей с легкой и средней степенью заболевания достоверно преобладала 1 степень дисплазии, с тяжелой степенью — 2 степень дисплазии. 3 степень дисплазии наблюдалась у 1 пациента 12 лет с тяжелым степенью и длительным сроком заболевания (более 7 лет). 2 степень дисплазии достоверно чаще встречалась при тяжелой и средней степени по сравнению с легкой степенью заболевания. Отсутствие признаков дисплазии соединительной ткани достоверно чаще наблюдалось у детей с легкой степенью (30%) по сравнению со средней степенью (2,5%).
![Заболевания органов мочевой системы у детей экологически неблагополучного района крупного промышленного центра (эпидемиология, клинико-этиологическая характеристика, особенности течения и реабилитация) [Электронный ресурс]](/i/i/4315/187699.png "Заболевания органов мочевой системы у детей экологически неблагополучного района крупного промышленного центра (эпидемиология, клинико-этиологическая характеристика, особенности течения и реабилитация) [Электронный ресурс] Архипова Марина Михайловна")
