Введение к работе
Актуальность проблемы
Перинатальное поражение центральной нервной системы, занимающее лидирующее положение в структуре заболеваемости и детской смертности, является также наиболее частой причиной ранней инвалидизации детей, в связи с чем эта проблема выходит за рамки медико-биологической и приобретает социальное значение (Г.В.Яцык, 1998; А.А.Баранов и соавт., 2005; Ю.И.Барашнев, 2005, 2006; Е.П.Бомбардирова, Г.В.Яцык, 2005; А.А.Корсунский и соавт., 2005; О.В.Шарапова, 2005; Т.В.Яковлева, 2005; А.Б.Пальчик, Н.П.Шабалов, 2006 и др.).
Несмотря на определённые успехи, достигнутые в этой области, сохраняются сложности как в диагностике перинатального поражения мозга (особенно на ранних этапах заболевания), так и в определении ближайшего и отдаленного прогноза течения церебральной патологии, что в итоге затрудняет выбор адекватной терапевтической тактики (Н.Н.Володин и соавт., 2001; Ю.Е.Вельтищев, 2003; С.О.Рогаткин и соавт., 2003; В.П.Чехонин и соавт., 2003; А.С.Петрухин, 2004; О.В.Гончарова и соавт., 2007; R.Almini et al., 2000; W.Balduini et al., 2000; R.Berger et al., 2002; M.Herrmann, H.Ehrenreich, 2003 и др.). В связи с этим, чрезвычайно важное значение имеет поиск маркеров ранней (доклинической) диагностики и прогнозирования исходов перинатального поражения центральной нервной системы у детей.
Перспективным направлением является решение данной проблемы с позиции изучения церебральной гемодинамики, так как в настоящее время в патогенезе гипоксически-ишемических повреждений ЦНС у новорожденных доминирующая роль отводится сосудистым нарушениям (Н.И.Кудашев, Н.В.Ивашова, 1992; Н.К.Александрова, 1993; Н.В.Дегтярева, 1993; Н.Н.Дмитриенкова, 1994; Е.А.Зубарева и соавт.,1999; Л.В.Козлова, В.В.Бекезин, 2000; А.Б.Сугак и соавт., 2002; Ю.К.Быкова и соавт., 2003; Ю.А.Росин, 2004; Т.В.Яцечко, 2004; Е.А.Зубарева, Е.А.Улезко, 2005; А.Б.Пальчик, Н.П.Шабалов, 2006; P.Ilves et al.,1998; C.D’Orey et al., 1999; S.Nishimaki et al., 2001 и др.).
Учитывая, что в регуляции мозгового кровотока ведущее значение имеют эндотелийзависимые вазоактивные факторы (вазоконстрикторный пептид – эндотелин-1, вазодилататор – оксид азота и фермент, влияющий на генерацию оксида азота – NO-синтаза) (О.А.Гомазков, 1998, 2000, 2003, 2004; Х.М.Марков, 2000; И.С.Северина, 2002; Е.М.Васильева, М.И.Баканов, 2005; Е.Б.Манухина и соавт., 2007; L.Lind et al., 2000; M.Van den Buuse, K.M.Webber, 2000; J.C.S.Tsui et al., 2002; I.B.Wilkinson et al., 2004), чрезвычайно важным является их изучение у детей с перинатальным поражением центральной нервной системы.
Сведения о характере изменений вышеуказанных вазоактивных факторов, характеризующих эндотелиальную дисфункцию, при перинатальной патологии мозга немногочисленны (А.А.Андреева и соавт., 1999, 2004; Р.С.Зайниддинова, 2005, 2006; Т.Е.Тропова и соавт., 2007).
Вышеизложенное явилось обоснованием к проведению настоящего исследования.
Цель исследования: на основании изучения мозгового кровотока и некоторых эндотелийзависимых факторов его регуляции у детей с перинатальным поражением центральной нервной системы разработать критерии ранней диагностики и прогноза течения заболевания к концу первого года жизни.
Основные задачи исследования:
-
Изучить неврологический статус у детей с перинатальным поражением ЦНС в динамике на первом году жизни.
-
Определить содержание нейронспецифической енолазы в сыворотке крови у наблюдаемого контингента больных.
-
Oценить характер мозгового кровотока у детей первого года жизни с перинатальным поражением ЦНС в зависимости от сроков клинической манифестации, тяжести и исходов заболевания к концу года.
-
Изучить содержание эндотелина-1, метаболитов оксида азота и NO-синтазы в сыворотке крови наблюдаемых детей.
-
Разработать маркеры ранней диагностики перинатального поражения ЦНС и прогностические критерии исходов заболевания к концу первого года жизни.
Научная новизна работы
В настоящей работе впервые:
- проведено комплексное проспективное (в течение первого года жизни) изучение церебральной гемодинамики и содержания некоторых эндотелийзависимых факторов ее регуляции (эндотелина-1, оксида азота, NO-синтазы) в сыворотке крови детей с перинатальным поражением ЦНС с учетом сроков клинической манифестации заболевания, тяжести и исходов к концу года;
- выявлены разнонаправленные изменения величины индекса резистентности средних мозговых артерий у наблюдаемых детей в течение года, характеризующиеся в раннем неонатальном периоде преимущественно повышенными или пониженными его значениями, с последующим стойким повышением индекса резистентности (с 6-х суток жизни у детей с отсроченной манифестацией неврологической симптоматики и с 1-го месяца жизни у детей, имеющих церебральную патологию с рождения), особенно у больных с сохраняющейся клинической картиной поражения мозга к концу года;
- установлено нарушение выработки эндотелийзависимых факторов (эндотелина-1, метаболитов оксида азота, NO-синтазы), участвующих в регуляции мозгового кровотока, проявляющееся высоким уровнем эндотелина-1 (у всех наблюдаемых детей), снижением содержания оксида азота (у детей с легкой и средней степенью тяжести перинатальной церебральной патологии, диагностируемой с рождения) и снижением концентрации NO-синтазы (у детей со средней степенью тяжести заболевания), что свидетельствует об эндотелиальной дисфункции у детей с перинатальным поражением ЦНС, сохраняющейся в течение года, с более выраженными изменениями у детей, имеющих неврологическую симптоматику к концу первого года жизни;
- разработаны критерии ранней диагностики перинатального поражения мозга: содержание в пуповинной крови эндотелина-1 8,14 пг/мл и более, а величина индекса резистентности средних мозговых артерий на 6-е сутки жизни 0,73 и более у детей из группы риска по формированию церебральной патологии с отсутствием неврологической симптоматики при рождении являются объективными критериями поражения ЦНС на доклиническом этапе заболевания;
- разработан прогностический критерий исхода церебральной патологии к концу года (основанный на формуле, полученной с помощью метода логистической регрессии), рассчитываемый в 6-месячном возрасте по уровню индекса резистентности в средних мозговых артериях, содержанию нейронспецифической енолазы и эндотелина-1 в сыворотке крови, и при его значениях более 0,425 прогнозируют сохранение неврологической симптоматики к концу года.
Практическая значимость
Разработанные критерии ранней диагностики перинатального поражения ЦНС на доклиническом этапе и прогностические критерии исхода заболевания к концу года позволят своевременно проводить адекватную патогенетическую терапию, что в итоге будет способствовать снижению частоты манифестации и тяжести течения церебральной патологии у данного контингента детей.
Положения, выносимые на защиту:
1. У детей с перинатальным поражением ЦНС имеют место нарушения церебральной гемодинамики на протяжении первого года жизни, проявляющиеся в раннем неонатальном периоде преимущественно повышенными или пониженными значениями индекса резистентности в средних мозговых артериях с последующим стойким его повышением (у детей с отсроченной манифестацией церебральной патологии – с 6-х суток, а у детей с клиническими проявлениями заболевания с рождения – с 1-го месяца жизни), особенно у детей с сохраняющейся неврологической симптоматикой к концу года.
2. Эндотелиальная дисфункция, развивающаяся у детей с перинатальным поражением ЦНС, характеризующаяся нарушением выработки эндотелийзависимых вазоактивных факторов в виде повышения уровня эндотелина-1 в сыворотке крови (у всех детей с перинатальным поражением ЦНС), снижения содержания метаболитов оксида азота (у детей при легкой и средней степени тяжести церебральной патологии, диагностируемой с рождения) и снижения концентрации NO-синтазы (у детей при средней степени тяжести заболевания, клинически выявляемого с рождения), отмечается в течение первого года жизни, особенно у больных с сохранением неврологической симптоматики к концу периода наблюдения.
3. Ранними (доклиническими) критериями перинатального поражения мозга являются: повышенное содержание эндотелина-1 в пуповинной крови (8,14 пг/мл и более) и высокие значения индекса резистентности средних мозговых артерий на 6-е сутки жизни (0,73 и более).
4. Разработанный прогностический критерий исходов перинатального поражения ЦНС к концу года, определяемый в 6 месяцев жизни по величине индекса резистентности средних мозговых артерий и по содержанию в сыворотке крови нейронспецифической енолазы и эндотелина-1, позволяет прогнозировать сохранение неврологической патологии к концу года, если предсказывающее выражение > 0,425, и, следовательно, определять объем терапевтических и реабилитационных мероприятий у данного контингента больных.
Апробация работы
Материалы диссертации представлены на Российской научной конференции «Педиатрия: из XIX в XXI век» (Санкт-Петербург, 2005), IV Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2005), ХI конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы в педиатрии» (Москва, 2007), Первом Балтийском конгрессе по детской неврологии (Санкт-Петербург, 2007).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе решение о выдаче патента на изобретение «Способ прогнозирования патологии ЦНС у новорождённых» №2007101939/14 (002073) от 3.07.2007 г.
Внедрение в практику здравоохранения
Материалы диссертации внедрены в работу родильного отделения, отделения патологии новорожденных и поликлинического отделения ФГУ «Ростовского научно-исследовательского института акушерства и педиатрии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи», используются при проведении семинаров с учебными ординаторами и в лекциях на тематических семинарах для врачей-педиатров, неонатологов и невропатологов Южного Федерального Округа.
Структура диссертации
Диссертация изложена на 196 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трёх глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 24 таблицами, 15 рисунками. Библиографический указатель содержит 243 источника, из них 127 отечественных и 116 зарубежных авторов.
![Комплексная оценка здоровья детей с рецидивирующими респираторными заболеваниями на фоне последствий перинатального поражения нервной системы и особенности их реабилитации [Электронный ресурс]](/i/i/4610/190865.png "Комплексная оценка здоровья детей с рецидивирующими респираторными заболеваниями на фоне последствий перинатального поражения нервной системы и особенности их реабилитации [Электронный ресурс] Макарова Марина Эдуардовна")