Введение к работе
Актуальность темы. ВИЧ-инфекция относится к числу наиболее распространенных и опасных инфекций человека. В мире ежедневно происходит заражение ВИЧ-инфекцией свыше 7 тыс. человек. По информации объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИДу UNAIDS, в мире зарегистрировано 33,3 миллиона человек, живущих с ВИЧ, 25 миллионов уже умерли от этой инфекции [UNAIDS report on the global AIDS epidemic 2010]. Отмечается неблагоприятная тенденция роста числа инфицированных ВИЧ, в том числе в России [Помников В.Г. и др., 2004; Сологуб Т.В., Эсауленко Е.В., 2010; Cohen M.S. et al., 2008].
В настоящее время одной из важнейших медико-социальных проблем является рост распространенности в популяции ВИЧ-инфекции, в том числе среди женщин детородного возраста [Рахманова А.Г. и др., 2003; Додонов К.Н., 2009], которые при этом часто социально неблагополучны, являются потребителями инъекционных наркотиков, страдают хроническими вирусными гепатитами В, С, сифилисом, другими заболеваниями [Садовникова В.Н. и др., 2007]. Наметившийся рост гетеросексуального компонента в передаче ВИЧ ведет к увеличению числа беременностей и родов у ВИЧ-инфицированных женщин [Волкова Г.В., Ястребова Е.Б., 2009].
В эру ВААРТ количество родов у ВИЧ-позитивных женщин увеличилось на 150 % по сравнению с периодом отсутствия ВААРТ, за то же время количество родов у неинфицированных ВИЧ женщин увеличилось лишь на 5 % [Aldrovandi G.M. et al., 2009]. В связи с этим происходит неуклонное увеличение количества детей, инфицированных ВИЧ в результате вертикальной трансмиссии, в том числе оставшихся без попечения, пребывающих в закрытых детских учреждениях и нуждающихся в комплексной медицинской, педагогической и социальной реабилитации [Акатова Н.Ю. и др., 2009; Додонов К.Н. и др., 2009]. Так, риск перинатальной трансмиссии без профилактических мероприятий колеблется от 10 до 40 % [Мирзоев Т.Х., 2005; Хасанова Г.Р. и др., 2005; Hoare S., 2003], а более 90 % детской ВИЧ-инфекции является ее результатом [Доклад о глобальной эпидемии СПИДА 2008; Петрова А.Г., 2009; Saharan S. et al., 2008].
В настоящее время дети составляют 510 % всех ВИЧ-инфицированных пациентов [Мирзоев Т.Х., 2005; Millana-Cuevas L.C. et al., 2007; Saharan S. et al., 2008].
Патогенетические особенности ВИЧ-инфекции у детей раннего возраста состоят в развитии процесса на фоне функционально незрелого иммунитета [Фомина М.Ю., Гузева В.И., 2006; Tiemessen C.T., Kuhn L., 2006].
Патологическое течение беременности, интеркуррентные заболевания матери, прием различных препаратов во время беременности оказывают влияние на течение ВИЧ-инфекции у детей, сопровождающейся поражением ЦНС, нарушениями психомоторного, речевого и физического развития, увеличением показателей заболеваемости [Учайкин В.Ф., 2002; Покровский В.В. и др., 2003; Macmillan C. et al., 2001; Foster C.J. et al., 2006]. Перинатальная ВИЧ-инфекция оказывает значительное влияние на физическое развитие детей, приводя к его задержке и дисгармоничности [Петрова А.Г., 2008; Isanaka S. et al., 2009].
Среди органных поражений отмечена высокая частота встречаемости заболеваний крови, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной, сердечно-сосудистой и нервной систем [Воронин Е.Е. и др., 2006; Тимченко В.Н., 2006; Van Rie A. et al., 2008; Fernndez Ibieta M. et al., 2009]. Инфекционные заболевания на фоне ВИЧ-инфекции часто протекают тяжело, заболевания часто рецидивируют, возможна генерализация инфекции, уровень смертности высокий [Покровский В.В. и др., 2003; Kollr K. et al., 2003].
Необходимо отметить, что изменения состояния здоровья характерны и для неинфицированных ВИЧ детей из перинатального контакта по ВИЧ-инфекции [Костинов М.П. и др., 2005; Приймак Д.В., 2006; Hong R., 2008]. У таких детей также отмечается увеличение заболеваемости и смертности, в том числе, синдрома внезапной смерти, нарушение физического и психомоторного развития, часто определяется патология со стороны ЦНС [Мамедова С.Р., 2004; Ряполов Е.М., 2005; Kahlert C. et al., 2007; Gmez С. et al., 2009]. Раннее развитие детей ВИЧ-инфицированных женщин замедлено относительно детей неинфицированных ВИЧ женщин [Тимофеев И.В. и др., 2008; Hong R., 2008; Fernndez Ibieta M. et al., 2009]. У неинфицированных ВИЧ детей ВИЧ-позитивных женщин чаще выявляются врожденные пороки развития, главным образом, мочеполовой системы и сердечно-сосудистой системы [Koekkoek S. et al., 2008]. Также детей из перинатального контакта по ВИЧ-инфекции отличает более низкий интеллектуальный уровень [Atashili J. et al., 2008].
Наиболее важными задачами при работе с детьми, рожденными ВИЧ-инфицированными матерями, являются своевременное и полное обследование, ранняя диагностика ВИЧ-инфекции, химиопрофилактика ВИЧ и оппортунистических инфекций, своевременное назначение антиретровирусной терапии и лечение сопутствующей патологии [Лобзин Ю.В., 2004; Тимченко В.Н., 2006]. Необходимо проведение комплексной медицинской, психологической, педагогической и социальной реабилитации детям из перинатального контакта по ВИЧ-инфекции, в том числе, оставшимся без попечения и пребывающим в условиях закрытого детского учреждения, что сопровождается неизбежной депривацией.
Возросшая частота данной патологии вызывает необходимость изучения ее влияния на последующее развитие ребенка. При этом данные литературы о комплексной оценке состояния здоровья детей раннего возраста, рожденных ВИЧ-позитивными женщинами и оставшихся без попечения родителей, отсутствуют.
С учетом вышеизложенного, представляется целесообразным изучение влияния различных неблагоприятных антенатальных и постнатальных факторов на состояние здоровья детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, определение частоты сопутствующей патологии, заболеваемости, выраженности нарушений со стороны нервной системы, задержки психомоторного и физического развития у детей с неблагополучным биологическим и социальным анамнезом, воспитывающихся в специфических условиях закрытого детского учреждения.
Цель исследования — оценить здоровье детей первого года жизни, рожденных ВИЧ-позитивными женщинами и пребывающих в условиях специализированного закрытого детского учреждения, для усовершенствования диагностических и лечебных мероприятий.
Задачи исследования
1. Оценить физическое развитие детей, рожденных ВИЧ-позитивными женщинами и пребывающих в условиях закрытого детского учреждения.
2. Определить особенности клинического течения соматической и инфекционной патологии у детей первого года жизни, рожденных ВИЧ-позитивными женщинами и оставшихся без попечения родителей.
3. Представить особенности неврологической патологии и динамику психомоторного развития детей первого года жизни с перинатальной ВИЧ-инфекцией, а также детей из перинатального контакта по ВИЧ-инфекции, неинфицированных ВИЧ.
4. Изучить особенности лабораторных показателей и данных инструментальных методов исследования детей, рожденных ВИЧ-позитивными женщинами и оставшихся без попечения родителей.
5. Оценить безопасность и эффективность схем высокоактивной антиретровирусной терапии и их влияние на динамику физического и психомоторного развития ВИЧ-инфицированных детей первого года жизни.
Научная новизна исследования
-
Впервые представлена комплексная оценка соматической, инфекционной и неврологической патологии у детей первого года жизни, рожденных ВИЧ-позитивными женщинами и пребывающих в Специализированном доме ребенка.
2. Представлена динамика физического и психомоторного развития детей первого года жизни, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами и оставшихся без попечения родителей.
3. Проанализированы результаты клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами и пребывающих в условиях закрытого детского учреждения.
4. Проведена оценка влияния ВААРТ на динамику физического и психомоторного развития ВИЧ-инфицированных детей первого года жизни.
Практическая значимость
Уточнены клинические проявления перинатальной ВИЧ-инфекции у детей, родившихся на различных сроках гестации. Установлены частота и характер соматической, инфекционной и неврологической патологии у детей первого года жизни, рожденных ВИЧ-позитивными женщинами. Показана необходимость комплексного подхода к оценке психомоторного развития детей первого года жизни, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, в том числе с использованием методик балльной оценки развития.
Личный вклад автора
Автором проведено комплексное обследование 156 детей первого года жизни, рожденных ВИЧ-позитивными женщинами и пребывающих в Специализированном доме ребенка (личное участие 100 %). Выполнен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы (личное участие 100 %).
По научной работе осуществлялось планирование работы, обобщение полученных данных, математически-статистический анализ результатов исследования с компьютерной обработкой данных, формулировка выводов и практических рекомендаций (доля участия более 90 %).
Основные положения, выносимые на защиту
1. У детей, рожденных ВИЧ-позитивными женщинами и пребывающих в условиях Специализированного дома ребенка, частота реализации вертикальной трансмиссии ВИЧ составила 15,8 %. Клинические проявления ВИЧ-инфекции у детей первого года жизни характеризуются полиморфизмом, в том числе, задержкой физического и психомоторного развития, более частым выявлением ортопедической патологии и аллергических заболеваний, более поздними сроками прорезывания зубов. Также перинатальная ВИЧ-инфекция чаще сопровождается развитием хронического вирусного гепатита С в результате вертикальной трансмиссии и более частым выявлением маркеров ЦМВ инфекции.
2. У детей, рожденных ВИЧ-позитивными женщинами и оставшихся без попечения родителей, в 100 % случаев выявляется задержка психомоторного и речевого развития, в большей степени выраженная у детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией. Поражение нервной системы и выраженность задержки психомоторного развития являются маркером ВИЧ-инфекции и имеют клинические особенности по сравнению с неинфицированными ВИЧ детьми из перинатального контакта по ВИЧ-инфекции. Задержка психомоторного и речевого развития, а также нарушения эмоциональной сферы прогрессируют по мере развития заболевания.
3. В динамике лабораторного обследования подтверждена определяющая роль ПЦР-диагностики вертикальной трансмиссии ВИЧ, в то время как серологические методы (иммуноферментный анализ, иммунный блоттинг) становятся информативными у детей с возраста 9 месяцев. При проведении УЗИ головного мозга у ВИЧ-позитивных детей по сравнению с ВИЧ-негативными сверстниками чаще выявляются патологические изменения, в том числе, внутрижелудочковые кровоизлияния и кисты сосудистых сплетений, а также сочетание патологических УЗИ-феноменов. У детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией при проведении ЭКГ отклонения выявлены в 29,3 % случаев, УЗИ органов брюшной полости позволяет выявить аномалии развития желчного пузыря у 12,5 % ВИЧ-позитивных детей.
Реализация и внедрение полученных результатов работы
Полученные результаты внедрены в практическую деятельность СПб ГУЗ «Детская инфекционная больница № 3», СПб ГУЗ «Детская городская поликлиника № 45», СПб ГУЗ «Городская поликлиника № 27», СПб ГУЗ «Специализированный дом ребенка № 16 (психоневрологический)»; применяются в учебном процессе на кафедре инфекционных заболеваний у детей им. проф. М.Г. Данилевича и на кафедре нервных болезней ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава; материалы диссертации использованы при подготовке методических рекомендаций «ВИЧ-инфекция у детей первого года жизни (клиника, диагностика, лечение и диспансеризация)» (Санкт-Петербург, 2011).
Апробация и публикация материалов исследования
Материалы и основные положения диссертации доложены на: Первом Балтийском конгрессе по детской неврологии (Санкт-Петербург, 2007 г.), VI Конгрессе детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей» (Москва, 2007 г.), XII Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2008 г.), VII Конгрессе детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей» (Москва, 2008 г.), Втором Балтийском конгрессе по детской неврологии (Санкт-Петербург, 2009 г.), IV Российском форуме «Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний. Санкт-Петербург — 2010» (Санкт-Петербург, 2010 г.), Научно-практической конференции «Когнитивные и речевые расстройства у детей» (Санкт-Петербург, 2010 г.), Российском форуме «Педиатрия Санкт-Петербурга: опыт, инновации, достижения» в рамках I научно-практической конференции «Современная терапия и эффективная профилактика детских инфекций» (Санкт-Петербург, 2010 г.).
Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры инфекционных заболеваний у детей им. проф. М.Г. Данилевича и кафедры нервных болезней ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава (2010).
По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе — 3 статьи в журналах, рецензируемых ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 168 страницах и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Основные положения иллюстрированы 35 таблицами и 5 рисунками.
Список литературы включает 221 источник, в том числе 101 — зарубежных авторов.
