Введение к работе
. Актуальность проблемы.
Внедрение новых методов выхаживания и комплексной патогенетической терапии новорожденных с перинатальной патологией позволило существенно снизить показатели младенческой смертности - с 19,9%о в 1993г. до 14,7%о в 2001г.. Современные технологии выхаживания позволили увеличить выживаемость не только "условно здоровых" недоношенных детей, но и детей с перинатальными поражениями ЦНС различной степени тяжести. В структуре детской инвалидности заболевания нервной системы и органов чувств занимают одну из ведущих позиций, что является медико-социальной проблемой (Барашнев Ю.И, 1994; Зелинская Д.И., Вельтищев Ю.Э., 1995; Таболин В.А., 1996; Альбицкий Г.Ю. с соавт., 1998; Matsuishi Т.С. соавт., 1998; Sounders R;A, 1999). Применение современных методов нейровизуализации, таких как нейросонография, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, позволяют диагностировать структурные повреждения головного мозга, начиная с первых дней жизни. Однако известно, что степень тяжести последующих неврологических отклонений не всегда коррелирует с глубиной структурного дефекта (Скворцов И.А., Селиванова Е.А, 1999; Sugama S., Okazaki М. с соавт., 1993; Hayakawa F., Okumura А. с соавт., 1997). Показано, что среди детей с тяжелым поражением ЦНС возможен исход с умеренным, преимущественно двигательным неврологическим дефицитом. В то же время, у детей, перенесших перинатальную гипоксию с отсутствием грубых структурных изменений ЦНС, встречаются неврологические и нейропсихические отклонения, значительно ограничивающие социальную адаптацию (Барашнев Ю.И., Лицев А.Э., 1995; Cherkes-JulkowskiM., 1998; Sinclair D.B., 1999; McBride М.С., 2000г.).
Для максимально ранней диагностики и коррекции выявляемых отклонений в развитии ребенка необходимы качественная и количественная оценка изменений, обусловленных морфо-функциональной незрелостью и/или патологическим процессом. Это требует проведения комплексного клинико-инструментального обследования, включающего и нейрофизиологические методы, в частности, электроэнцефалографию (ЭЭГ) (Sarnat Н.В., Samat MS., 1976; Scher M.S., 1996,1998; Volpe J., 1997). Вместе с тем, в практике
отечественных неонатологов данный метод не является широко
распространенным.
Научными предпосылками использования электроэнцефалографии в неонатологии служат имеющиеся представлеїшя о генетической детерминации становления биоэлектрической активности (БЭА) в онтогенезе, а также о влиянии гипоксии на электрическую активность нервной системы (Фарбер Д.А., Дубровинская Н.В., 1991; Строганова Т.А., 1993, Шейкман О.Г., Уманский СР., 1996, Niedermeeyer Е., 1987). Особую значимость данные ЭЭГ приобретают у детей с неонатальными судорогами, при этом характеристики фонового паттерна ЭЭГ имеют большее прогностическое значение, нежели в приступный период (Scher M.S. с соавт., 1993; Holmes G.L., Lombroso, 1993; Weiner S.P. с соавт., 1991). Однако остается невыясненным вопрос, каким образом перенесенные перинатальные гипоксические поражения ЦНС различной степени тяжести влияют на процесс онтогенетического становления БЭА головного мозга на протяжении восстановительного периода.
Цель настоящей работы: Определить диагностическую и прогностическую значимость особенностей возрастной динамики биоэлектрической активности головного мозга у детей с перинатальными постгипоксическими поражениями ЦНС на первом году жизни.
Задачи исследования:
1.Провести сравнительный анализ клинико-анамнестических данных у детей с поражениями ЦНС различной степени тяжести.
2.Изучить общий характер ЭЭГ-патгерна сна в СВ. 1 мес. и показателей нервно-психического развития у детей различного гестационного возраста с учетом особенностей течения острого и раннего восстановительного периодов перинатального поражения ЦНС.
З.Оценить особенности функциональной топографии биоэлектрической активности головного мозга с применением спектрального анализа у детей с поражениями ЦНС различной степени тяжести в СВ 1 мес. и определить основные отклонения в становлении БЭА головного мозга.
4.Провести комплексную оценку данных визуального и компьютерного анализа ЭЭГ в динамике в СВ. 6 мес. у детей различного ГВ в зависимости от тяжести поражения ЦНС.
5.Провести анализ результатов катамнестического наблюдения за детьм* на первом году жизни и определить прогностическую значимость характерг
БЭА в динамике на первом году жизни.
Научная новизна.
Показано, что данные ЭЭГ позволяют выявлять серьезные функциональные изменения ЦНС в раннем восстановительном периоде гипоксических поражений ЦНС различной степени тяжести даже при отсутствии или легкой степени структурных нарушений, выявляемых нейровизуализирующими методами (НСГ, КТ).
Установлено, что отрицательная динамика оценок по балльным шкалам в первые 3 месяца жизни позволяет прогнозировать серьезные отклонения в моторном и нейропсихическом развитии детей различного гестационного возраста с перинатальными поражениями ЦНС, что позволяет обосновать необходимость продолжения комплексной патогенетической терапии и своевременно начать активные реабилитационные мероприятия.
Впервые показано, что подавление БЭА коры головного мозга сохраняется по окончании острого периода перинатального поражения ЦНС и является высокоинформативным фактором неблагоприятного прогноза развития ребенка
Впервые выявлено, что увеличение высокочастотной тета-активности (6,8-8,8Гц) в ЭЭГ медленного сна в СВ 6 мес. служит надежным прогностическим критерием возникновения клинически верифицированных судорог на 2-м году жизни.
С помощью впервые примененного в клинической практике метода анализа данных ЭЭГ- метода «функциональной топографии», установлено пролонгированное воздействие факторов клинической тяжести перенесенного перинатального поражения головного мозга и ГВ на функциональное состояние ЦНС на протяжении восстановительного периода. Определены наиболее прогностически значимые особенности формирования основных частотных составляющих во второй фазе медленного сна.
Практическая значимость. На основании сопоставления клинической оценки, количественных оценок неврологического статуса и психомоторного развития с результатами визуальной и компьютерной обработки электроэнцефалограммы выделены наиболее прогностически значимые паттерны ЭЭГ. Полученные данные позволяют определять степень риска отклонений ПМР и возникновения судорожных приступов на 2-м году жизни.
Предложенная оригинальная типологическая классификация ЭЭГ-
картины медленноволнового сна в раннем восстановительном периоде ПП ЦНС позволяет систематизировать данные визуального анализа и повысить объективность заключения в отношении прогноза ПМР на 1-м году жизни.
Сформулированы показания к проведению ЭЭГ у детей раннего возраста с перинатальными гипоксическими поражениями ЦНС.
Внедрение в практику. Разработанные рекомендации применяются в отделении патологии новорожденных ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова и отделении катамнестического наблюдения КДЦ при ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова. Материалы исследования используются в учебном процессе при подготовке врачей-курсантов на кафедре неонатологии ФУВ РГМУ.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на IX Съезде педиатров России (20-22 февраля 2001 г.). Апробация работы проведена 18 марта 2002 г. на совместной научно-практической конференции Кафедры неонатологии ФУВ и Кафедры детских болезней №2 педиатрического факультета РГМУ с участием сотрудников ДГКБ №13 им Н.Ф. Филатова.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация написана на русском языке, изложена на 256 страницах машинописного текста, и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4-х глав, посвященных результатам собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, 4-х приложений и списка литературы. Работа иллюстрирована 52 таблицами, 85 графиками и 9 диаграммами. Библиография включает 122 источника отечественной, и 146 -зарубежной литературы.
