Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Особенности состояния здоровья детей раннего возраста с перинатальными поражениями ЦНС и задержкой нервно-психического развития (обзор литературы) 12
1.1. Характеристика нервно-психического развития детей с перинатальными поражениями ЦНС и механизмы его формирования . 12
1.2. Заболеваемость, физическое развитие, эмоциональное состояние детей раннего возраста с задержкой нервно-психического развития 22
1.3. Факторы риска задержки нервно-психического развития у детей раннего возраста 27
ГЛАВА II. Организация исследования, характеристика групп обследованных детей, методы и объем исследования 41
2.1. Организация научно-исследовательской работы 41
2.2. Методы и объем исследования 44
2.3. Характеристика групп обследованных детей 49
CLASS :ГЛАВА III. Характеристика заболеваемости и физического развития детей раннего возраста с перинатальными поражениями ЦНС и различным- уровнем' нервно-психического развития, воспитывающихся в домах ребенка и семье CLASS 59
3.1. Анализ заболеваемости детей 59
3.2. Физическое развитие 76
ГЛАВА IV. Функциональное состояние^организма детей раннего возраста с перинатальными поражениями ЦНС и разным уровнем нервно-психического развития, воспитывающихся в домах ребенка и семье 86
4.1. Эмоциональный статус детей 86
4.2. Вегетативная регуляция 99
4.3. Показатели перекисного окисления липидов, антиоксидантной защиты и гипофизарно-тиреоидной системы 113
ГЛАВА V. Система слежения за формированием здоровья детей 'задержкой нервно-психического развития 122
5.1. Факторы биологического и социального анамнеза воспитанников домов ребенка 122
5.2. Факторы биологического и социального анамнеза детей, воспитывающихся в семье 125
5.3. Прогнозирование глубокой задержки нервно-психического развития детей раннего возраста с перинатальными поражениями центральной нервной системы 128
5.4. Диагностический и профилактический этапы в формировании здоровья детей раннего возраста с задержкой нервно-психического развития 133
Заключение 138
Выводы 154
Практические рекомендации 156
Список использованной литературы 158
- Характеристика нервно-психического развития детей с перинатальными поражениями ЦНС и механизмы его формирования
- Организация научно-исследовательской работы
- Эмоциональный статус детей
- Факторы биологического и социального анамнеза воспитанников домов ребенка
Введение к работе
Актуальность научного исследования
В последнее время отмечается ухудшение состояния нервно-психического развития (НПР) детей, одной из основных причин которого являются перинатальные поражения центральной нервной системы (ЦНС). Даже в условиях своевременной патогенетической терапии 69% детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию, не достигают возрастного уровня (НПР) (Е.В.Шниткова, Е.М.Бурцев, А.Е.Новиков, М.С.Философова, 2000). Еще большие отклонения в развитии возникают у детей с перинатальными поражениями ЦНС, воспитывающихся в домах ребенка, число которых за последние годы превысило 80%. Практически все воспитанники домов ребенка (98%), растущие в условиях «дефицита общения», несмотря на хорошее питание и медицинское обслуживание, отстают в нервно-психическом развитии. У подавляющего большинства таких детей (74,1%) наблюдается комплексное отставание (М.В.Лещенко, Р.В.Тонкова-Ямпольская, Э.Л.Фрухт, 2000; М.Г.Дьячкова, 2004).
В настоящее * время во многих работах уделяется большое .внимание изучению отклонений в развитии детей, перенесших перинатальные поражения ЦНС различной степени тяжести. Многими исследователями подтверждено, что состояние здоровья детей' при рождении и последующие периоды детства после всех форм перенесенной перинатальной гипоксии, достоверно ниже, чем в общей популяции детей.
Известно, что у детей раннего возраста с перинатальной патологией ЦНС часто нарушаются корково-подкорковые взаимоотношения и функции подкорковых структур, что приводит к дисбалансу вегетативной нервной системы и в результате - к разнообразным функциональным расстройствам (Ю.И.Кравцов 1997; Е.В.Шниткова, 1999; Р.Р.Шиляев, Е.Б.Копилова, О.А.Петрова, 2004; Е.Е.Краснова и соавт., 2004). Причем выявлено, что наиболее уязвимы при этом органы дыхания (перинатальные поражения ЦНС
способствуют развитию и утяжеляют течение обструктивного бронхита, бронхиальной астмы, пневмонии) и пищеварительная система (Шиляев P.P., Копилова Е.Б. и др., 2004). Перинатальное поражение ЦНС определяют как один из ведущих механизмов развития хронической гастроэнтерологической патологии (Горелов А.В. с соавт., 2005).
У детей с перинатальными поражениями ЦНС высок риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (Н.С. Черкасов и др., 2003; С.В.Попов, 2003), органных пороков развития, патологии костно-мышечной системы (А.Ю. Ратнер, 1990, Б.Р. Яременко и соавт, 1996, М.В. Воробушкова и соавт, 2004), зрительных нарушений в дошкольном и младшем школьном возрасте (Н.Ю. Шубина, 1998, Е. Mercuri et al., 2004).
Перинатальная гипоксия вызывает нарушение течения периода постна-тальной адаптации (Ф.З.Меерсон, 1988; СБ. Бережанская, Е.А. Лукьянова, 2002) и оказывает неблагоприятное воздействие на становление иммунитета (О.В. Ефименко, 1991, П.Д.Ваганов, 2004). Дети с перинатальными поражениями ЦНС формируют группу часто болеющих детей, более склонны к хроническому течению заболеваний; у них часто выявляются кожные и респираторные аллергозы (Е.П. Какорина, 1995; Б.Р. Яременко и соавт, 1999; Н.Н.Володин, Д.Н.Дегтярев с соавт., 1999; Е.И. Капранова, 2000; Р.В. Тон-кова-Ямпольская, 2002; Т.А. Маркова, 2003, И.И. Балаболкин и соавт, 2003).
Заболевания у таких детей протекают тяжелее, часто имеют неблагоприятный прогноз (Е.И. Капранова, 2000; Р.В.Тонкова-Ямпольская, 2002; В.И.Морозов, А.А. Ахунзянов, 2003, Т.Г. Васильева с соавт., 2003). У них в последующем с высокой вероятностью наблюдаются отклонения физического развития (В.И Грищенко, 1990; Л.И. Ильенко и соавт, 1996; Н.Н Володин, 1999; А.В.Костылева, 1999; М.Д. Васильев, 2000; Н.С. Чиненова, 2001; Е.В. Шниткова, М.С. Философова, 2003).
Кроме того, ряд работ посвящен особенностям здоровья детей с такими исходами перинатальных поражений ЦНС, как синдром дефицита внимания
с гиперактивностью (Т.С.Кривоногова с соавт., 2003; О.Ю.Кочерова, 2005), детский церебральный паралич (Л.И.Виноградова с соавт., 2000; Е.М.Васильева с соавт., 2005). Тогда как данных об особенностях здоровья детей с перинатальными поражениями ЦНС и задержкой нервно-психического развития в литературе недостаточно. Изучены факторы риска формирования отклонений в психоречевом развитии у детей дошкольного возраста (Е.А.Бочарова с соавт., 2002), но отсутствуют объективные критерии прогноза усугубления задержки НПР у детей раннего возраста с перинатальными поражениями ЦНС.
Известно, что для детей раннего возраста характерна взаимосвязь физического, нервно-психического развития и соматического здоровья. Так, в проведенных ранее исследованиях были выявлены психосоматические дисфункции у детей первого года жизни с перинатальным поражением ЦНС (нарушения пищевого поведения, терморегуляции, лабильность сосудистого тонуса) (Д.Р. Качурина с соавт., 2006). Установлено, что замедление темпов физического развития (В.В.Лебединский, 1985; О.Ю.Кочерова, 2005) и снижение адаптационных возможностей (В.А.Беляков, 2005) в большинстве случаев происходят на фоне отклонений НПР. Однако эти данные разрозненны, не систематизированы, и отсутствие комплексного подхода к изучению детей с задержкой НПР не дает полной картины особенностей состояния их здоровья.
Приведенные выше данные определили выбор цели и задач настоящего исследования.
Цель исследования
Выявить особенности физического развития, заболеваемости, эмоционального статуса, вегетативной регуляции, ряда показателей перекисного окисления липидов, антиоксидантной защиты и гипофизарно-тиреоидной системы у детей раннего возраста с перинатальными поражениями центральной нервной системы и задержкой нервно-психического развития, воспиты-
вающихся в условиях дома ребенка и семьи, для обоснования дифференцированной программы наблюдения за этими детьми. Задачи исследования
Выявить особенности физического развития, заболеваемости, эмоционального статуса, вегетативной регуляции у детей раннего возраста с перинатальными поражениями центральной нервной системы в зависимости от степени задержки нервно-психического развития.
Дать сравнительную характеристику состояния здоровья детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы и одинаковым уровнем нервно-психического развития, воспитывающихся в различных условиях.
Установить различия отдельных показателей перекисного окисления липидов, антиоксидантной защиты и гипофизарно-тиреоидной системы у детей раннего возраста с учетом разного уровня нервно-психического развития и условий воспитания.
Выявить факторы риска и разработать прогностические таблицы углубления задержки нервно-психического развития у детей раннего возраста с перинатальными поражениями центральной нервной системы по данным их социально-биологического анамнеза и биохимическим показателям.
Разработать дифференцированную систему наблюдения за формированием здоровья детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы и задержкой нервно-психического развития с учетом глубины задержки и условий воспитания.
Научная новизна исследования
Установлены особенности физического развития, заболеваемости у детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы, воспитывающихся в семье и домах ребенка, в зависимости от уровня нервно-психического развития. Показано, что самая высокая частота нарушений фи-
зического развития определялась у воспитанников домов ребенка с глубокой задержкой нервно-психического развития.
Показана структура неблагоприятных эмоционально-поведенческих реакций, определяющих низкий эмоциональный статус у детей с глубокой задержкой нервно-психического развития, особенно выраженных у воспитанников домов ребенка: частые отрицательные эмоции в виде плача, проявлений' гнева и страха, низкая познавательная деятельность, ограничение социальных контактов, слабо выраженные положительные эмоции, а также нарушения двигательной активности и сна.
Выявлены различия в состоянии вегетативной регуляции в зависимости от уровня нервно-психического развития, которые проявляются у детей с глубокой задержкой нервно-психического развития усилением симпатических влияний, наиболее выраженных у воспитанников домов ребенка;
Показано, что нарушение процессов.перекисного окисления липидов, снижение антиоксидантной защиты и функциональной активности щитовидной железы зависят от степени задержки нервно-психического развития.
Выделены анамнестические факторы риска усугубления задержки нервно-психического развития у детей раннего возраста и доказано влияние на этот процесс низкого уровня церулоплазмина.
Обоснованы дополнения в программу наблюдения за состоянием здоровья детей с задержкой нервно-психического развития в зависимости от степени задержки и условий воспитания, а также дифференцированный подход к проведению профилактических мероприятий.
Практическая значимость исследования
Определены прогностические значения церулоплазмина в сыворотке крови (20-41,бмг/дл) и разработаны таблицы прогнозирования риска углубления задержки нервно-психического развития у детей раннего возраста с перинатальными поражениями центральной нервной системы.
Научно обоснована и разработана программа наблюдения за формиро-
ванием здоровья детей раннего возраста с перинатальными поражениями центральной нервной системы и задержкой нервно-психического развития.
Даны рекомендации проведения дифференцированных профилактических мероприятий с учетом степени задержки нервно-психического развития и условий воспитания.
Апробация результатов работы
Основные положения работы доложены на 7 Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (23-26 ноября 2006г., г. Москва), XI Конгрессе педиатров России «Актуальные-проблемы педиатрии» (Москва, 2007г.), научно-практической конференции «Актуальные проблемы микропсихиатрии» (Москва, 2007г.), международном Конгрессе «Внутриутробный ребенок и общество» (Москва, 2007г.), итоговой научной сессии молодых ученых (г. Иваново, 2007).
Получена приоритетная справка на изобретение «Способ прогнозирования задержки нервно-психического развития у детей раннего возраста» (№ 2007111013 от 26.03.07.).
Результаты работы внедрены в МУЗ «Городская клиническая больница № 4. Поликлиника № 9» г.Иванова, в домах ребенка г. Шуи и г. Иваново.
Положения, выносимые на защиту
1. Особенностями здоровья детей с перинатальными поражениями цен
тральной нервной системы и задержкой нервно-психического развития
являются: высокая частота острой заболеваемости, хронической пато
логии, отклонений физического развития, низкий эмоциональный,ста-
\ туе, усиление симпатических влияний вегетативной нервной системы,
-' сопровождающиеся нарушением процессов перекисного окисления
\ липидов, снижением антиоксидантной защиты организма и функцио-
\
нальной активности щитовидной железы.
2. Выраженность нарушений здоровья детей с перинатальными пораже-
', ниями центральной нервной системы различна в зависимости от сте-
пени задержки нервно-психического развития и условий воспитания, что обосновывает целесообразность дифференцированного подхода к системе слежения за формированием здоровья таких детей и выбору приоритетных профилактических мероприятий.
Характеристика нервно-психического развития детей с перинатальными поражениями ЦНС и механизмы его формирования
В последние годы врачи разных специальностей отмечают ухудшение здоровья детей и подростков. Всероссийская диспансеризация детей 2002 года выявила снижение доли здоровых детей (за прошедший десятилетний период) с 45,5 % до 33,9 % с одновременным увеличением вдвое удельного веса детей, имеющих хроническую патологию (Г.А. Александрова, 2004). По данным разных авторов число здоровых детей составляет от 4-6 % до 32 % (А.А.Баранов, Л.А.Щеплягина, 2000, Доклад о состоянии здоровья детей в РФ, 2003). Число больных растет с раннего возраста. Одной из наиболее актуальных в перинатологии является проблема перинатальных гипоксических повреждений головного мозга у новорожденных детей, в значительной степени определяющих ход постнатального развития. Частота перинатальных повреждений ЦНС достаточно высока (65-85%) (Р.В. Тонкова-Ямпольская, 2002). Несмотря на многочисленные исследования в области перинатологии, расширившие представления об этиологии, патогенезе перинатального гипоксического повреждении головного мозга у новорожденных и определившие основные направления их лечения и профилактики, число детей, рождающихся с данной патологией, а также частота психической и физической инвалидизации их вследствие гипоксического повреждения головного мозга по-прежнему остаются высокими (Г.А. Самсыгина, 1996; Ю.И. Барашнев, 1999; М.С. Философова, 1999; Bohr L, 1998). Гипоксия плода и новорожденного стабильно занимает ведущее место в структуре перинатальной заболеваемости и смертности (Г.А. Самсыгина, 1990; А.Н. Стрижаков, 1990; Г.Г.
Шанько, 1990; Добжаньска А., 1990; Б.В. Лебедев, 1991; Ю.И. Барашнев, 1994, 2001; Г.М. Савельева, 1995; В.М. Трошин, Е.М. Бурцев, 1995; В.Н. Ус, 1995; Л.И. Виноградова, Е.Т. Лильин, И.В. Маньковская, 2000). По данным ВОЗ 20 % детей страдают нервно-психическими расстройствами, которые в 65 - 80 % случаев носят гипоксически-ишемический характер (Ю.Е. Вельти-щев, 1995; Е.В. Шниткова, Е.М. Бурцев, А.Е. Новиков, М.С. Философова, 2000).
Основной причиной неонатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии является неадекватное поступление кислорода в ткани мозга вследствие комбинации гипоксемии и ишемии (В.Д. Трошин, 1979; А.Н. Стрижаков, 1995; Г.А. Самсыгина, Т.Р. Монтгомери, 1995; Сидорова И.С., Аснис Н.П., 1995; Г.А. Самсыгина, 1996; Н.Ю. Москвина, 2000). Как правило, оба эти процесса развиваются взаимосвязано (А.Б. Пальчик, Н.П. Шабалов, 2000). Хроническая внутриутробная кислородная недостаточность плода развивается при осложненном течении беременности (перенашивание, экст-рагенитальные заболевания матери, гестозы беременных, иммунологическая несовместимость, инфицированность плода) (Т.С. Кривоногова, Л.К. Чернов-ская с соавт., 2003). Звеньями патогенеза перинатального поражения ЦНС являются нарушения гомеостаза, метаболизма, гемодинамики и иммунопатологические процессы (С.Н.. Супрунец, 1997; Л.И. Веримеевич, Ю.Б. Белан, СВ. Бочанцев, 1999; Bryniak С, Lisiewcz J., 1976).
Нарушение церебральной гемодинамики - важнейшее патогенетическое звено, определяющее-клинические проявления заболевания и предшествующее формированию морфологического дефекта в мозговой ткани (А.Б. Пальчик, Н.П. Шабалов, 2000; Sankaran К., 1981; Perlman J. М., 1982; Volpe J.J., Volpe J. J., 1995).
Исследователи, занимающиеся изучением патогенеза перинатальных поражений головного мозга, до настоящего времени не пришли к окончательному заключению о том, что является ведущим в генезе церебральных расстройств у новорожденного: гипо- или гиперперфузия мозгового вещества.
По мнению ряда авторов (А.Б. Пальчик, Н.П. Шабалов, 2000; Bejar R., Merrit Т.А., 1982; Fenichel G. M., 1983; Lou. H. С, 1988; Low J. A., Froese A. В., 1992; Low J. A., 1993) у детей, перенесших перинатальную гипоксию, либо снижен, либо отсутствует механизм ауторегуляции параметров мозгового кровообращения и внутричерепного давления, поэтому интенсивность мозгового кровотока зависит от уровня артериального давления, которое, с одной стороны, может быть снижено из-за гипоксического повреждения миокарда и гемодинамических нарушений, что формирует ишемическое поражение мозга. С другой стороны, может наблюдаться повышение артериального давления как реакция на гипоксию, что закономерно приводит к увеличению скорости мозгового кровотока и может способствовать развитию кровоизлияния-(А.Б. Пальчик, Н.П. Шабалов; 2000; Л.И. Ильенко, Е.А. Зубарева с соавт., 2003; Magilner A. D., 1980; Harwood-Nash D.C., 1982; Mannino F. L., 1983; Ahmann P. A., Dykes F. D., 1983; Slovis T. L., 1984; Varadi V., Karmazsin L., 1989).
Известно также, что перинатальная гипоксия инициирует процессы, приводящие к повышению проницаемости клеточных мембран, гибели нейронов и глиальных клеток вследствие некроза и/или апаптоза, нарушению функции гемато-энцефалического барьера, попаданию в системный.кровоток мозговых антигенов, стимулирующих иммунную систему на выработку ау-томозговых антител (Н.Н. Володин, Д.Н. Дегтярев с соавт., 1998; М.И. Баканов, В.В. Алатырцев, В.Н. Подкопаев, 1999; Л.И. Веримеевич с соавт., 1999; А.Б. Пальчик, Н.П. Шабалов, 2001; СБ. Бережанская, Е.А. Лукьянова, 2002; Р.И. Габидуллина с соавт., 2004;).
Организация научно-исследовательской работы
Организация научно-исследовательской работы основывалась на методологическом подходе, определенном с позиций современного представления о здоровье, функциональных возможностях организма, адаптивной деятельности органов и систем.
Проведено обследование 226 детей 1-3 лет с перинатальными поражениями центральной нервной системы, воспитывающихся в домах ребенка и 210 сверстников с перинатальными поражениями центральной нервной системы, воспитывающихся в семье (всего 436 человек). В обследование были включены дети с перинатальными поражениями ЦНС преимущественно гипоксически-ишемического генеза, хотя нельзя исключить полностью влияние других факторов, в том числе травматического, инфекционного, токсико-дисметаболического. Критерии исключения из групп: - возраст детей меньше 1 года и больше 3-х лет; - клинические проявления внутриутробного инфицирования, родовых травм; - психические заболевания; - детский церебральный паралич; - значительное снижение зрения и слуха; - недоношенность менее 36 недель. Исследование проводили в несколько этапов (табл.1).
Оценивались: заболеваемость, физическое развитие, эмоциональный статус, вегетативная регуляция, отдельные показатели перекисного окисления липидов, антиоксидантной защиты и гипофизарно-тиреоидной системы. Дети обследовались в эпикризные сроки, в одно и то же время суток (с 9 до часов), в естественных условиях при тесном контакте с воспитателями и медицинским персоналом, не нарушая режима дня и организационно-методических мероприятий.
Обследование проводилось в домах ребенка г. Шуи, г. Иванова, в психоневрологическом отделении восстановительного лечения детей с ППЦНС, клинико-диагностической поликлинике ФГУ «ИвНИИ МиД им. В.Н. Городкова Росмедтехнологий» и детском саду № 3 г. Иванова за период с 2004 по 2006 год.
Отбор детей осуществлялся совместно с неврологом на основании на личия у ребенка перинатального поражения ЦНС гидоксически ишемического генеза, результатов неврологического обследования. Верифи кация диагноза проводилась неврологами, ведущими прием в психоневроло гическом отделении восстановительного лечения и клинико диагностической поликлинике ФГУ «ИвНИИ МиД им. В.Н. Городкова Росмед технологий» после проведения нейросонографии, ЭХО-энцефалоскопии и электроэнцефалографии.
Сбор биологического, социального анамнеза осуществлялся путем вы-копировки данных из медицинских карт детей, воспитывающихся в домах ребенка (Ф. № 112-1/у-00), медицинских карт ребенка (для образовательных учреждений) (Ф. № 026/У — 99), историй развития ребенка (Ф. № 112-1/у), историй развития болезни ребенка и анкетирования родителей детей, воспитывающихся в семье.
Анализ факторов биологического и социального анамнеза проводился с целью составления таблиц для прогнозирования углубления задержки нервно-психического развития к 3-м годам жизни у детей, воспитывающихся в домах ребенка и семье. Использовался последовательный анализ Вальда с определением информативности и прогностической значимости отдельных признаков (Гублер Е.В., 1978).
Заболеваемость детей оценивалась по обращаемости в поликлинику (дети из семьи) и путем динамического наблюдения за детьми в домах ребенка.
Физическое развитие определялось по данным антропометрических измерений, по унифицированной методике (А.Б.Ставицкая, Д.И. Арон, 1959). Для оценки физического развития использовали местные возрастно-половые нормативы, изложенные в методических указаниях "Физическое развитие детей в возрасте от 0 до 7 лет г. Иваново" (1985).
Количественная оценка эмоционально-поведенческих реакций у детей проводилась при помощи шкалы для определения эмоционального профиля детей раннего возраста (М.Я. Студеникин, Ю.А. Макаренко, А.И. Баркан, 1978). У детей определяли: отрицательные эмоции, страх, гнев, познавательную деятельность, положительные эмоции, социальные контакты, двигательную активность, сон и аппетит. Каждая из этих реакций содержит в себе от 5 до 10 градаций. Каждой градации соответствует определенный балл. Суммируя баллы, получали интегральную оценку эмоционального статуса.
Диагностику нервно-психического развития детей проводили по методике К.Л. Печоры, Г.В. Пантюхиной, Л.Г. Голубевой. Оценивали: развитие моторики, активной и понимаемой речи, игровой деятельности, приобретенных навыков, сенсорного развития. По уровню развития выделяли пять групп. Первая группа определялась при соответствии НПР календарному возрасту или с опережением в развитии. Вторая группа - при отставании НПР на один эпикризный срок (с 1 года до 2 лет равный 3 месяцам, с 2 лет до 3 лет - 6 месяцам), третья группа - на два эпикризных срока, четвертая группа - на три эпикризных срока, пятая группа - на четыре эпикризных срока.
Эмоциональный статус детей
Эмоциональное состояние ребенка отражает внутреннее благополучие функциональной деятельности органов и систем. В свою очередь, благоприятное нервно-психическое развитие ребенка связано исключительно с положительными эмоциями; отрицательные эмоции не стимулируют развитие психики, а при постоянном их воздействии отмечается задержка НПР. Кроме того, сниженный эмоциональный тонус часто приводит к рассогласованности деятельности различных органов и систем и формированию соматической патологии (В.В.Лебединский, О.С.Никольская, 1990; М.В. Соболева, 2003; В.В. Юрьев, А.С. Симаходский, 2003).
Эмоционально-поведенческие реакции детей раннего возраста с перинатальными поражениями ЦНС, воспитывающихся в домах ребенка и семье, оценивали при помощи шкалы для определения эмоционального профиля детей раннего возраста (М.Я. Студеникин, Ю.А. Макаренко, А.И. Баркан, 1978). Определяли: отрицательные эмоции (слабо выраженные, умеренно выраженные, выраженные), страх (слабо выраженный, умеренный, выраженный), гнев (слабо выраженный, умеренный, выраженный), познавательную деятельность (низкая, умеренная, высокая), положительные эмоции (слабо выраженные, умеренно выраженные, выраженные), социальные контакты (хорошо выраженные, умеренно выраженные, слабо выраженные), двигательную активность (низкая, если ребенок много лежал или сидел, был замедлен, вял в движениях; средняя, высокая), сон (нарушение сна, нарушение засыпания, спокойный сон) и аппетит (плохой, средний, хороший). Слабо выраженные отрицательные эмоции проявлялись у детей хныканьем за компанию, хныканьем с перерывами, умеренно выраженные — продолжительным периодическим хныканьем или плачем за компанию, выраженные - продолжительным, приступообразным плачем или депрессией. К слабовыраженным реакциям гнева относили появляющийся редко и в слабой форме гнев, к выраженным - частые, хорошо выраженные приступы гнева; к слабо выраженным реакциям страха - появляющийся редко и в слабой форме страх, к выраженным - частые, хорошо выраженные приступы страха. Познавательную деятельность считали низкой, если отсутствовал или непостоянно проявлялся интерес к игре, умеренной - если отмечался установившийся интерес к незнакомым людям, высокой - если ребенок долго играл, трудно отвлекался от игры, интересовался новыми предметами и людьми. К слабо выраженным положительным эмоциям относили слабое и редкое вокалирование ребенка, к умеренным — адекватные улыбки, выраженными положительные эмоции считали, если ребенок - веселый, жизнерадостный, редко плачет и много улыбается взрослым. Хорошо выраженные социальные контакты проявлялись легким вступлением в контакт со взрослыми и другими детьми, умеренно выраженные - сдержанным вступлением в контакт; социальные контакты относили к слабо выраженным, если ребенок держался спокойно, не проявляя интереса, был робок, недоверчив, хмур, стремился убежать, плача требовал отвести себя к родителям. Нарушения сна проявлялись в виде отсутствия сна, плача, беспокойства во сне, нарушения засыпания — в виде длительного засыпания с плачем, хныканьем. Суммируя баллы, получали интегральную оценку эмоционального статуса.
К неблагоприятным вариантам эмоционально-поведенческих реакций относили выраженные отрицательные и слабо выраженные положительные эмоции, выраженные гнев и страх, низкую познавательную деятельность, слабо выраженные социальные контакты, низкую и высокую двигательную активность, нарушения сна и засыпания, плохой аппетит.
Проводилось изучение эмоционально-поведенческих реакций у детей раннего возраста с перинатальными поражениями ЦНС, воспитывающихся в семье и домах ребенка, в зависимости от уровня их нервно-психического развития.
Факторы биологического и социального анамнеза воспитанников домов ребенка
Развитие ребенка происходит не спонтанно. Многими учеными уже доказывалась зависимость НИР ребенка от условий, в которых он развивается. В основе различных отклонений в развитии и поведении ребенка лежат неблагоприятные воздействия на этапы развития головного мозга в целом, и высшие корковые функции в частности в пре- и перинатальном периодах (Н.Н.Володин, 2001., Н.Л. Черная, В.А. Урываев, 2004; Н.Н. Шинаев, Т.В. Петина, 2004, Д.Р.Качурина, Л.О.Саулебекова, А.Н.Алмагамбетова, 2006). Отклонения в психомоторном развитии ребенка усугубляются такими факторами, как неполная семья, асоциальный статус семьи, нездоровый морально-психологический микроклимат. То есть ведущая роль в» формировании здоровья детей принадлежит семье, которая является важнейшей социально-демографической группой, несущей на себе функции гигиенического воспитания, профилактики, лечения и реабилитации (Р.В.Тонкова-Ямпольская, Е.Шмидт-Кольмер, Э.Хабинакова, 1984; И.П.Каткова, З.А.Хуснутдинова, 1991; Н.М. Ашанина, 1997; Е.В.Шниткова, Е.М. Бурцев и др., 2000; Е.А.Бочарова, П.И.Сидоров, А.Г.Соловьев, 2002; В.В. Юрьев, 2003; М.В.Полунина, Е.И.Нестеренко, 2004; Г.П. Торочкина, Г.В. Кобылянская с соавт., 2005).
Поэтому так важно знать факторы, влияющие на ребенка на всех этапах его развития. Изучение данных биологического и социального анамнеза позволят выделить группы риска по углублению задержки НПР для проведения своевременных профилактических мероприятий.
Проводился сравнительный анализ данных биологического и социального анамнеза у воспитанников домов ребенка 2-й и 3-й групп (табл.21).
У матерей воспитанников домов ребенка 3-й группы достоверно чаще, чем во второй группе, выявлялись нарушения в течении беременности: в 20% случаев мать курила и в 28 % случаев - принимала алкоголь во время беременности, у 35,7 % матерей диагностировался токсикоз II половины беременности, у такого же числа - водянка, у 57,1 % - анемия и у 42,9 % - угроза прерывания беременности. Домашние роды отмечались только у матерей воспитанников домов ребенка 3-й группы (20,0 %).
Большинство воспитанников домов ребенка 2-й группы родились с первой оценкой по шкале Апгар в пределах 7-8 баллов (84,2 %), число детей с такой оценкой по Апгар при рождении среди воспитанников 3-й группы составило в 1,7 раза меньше, чем во 2-й группе (50 %). С первой оценкой по шкале Апгар от 4 до 6 баллов родились 15,8 % детей 2-й группы, тогда как среди обследованных 3-й группы таких детей было в 3,2 раза больше (50 %).
Среди воспитанников домов ребенка 3-й группы не встречались дети, находившиеся в грудном возрасте на естественном вскармливании, во 2-й группе такие дети определялись в 42,1 % случаев. Следует отметить, что среди обследованных 2-й группы до 1 месяца получали грудное вскармливание 10,5 % детей, до 2-х или 3-х месяцев - по 10,5%, до 4-х и до 5-ти месяцев — одинаковое число детей - лишь 5,3 %. 57,9 % воспитанников домов ребенка 2-й группы и 100 % детей 3-й группы получали с рождения искусственное вскармливание.
При оценке состояния здоровья воспитанников домов ребенка на первом году жизни, установлено, что в 3-й группе в 2,5 раза чаще, чем во 2-й группе, встречались дети, переболевшие ОРВИ 4 и более раз (65 % и 25,9 % соответственно). Большинство детей 2-й группы на первом году жизни болели ОРВИ 1-3 раза (74,1 %), то есть относились к эпизодически болеющим, в 3-й группе такие дети встречались в 2,1 раза реже, чем во 2-й группе, (в 35 % случаев). Среди обследованных 2-й группы дети, перенесшие анемию на первом году жизни определялись в 33,3% случаев, в 3-й группе такие дети выявлялись в 2раза чаще (65 %).
![Комплексная оценка здоровья детей с рецидивирующими респираторными заболеваниями на фоне последствий перинатального поражения нервной системы и особенности их реабилитации [Электронный ресурс]](/i/i/4610/190865.png "Комплексная оценка здоровья детей с рецидивирующими респираторными заболеваниями на фоне последствий перинатального поражения нервной системы и особенности их реабилитации [Электронный ресурс] Макарова Марина Эдуардовна")