Введение к работе
Несмотря на достигнутые успехи в лечении респираторного дистресс-синдрома новорожденных (создание оптимальных условий выхажиывания, совершенствование различных методов респираторной терапии, введение в практику сурфактантов и парентерального питания), летальность, особенно недоношенных детей, остается на высоком уровне и составляет от 20 до 50 общей неона-тальной смертности (Маркин Л.Б..1989. Садыков Б.Г..Гуревич П.С.,1993. Сергеева Д.А.. 1991. Стратулат П.М.,1989, Студеникин В. И. ,1992. Creasy. R. К. ,1990, Do 1 If us С. et al., 1990. Young В. К. et al.,1980).
Основная проблема при респираторном дистресс-синдроме новорожденных заключается в его ранней диагностике и поиске более совершенных подходов для дифференцированного и патогенетического лечения. В практике обычно используется шкала Силь-вермана, не позволяющая осуществить раннюю диагностику. Этот недостаток устраняется при использовании шкалы Даунса. которая объективизирует и тяжесть респираторного дистресс-синдрома. Однако, она не получила распространения среди неонатологов. Имеются только единичные исследования, в которых она использовалась (Зильбер А. П.. 1989; Yen T.F. etal.,1990). При этом, шкала Даунса не применялась для определения вида респираторной терапии, в том числе у новорожденных разного гестащюнного возраста.
В большинстве руководств лечение ориентировано на развернутую клинику респираторного дистресс-синдрома новорожднных (Бэбсон С. Г. и соавт., 1979. Сулима Б. Г. и соавт., 1986. Стуле-
- 4 -никин В.М.,1992, Burgess W.R.,Chernlck V., 1986 и др.). Поэтому представляется актуальным разработка и внедрение лечебно-диагностического алгоритма, который бы регламентировал необходимые действия врача на ранних этапах патологического процесса.
Применение сурфактантов для лечения респираторного дистресс-синдрома новорожденных в настоящее время ещё мало доступно. Остается актуальным совершенствование традиционных методов: респираторная терапия, инфузия растворов, глюкокортикос-тероиды.
Клинические и морфологические признаки респираторного дистресс-синдрома у новорожденных схожи с проявлениями респираторного дистресс-синдрома у взрослых при шоке (Зайковский Ю.Я..Ивченко В.Н., 1987, Кучеров А.П. ,1990, Royall J.A..Levin D.L.,1988 и др.). Развитию шока у новорожденных способствуют незрелость легких и недостаточность сурфактанта (Obladen М. .Segerer П. ,1991). В его предупреждении важное значение имеют антиноцицептивные мероприятия, изучение которых в клинической неонатологии не проводилось.
Большинство исследователей (Ахмадеева Э.Н.,1989, Садаков Б.Г..Гуревич П.С, 1993, Степанковская Г.К. и соавт.,1986, Сулима Е. Г.. и соавт.,1986) считают эффективным использование глюкокортикостероидов, однако время их назначения, оптимальные дозы и сроки использования не изучались в рандомизированных исследованиях.
Несмотря на то, что положительное влияние коррекции гемо-динамических нарушений при респираторном дистресс-синдроме новорожденных установлено (Гребенников В.А. и соавт.,1986, Милений 0.В.,1988, Ю. Виктор В.Х. .Вуд Э.К.,1991. Schrelner
- 5 -R.L.,1981), исследований по комплексному проведению противошоковых мероприятий (восполнение объема циркулирующей крови, введение дофамина, использование . глюкокортикостероидов и анальгина) не предпринималось.
Совершенствование ранней диагностики респираторного дистресс-синдрома у новорожденных и оптимизация методов его лечения на основе комплекса противошоковых мероприятий.
-
Изучить возможности использования шкалы Даунса для диагностики респираторного дистресс-синдрома 'и степени его тяжести у новорожденных разного гесгащгашого возраста.
-
Разработать и предложить на основе шкалы Даунса оптимальные критерия для выбора начальной респираторной терапии.
-
Изучить эффективность раннего проведения противошоковых мероприятий при респираторном дистресс-синдроме новорожденных (восполнение объема циркулирующей крови, длительная ин-фузия дофамина, обезболивание).
-
Определить необходимость применения глюкокортикостероидов, их оптимальную дозу и сроки назначения в лечении респираторного дистресс-синдрома новорожденных.
-
Установить целесообразность комбинированной антибактериальной терапии при лечении респираторного дистресс-синдрома новорожденных.
-
Разработать лечебно-диагностический алгоритм при респираторном дистресс-синдроме новорожденных в родильном доме.
-
Определить оптимальные сроки для перевода новорожден-
- 6 -ных с респираторным дистресс-синдромом из родильного дома в отделение реанимации.
Доказано, что шкала .Даунса позволяет объективизировать клинические признаки респираторного дистресс-синдрома у новорожденных разного гестационного возраста. На этой основе'предложен алгоритм оптимальной респираторной терапии.
Установлено, что комплексное проведение противошоковых мероприятий (восполнение объема циркулирующей крови сразу после рождения, длительная инфузия дофамина, введение глюкокорти-костероидов и анальгина) повышает выживаемость новорожденных с респираторным дистресс-синдромом.
Применение глюкокортикостероидов в родильном зале сразу после рождения в дозе 4-6 мг/кг более значимо для достижения успеха в лечении респираторного дистресс-синдрома у новорожденных, чем их введение в последующие дни жизни.
Использование шкалы Даунса для диагностики респираторного дистресс-синдрома и определения степени его тяжести у новорожденных разного гестационного возраста позволяет выбрать оптимальные методы стартовой респираторной терапии без определения газового состава крови.
Применение респираторной терапии в виде подачи кислорода через носовой катетер, под колпак, проведение спонтанного дыхания под положительным давлением через носовые канюли или ин-.тубационную трубку при средне-тяжелом и тяжелом течении респираторного дистресс-синдрома у новорожденных неоправдано. Для
- 7 -этой категории больных показано проведение высокочастотной струйной вентиляции или искусственной вентиляции лёгких.
Определена оптимальная доза глюкокортикостероидов при лечении респираторного дистресс-синдрома у новорожденных - 4-6 мг/кг сразу после рождения, их дальнейшее использование не улучшает результаты лечения.
Обосновано назначение двух антибиотиков с первых часов жизни пациентам с респираторным дистресс-синдромом.
Предложен алгоритм оказания помощи при респираторном дистресс-синдроме новорожденных. Его использование позволило снизить летальность при респираторном дистресс-синдроме в родильном доме N2 г. Новокузнецка среда новорожденных до 6 суток жизни с 20,8% в 1992 году до 16,7% в 1994 году, в родильном отделении гор.больницы N5 - с 40% до 26,1% соответственно.
Показано, что транспортировка новорожденных с респираторным дистресс-синдромом в течение первых 24 часов жизни увеличивает летальные исходы по сравнению с аналогичной группой новорожденных, лечившихся в родильном доме.
Результаты научных исследований внедрены в практику отделения новорожденных и недоношенных родильного дома N2 и родильного отделения городской больницы N5.
Основные положения работы по диагностике и лечению респираторного дистресс-синдрома новорожденных включены в учебный курс на кафедрах педиатрии Ml и N2 Новокузнецкого института усовершенствования врачей.
Основные положения диссертации докладывались на научно-практической конференции неонатологов ' г. Новокузнецка
- 8 -(1993, 1994), научно-практической конференции Новокузнецкого ГИДУВа (1995), проблемной комиссии "Вопросы охраны материнства и детства" Новокузнецкого ГИДУВа (1994, 1996).
СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ
Работа состоит из обзора литературы. 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текстовая часть диссертации изложена на 103 странице машинописного текста и иллюстрирована 26 таблицами и 9 рисунками. Список литературы включает 235 источников, из них 136 отечественных и 99 иностранных.
