Введение к работе
Актуальность темы. Задержка роста у детей является одной из актуальных проблем детской эндокринологии, учитывая высокую распространенность этой патологии, гетерогенность вызывающих ее причин, сложность дифференциальной диагностики различных клинических вариантов (Дедов И.И. и соавт., 1998; Касаткина Э.П., 1999; Царегородцев А.Д. и соавт., 2000). Несмотря на многочисленные исследования, посвященные этой проблеме, требуют дальнейшего изучения и совершенствования вопросы диагностики и патогенетически обоснованной терапии разнообразных клинических проявлений патологического процесса при низкорослости в детском возрасте.
Гормон роста (ГР), как известно, относится к важнейшим компонентам гормональной системы регуляции метаболизма костной ткани и фосфорно-кальциевого обмена. В литературе представлены доказательства снижения минеральной плотности костной ткани (МПКТ) у пациентов с соматотропной недостаточностью (СТН), однако в большей степени эти данные касаются взрослой популяции больных (Сазонова Н.И. и соавт., 1998; Bravenboer et al, 1996). Являются недостаточно изученными патогенетические механизмы формирования остеопении при СТН. Полученные неоднозначные результаты об уровнях маркеров костеоб-разования и костной резорбции (Широкова И.В., 1999; Волеводз Н.Н. и соавт., 2003) не позволяют сформулировать четкие закономерности нарушения метаболических процессов в костной ткани при СТН. Вместе с тем, развитие остеопении является для пациентов с СТН фактором риска возникновения переломов, которые ухудшают физическое состояние больных и нередко приводят к инвалидизации.
На сегодня остается неясной роль кальций-регулирующих гормонов в поддержании костного метаболизма при СТН, приводятся противоречивые сведения о состоянии фосфорно-кальциевого обмена (Сазонова Н.И. и соавт., 1998; Широкова И.В., 1999).
Проблема метаболических нарушений костной ткани при конституциональных формах низкорослости находится в состоянии изучения. Немногочисленность и противоречивость данных относительно состояния костного метаболизма и. фаафавмо іюлгатгсттого обмена, при задержке роста конституциона "-»"'"ftaHfiffitTtf """' ева Т. В. и соавт.,
2002; Moreira-Andres et al, 1998) диктует необходимость проведения дальнейших аргументированных исследований.
До настоящего времени остается открытым вопрос о целесообразности и эффективности применения комплексных препаратов кальпия и витамина Д в терапии метаболических нарушений костной ткани при задержке роста в детском возрасте.
Вышеизложенное определяет актуальность проведения настоящего исследования.
Цель исследования. Совершенствование диагностической и терапевтической тактики при задержке роста у детей на основе изучения метаболизма костной ткани и фосфорно-кальциевого обмена.
Задачи исследования:
Изучить клинические проявления задержки роста у детей различного генеза и частоту формирования остеопении.
Исследовать показатели фосфорно-кальциевого обмена и уровень кальций-регулирующих гормонов (паратгормон, кальцитонин) в зависимости от формы задержки роста (СТН, КЗРП, семейная низкорос-лость).
Дать характеристику процессов костного ремоделирования на основании определения маркеров костеобразования (остеокальцин) и костной резорбции (С-концевые телопептиды коллагена 1 типа) при различных формах низкорослости в детском возрасте.
Оценить эффективность препарата Кальций-Д3 Никомед в коррекции параметров фосфорно-кальциевого обмена и костного метаболизма при СТН.
Научная новизна. Впервые на основании использования современных диагностических технологий установлены различия в частоте развития остеопении в зависимости от формы низкорослости у детей. Наиболее высокая частота остеопении зарегистрирована при СТН.
Впервые доказано, что остеопения при различных формах задержки роста в детском возрасте обусловлена разным типом метаболических нарушений костной ткани, характеризующимся при СТН снижением процессов костеобразования на фоне относительного превалирования или одновременногр подавления костной резорбции, а при КЗРП — вы-
соким уровнем костного обмена. Отмечено, что семейная низкорослость не сопровождается нарушением метаболизма костной ткани.
Установлено, что одним из эффектов терапии ГР на костный обмен при СТН является обеспечение сбалансированности процессов костного ремоделирования.
Впервые определен характер изменений фосфорно-калыгиевого обмена при конституциональных формах задержки роста у детей и при длительной терапии ГР у пациентов с СТН. Впервые дана клинико-метаболическая оценка эффективности применения препарата Кальций-Дз Никомед при СТН у детей.
Практическая значимость. Результаты исследования предложено использовать при создании регионального регистра больных с СТН и дальнейшего мониторинга за пациентами для оценки эффективности заместительной терапии ГР.
На основании определения частоты и особенностей развития метаболических нарушений костной ткани в зависимости от формы низко-рослости у детей вьщелены группы риска формирования остеопении, к которым относятся пациенты с СТН, а также подростки с КЗРП при достижении пубертата.
Установленные особенности в состоянии метаболических процессов в костной ткани при СТН, КЗРП, семейной низкорослости предложено использовать в качестве дополнительных дифференциально-диагностических маркеров при обследовании пациентов с задержкой роста.
Доказана необходимость мониторинга показателей фосфорно-калыгиевого обмена при проведении длительной терапии ГР при СТН.
Предложен метод коррекции нарушений фосфорно-калыгиевого обмена и метаболизма костной ткани при СТН с использованием на фоне терапии ГР препарата Кальций-Д3 Никомед.
Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практическую деятельность педиатрических отделений детских поликлиник №№ 2 и 5 г. Ижевска, отделений Республиканской детской клинической больницы и 1-й Республиканской клинической больницы Минздрава Удмуртской Республики, в учебный процесс кафедры педиатрии Ижевской государственной медицинской академии.
В соответствии с результатами исследования разработаны 1 информационное письмо для педиатров и эндокринологов, утвержденное коллегией МЗ УР, 1 учебное пособие для студентов педиатрического факультета, утвержденное центральным координационным методическим советом ИГМА
Результаты работы являются основой регионального регистра боль-ныхсСТН.
Предложения по диагностике метаболических нарушений костной ткани и их терапевтической коррекции при низкорослости у детей рекомендуются к использованию в педиатрической практике в других регионах.
Основные положения, выносимые на защиту:
Частота и особенности развития остеопении зависят от формы задержки роста у детей. Наиболее высокая частота остеопении отмечается при СТН, при КЗРП характерно развитие ее при достижении пубертата.
Метаболические нарушения костной ткани при СТН характеризуются снижением процессов костеобразования на фоне относительного превалирования или одновременного подавления костной резорбции, а при КЗРП — высоким уровнем костного обмена. Семейная низкорос-лость не сопровождается нарушением метаболизма костной ткани.
Характер изменений фосфорно-кальциевого обмена определяется формой низкорослости.
Препарат Кальций-Дз Никомед эффективен для коррекции нарушений фосфорно-кальциевого обмена и метаболизма костной ткани при СТН на фоне длительной терапии ТР.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на ГХ Всероссийском Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2002), конференции молодых ученых ИГМА (Ижевск, 2002), республиканской научно-практической конференции педиатров УР по проблеме остеопороза (Ижевск, 2003), заседании ассоциации эндокринологов УР (Ижевск, 2003), ГХ конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2004), IV межвузовской научной конференции молодых ученых (Ижевск, 2004).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литера-6
туры, описания материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения с обсуждением результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст иллюстрирован 19 таблицами, 6 рисунками, 6 выписками из истории болезни. Указатель литературы включает 350 источников (126 отечественных и 224 иностранных).
