Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
1.1. Этапы становления сердечно-сосудистой системы новорожденного 9
1.2. Острая сердечно-сосудистая недостаточность у новорожденных: этиопатогенетические основы, проблемы диагностики и лечения 14
Глава 2. Материалы и методы исследования 37
2.1. Клиническая характеристика обследуемых групп 37
2.2. Общая характеристика методов обследования новорожденных 44
Глава 3. Причины развития острой сердечно-сосудистой недостаточности у недоношенных детей в раннем неонаталъном периоде 48
Глава 4. Показатели центральной гемодинамики у новорожденных различного гестационного возраста в раннем неонаталъном периоде 56
4.1. Сопоставление информативности методов компьютерной импедансной плетизмографии и двумерной эхокардиографии 56
4.2. Характеристика показателей центральной гемодинамики у новорожденных различного гестационного возраста в раннем неонатальном периоде 57
4.3. Сопоставление динамики показателей кровообращения в раннем неонаталъном периоде у новорожденных различного гестационного возраста 59
4.4. Анализ показателей центральной гемодинамики в 1-ые сутки жизни у новорожденных детей с различным уровнем сердечного индекса 69
4.5. Анализ показателей центральной гемодинамики в возрасте 2-3 суток жизни у новорожденных детей с различным уровнем сердечного индекса 84
4.6. Анализ показателей центральной гемодинамики в возрасте 4-7 суток жизни у новорожденных детей с различным уровнем сердечного индекса 98
Глава 5. Влияние кардиотонической и инфузионной терапии на показатели центральной гемодинамики в раннем неонатальном периоде 114
5.1. Влияние дофамина на показатели гемодинамики у новорожденных детей различного гестационного возраста в раннем неонатальном периоде 114
5.2. Влияние волюмоэспандерных препаратов на показатели гемодинамики у новорожденных детей различного гестационного возраста в раннем неонатальном периоде 121
Глава 6. Обсуждение результатов исследования 137
Выводы 159
Практические рекомендации 160
Приложение 161
Список литературы 164
- Острая сердечно-сосудистая недостаточность у новорожденных: этиопатогенетические основы, проблемы диагностики и лечения
- Сопоставление динамики показателей кровообращения в раннем неонаталъном периоде у новорожденных различного гестационного возраста
- Анализ показателей центральной гемодинамики в возрасте 4-7 суток жизни у новорожденных детей с различным уровнем сердечного индекса
- Влияние дофамина на показатели гемодинамики у новорожденных детей различного гестационного возраста в раннем неонатальном периоде
Введение к работе
Актуальность проблемы.
За последние годы в нашей стране произошли позитивные сдвиги в решении проблемы пренатальной диагностики, профилактики и лечения патологических состояний плода, повысилась эффективность реанимации и интенсивной терапии новорожденных (А.Г.Антонов, 1999; Н.Н.Володии, 1999-2001; Г.М.Савельева 1998, 2000). Благодаря этому, из года в год отмечается снижение частоты случаев смерти доношенных детей (Государственный доклад о состоянии здоровья населения РФ в 1999г). На этом фоне перед отечественной педиатрической наукой и практикой еще более остро встала задача повышения эффективности медицинской помощи недоношенным детям.
Одной из актуальных медицинских проблем, связанных с реанимацией и интенсивной терапией недоношенных детей, является профилактика и лечение острой сердечно-сосудистой недостаточности в раннем неонатальном периоде (В.А.Гребенников, О.Б. Миленин, И.И.Рюмина, 1995; Avery G.B. 1987; Robert М. Freedom 1992; Seri 12001).
Развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности у детей в периоде ранней неонатальной адаптации определяется большим количеством факторов. Наиболее часто у недоношенных детей нарушение кровообращения связано с вторичной дисфункцией миокарда вследствие тяжелых метаболических нарушений, легочной гипертензии при синдроме дыхательных расстройств, задержкой закрытия артериального протока; гематологическими и ятрогенними причинами (Белозеров Ю.М. 3987; Миленин О.Б. 1995; Шабалов Н.Л. 1997; Эммаиуилидис Г.К. 1994; Robert М. Freedom 1992).
В связи с однотипностью клинических проявлений при большом разнообразии патогенетических механизмов выбор оптимальной тактики предупреждения и лечения острой сердечно-сосудистой недостаточности у недоношенных детей представляет существенные трудности. Эффективная коррекция сердечно-сосудистых нарушений в раннем неонатальном периоде возможна только при н&чичии гибкой терапевтической тактики, основанной на мониторинге быстро меняющейся гемодинамической ситуации (Сидоренко Г.И., 1994; Sramek В.В., 1994). К сожалению хорошо известный и широко используемый в настоящее время, в том числе и в неонатологии, метод комбинированной эхокар-диографии не позволяет проводить динамическое наблюдение за изменениями показателей центральной гемодинамики; кроме того, он требует наличия дорогостоящего оборудования и привлечения высококвалифицированных специалистов.
Внедрение в здравоохранение метода компьютерной нмпедансной плетизмографии (тетраполярной грудной реографии) создало іфедпосьиіки для решения задачи оперативного выбора оптимальной терапевтической тактики при различных гемодинамических нарушениях (Сидоренко Г.И., 1994; Critchley LA, 1998; Shoemaker WC, 1994, 1996; Sramek BB, 1994). Метод импедансной плетизмографии, основанный на регистрации колебаний сопротивления живых тканей организма переменному току высокой частоты (40-100кГц), долгое время не находил широкого распространения в неонатальной практике из-за отсутствия адекватного математического аппарата для интерпретации результатов. В последние годы в связи с разработкой адекватной модели для компьютерного аначиза получаемых реографических данных, метод стал с успехом использоваться в различных клиниках (в том числе неонатальных) за рубежом. Несомненным преимуществом при использовании метода компьютерной импедансной плетизмографии в отделениях интенсивной терапии является высокая степень формализации данных и возможность получения оперативной информации в процессе проведения интенсивной терапии.
Цель исследования Оптимизация диагностики, профилактики и лечения острой сердечнососудистой недостаточности у недоношенных детей на основании динамической оценки показателей центральной гемодинамики в периоде ранней неонатальной адаптации методом компьютерной импедансной плетизмографии.
Задачи исследования:
1. Выявить основные причины развития острой сердечно-сосудистой недоста-
точности у недоношенных детей в периоде ранней неонатальной адаптации.
2. Сопоставить информативность методов компьютерной импедансной пле-
тизмографии и двумерной эхокардиографии для оценки состояния центральной гемодинамики у детей в периоде ранней неонатальной адаптации.
3. Определить характер изменений основных параметров центральной гемо-
динамики у недоношенных детей при развитии острой сердечнососудистой недостаточности в раннем неонатапьном периоде.
4. Оценить гемодинамические эффекты дофамина у недоношенных детей с
острой сердечно-сосудистой недостаточностью в зависимости от дозы.
5. Разработать пути оптимизации ранней диагностики, профилактики и лече-
ния острой сердечно-сосудистой недостаточности у недоношенных детей в периоде ранней неонатальной адаптации.
Острая сердечно-сосудистая недостаточность у новорожденных: этиопатогенетические основы, проблемы диагностики и лечения
Под сердечно-сосудистой недостаточностью понимают неспособность сердца поддержать адекватную гемодинамику для обеспечения метаболических потребностей организма без включения дополнительных компенсаторных механизмов [6, 57, 29, 63, 130]. Н.М. Мухарлямов (1978) предлагает рассматривать сердечную недостаточность как патологическое состояние, при котором «вначале выявляется мобилизация компенсаторных механизмов, а затем наступает истощение последних с недостаточным обеспечением организма кровью».
В кардиологии выделяют первичную и вторичную сердечно-сосудистую недостаточность [57.]. Первичная - обусловлена патологическим формированием структур и тканей сердца (ВПС, кардиомиопатии). Вторичная -нарушением функции миокарда в результате воздействия патологических факторов перинатального периода (гипоксия, метаболические и электролитные нарушения, синдром дыхательных расстройств, внутриутробная инфекция) [29, 63].
В возникновении сердечно-сосудистой недостаточности существуют два основных механизма, приводящих к снижению сократительной функции миокарда: энергетически-динамический (по Хегглину) и гемодинамический [57]. В первом случае речь идет о нарушении метаболизма миокарда, связанным главным образом, с недостатком АТФ и перераспределением калия (чаще при вторичной недостаточности кровообращения). Основой второго механизма является снижение сократительной способности миокарда вследствие перенапряжения сердечной мышцы, когда нагрузка, падающая на сердце, превышает его способность совершать эту работу, и исчерпаны компенсаторные возможности (обычно, при ВПС и приобретенных пороках сердца, гипертонии большого и малого кругов кровообращения) [57, 63]. Необходимо учитывать, что подобное разделение может иметь практическое значение только на начальных этапах развития сердечной недостаточности, так как к энергетически-динамической недостаточности быстро присоединяются гемодинамические расстройства и явления перенапряжения. И наоборот, гемодинамическая недостаточность быстро приводит к нарушению метаболизма миокарда [4, 57, 63].
Гемодинамическая функция сердца обеспечивается сердечным выбросом [40, 57, 63, 130]. Сердечный выброс (минутный объем) зависит от частоты сердечных сокращений и ударного объема, который, в свою очередь, складывается из трех компонентов: преднагрузка, постнагрузка и сократимость. По данным отечественных и зарубежных авторов, в клинической практике логичнее использовать показатель сердечного индекса, отражающий уровень сердечного выброса относительно площади поверхности тела (Д. Морман, Л. Хеллер, 2000; Сидоренко Г.И. и соавт., 1994; Свердлов Ю.С., 1992; PL. Marino, 1998; МС. Rogers, M.D., 1999).
Преднагрузка (нагрузка на сердце, создаваемая поступающим в желудочки в конце диастолы объемом крови, который должен изгоняться из них во время каждой систолы). Преднагрузка определяется силой растяжения, которой подвергаются желудочки при заполнении поступающим в них объемом крови - конечным диастолическим объемом [40, 57, 63, 130]. К сожалению, определение конечного диастолического объема является технически сложной процедурой, поэтому для оценки преднагрузки применяют показатель конечного диастолического давления (или давления наполнения левого желудочка). Нарушение расслабления миокарда в диастолу лежит в основе диастолической формы сердечной недостаточности. По данным Paul L. Marino (1998) при сниженной растяжимости желудочка (например, в условиях ишемии миокарда, гипертрофии желудочков, использовании искусственной вентиляции легких с положительным давлением в конце выдоха и др.) повышение давления наполнения левого желудочка будет наблюдаться как при диастолической, так и при систолической (снижение сократительной функции миокарда) сердечной недостаточности - постнагрузка (нагрузка на сердце, обусловленная сопротивлением, создаваемым кровотоку в артериальной системе, т.е. общим периферическим сопротивлением) [40, 57, 63, 130]. Эта нагрузка эквивалентна напряжению, возникающему в стенке желудочка во время систолы. В соответствии с законом Лапласа напряжение стенки - функция систолического давления и радиуса камеры (желудочка). Систолическое давление зависит от импеданса кровотока в аорте, тогда как размер камеры является функцией конечного диастолического объема. Таким образом преднагрузка является частью постнагрузки (Paul L. Marino, 1998).
- сократимость (способность миокарда генерировать силу для преодоления как преднагрузки, так и постнагрузки) [40, 57, 63, 83, 130, 152, 160]. Сократительная способность миокарда у новорожденных (особенно, недоношенных) детей снижена из-за особенностей гистологической структуры миокарда (преобладание ядерных структур над цитоплазматическими) и молекулярных особенностей миозина и актина: относительно высокий уровень бета-изомера миозина с низкой АТФ-азной активностью (Шабалов Н.П., 1997).
Оценку функционального состояния миокарда проводят с помощью построения функциональных кривых сердца (или кривых Франка-Старлинга), отражающих зависимость минутного объема от величины давления наполнения камер сердца (Д. Морман, Л. Хеллер, 2000; Сидоренко Г.И. и соавт., 1994; Paul L. Marino, 1998).
Если гемодинамика не обеспечивает метаболических потребностей организма, включаются различные компенсаторные механизмы, направленные на поддержание сердечного выброса [4, 40, 57, 63, 66]. Paul L. Marino (1998) отмечает, что на ранних этапах развития острой сердечно-сосудистой недостаточности происходит компенсаторное увеличение преднагрузки; в то время как постнагзузка повышается на стадии декомпенсации.
Механизмы поддержания сердечного выброса:
1. Закон сердца Франка-Старлинга - увеличение конечного диастолического объема сопровождается ростом ударной работы сердца. Однако литературные данные свидетельствуют об ограниченном действии этого закона у новорожденных [4, 6, 63, 81]. Многочисленные исследования показали, что сердечный выброс плода и новорожденного в большей степени зависит от частоты сердечных сокращений, нежели от классического механизма Франка-Старлинга [4, 6, 14, 29, 55, 63, 66, 81, 130].
2. Активация симпато-адреналовой системы. Увеличивается частота и сила сердечных сокращений (сократимость); повышается тонус периферических емкостных венозных сосудов (увеличивается преднагрузка); повышается общее периферическое сопротивление (постнагрузка) [4, 29, 63, 81]. Эти гемодинамические изменения при сохраняющейся недостаточности кровообращения способствуют перераспределению крови из печени, почек, кожи с целью поддержания кровотока в мозге и сердце (централизация кровообращения). Однако в связи с незавершенным формированием симпатической иннервации у новорожденного (особенно недоношенного) этот компенсаторный механизм также является не достаточно эффективным для поддержания сердечного выброса [4, 63, 81]. Более того, чрезмерно высокая частота сердечных сокращений предрасполагает к обеднению коронарного кровотока и недостаточному снабжению миокарда кислородом, что усугубляет тяжесть сердечной недостаточности (Шабалов Н.П., 1997).
3. Система ренж-ангиотензин-альдостерон участвует в поддержании объема экстрацеллюлярной жидкости. Альдостерон обеспечивает задержку натрия и, таким образом, повышение объема циркулирующей крови с повышением преднагрузки. Ангиотензин вызывает спазм периферических сосудов (повышение постнагрузки); ангиотензин-1 конвертирующий фермент инактивирует брадикинин, вызывая тем самым вазоконстрикцию [4, 40, 63].
4. Компенсаторная гипертрофия миокарда способствует повышению силы сердечных сокращений. У недоношенных новорожденных этот механизм малоэффективен из-за слабого сократительного резерва миокарда [4, 40, 56, 63, 82, 130, 152, 160].
На начальных этапах развития сердечной недостаточности повышение конечного диастолического объема и централизация кровообращения способствует повышению сердечного выброса. Однако при продолжающемся воздействии патологических факторов развития сердечной недостаточности высокий уровень пред- и постнагрузки способствует снижению сократительной способности морфологически и функционально незрелого миокарда, что приводит к снижению сердечного оттока [7, 57, 63]. Одновременно возрастает потребление кислорода миокардом [40, 63]. Д.Морман и Л. Хеллер (2000) подчеркивают особое значение высокой постнагрузки и повышенной частоты сердечных сокращений, как факторов, увеличивающих потребность миокарда в кислороде. В этой связи потребность миокарда в кислороде у глубоконедоношенных детей относительно выше, так как для данного контингента новорожденных характерны высокий уровень общего периферического сопротивления и ЧСС [57].
Сопоставление динамики показателей кровообращения в раннем неонаталъном периоде у новорожденных различного гестационного возраста
Для более детального изучения гемодинамических особенностей у новорожденных различного гестационного возраста нами было проведено динамическое исследование показателей кровообращения у новорожденных I-ой, И-ой, Ш-ей, IV-ой подгрупп и контрольной группы на протяжении раннего неонатального периода (таблицы №4, 5, 6).
Как следует из представленных в таблицах данных, в контрольной группе отмечалась тенденция к снижению уровней сердечного индекса (СИ), минутного объема (МО), ударного объема (УО) и минутной работы (MP) после 1-ых суток жизни с дальнейшим повышением уровня этих показателей к 4-7 суткам. При этом достоверно увеличивался лишь СИ после 3-их суток жизни (р 0.05). Уровень общего периферического сопротивления (ОПС), напротив, имел тенденцию к повышению в возрасте 2-3 суток с последующим достоверным снижением к концу раннего неонатального периода (р 0.05). Уровень давления наполнения левого желудочка (ДНЛЖ) и центрального объема кровообращения (ЦОК) в контрольной группе существенно не менялись на протяжении раннего неонатального периода. Снижение показателей, отражающих уровень сократимости левого желудочка, после рождения (СИ, УО, МО, MP) является следствием повышения (по сравнению с внутриутробным периодом) пред- и постнагрузки на левые отделы сердца [14]. Умеренное повышение ОПС на этом этапе является компенсаторным механизмом, направленным на поддержание МО. Восстановление сократительной способности миокарда левого желудочка к 4-7 суткам характеризует завершение процессов ранней постнатальной адаптации системы кровообращения новорожденного [14, 57, 63].
Анализ показателей кровообращения в I, II, III и IV подгруппах на протяжении раннего неонатального периода выявил существенные отличия в их динамике по сравнению с контрольной группой. Так, динамика показателей, отражающих адекватность системного кровообращения в 1-ой подгруппе и контрольной группе, имела разнонаправленный характер. Уровень СИ и МО в 1-ой подгруппе достоверно повышался к 2-3 суткам (р 0.05 для каждого показателя) с дальнейшей тенденцией к снижению к 4-7 суткам. Динамика УО и MP в 1-ой подгруппе в течение раннего неонатального периода была схожа с изменениями СИ и МО, однако статистически значимых отличий выявлено не было. При сравнении абсолютных величин анализируемых показателей между двумя подгруппами обнаружено, что уровень СИ в 1-ой подгруппе был достоверно ниже контроля (р 0.01) в 1-ые сутки жизни, уровни УО и МО -достоверно выше (р 0.005 и р 0.002, соответственно) в возрасте 2-3 суток жизни.
Динамика показателей УО, МО, СИ и MP в 1-ой и IV-ой (34-36 нед.) подгруппах на протяжении раннего неонатального периода имела одинаковые тенденции. Единственным статистически значимым отличием между этими подгруппами был достоверно больший уровень СИ в IV подгруппе (р 0.005). Уровень MP в IV подгруппе достоверно увеличивался к 2-3 суткам (р 0.01), и в дальнейшем имел тенденцию к снижению к концу 1-ой недели жизни, однако оставался достоверно более высоким по сравнению с 1-ми сутками (р 0.02). Статистически значимых колебаний УО, МО и СИ в IV подгруппе в динамике раннего неонатального периода выявлено не было. При сравнении абсолютных величин анализируемых показателей между IV подгруппой и контрольной группой выявлен достоверно меньший уровень MP в IV подгруппе в первые сутки жизни (р 0.005) и достоверно большие уровни СИ (р 0.05), МО (р 0.02) и УО (р 0.05) в IV подгруппе в возрасте 2-3 суток жизни.
Динамика показателей, отражающих адекватность системного кровообращения (МО, СИ, MP) в III подгруппе (31-33 нед.) имела свои особенности, не характерные ни для одной из обследуемых подгрупп. MP в III подгруппе достоверно повышалась к 2-3 суткам (р 0.05), однако дальнейшего снижения уровня MP (подобно I и IV подгруппам) не происходило. Напротив, сохранялась тенденция к нарастанию MP вплоть до конца 1-ой недели жизни; при этом, абсолютная величина анализируемого показателя в возрасте 4-7 суток достоверно превышала исходный уровень (р 0.01). Изменения уровней МО, УО и СИ в III подгруппе были схожи с динамикой MP в течение раннего неонатального периода. Однако достоверно увеличивался лишь УО к концу 1-ой недели жизни (р 0.05).
При сопоставлении абсолютных величин анализируемых показателей в III подгруппе с I, IV подгруппами и контрольной группой выявлен ряд статистически значимых отличий. Так, уровень СИ в III подгруппе был достоверно выше по сравнению с I подгруппой в 1-ые (р 0.05) и 4-7 сутки жизни (р 0.05); уровень МО - достоверно ниже в возрасте 2-3 суток жизни (р 0.05). Уровень MP в III подгруппе был достоверно ниже контрольных значений в 1-ые сутки жизни (р 0.002). Величина МО в III подгруппе достоверно превышала контрольный уровень (р 0.05) и уровень МО в IV подгруппе (р 0.05) в возрасте 4-7 суток жизни.
Обращает на себя внимание монотонность показателей СИ, МО, УО во II подгруппе (28-30 нед.) в течение раннего неонатального периода, что не было характерным ни для одной из обследуемых подгрупп. Абсолютная величина СИ во II подгруппе существенно не отличалась от контрольной, однако достоверно превышала (р 0.05) уровень СИ в I подгруппе в 1-ые сутки жизни. Уровень МО во II подгруппе был достоверно выше контроля во всех трех точках (р 0.005, р 0.001 и р 0.05), достоверно превышал аналогичный показатель в IV подгруппе в возрасте 1-ых суток жизни (р 0.05) и в конце раннего неонатального периода (р 0.02).
Достоверное увеличение MP сердца ко 2-3 суткам (р 0.05) во II подгруппе соответствовало динамическим тенденциям этого показателя у новорожденных I и IV подгрупп, однако дальнейшего снижения MP, характерного для детей I и IV подгрупп, не происходило. Динамика MP во II подгруппе имела противоположную направленность в сравнении с контролем, поэтому достоверно больший уровень MP по отношению к контролю отмечался именно на 2-3 сутки (р 0.01).
Ряд закономерностей был выявлен при исследовании диастолической функции левого желудочка. Статистически значимых колебаний уровня ДНЛЖ в контрольной группе в динамике раннего неонатального периода не происходило. Монотонность уровня ДНЛЖ также была характерна для IV подгруппы. Особенностью I подгруппы была тенденция к нарастанию уровня ДНЛЖ ко 2-3 суткам жизни и отсутствие динамики этого показателя в течение 2-ой половины раннего неонатального периода. Динамика ДНЛЖ в 1-ой и во 11-ой подгруппах была сопоставима; особенностью Н-ой подгруппы было более позднее нарастание уровня этого показателя: к 4-7 суткам жизни уровень ДНЛЖ во II подгруппе достоверно превышал начальные значения (р 0.05). Для Ill подгруппы была характерна тенденция к нарастанию уровня ДНЛЖ к 2-3 суткам с последующим его снижением к концу раннего неонатального периода.
Абсолютные значения ДНЛЖ достоверно превышали контрольный уровень в I подгруппе в возрасте 2-3 суток жизни (р 0.05), во II подгруппе - в 1-ые (р 0.05) и 4-7 сутки жизни (р 0.001), в III подгруппе - на протяжении всего раннего неонатального периода (р 0.005, р 0.002 и р 0.005, соответственно), в IV подгруппе - в конце 1-ой недели жизни (р 0.05). Единственным статистически значимым отличием, выявленным при сравнении величин ДНЛЖ между I, II, III и IV подгруппами, был достоверно больший уровень ДНЛЖ в III подгруппе по сравнению с 1-ой (р 0.02) в возрасте 1-ых суток жизни.
Уровень ОПС (отражающий величину постнагрузки на левый желудочек и выраженность централизации кровообращения) в контрольной группе имел тенденцию к повышению на 2-3 сутки жизни с последующим достоверным снижением к концу раннего неонатального периода (р 0.05). При этом величина ОПС в контрольной подгруппе в возрасте 4-7 суток жизни была достоверно ниже по сравнению с 1-ми сутками (р 0.05). Уровень ОПС в I подгруппе имел тенденцию к снижению от 1-ых к 4-7 суткам. Во II подгруппе, напротив, отмечалась динамическая тенденция к нарастанию уровня ОПС на протяжении всего раннего неонатального периода. Динамика ОПС в III подгруппе была аналогична изменениям этого показателя в контрольной группе (без статистически значимых колебаний). Динамика ОПС в IV подгруппе в течение раннего неонатального периода имела противоположную контрольной группе направленность: тенденция к снижению на 2-3 сутки жизни с последующим повышением к концу 1-ой недели жизни. Малое количество статистически значимых отличий ОПС, вероятно, связано с большой стандартной ошибкой средних показателей ОПС.
Анализ показателей центральной гемодинамики в возрасте 4-7 суток жизни у новорожденных детей с различным уровнем сердечного индекса
Характеристика показателей центральной гемодинамики в возрасте 4-7 суток жизни у новорожденных 1-ой подгруппы с различными уровнями сердечного индекса.
Углубленный анализ гемодинамических показателей в возрасте 4-7 суток жизни у детей 1-ой подгруппы (24-27 нед.) позволил выделить два гемодинамических варианта: 1-ый - с нормальным уровнем СИ (7 детей), 2-ой - с пониженным уровнем СИ (3 ребенка). В таблице №15 представлены показатели гемодинамики в возрасте 4-7 суток жизни у новорожденных 1-ой подгруппы с различными уровнями СИ в сравнении с контрольной группой по данным импедансной плетизмографии.
Как следует из представленных в таблице №15 данных, у семи детей I подгруппы (70%) показатель СИ существенно не отличался от нормы. Гемодинамические показатели у этих детей не имели статистически значимых отличий от всей подгруппы в целом. Достоверно большими относительно контрольной группы были уровни ударного объема (УО) - р 0.05, минутного объема (МО) - р 0.002, общего периферического сопротивления (ОПС) - р 0.02 и давления наполнения левого желудочка (ДНЛЖ) - р 0.02. Ухудшение диастолической функции миокарда (повышение ДНЛЖ) у детей с нормальным уровнем СИ позволяет говорить о наличии у них левожелудочковой недостаточности. Клинически у детей 1-ой подгруппы с нормальным уровнем СИ отмечалась приглушенность сердечных тонов (у шести детей), напряженность сердечных тонов (у трех детей), крепитирующие и мелкопузырчатые хрипы в легких (у шести детей), гепатомегалия (у четырех детей), периферические отеки (у четырех детей), усиленный верхушечный толчок (у четырех детей).
У трех детей (30%) I подгруппы уровень СИ в возрасте 4-7 суток был ниже нормы. Достоверно меньшими относительно контроля в этой подгруппе были показатели УО (р 0.05), МО, (р 0.002), MP (р 0.01) и СИ (рО.001); достоверно большим - уровень ОПС (р 0.001). Достоверно ниже относительно подгруппы с нормальным уровнем СИ были величины УО (р 0.002), МО (рО.001), СИ (рО.001) и MP (р 0.005). Низкий уровень MP и сердечного выброса у детей данной подгруппы характеризует пониженную сократительную способность миокарда левого желудочка. Описанные гемодинамические изменения позволяют предположить наличие левожелудочковой недостаточности.
Клинически два ребенка из описываемой подгруппы имели признаки тяжелой левожелудочковой недостаточности: глухость тонов сердца, крепитирующие и влажные хрипы в легких, сниженное АД, сниженная скорость диуреза (менее 1 мл/кг/час), бледность и мраморность кожных покровов, тахикардия (у одного ребенка). Клиническая картина у третьего ребенка не имела специфических черт и была представлена умеренной приглушенностью сердечных тонов и тахикардией до 150 уд/мин.
Таким образом, у 70% новорожденных с ЭНМТ в возрасте 4-7 суток жизни отмечались слабовыраженные признаки левожелудочковой недостаточности с неизмененным СИ. У 30% детей в этом возрасте отмечались выраженные циркуляторные расстройства, обусловленные тяжелой недостаточностью кровообращения.
Характеристика показателей центральной гемодинамики в возрасте 4-7 суток жизни у новорожденных П-ой подгруппы с различными уровнями сердечного индекса.
Углубленный анализ гемодинамических показателей в возрасте 4-7 суток у новорожденных И-ой подгруппы (28-30 нед.) позволил выделить три гемодинамических варианта: 1-ый - с нормальным уровнем СИ (26 детей), 2-ой - с повышенным уровнем СИ (7 детей), 3-ий - с пониженным уровнем СИ (3 ребенка). В таблице №16 представлены показатели гемодинамики на 2-3 сутки жизни у детей II подгруппы с различными уровнями СИ, в сравнении с контрольной группой по данным импедансной плетизмографии.
Как видно из представленных в таблице №16 данных у 18 детей (60%) II подгруппы величина СИ в возрасте 4-7 суток не отличалась от нормы. Гемодинамические показатели у этих детей не имели статистически значимых отличий от всей подгруппы в целом. Достоверно большим по сравнению с контрольной группой были уровни УО (р 0.05), МО (р 0.002), ОПС (р 0.001), ЦОК (р 0.01) и ДНЛЖ (р 0.005). Снижение диастолической функции миокарда (повышение ДНЛЖ) у детей с повышенным сердечным выбросом и центральным объемом кровообращения позволяет предположить начало формирования левожелудочковой недостаточности у детей с ФАП [46].
Клиническая картина у детей И-ой подгруппы с нормальным уровнем СИ характеризовалась многообразием признаков циркуляторных нарушений. Ниже представлена частота встречаемости различных клинических симптомов в описываемой подгруппе (данные в %).
- признаки сниженного периферического кровотока: мраморность кожных покровов - 55,5%, скорость диуреза менее 1 мл/кг/час -16,6%, бледность и серость кожных покровов - 44,4%
- приглушенность сердечных тонов - 66,6%, напряженность сердечных тонов-55,5%
- тахикардия (более 140 уд/мин) - 44,4%
- систолический шум по левому краю грудины - 16,6%
- усиленный верхушечный толчок - 22,2%
- крепитирующие и мелкопузырчатые хрипы в легких - 83,3% и 27,7%, соответственно - периферические отеки - 88,9%, гепатомегалия - 77,7%,
- расширение подкожной венозной сети на груди и животе - 22,2%
- артериальная гипотония - 16,6%; артериальная гипертензия - 11,1%; повышение пульсового давления (более 35 мм.рт.ст.) - 27,7%.
Как видно из представленных выше данных, основными клиническими проявлениями гемодинамических нарушений в описываемой подгруппе были признаки лево- и правожелудочковой недостаточности и функционирующего артериального протока. Отсутствие снижения СИ у детей с признаками нарушения кровообращения связано, вероятно, с развитием ФАП.
При сравнении гемодинамических показателей между детьми I и II подгрупп с нормальным уровнем СИ статистически значимых отличий выявлено не было.
У трех детей II подгруппы (10%) в возрасте 4-7 суток жизни уровень СИ был выше нормы. Достоверно большими относительно контроля были уровни УО (р 0.05), МО (р 0.001), СИ (р 0.02) и ЦОК (р 0.001).
В клинической картине у детей II подгруппы с повышенным уровнем СИ отмечались признаки правожелудочковой (гепатомегалия, периферические отеки, расширение подкожной венозной сети на груди и животе у всех детей, напряженные тоны сердца у 66,6% детей) и левожелудочковой недостаточности (крепитирующие и влажные хрипы в легких у всех детей, приглушенность тонов сердца - у 66,6%). Постоянный систолический шум вдоль левого края грудины выслушивался у одного ребенка; тахикардия отмечалась у двух детей; снижение АД - у двух детей.
Увеличение сердечного выброса и центрального объема кровообращения в обследуемой подгруппе с большой вероятностью позволяет предположить наличие ФАП у детей с клиническими проявлениями транзиторной дисфункции миокарда ПЖ и ЛЖ. Данные ультразвукового обследования -МО=0,34 л/кг/мин, УО=2,8 мл/мин, FS=46,7%, LA/АО 1,1, LVEDD/AO=2,5 -также свидетельствуют в пользу ФАП [14]. Обращает на себя внимание отсутствие классических клинических признаков ФАП в обследуемой подгруппе, что, согласно литературным данным, характерно для глубоконедоношенных детей [14].
Влияние дофамина на показатели гемодинамики у новорожденных детей различного гестационного возраста в раннем неонатальном периоде
Основным препаратом, применяемым нами с целью влияния на центральную гемодинамику и периферический кровоток новорожденных, был эндогенный катехоламин - дофамин. Сроки начала введения и доза препарата подбирались индивидуально в зависимости от клинического состояния ребенка, данных мониторного наблюдения (артериальное давление, ЧСС, ЭаОг) и показателей инструментального обследования (импедансная плетизмография и двумерная эхокардиография). В таблицах № 19 и № 20 представлены средние дозы дофамина, используемые у новорожденных различного гестационного возраста в динамике раннего неонатального периода.
Как следует из представленных в таблицах №19 И 20 данных, максимальные дозы дофамина в каждой гестационной подгруппе использовались в возрасте 1-ых суток жизни. При этом в I подгруппе (24-27 нед.) доза дофамина достоверно снижалась ко 2-3 суткам жизни (р 0.05); в IV подгруппе (34-36 нед.) достоверное снижение дозы дофамина (р 0.05) происходило к 4-7 суткам жизни. Во II (28-30 нед.) и III (31-33 нед.) подгруппах статистически значимых изменений средних доз дофамина в динамике раннего неонатапьного периода не выявлено, что очевидно, связано с большой стандартной ошибкой средних показателей в этих подгруппах. Обращает на себя внимание использование несколько больших доз дофамина у детей IV подгруппы относительно всех остальных подгрупп в возрасте 1-ых суток жизни, однако выявленное отличие нельзя считать достоверным.
Для выяснения характера влияния дофамина на показатели центральной гемодинамики и ОПС мы провели сравнительный анализ использования различных доз описываемого препарата у детей с различными уровнями СИ. Результаты анализа показали, что у детей I подгруппы с повышенным уровнем СИ в возрасте 2-3 суток жизни использовались достоверно большие дозы дофамина (р 0.01) относительно детей с нормальным уровнем СИ. Показатели сократимости миокарда левого желудочка у детей с повышенным уровнем СИ (по данным импедансной плетизмографии) были существенно выше по сравнению с подгруппой детей с нормальным уровнем СИ (глава 3). В других гестационных подгруппах статистически значимых отличий средних доз дофамина у новорожденных с различными уровнями СИ выявлено не было, что вероятно, связано с малой выборкой и большой стандартной ошибкой средних показателей.
Сопоставление доз дофамина между подгруппами обнаружило использование достоверно больших доз препарата (р 0.02) у детей IV подгруппы с нормальным уровнем СИ по сравнению с I подгруппой с нормальным уровнем СИ в возрасте 2-3 суток жизни. Можно предполагать, что потребность в высоких дозах дофамина у детей IV подгруппы с нормальным уровнем СИ обусловлена наличием у этих детей скрытой левожелудочковой недостаточности.
Таким образом, в результате проведенного анализа выявлен значительный разброс доз дофамина внутри подгрупп с различными уровнями СИ. Для более углубленного изучения особенностей влияния дофамина на систему кровообращения мы проанализировали особенности показателей ЦГД и ОПС у новорожденных различного гестационного возраста в зависимости от использования различных доз дофамина.
Особенности показателей центральной гемодинамики и ОПС у новорожденных различного гестационного возраста на фоне применения различных доз дофамина. В связи с тем, что воздействие дофамина на недоношенных новорожденных имеет ряд особенностей [14, 34, 51, 69, 79, 98, 112, 136], мы разделили каждую гестационную подгруппу на подгруппы в зависимости от величины используемой дозы дофамина: без дофамина; 1-4 мкг/кг/мин, 5-9 мкг/кг/мин и 10-15 мкг/кг/мин, соответственно (табл. № 21).
Статистически значимых различий между подгруппами сравнения у детей гестационного возраста 24-27 нед. выявлено не было, что вероятно, связано с малой выборкой (таблица 21). Однако, обращает на себя внимание относительно более низкий уровень систолического, диастолического артериального давления и минутной работы сердца при использовании дофамин в дозе 5-9 мкг/кг/мин. Снижение минутной работы сердца (при сопоставимых показателях насосной функции) у детей, получающих дофамин в дозе 5-9 мкг/кг/мин, подтверждает литературные данные об отсутствии кардиотонического эффекта дофамина у глубоконедоношенных новорожденных [14].
Умеренное повышение ЧСС у этих новорожденных является, по всей вероятности, компенсаторным механизмом, направленным на поддержание сердечного выброса. Относительный рост ОПС и ЧСС у новорожденного, получающего дофамин в дозе 10-15 мкг/кг/мин, вероятно, связан со стимулирующим воздействием препарата на альфа-адренорецепторы.
Как показал анализ представленных в таблице №22 данных, у детей II подгруппы, получающих дофамин в дозе 5-9 мкг/кг/мин, достоверно ниже относительно детей, не получающих дофамин, были уровни систолического АД (р 0.01), диастолического АД (р 0.05) и MP (р 0.02). Схожие тенденции прослеживались у детей, получающих дофамин в дозе 10-15 мкг/кг/мин. С одной стороны выявленная закономерность отражает тяжесть гемодинамических нарушений у глубоконедоношенных детей, с другой - подтверждает литературные данные о недостаточно эффективном кардиотоническом действии дофамина на недоношенных новорожденных.
Как показал анализ представленных в таблице №23 данных, у детей III подгруппы, получающих дофамин в дозе 5-9 мкг/кг/мин, достоверно ниже относительно детей, не получающих дофамин, были уровни систолического АД (р 0.05), диастолического АД (р 0.005), MP (рО.001), УО (р 0.01), МО (р 0.02) и СИ (р 0.05). Т.е. у новорожденных III подгруппы, аналогично детям I и II подгрупп, не было обнаружено положительного инотропного эффекта дофамина. Детей III подгруппы, получающих дофамин в дозе 10-15 мкг/кг/мин в нашей серии исследований не было.
Как показал анализ представленных в таблице №24 данных, применение дофамина в дозе 1-4 мкг/кг/мин у детей IV подгруппы вызывало умеренное снижение уровня ОПС. У детей IV подгруппы, получавших дофамин в дозе 5-9 мкг/кг/мин уровень САД и ДАД был достоверно ниже (р 0.001 и р 0.01, соответственно), а величина ЧСС и ЦОК - достоверно выше (р 0.01 и р 0.05, соответственно) относительно детей, не получавших дофамин. Уровни СИ и MP у детей описываемых подгрупп существенно не отличались. Вероятно, поддержание сердечного выброса при применении дофамина в дозе 5-9 мкг/кг/мин у детей IV подгруппы происходило за счет увеличения ЧСС без улучшения сократительной способности миокарда. Обращает на себя внимание умеренное повышение САД, ДАД, ЧСС и ОПС на фоне относительного снижения уровней MP, УО, МО и СИ при использовании дофамина в дозе 10-15 мкг/кг/мин. Выявленные изменения могут быть обусловлены развитием альфа-адренергического эффекта дофамина.
Таким образом, анализ применения различных доз дофамина у новорожденных различного гестационного возраста выявил отсутствие положительного инотропного эффекта при использовании дофамина в дозах 5-9 мкг/кг/мин у всех обследованных детей. Поддержание сердечного выброса у детей I (24-27 нед.) и IV (34-36 нед.) подгрупп происходило преимущественно за счет увеличения ЧСС. Причем, появление хронотропного эффекта в этих подгруппах наблюдалось при использовании дофамина в дозе 10-15 мкг/кг/мин. Умеренное снижение общего периферического сопротивления при использовании низких доз дофамина (до 4 мкг/кг/мин) отмечено у новорожденных I и IV подгрупп.
![Оценка состояния здоровья и реабилитации организованных детей дошкольного возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4399/206693.png "Оценка состояния здоровья и реабилитации организованных детей дошкольного возраста [Электронный ресурс] Кирьянова Тамара Ивановна")
