Содержание к диссертации
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 6
ВВЕДЕНИЕ 7
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ РЕЦИДИВИРУЮЩИХ И
ХРОНИЧЕСКИХ БРОНХОЛЕГОЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 14
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХРОНИЧЕСКИХ БРОНХОЛЕГОЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ: ФАКТОРЫ ФОРМИРОВАНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ И
ЗНАЧЕНИЕ СОЦИАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ У ДЕТЕЙ 20
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ 25
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ У ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ - ИНТЕГРАЛЬНЫЙ ПОКАЗАТЕЛЬ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ 36
НЕКОТОРЫЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ 41
1.5.1. ОПИОИДНЫЕ ПЕПТИДЫ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ
АСТМЕ У ДЕТЕЙ 41
СОСТОЯНИЕ ПРОЦЕССОВ ПЕРЕКИСНОГО ОКИСЛЕНИЯ ЛИПИДОВ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ 46
БИОЛОГИЧЕСКАЯ РОЛЬ МАГНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ 52
ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАБЛЮДАЕМЫХ ДЕТЕЙ,
ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ 58
ОРГАНИЗАЦИЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ («ISAAC») 58
ОРГАНИЗАЦИЯ СКРИНИНГОВЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПО СИСТЕМЕ «ЭДИФАР...... 58
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ДЕТЕЙ..... 63
СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 66
2.4.1 ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 66
2.4 2 МЕТОДЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
ДЕТЕЙ 69
2.4.3 МЕТОДЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
РОДИТЕЛЕЙ ДЕТЕЙ 74
СПЕЦИАЛЬНЫЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ ПРОГРАММЫ «АСТМА-ШКОЛА» ДЛЯ ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ, И ИХ РОДИТЕЛЕЙ 79
МЕТОДЫ ПСИХОТЕРАПИИ... 79
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ 81
МЕТОДЫ СТАТИСТИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХ.. 81
ГЛАВА 3. АНАЛИЗ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКИХ И
РЕЦИДИВИРУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У
ДЕТЕЙ Г.БЛАГОВЕЩЕНСКА 82
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ Г. БЛАГОВЕЩЕНСКА (ПО ДАННЫМ «ISAAC») 82
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, СТРУКТУРА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ ОТ О ДО 7 ЛЕТ (ПО ДАННЫМ «ЭДИФАР»)... 86
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЕСПОНДЕНТОВ, УЧАСТВОВАВШИХ В ИССЛЕДОВАНИИ.. 86
РАБОТА С ДЕТЬМИ ГРУПП РИСЬСА... 89
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ У ДЕТЕЙ
С АЛЛЕРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ 102
3.2.4 РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ВЫЯВЛЕННОЙ ПАТОЛОГИИ
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ИССЛЕДОВАНИЯ 106
3.2.5 КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
КОМПЬЮТЕРНОЙ СИСТЕМЫ «ЭДИФАР» 108
ГЛАВА 4. ЬСЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ.. 112
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАБЛЮДАЕМЫХ ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ 112
СОСТОЯНИЕ АДАПТАЦИОННЫХ ПРОЦЕССОВ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ У ДЕТЕЙ... 116
4.2.1 НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ АДАПТАЦИОННЫЕ РЕАКЦИИ
ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ У ДЕТЕЙ... 116
ДИНАМИКА КОРТИЗОЛА И /?-ЭНДОРФИНА ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ У ДЕТЕЙ 121
СОСТОЯНИЕ ПРОЦЕССОВ ПОЛ И АОЗ У ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ 132
4.3 КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ
ОПРЕДЕЛЕНИЯ МАГНИЯ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ У
ДЕТЕЙ 136
ГЛАВА 5. СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ И ИХ СЕМЕЙ. КАЧЕСТВО
ЖИЗНИ ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ .. 144
СОЦИАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СЕМЕЙ, ИМЕЮЩИХ ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ... 144
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ДЕТЕЙ, СТРАДАЮЩИХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ, И ИХ СЕМЕЙ 152
5.2.1 РЕАКТИВНАЯ И ЛИЧНОСТНАЯ ТРЕВОЖНОСТЬ У
ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ 153
АЛЕКСИТИМИЯ У ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ , 158
ТИПЫ ОТНОШЕНИЯ К БОЛЕЗНИ У ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ 164
ОСОБЕННОСТИ СЕМЕЙНЫХ ОТНОШЕНИЙ В СЕМЬЯХ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ. 167
/?-ЭНДОРФИН И ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
У ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ 172
5.3 КАЧЕСТВО ЖИЗНИ У ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ
АСТМОЙ 176
ГЛАВА 6. СИСТЕМА ЛЕЧЕБНО-РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ
МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ
ПАТОЛОГИИ У ДЕТЕЙ....... 185
6.1 ЭФФЕКТИВНОСТЬ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ПРОГРАММ
ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ У ДЕТЕЙ. 186
6.2 ЗНАЧЕНИЕ ПСИХОТЕРАПИИ В ПОВЫШЕНИИ
КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ
ПРОГРАММ У ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ 189
6.2.1 ДИНАМИКА ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ У
ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ, ОБУЧАВШИХСЯ В
АСТМА-ШКОЛЕ... 189
ДИНАМИКА УРОВНЯ РЕАКТИВНОЙ И ЛИЧНОСТНОЙ ТРЕВОЖНОСТИ 189
ДИНАМИКА АЛЕКСИТИМИИ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ В ПРОЦЕССЕ ОБУЧЕНИЯ В АСТМА-ШКОЛЕ 191
ДИНАМИКА ИЗМЕНЕНИЯ ТИПОВ ОТНОШЕНИЯ К БОЛЕЗНИ НА ФОНЕ ОБУЧЕНИЯ В АСТМА-ШКОЛЕ 193
ИЗМЕНЕНИЕ ТИПА СЕМЕЙНЫХ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ НА ФОНЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ РОДИТЕЛЕЙ ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ 194
ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ, ОБУЧАВШИХСЯ В АСТМА-ШКОЛЕ 197
КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ПРОГРАММ В КОМПЛЕКСЕ С ПСИХОТЕРАПИЕЙ У ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ 203
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ, МЕТАБОЛИЧЕСКИХ И АДАПАТАЦИОННЫХ НАРУ-ШЕНИЙ У ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ 211
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 225
ВЫВОДЫ 248
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 251
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 252
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГМА - Амурская государственная медицинская академия
АКМ - активные метаболиты кислорода
АОА - антиокислительная активность
АОЗ - антиокислительная защита
АОС - антиокислительная система
АСВ - анализ семейных взаимоотношений
АШ - астма-школа
БА - бронхиальная астма
ГП - гидроперекись (пероксид водорода)
Г-6-ФДГ - глюкозо-6-фосфат дегидрогеназа
ДК - диеновые конъюгаты
КС - кортикостероиды
КТ - каталаза
КЖ - качество жизни
КАЖ - качество активной жизни
КПЖ - качество пассивной жизни
ЛТ - личностная тревожность
МДА - малоновый диальдегид
МОС - максимальная объемная скорость
НАДН - восстановленный никотинамидадениндинуклеотид
ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 секунду
ПОЛ - перекисное окисление липидов
ПСВ - пиковая скорость выдоха
СРО - свободнорадикальное окисление
ТБК - тиобарбитуровая кислота
ТХУ - трихлоруксусная кислота
ФВД - функция внешнего дыхания
ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких
ЦП - церулоплазмин
ЭОС - эндогенная опиоидная система
Введение к работе
Актуальность научного исследования
Хронические и рецидивирующие бронхолегочные заболевания у детей являются одной из сложных и актуальных проблем современной педиатрии [19, 73, 74] Среди этой патологии исключительное значение имеют бронхиальная астма рецидивирующий бронхит, хронический бронхит, [25, 36, 75, 126]. В последние годы изучались многие аспекты этой проблемы: клинические, иммунологические, функциональные, разрабатывались мероприятия по лечению и реабилитации больных [7, 40, 87, 95, 133, 156, 159, 186]. Вопросы диагностики, лечения и профилактики бронхиальной астмы освещены в Национальной программе [27, 128]. Однако продолжает отмечаться рост распространенности этой патологии, более раннее начало и тяжелое течение, что сопровождается увеличением инвалидизации и социальной дезадаптации детей. Так, в России за последние 10 лет число детей, страдающих бронхиальной астмой увеличилось в 2,5 раза [124]. В структуре причин инвалидности у детей болезни органов дыхания находятся на 5 месте [13, 74]. Всё это возводит проблему в ранг медико-социальной.
Гипоксия, сопровождающая хронические заболевания легких, вызывает нейро-психологические нарушения, что усугубляет социальную дезадаптацию, снижает качество жизни детей. Значительную роль в патогенезе бронхиальной астмы у детей имеет состояние хронического стресса, который многообразен в своих клинических, метаболических, психологических проявлениях и накладывает отпечаток на течение основного заболевания. В этой связи наиболее важными являются вопросы раннего выявления, своевременного лечения, включающего коррекцию разнообразных сторон стресса, и комплексной реабилитации больных. Существующие программы наблюдения и реабилитации зачастую малоэффективны, так как не учитывают индивидуальных особенностей больных детей, личностных особенностей их
родителей, воздействующих социально-психологических факторов. При этом, как правило, должным образом не оценивается отношение пациентов и родителей к болезни,, к проводимым лечебным и профилактическим мероприятиям, а также их настроенность на здоровый образ жизни [51].
В то же время комплексный анализ патогенетических особенностей хронической бронхолегочной патологии, социально-психологических факторов исключительно важен для разработки дифференцированных подходов к лечению и реабилитации больных с хроническими заболеваниями органов дыхания. Создание системы раннего выявления этой патологии, учет многообразных факторов, влияющих на эффективность и качество лечебно-реабилитационных мероприятий, может способствовать повышению сотрудничества (комплайнса) между пациентом, его близкими и врачом, а значит и успеху фармакотерапии. Однако в доступной литературе нам не встретилось однозначных ответов на поставленные вопросы.
Цель исследования.. Разработка системы активного выявления хронической бронхолегочной патологии у детей и дифференцированных комплексов лечебно-реабилитационных мероприятий с учетом медико-социальных и психологических факторов.
Задачи. 1... На основании эпидемиологических исследований и активного скрининга определить истинную распространенность и структуру хронической бронхолегочной патологии у детей Приамурья.
Установить патофизиологические механизмы стрессорной реакции и возможности патогенетической их коррекции у детей с наиболее частой хронической бронхолегочной патологией - бронхиальной астмой.
Оценить различные проявления стресса: оксидантного, адаптационного, психологического у детей с наиболее частой хронической бронхолегочной патологией - бронхиальной астмой.
Оценить качество жизни детей с хроническими заболеваниями органов дыхания.
Оценить психосоциальные особенности детей с хронической бронхолегочной патологией и их семей.
Доказать эффективность образовательных программ при бронхиальной астме у детей.
Обосновать необходимость психотерапии в комплексном лечении детей с бронхиальной астмой.
На основании комплексной клинико-патогенетической оценки больных, учета медико-социальных и психологических факторов разработать систему лечебно-реабилитационных мероприятий у детей с хронической бронхолегочной патологией и оценить ее клиническую и социально-психологическую эффективность.
Научная новизна
Впервые доказано, что проведение скрининга с помощью компьютерной технологии ЭДИФАР позволяет в кратчайшие сроки получить объективные данные о состоянии здоровья детей. Установлено, что подавляющее большинство детей с хронической бронхолегочной патологией в регионе составляют пациенты с бронхиальной астмой. Использование компьютерной системы позволяет выявить заболевания на ранней стадии, что дает возможность своевременного начала целенаправленных лечебно-реабилитационных мероприятий.
Установлено влияние психосоциальных факторов на развитие и течение бронхиальной астмы у детей. Доказана их роль в нарушении адаптационного ответа и повышении стрессогенной нагрузки на организм.
Показано влияние социальных условий семьи, психологических особенностей ребенка и родителей на результативность лечебных и реабилитационных мероприятий, качество жизни больного ребенка.
Определены варианты психологических расстройств у детей, страдающих бронхиальной астмой, и их роль в патогенезе заболевания, а также доказана эффективность комплексов индивидуальной и семейной психотерапии в достижении контроля над заболеванием.
Выявлены фазовые изменения опиоидного нейропептида /?-эндорфина в крови детей с бронхиальной астмой, коррелирующие с показателями процессов перекисного окисления липидов.. Установлена зависимость уровня этого нейропептида от психологических характеристик ребенка. Показано, что среднетяжелое и тяжелое течение бронхиальной астмы у детей сопровождается хроническим стрессовым состоянием.
Обнаружена сопряженность обструктивных нарушений функции внешнего дыхания с изменением активности процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантнои системы, а также снижением уровня магния в крови, что доказывает патогенетическую значимость этих метаболических нарушений в поддержании хронического аллергического воспаления у детей, больных бронхиальной астмой.
Выявлено влияние терапии антиоксидантом эмоксипином и препаратами магния на повышение уровня /?-эндорфина в крови у детей с бронхиальной астмой. Установлено, что психотерапевтическое воздействие также реализуется через увеличение уровня /?-эндорфина в крови и приводит к нормализации нейропсихологических показателей, повышению антистрессовой защиты, стабилизации течения бронхиальной астмы, что подтверждается уменьшением кратности обострений заболевания, улучшением психологических характеристик ребенка, повышением уровня комплайнса и качества жизни.
Практическая значимость.
Система компьютерного собеседования ЭДИФАР позволяет формировать группы риска хронической бронхолегочной патологии, в первую очередь бронхиальной астмы, у детей в возрасте от 0 до 7 лет, эффективно выявлять больных на ранних стадиях заболеваний, учитывать у них основную и
сопутствующую патологию, воздействующие социальные и экологические факторы.
Компьютерная система ЭДИФАР является действенным инструментом контроля эффективности диспансеризации.
Определена истинная распространенность бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний органов дыхания у детей, существенно превышающая официальные данные статистики.
При проведении детям с бронхиальной астмой лечебных и реабилитационных мероприятий необходимо учитывать психологический и социальный статус пациентов.
Уровень /?-эндорфина в крови характеризует состояние антистрессовой защиты при бронхиальной астме у детей.
Применение эмоксипина и препаратов магния в комплексной терапии детей с этой патологией способствует уменьшению выраженности воспаления, нормализации адаптационных процессов.
Эффективность образовательных программ, качество жизни детей с бронхиальной астмой значительно повышаются при сочетании обучения с индивидуальной или групповой психотерапией.
Внедрение в практику: Результаты исследования внедрены в работу Детского научно-практического пульмонологического центра МЗ РФ, Амурского областного реабилитационного астма-центра, детских поликлиник г.Благовещенска, аллергологического отделения Амурской областной детской клинической больницы, санатория-профилактория «Бардагон», а также включены в учебные программы для врачей-педиатров, обучающихся на кафедре педиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Амурской государственной медицинской академии. Опубликовано 2 информационно-методических письма и методическое пособие для педиатров области.
Положения, выносимые на защиту
Система компьютерного собеседования «ЭДИФАР» способствует раннему вьывлению детей с хронической бронхолегочной патологией и может служить действенным инструментом контроля эффективности диспансеризации.
При бронхиальной астме у детей стресс имеет многообразные проявления и играет значительную роль в генезе заболевания. Компенсация адаптационных, метаболических, психологических звеньев стресса позволяет повысить эффективность базисной терапии.
Неблагополучные медико-социальные факторы у детей с бронхиальной астмой влияют на характер семейных взаимоотношений, психологические особенности ребенка, качество его жизни, снижают индекс сотрудничества с лечащим врачом. Семьи детей, страдающих бронхиальной астмой, нуждаются в социальном патронаже.
Наличие психологических особенностей у ребенка с бронхиальной астмой (высокий уровень тревожности, алекситимия, патологические типы отношения к болезни) обусловливает необходимость включения в комплекс лечения психотерапии, которая повышает эффективность обучения в астма-школе и базисной терапии в целом.
Апробация материалов диссертации. По теме диссертации опубликована 81 научная работа, в том числе 48 - в центральной и 8 - в зарубежной печати.
Основные материалы диссертации докладывались и обсуждались на IX Съезде педиатров России (Москва, 2001), Японо-Российских медицинских симпозиумах (Благовещенск, 2000, Каназава, Япония, 2001, Якутск, 2003, Ниигата, Япония, 2004), XI и XII Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 2001, 2002), VIII Конгрессе педиатров России (Москва, 2003), II Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2003), II Всероссийском конгрессе по
детской аллергологии (Москва, 2003), Европейском респираторном конгрессе (Вена, Австрия, 2003), 100-й международной конференции Американского торакального общества (Орландо, США, 2004), научно-практической конференции «Актуальные вопросы заболеваний органов дыхания у детей» (Красноярск, 2004).
Работа выполнялась в рамках программы Детского научно-практического пульмонологического центра (руководитель - профессор Мизерницкий Ю.Л.) Минздрава РФ и осуществлялась на базе Амурской государственной медицинской академии (ректор - профессор Доровских В.А.), аллергологического отделения Амурской областной детской клинической больницы (главный врач - Косицын П.П.), детской городской клинической больницы (главный врач - Самсонов А.И.) и санатория-профилактория «Бардагон» (главный врач - Ломов М.А.).
![Эпидемиология, факторы риска вариантов синдрома дезадаптации сердечно-сосудистой системы у доношенных новорожденных и его отдаленные последствия [Электронный ресурс]](/i/i/4471/210397.png "Эпидемиология, факторы риска вариантов синдрома дезадаптации сердечно-сосудистой системы у доношенных новорожденных и его отдаленные последствия [Электронный ресурс] Дарвиш Аббас Абдаллах")
