Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Нарушения мозговой ликворогемодинамики у детей и их коррекция (обзор литературы) 9
1.1. Этиология, патогенез и лечение ликворогемодинамических нарушений у детей первого года жизни 9
1.2. Применение гомеопатических лекарственных средств в медицине 22
1.3. Гомотоксикология как раздел гомеопатии 30
Глава II. Методы и объем исследований 36
2.1. Клиническая характеристика обследованных детей 36
2.2. Методы исследования 40
2.3. Фармакология используемых гомеопатических препаратов 46
Глава III. Разработка метода индивидуального подбора гомеопатических лекарственных средств 51
Глава IV. Оценка эффективности различных терапевтических подходов к лечению нарушений мозговой ликворогемодинамики у детей 63
4.1. Влияние лекарственных препаратов на церебральную | гемодинамику 63
4.2. Клинико-допплерографические параллели у доношенных и недоношенных детей с ликворогемодинамическими нарушениями 77
4.3. Цитохимическая оценка терапевтического эффекта применяемых препаратов 80
Глава V. Обсуждение результатов исследований 91
Выводы 102
Практические рекомендации 103
Список литературы 105
- Применение гомеопатических лекарственных средств в медицине
- Клиническая характеристика обследованных детей
- Влияние лекарственных препаратов на церебральную | гемодинамику
- Цитохимическая оценка терапевтического эффекта применяемых препаратов
Введение к работе
Актуальность работы
В последние два десятилетия в связи с интенсивным развитием неонатальной реанимационной службы и успехами в организации эффективного выхаживания недоношенных новорожденных все большее место в структуре заболеваемости детей первого года жизни стало занимать перинатальное поражение нервной системы [53].
Оно диагностируется почти у 100% недоношенных и у 85% доношенных детей, находящихся на втором этапе выхаживания [18, 125, 211, 229]. Большой процент этих детей страдает нарушением церебральной ликворогемодинамики, при этом за последние годы отмечается значительный рост данной патологии в отделениях для новорожденных [109, 118, 156].
Своевременное и адекватное лечение детей с поражением нервной системы является основной задачей предотвращения развития у них в дальнейшем разнообразных органических и функциональных нарушений со стороны нервной системы и связанных с ними нарушений других органов и систем [12, 156, 261].
В последние годы арсенал лекарственных средств, используемых в неонатологии, значительно расширился за счет внедрения в клиническую практику большого количества новых высокоактивных лекарственных препаратов [83], хотя индивидуальная фармакокинетика лекарств у новорожденных, и прежде всего у недоношенных детей, изучена недостаточно, а дозировки многих препаратов определены эмпирически. Все это создает почву не только для полипрагмазии, но и для ятрогении. Помимо явных нежелательных эффектов и явлений лекарственной терапии (осложнений при форсированном назначении диуретиков, проведении инфузионной терапии в связи с резкими колебаниями объема циркулирующей крови и травмой стенок сосудов, разнообразных аллергических реакций), проявляющихся сразу, возможны так называемые "ятрогенные срывы" компенсаторно-приспособительных механизмов незрелого ребенка, последствия которых могут проявиться и в более позднем возрасте [48, 189].
В то же время в отечественной литературе появились публикации, основанные на многочисленных исследованиях, свидетельствующие об эффективности и целесообразности использования классической гомеопатии и гомотоксикологии в перинатологии и педиатрии [59, 75]. Это является особенно актуальным именно в неонатологии, так как для создания гомеопатических препаратов используются средства исключительно природного происхождения, применяемые в матых дозах по индивидуальным показаниям, технология приготовления которых полностью исключает токсическое воздействие на организм [59,104].
Однако научные исследования возможностей этого метода, равно как и путей его интеграции в сложившуюся терапевтическую систему лечения ликворогемодинамических нарушений практически отсутствуют, за исключением работ Ильенко Л.И. [60].
Таким образом, необходимость разработки качественно новых терапевтических программ с использованием средств природного происхождения, позволяющих обеспечить строго индивидуальный подход к терапии ликворогемодинамических нарушений у детей с перинатальным поражением нервной системы послужила обоснованием проведения настоящего исследования.
Цель работы:
Оптимизировать помощь новорожденным и детям первого года жизни с нарушением мозговой ликворогемодинамики на основании разработки индивидуальных терапевтических программ с использованием гомеопатических лекарственных средств.
Задачи исследования:
Обосновать возможность применения гомеопатических препаратов у новорожденных и детей первого года жизни с ликворогемодинамическими нарушениями.
Изучить динамику цитохимических показателей в процессе гомеопатической терапии детей с нарушением церебральной ликворогемодинамики.
Оценить клиническую эффективность некоторых гомеопатических лекарственных средств (Traumeel S, Apis, Helleborus, Magnesium phosphoricum) при ликворогемодинамических нарушениях с помощью ультразвуковых методов исследования.
Разработать показания к применению гомеопатических препаратов у новорожденных и детей первого года жизни с нарушением мозговой ликворогемодинамики.
Научная новизна
Впервые проведен подбор гомеопатического препарата и его разведения, основанный на изменении активности сукцинатдегидрогеназы лимфоцитов периферической крови in vitro под воздействием лекарственных средств.
На основании данных, полученных in vitro, а также данных клинического осмотра и инструментальных исследований, разработан дифференцированный подход к назначению двух гомеопатических препаратов (Apis и Helleborus), обладающих дегидратирующим эффектом.
Установлено, что классические гомеопатические средства (Apis, Helleborus, Magnesium phosphoricum) и комплексный препарат Traumeel S являются эффективными у новорожденных и детей первого года жизни.
На основании данных цитохимического и ультразвукового исследований впервые обоснована целесообразность включения гомеопатических препаратов в комплекс реабилитационных мероприятий новорожденных и детей первого года жизни с нарушением мозговой ликворогемодинамики.
Впервые разработаны индивидуальные терапевтические подходы к лечению изучаемой патологии у детей с перинатальным поражением нервной системы в зависимости от клинической картины заболевания, результатов ультразвукового исследования и индивидуальных особенностей новорожденных.
Практическая значимость
В результате проведенных исследований обоснован индивидуальный подход к терапии на основании клинических данных и результатов ультразвукового исследования, разработаны терапевтические программы с использованием гомеопатических препаратов (Traumeel S, Apis, Helleborus, Magnesium phosphoricum) в лечении лькворогемодинамических нарушений у новорожденных и детей первого года жизни.
Внедрение полученных результатов в работу отделения для недоношенных детей позволило оптимизировать помощь детям с перинатальным поражением центральной нервной системы, одновременно уменьшив фармакологическую нагрузку на организм.
Установлена целесообразность предварительного индивидуального тестирования не только самих гомеопатических препаратов, но и их разведений (концентраций) с помощью цитохимического метода исследования in vitro перед назначением курса лечения новорожденному ребенку для достижения максимально индивидуализированной терапии.
На основании данных допплерографических параметров артериального и венозного мозгового кровотока доказана эффективность проводимого лечения нарушений мозговой ликворогемодинамики у новорожденных и детей первого года жизни.
Применение гомеопатических лекарственных средств в медицине
Гомеопатия - это регулирующая терапия, целью которой является воздействие на процессы саморегуляции с помощью лекарств, подобранных строго индивидуально, с учетом реакции больного [63].
Мысли об аналогии и подобии в искусстве врачевания высказал еще в IV веке до н. э. Гиппократ, заметивший, что "для лечения одного и того же больного могут с успехом применяться многие лекарства, из которых некоторые имеют сходство с болезнью, другие же противоположны ей" [35, 63,95, 169].
Появление и развитие гомеопатии в конце XVIII - начале XIX века в Европе связано с именем немецкого врача-естествоиспытателя, профессора Лейпцигского университета Христиана Фридриха Самюэля Ганемана (1745-1843) [63].
На основании собственных наблюдений и данных литературы Ганеман пришел к заключению, что лекарства могут быть целебными, если их воздействие сходно с признаками заболевания. Впервые он высказал эту концепцию в 1796 г. Гомеопатия родилась из наблюдения, эксперимента и практики. Для того чтобы убедиться в правильности сделанного вывода, Ганеман испытал на себе и своих учениках ряд лекарственных средств, а затем, применив их по методу подобия в клинической практике, получил положительные результаты [63].
В 1810 г. вышел в свет основной труд Ганемана, в котором он изложил главные принципы предлагаемого метода терапии. В основе этого метода лежало положение о том, что "болезни всего вернее, скорее, безопаснее и успешнее излечиваются теми лекарствами, которые в известных условиях в состоянии вызывать в здоровом организме в высшей степени сходную болезнь" [32]. Это положение, ставшее первым принципом гомеопатии, Ганеман кратко сформулировал как "подобное лечится подобным", использовав для этого высказывания Гиппократа (Similia similibus curantur) [63, 167, 169]. Новый метод получил название гомеопатия (слово гомеопатия, в переводе с греческого, дословно обозначает "подобная болезнь") [60].
В ходе лечения, наблюдая за пациентами, Ганеман отметил, что при назначении пациентам гомеопатического средства выздоровление наступает после временного ухудшения симптомов заболевания. Для избежания этого нежелательного обострения, он начал уменьшать дозу, разводя лекарство и наблюдая за реакцией пациента. Постепенно уменьшая дозу препарата, Ганеман дошел до ультраминимальных дозировок, при которых лечебный эффект сохранялся, а обострение не возникало. Так возник второй принцип гомеопатии - лечение малыми дозами [167].
Изучение действия лекарств на здоровых людях является третьим принципом (правилом) гомеопатии. Реакции человека на экзогенные и эндогенные факторы всегда индивидуальны и определены генотипическими особенностями индивидуума. Описание действия препаратов на организм внешне здорового человека составляют основную часть гомеопатического лекарствоведения, причем существенную часть индивидуальных реакций составляют субъективные симптомы [35, 167, 230].
Сходство клинической картины заболевания и искусственно вызванной лекарственной болезни объясняется идентичностью избирательного действия патогенного фактора и лекарственного вещества, а также сходством их патофизиологических эффектов. Чем больше совпадают симптомы заболевания с действием лекарственного средства, тем больше вероятность его воздействия на болезненно измененные ткани и органы. Такое средство в гомеопатии называется подобным [35, 252].
Под патогенезом лекарственного средства в гомеопатии понимают совокупность конституциональных, а также болезненных (объективных и субъективных) проявлений, которые возникают в результате воздействия данного препарата на здоровый организм [230]. Лекарственные патогенезы составляют гомеопатическую фармакодинамику [35]. Подробные описания патогенезов всех известных гомеопатических лекарственных средств собраны в справочнике, называемом "Materia medica" (Материя медика) [21, 60, 62, 63, 64]. В настоящее время патогенезы лекарственных веществ пополняются данными фармакологии, токсикологии и сведениями о побочном действии лекарств, вызывающем лекарственную болезнь [35].
Один и то же патологический процесс у разных больных течет по-разному, вызывая массу индивидуальных симптомов. Гомеопатическое определение понятия "симптом" включает в себя физиологические и психологические, очевидные и едва уловимые, распространенные и редкие проявления. С учетом этих симптомов врач прописывает каждому больному только ему показанное лекарство, выбирая его по методу подобия. [62, 230]. В работу врача-гомеопата входит выяснение всех возможных характеристик симптома, так например, головную боль можно описать как: периодическую, прерывистую, приступообразную, подёргивающую, пульсирующую, стучащую как молотком, жгучую, тупую, тянущую, стреляющую, стягивающую, внезапную, острую, пронзающую как кинжалом, сверлящую, рвущую, раскалывающую, с иррадиацией и без, улучшающуюся или ухудшающуюся после\перед едой, сном, дождем, возникающей в покое, при движении и т.д. [64]. Полноценный симптом составляется из четырёх основ: этиология, локализация, характер ощущений и условие их возникновения (модальностях)[63].
Клиническая характеристика обследованных детей
Было обследовано 116 детей в возрасте от 5 суток до 180 дней, находившихся на втором этапе выхаживания в отделении для недоношенных детей (руководитель проф. Г.В.Яцык), наблюдавшихся затем в консультативно-диагностическом центре и получавших комплекс восстановительных мероприятий в Центре реабилитации маловесных детей НИИ педиатрии НЦЗД РАМН.
Пациенты составили две основные группы: I группа - дети, получавшие гомеопатическое лечение (60 детей) как совместно с общепринятым лечением, так и в виде монотерапии и II группа (контрольная) - дети, получавшие аллопатическую терапию (27 детей -кавинтон и 29 детей - диакарб и сосудистые препараты). Клиническая характеристика обследованных детей представлена в таблице 3.
Проводился тщательный анализ соматического и акушерско-гинекологического анамнеза матерей обследованных детей, течения настоящей беременности и родов. Данные анамнеза и выявленная патология представлены в таблице 4.
Проведенный многофакторный анализ выявил, что среди детей с нарушением церебральной ликворогемодинамики преобладают дети со сроком гестации при рождении менее 35 недель и массой менее 2000 кг. Соматический анамнез их матерей наиболее часто был отягощен наличием хронического тонзиллита и хронического пиелонефрита. Из акушерско-гинекологической патологии у женщин чаще всего отмечались хронический аднексит и предшествующие настоящей беременности аборты. Среди патологии во время беременности с равной частотой встречались токсикозы I и II половины и угроза прерывания беременности.
Ультразвуковые исследования проводились в динамике от 2 до 8 раз - через каждые 7-14 дней на протяжении пребывания ребенка в стационаре и затем при явке его для катамнестического наблюдения в консультативно-диагностический центр или при госпитализации в Центр реабилитации маловесных детей НИИ педиатрии НЦЗД РАМН.
Цитохимический анализ проводился дважды (при первом обследовании и на 8 - 10 день лечения), а также для оценки эффективности лекарственных препаратов (диакарба и Traumeel S) - при первом обследовании и через 40 минут после введения. Общее количество проведенных специальных обследований по группам детей представлено в таблице 5.
Состояние всех детей в момент обследования расценивалось как стабильное, то есть они не нуждались в терапевтических вмешательствах для осуществления жизненно важных функций. В клинической картине ведущей была неврологическая симптоматика. При наличии у ребенка такой сопутствующей патологии как сепсис, пневмония, надпочечниковая недостаточность, его включали в исследование только после выхода из критического состояния, когда явления дыхательной и сердечнососудистой недостаточности были купированы. Неврологический статус оценивался в соответствии с классификацией перинатальных поражений нервной системы у новорожденных (2000 г.) с учетом выраженности признаков ликворогемодинамических нарушений: патологический прирост окружности головы (свыше 3 см у доношенных детей и 4 см у недоношенных) [74], пульсация и выбухание большого родничка, глазная симптоматика (спонтанный симптом Грефе, сходящееся косоглазие, экзофтальм), расширение подкожных вен головы, присоединение сомато-вегетативяых нарушений (срыгивания), а также с учетом мышечного тонуса и врожденных и сухожильных рефлексов новорожденного [51, 87].
Влияние лекарственных препаратов на церебральную | гемодинамику
Нарушение церебральной гемодинамики является одним из важнейших механизмов патогенеза гипоксических поражений головного мозга и формирования ликвородинамических нарушений, поэтому особую значимость у доношенных и недоношенных новорожденных, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию и/или острую интранатальную асфиксию приобретают исследование мозгового кровотока [16, 81, 111, 131,199].
Большинство отечественных и зарубежных авторов указывают на связь между увеличением внутричерепного давления, прогрессированием вентрикуломегалии и повышенными индексами резистентности [49, 115, 168, 171, 177, 178, 206. 236, 243. 259], а также изменением кровотока в системе глубоких вен мозга и пульсацией мозговых сосудов [49, 115], что подтверждается нормализацией показателей церебральной гемодинамики на фоне лечения [49, 54, 115, 160, 164, 179, 198, 204, 241, 245, 246, 257]. Все вышесказанное позволило нам использовать допплеровский метод исследования в оценке эффективности проводимой терапии.
Нами была проведена оценка влияния на церебральный кровоток препаратов: кавинтона, диакарба и гомеопатических лекарственных средств в различных их сочетаниях.
Все дети быль разделены на 2 группы: I группа (60 детей) -получавшая гомеопатические препараты как совместно с кавинтоном или диакарбом, так и в виде монотерапии и II группа (контрольная) -получавшая традиционную терапию, включающую сосудистые препараты и диакарб (56 детей). В качестве контрольной группы приведены как собственные данные, так и данные архива отделения для недоношенных детей НИИ педиатрии НЦЗД РАМН.
Основным клиническим диагнозом у всех пролеченных детей было: Перинатальное поражение ЦНС гипоксического или травматического генеза, а также поражение ЦНС при инфекционных заболеваниях перинатального периода (токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция). Помимо медикаментозной терапии все дети получали немедикаментозное лечение: массаж, ЛФК, физиотерапия и т.д.
В первую группу входило 60 детей (14 доношенных и 46 недоношенных).
Гомеопатический препарат (Apis или Helleborus), обладающий дегидратирующим эффектом, подбирался in vitro или по принципу подобия (см. главу III).
В неврологическом статусе у большинства детей отмечались признаки беспокойства, гиперестезия - у 12 детей (20%), патологический прирост головы отмечался у 30 детей (50 %), расхождение шьов - у 25 детей (42 %), разнообразная глазная симптоматика - у 35 детей (58 %), расширение подкожных вен - у 12 детей (20%), напряжение и пульсация родничка - у 30 детей (50 %), частые срыгивания, не связанные с кормлением, - у 40 детей (67 %), повышение мышечного тонуса - у 45 детей (75%), ригидность шейных мышц - у 10 детей (17 %), понижение мышечного тонуса - у 15 детей (25%), повышение сухожильных рефлексов -у 15 детей (25%).
В зависимости от ультразвуковой картины все дети разделялись на 3 подгруппы:
1. - дети с отсутствием расширения желудочковой системы (31 ребенок);
2. - дети с начальными признаками расширения желудочковой системы (17 детей);
3. - дети с умеренными и выраженными признаками расширения желудочковой системы (12 детей)
У всех детей по данным доппл еро графического исследования имелось повышение индекса резистентности.
18 детей попучали гомеопатическую терапию в виде монотерапии, 27 детей совместно с сосудистыми препаратами (кавинтон, циннаризин), 15 детей (дети с умеренным и выраженным расширением желудочковой системы) - совместно с диакарбом и сосудистыми препаратами.
Рис. 4. Динамика допплерографических показателей под влиянием различных лекарственных средств у детей с нарушением мозговой ликворогемодинамики.
На фоне применения гомеопатических препаратов (Traumeel S, Apis\ Helleborus и Magnesium phosphoricum) индекс резистентности понизился с 0,85 до 0,71 (за счет повышения диастолической скорости), а скорость кровотока по вене Галена увеличилась с 0,07 до 0,12 м\с в среднем через 13±2 дня (p 0,001). Это, по-вицимому, связано с Hamamelis virginica (гамамелис виргинский), являющимся компонентом Traumeel S, и обладающим тропностью к венозной системе (рис. 4).
Достоверных изменений кровотока по яремной вене получено не было (таблица 10).
Цитохимическая оценка терапевтического эффекта применяемых препаратов
Определение ферментного статуса лимфоцитов широко применяется для оценки терапевтического действия лекарственных препаратов [47, 84, 150, 151].
Нами было обследовано 30 детей (15 доношенных и 15 недоношенных различных сроков гестации), получавших гомеопатическое лечение (Traumeel, Apis и Helleborus). Исследование проводилось до начала терапии и на 8 - 10 день лечения. Для всех детей осуществлялся индивидуальный подбор лекарственного средства (Apis или Helleborus) на основании исходных данных цитохимического анализа и данных, полученных в пробе in vitro.
Анализ исходного состояния популяции лимфоцитов показал, что только у одного ребенка (3%) исходная активность сукцинатдегидрогеназы (СДГ) находилась в переделах показателей здорового ребенка, у 17 (57%) детей она была ниже, а у 12 (40%) детей - выше показателей нормы.
На фоне проводимого лечения у детей наблюдалась достоверное (р 0.05) изменение активности СДГ (таблица 12). Анализ активности сукцинатдегидрогеназы в каждом конкретном случае показал, что направленность изменений носила характер, противоположный исходному статусу. При этом у детей с исходно низкими показателями СДГ лимфоцитов отмечалось достоверное увеличение активности как в пробе in vitro (на фоне применения препаратов Apis или Helleborus), так и на 8 - 10 день лечения, а у детей с исходно высокими показателями СДГ - её понижение (Рис. 7,8).
Этот факт позволяет нам сделать вывод о гармонизирующем воздействии гомеопатического препарата на организм ребенка в целом.
Как видно из таблицы 12, у детей с исходно нормальными и высокими показателями СДГ ответ клетки на препарат в начале лечения может быть значительно более сильным, чем эффект от лечения в целом, поэтому при прогнозировании воздействия лекарственного средства на организм, помимо его собственного действия, необходимо учитывать исходное состояние клетки, что подтверждает ранее описанные в литературе данные [151]. Наше исследование также подтверждает тот факт, что реакцию организма ребенка можно предвидеть по показателям исходного ферментного статуса и результатов пробы in vitro [150].
У каждого пациента (п) - количество гранул формазана (продукции реакции) подсчитывалось в 30 клетках. - р 0.05 по сравнению с исходными показателями.
Необходимо заметить, что изменения клеточного распределения у ребенка с исходно нормальными показателями СДГ были направлены на оптимизацию структуры клеточной популяции, а именно повышение количества клеток с околосредней активностью, увеличение разнородности клеток, а также сбалансирование пула клеток с высокой и низкой активностью.
Нами было обследовано 16 детей (3 - доношенных и 13 -недоношенных), получавших Traumeel S. Исследование проводилось до лечения и через 40 минут после применения препарата. Обоснование использования именно 40 - минутной цитохимической экспертизы для оценки эффекта лечебного воздействия связано с тем фактом, что первичная реакция клеток, определяемая с помощью цитохимического анализа, наступает через 40-60 минут. Хотя ответ клетки на процедуру в начале лечения может не достигать того уровня, каким будет обладать ферментный статус через более длительное время, но он позволяет выявить первичный сигнал, свидетельствующий об эффективности или неэффективности проводимого лечения [47, 103].
Анализ исходного состояния популяции лимфоцитов показал, что у двух детей (13%о) исходная средняя активность СДГ находилась в пределах показателей здорового ребенка, у 9 (56% ) детей она была ниже, а у 5 (31%) детей - выше нормальных показателей.
Динамика клеточного распределения популяции лимфоцитов до и во время лечения представлена на рис. 9.
