Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема нарушений функции тазовых органов, в частности мочевого пузыря, носит междисциплинарный характер и занимает одно из ведущих мест детской нефрологии, урологии, неврологии. Распространенность нервно-мышечной дисфункции мочевого пузыря (НМДМП) составляет от 8 до 15% (Т.В. Отпущенкова, 2004, С. Akbal et al., 2005, CD. Herndon, D.B. Joseph, 2006, Казанская 2006). До 90% всех форм нервно-мышечной дисфункции мочевого пузыря у детей связаны с нарушением нейрогуморальной регуляции данного органа вследствие незрелости микционных центров. Они сопровождаются тяжелыми нарушениями уродинамики по функционально-обструктивному типу, участвуя, наряду с другими факторами, в формировании цистита, пиелонефрита, пузырно-мочеточникового рефлюкса, а в ряде случаев становятся единственной реальной причиной их развития (А.В. Папаян, 1996, Е.Л. Вишневский, 2001, И.Б. Осипов, 2001). Большие экономические потери в связи с утратой трудоспособности в молодом возрасте, инвалиди-зация детского и взрослого населения, значительная стоимость лечения больных на всех этапах развития патологического процесса определяют социальную значимость болезней этой группы (Т.Г. Дементьева, 2001, Н.А. Коровина, 2001, М.В. Эрман, 2001).
Этиология инфекций мочевой системы за последние десятилетия претерпела значительные изменения. Роль представителей семейства Enterobacteriaceae становится менее значимой, не определена роль вирусной инфекции при хроническом течении воспалительного процесса мочевой системы (J.J. Mandell et al., 2000, М.П. Разин, 2007).
Работы многих исследователей посвящены изучению иммунного статуса при органических обструктивных уропатиях (А.А. Баранов, 2004, С.С. Паунова, 2005, Dr. Calanacis et al., 2006), влияние же функциональной обструкции на различные звенья местного иммунитета практически не освещено в доступной литературе.
Неврологические аспекты нервно-мышечной дисфункции мочевого пузыря широко обсуждаются в печати (А.В. Астапенко, 2002, Е.Б. Мазо, 2005, В.И. Морозов, 2005, W.C. de Groat, 2006), но единого представления о механизмах развития данной патологии до настоящего времени нет. Единичные работы посвящены исследованию психологического статуса детей с нарушением функции мочевого пузыря (Н.И. Кузнецова, 2005).
Динамический контроль за функцией мочевого пузыря у детей с НМДМП в амбулаторной практике осуществляется преимущественно на основании анализа суточного ритма мочеиспускания, что не всегда удобно. До настоящего времени нет единой шкалы для оценки функции моче-
вого пузыря для детей (Е.Л. Вишневский, 2001), в которой бы учитывалась эмоциональная оценка ребенком собственного патологического состояния, как отражение качества его жизни.
Вышесказанное определяет необходимость разработки комбинированных подходов к диагностике и лечению детей с нервно-мышечной дисфункцией мочевого пузыря и эффективных методов динамического контроля за функцией мочевого пузыря в амбулаторно-поликлинической практике.
Цель исследования: оптимизировать лечебно-диагностические подходы при нервно-мышечной дисфункции мочевого пузыря у детей с инфекцией мочевой системы на амбулаторно-поликлиническом этапе.
Задачи исследования:
Определить современный этиологический спектр инфекций мочевой системы у детей, сочетающихся с нервно-мышечной дисфункцией мочевого пузыря.
Исследовать особенности иммунитета (интерлейкиновый профиль и интерфероновый статус) у детей с нервно-мышечной дисфункцией мочевого пузыря и инфекцией мочевой системы.
Оценить клиническое значение неврологических, вегетативных, психологических факторов в формировании и поддержании проявлений нервно-мышечной дисфункции мочевого пузыря у детей.
Разработать и апробировать методику динамического контроля за функцией мочевого пузыря у детей с гиперактивным типом нервно-мышечной дисфункции мочевого пузыря с учетом качества жизни пациентов.
Научная новизна.
Показаны отличия в микробном пейзаже мочи у детей с нервно-мышечной дисфункцией мочевого пузыря, характеризующиеся высевом Staphylococcus в 30,1%, Escherichia coli в 24,7% случаев, а при инфекциях мочевой системы без нервно-мышечной дисфункции мочевого пузыря Staphylococcus в 10,9%, Escherichia coli в 67,4% случаев.
Выявлен дисбаланс интерферонового статуса у детей с нервно-мышечной дисфункцией мочевого пузыря и инфекцией мочевой системы, характеризующийся достоверным снижением уровня IFNa и спонтанного IFNy по сравнению со значениями контрольной группы, а также снижением стимулированного IFNy в сравнении с группой детей с инфекцией мочевой системы без нервно-мышечной дисфункции мочевого пузыря на фоне персистенции цитомегаловирусной инфекции.
Определены отклонения в неврологическом и психологическом статусе у детей с нервно-мышечной дисфункцией мочевого пузыря, прояв-
ляющиеся в диффузных изменениях биоэлектрической активности головного мозга без латерализации (42,1%), патологических видах вегетативной реактивности (82,4%), высоком уровне тревожности (71,3%), незащищенности (42,6%), трудностями в общении (24,1%), конфликтностью в семей-нон ситуации (23,7%), доказана эффективность ноотропной терапии с более выраженным седативным эффектом (Кортексин и Гопантеновая кислота), сочетающейся с психотерапевтической реабилитацией.
Разработан и апробирован скрининговый тест для оценки функции мочевого пузыря у детей с гиперактивным типом нервно-мышечной дисфункции, позволяющий достоверно оценить динамику дисфункции мочевого пузыря в амбулаторных условиях и определить тактику дальнейшего ведения пациентов.
Практическая значимость.
Установлено, что у детей с нервно-мышечной дисфункцией мочевого пузыря в микробном пейзаже мочи доминируют представители семейства Staphylococcus в отличие от спектра уропатогенов детей с инфекцией мочевой системы без функциональной обструкции, для которых характерно преобладание Escherichia coli, что может иметь значение в мотивировке стартовой антибактериальной терапии.
Выявленные отклонения в интерфероновом статусе свидетельствуют о снижении резервных возможностей иммунитета у детей с нервно-мышечной дисфункцией мочевого пузыря и инфекцией мочевой системы на фоне перси-стенции цитомегаловирусной инфекции.
Наличие отклонений в вегетативном статусе, изменений биоэлектрической активности головного мозга, высокого уровня тревожности, конфликтности в семейной ситуации, незащищенности в социальном окружении при сниженной самооценке характеризует изменение неврологического и психологического статуса у детей с нервно-мышечной дисфункцией мочевого пузыря, что обусловливает проведение ноотропной терапии с более выраженным седативным эффектом (Кортексин, Гопантеновая кислота) и психотерапии с ребенком и членами его семьи на поликлиническом этапе.
Тест для оценки функции мочевого пузыря у детей с гиперактивным типом нервно-мышечной дисфункции позволяет контролировать динамику функции мочевого пузыря на фоне лечения и своевременно проводить коррекцию в амбулаторных условиях.
Положения, выносимые на защиту.
1. У детей с нервно-мышечной дисфункцией мочевого пузыря микробный пейзаж мочи характеризуется преимущественным высевом Sta-
phylococcus, а при инфекциях мочевой системы без нервно-мышечной дисфункции мочевого пузыря - Escherichia coli.
Дисбаланс интерферонового статуса у детей с нервно-мышечной дисфункцией мочевого пузыря и инфекцией мочевой системы характеризуется достоверным снижением уровня IFNot и спонтанного IFNy по сравнению со значениями контрольной группы, а также снижением стимулированного IFNy в сравнении с группой детей с инфекцией мочевой системы без нервно-мышечной дисфункции мочевого пузыря.
Дети с нервно-мышечной дисфункцией мочевого пузыря имеют существенные изменения в неврологическом и психологическом статусе, проявляющиеся в диффузных изменениях биоэлектрической активности головного мозга без латерализации, патологических видах вегетативной реактивности, высоком уровне тревожности, незащищенности, трудностями в общении, конфликтностью в семейной ситуации, что обусловливает необходимость назначения ноотропной терапии с более выраженным седативным эффектом совместно с психотерапевтической реабилитацией для улучшения качества жизни пациентов.
Применение комбинированной терапии Кортексином и Гопанте-новой кислотой по предложенной схеме у детей с нервно-мышечной дисфункцией мочевого пузыря позволяет повысить эффективность лечения в сравнении с пациентами, получавшими монотерапию, что выражается в более высоких показателях тестирования, коррелирующих с результатами клинических и уродинамических исследований.
Внедрение результатов в практику.
Основные результаты проведенных исследований внедрены в практическую деятельность детских лечебно-профилактических учреждений г. Омска: нефрологическом отделении МУЗ ГДКБ №3, МУЗ ДГП № 2 и МУЗ ГДКБ №3 поликлинике № 1.
Результаты исследования включены в методические рекомендации для врачей-педиатров, семейных врачей «Диспансеризация детей с нейро-генной дисфункцией мочевого пузыря», утвержденные МЗ Омской области (Омск, 2008), а также используются в учебном процессе на кафедрах пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии, детской хирургии ГОУ ВПО ОмГМА Росздрава.
Апробация работы: основные результаты работы были доложены и обсуждены на заседаниях XIV ежегодного Санкт-Петербургского нефро-логического семинара (С-Петербург, 2006), межрегиональной конференции «Актуальные вопросы амбулаторной педиатрии» (Омск, 2006), межрегиональной конференции «Актуальные проблемы современной клинической медицины» (Омск, 2006), Шестом Российском конгрессе по дет-
ской нефрологии (Москва, 2007), межвузовской научно-практической конференции «Теоретические знания в практические дела» (Омск, 2008).
Публикация по теме диссертации: 12 работ, в том числе 5 статей, из них в журналах по перечню, рекомендованному ВАК - 2, методические рекомендации для Министерства Здравоохранения Омской области - 1.
Структура и объем диссертации. Диссертация представлена на 162 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их анализа, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Диссертация иллюстрирована 26 таблицами и 14 рисунками. Библиографический список использованной литературы включает 233 источника (160 отечественных и 73 зарубежных авторов).
![Роль адгезивности грамотрицательных бактерий и процессов свободнорадикального окисления в развитии инфекции мочевой системы у детей группы риска [Электронный ресурс]](/i/i/4305/188039.png "Роль адгезивности грамотрицательных бактерий и процессов свободнорадикального окисления в развитии инфекции мочевой системы у детей группы риска [Электронный ресурс] Беликова Елена Эдуардовна")
![Клинико-микробиологические критерии диагностики инфекции мочевой системы у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4283/185890.png "Клинико-микробиологические критерии диагностики инфекции мочевой системы у детей [Электронный ресурс] Вострикова Марина Викторовна")
