Введение к работе
Актуальность исследования. Всего в мире живущих с ВИЧ/СПИДом насчитывается более 33 млн. человек. Ежедневно ВИЧ-инфекцией заражаются не менее 7400 человек. Ежегодно от СПИДа умирают около 2 млн. человек. Из общего числа людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, у 79% впервые ВИЧ-инфекция была выявлена в возрасте 15-30 лет [Рахманова А.Г., 2003; Виноградова Е.Н., 2007].
В России к концу 2010 г. зарегистрировано 589580 случаев ВИЧ-инфекции, в том числе 5227 детей в возрасте до 15 лет. Показатель заболеваемости составил 41,3 на 100 тыс. населения [Покровский В. В., 2011].
За годы слежения за эпидемией ВИЧ-инфекции в Санкт-Петербурге учтено 39809 заболевших (868,8 на 100 тыс. населения). Число лиц, живущих с ВИЧ/СПИДом (пораженность), на 01.01.2011 г. составило 0,8% населения города. При распределении по полу число мужчин в 2 раза превысило число женщин, что отражает общие закономерности в РФ.
За последние годы наметилась тенденция активного вовлечения женщин в эпидемию ВИЧ-инфекции, и возросла роль полового пути передачи у женщин детородного возраста, что обостряет проблему передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку во время беременности и родов. В РФ до 2006 г. заражение ВИЧ-инфекцией половым путем отмечалось у 34%, в 2008 г. – у 60% беременных женщин. В свою очередь, заражение парентеральным путем среди женщин происходило в 40% и 21% соответственно [Садовникова В.Н, 2009; Латышева И.Б., 2009].
Доля женщин, получивших химиопрофилактику (ХП) во время беременности, увеличилась до 75% в 2008 г. по сравнению с периодом 1996-2005 гг., когда этот показатель не превышал 47%. [Кулаков В.И., 2006; Шарапова О.В., 2007]. В развитых странах Европы и США процент передачи ВИЧ от матери ребенку составляет не более 1%. Несмотря на проводимые мероприятия по профилактике перинатальной передачи ВИЧ в РФ удалось достичь снижения передачи с 19,4% в 2001 г. до 9,6% в 2008 г. [Вартапетова Н.В., 2010].
Абсолютное число родов у ВИЧ-инфицированных женщин в Российской Федерации также ежегодно увеличивается. В 2005 г. отмечалось 6668, в 2006 г. – 6943, в 2008 г. – 7358 родов, что повышает значение профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку [Латышева И.Б., 2009].
Современные методы профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку включают назначение антиретровирусных препаратов ВИЧ-позитивным женщинам во время беременности, в родах и их детям после рождения; проведение планового кесарева сечения; вскармливание ребенка искусственными смесями [Luo C., 2002; Amornwichet P., 2002; Gisselquist D., 2004].
Нельзя не отметить, что основную проблему передачи ВИЧ от матери
ребенку составляют беременные женщины – активные потребители
инъекционных наркотических веществ. Женщины-наркопотребители, как правило, не наблюдаются в женской консультации, не обследуются на ВИЧ и другие инфекции, в т. ч. передающиеся половым путем, не получают химиопрофилактику, направленную на снижение риска передачи ВИЧ от матери ребенку [Покровский В.В, 2006; Рахманова А.Г., 2010].
Неуклонно возрастающее число ВИЧ-инфицированных беременных женщин и рожденных ими детей привело к активному вовлечению в процесс оказания семьям медико-социальной помощи. Совместная деятельность инфекционной, родовспомогательной, педиатрической и социальной служб должна быть направлена на первичную профилактику, выявление ВИЧ-инфицированных беременных и детей, обеспечение их диспансерным наблюдением и лечением. В связи с этим актуально создание системы оказания комплексной медико-социальной помощи семьям, живущим с ВИЧ-инфекцией, имеющих как ВИЧ-позитивных, так и ВИЧ-негативных детей.
Цель исследования. Обосновать клинико-диагностические и организационные подходы к диспансеризации и медико-социальной помощи семьям с ВИЧ-инфекцией.
Задачи исследования
1. Выявить особенности ВИЧ-инфекции у беременных женщин с учетом пути инфицирования и проведения антиретровирусной терапии и их влияние на тяжесть течения болезни и на частоту передачи ВИЧ от матери ребенку.
2. Определить основные факторы риска передачи ВИЧ от матери ребенку
с учетом стадии заболевания, наличия урогенитальной, наркологической и гепатологической патологии матери.
3. Выявить подтипы ВИЧ в паре мать-ребенок и сопоставить их с особенностями течения болезни.
4. На основании иммунологических и вирусологических проявлений сопоставить закономерности и особенности развития ВИЧ-инфекции у беременных и их партнеров в дискордантных парах.
5. Оценить эффективность работы специалистов различных служб (врачи
акушеры-гинекологи, педиатры, инфекционисты, психологи, социальные работники) на уровне центра СПИД и районных структур для выяснения качества оказания медико-социальной помощи женщинам и детям с ВИЧ-инфекцией.
6. Обосновать создание комплексной системы оказания медико-социаль -
ной помощи семьям, имеющим ВИЧ-позитивных и ВИЧ-негативных детей.
Научная новизна
Впервые выявлены особенности течения ВИЧ-инфекции у женщин (во время беременности и после родов) и детей в зависимости от пути инфицирования матери, проведения антиретровирусной терапии во время беременности. Доказана необходимость ранней диагностики ВИЧ-инфекции
у младенцев путем постановки ПЦР ДНК ВИЧ в родильном доме и в первые 1-2 месяца жизни для своевременного назначения им антиретровирусной терапии.
На основании наблюдения за женщинами во время беременности и после родов и оценки клиники, иммунологических и вирусологических данных не установлено отрицательного влияния беременности на течение ВИЧ-инфекции. Доказана взаимосвязь между уровнем РНК ВИЧ и CD4+-лимфоцитов у беременных с ВИЧ-инфекцией перед родами и ее реализацией у детей.
Впервые изучено морфо-функциональное состояние плаценты
родивших ВИЧ-инфицированных женщин с определением факторов риска передачи вируса от матери ребенку.
Впервые доказано, что ВИЧ-инфицированные дети, рожденные
женщинами с неустановленной ВИЧ-инфекцией в острой стадии заболевания с поздней сероконверсией, находившиеся на грудном вскармливании, имеют тяжелое течение заболевания и нуждаются в назначении противовирусной терапии в первые месяцы жизни.
Впервые выявлены и проанализированы клинико-иммунологические особенности течения ВИЧ-инфекции у женщин в дискордантных парах и парах, где ВИЧ-позитивны оба половых партнера, с разработкой новых подходов к защите ВИЧ-негативного партнера от инфицирования. Изучены факторы, влияющие на формирование различий между ними, и представлена их оценка. Впервые определены подтипы ВИЧ-1 в паре мать-ребенок.
Обосновано создание системы оказания медико-социальной помощи ВИЧ-инфицированным семьям, имеющим ВИЧ-позитивных и ВИЧ-негативных детей, во впервые открытом в России отделении материнства и детства на базе городского центра СПИД во взаимодействии с районными медико-социальными службами.
Практическая значимость работы. В результате проведенного исследования предложены мероприятия по улучшению качества оказания медико-социальной помощи семьям с ВИЧ-инфекцией. Создано отделение материнства и детства на базе центра СПИД для оказания комплексной медицинской, социальной и психологической помощи ВИЧ-инфицированным семьям во взаимодействии с районными специалистами поликлиник и социальных служб. В отделении материнства и детства апробированы и внедрены современные схемы профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку, позволяющие значительно снизить риск перинатальной передачи. Установление факторов риска перинатальной передачи ВИЧ при исследовании плаценты родивших женщин с ВИЧ-инфекцией регламентирует необходимость проведения данного метода с целью решения вопроса о выборе схемы химиопрофилактики и возможного прогноза заболевания. Проведение ранней диагностики ВИЧ-инфекции у женщин и детей позволяет своевременно начать лечение заболевания и предотвратить неблагоприятный исход заболевания. Выявление дискордантных пар оптимизирует процесс планирования семьи, регулирования риска инфицирования партнера. Обоснованное нами новое направление – семья и ВИЧ-инфекция - позволяет обеспечить своевременную диагностику и лечение заболевания у женщин и детей, значительно снизить процент передачи ВИЧ от матери ребенку, уменьшить число детей, оставшихся без попечения родителей, сократить долю тяжелых форм у младенцев, снизить показатели летальности у инфицированных пациентов, что имеет важное демографическое значение.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У женщин, как правило, заразившихся при внутривенном введении наркотических веществ, имеющих прогрессирующее течение заболевания с низкими показателями CD4+-лимфоцитов и высоким уровнем РНК ВИЧ, не удается сформировать приверженность к лечению, снизить РНК ВИЧ до неопределяемого уровня, что обусловливает инфицирование младенцев и требует проведения ранней диагностики ВИЧ-инфекции методом ПЦР у младенцев в родильном доме и в первые 1-2 месяца жизни для своевременного назначения противовирусной терапии с обязательным привлечением медико-социальных служб города.
2. Установлено, что в анамнезе подавляющего числа женщин, родивших ВИЧ-инфицированных детей, имеют место хронический вирусный гепатит С и урогенитальные инфекции. Трехэтапная профилактика проводится не в полном объеме. У них достоверно чаще регистрируются более 3-х беременностей и выкидыши. При исследовании состояния плаценты женщин, родивших ВИЧ-инфицированных детей, регистрируются РНК-вирусный плацентит и хроническая плацентарная недостаточность с острой декомпенсацией. Дети в основном рождаются недоношенными, с абстинентным синдромом, с задержкой внутриутробного развития.
3. Доказано, что ВИЧ-инфицированные дети, рожденные женщинами с
неустановленной ВИЧ-инфекцией в острой стадии заболевания с поздней сероконверсией, находясь на грудном вскармливании, имеют манифестное течение заболевания по сравнению с группой инфицированных в родах младенцев, не получавших грудное молоко, и нуждаются в назначении антиретровирусной терапии при установлении им диагноза.
4. В результате проведенных исследований в большинстве случаев
определен А(А1) подтип ВИЧ. Обосновано, что выявление подтипа А свидетельствует о его существовании в среде ВИЧ-инфицированных наркопотребителей и о его роли в передаче вируса от матери ребенку, что может обусловливать у детей прогрессирующее течение заболевания.
5. Доказано, что применение трехкомпонентной трехэтапной
антиретровирусной терапии (во время беременности, родов и младенцу) с соблюдением высокой приверженности позволяет максимально снизить процент передачи ВИЧ от матери ребенку.
6. Установлено, что у ВИЧ-инфицированных женщин в дискордантных
парах отмечаются высокий уровень CD4+-лимфоцитов, низкие показатели вирусной нагрузки и минимальный риск передачи ВИЧ от матери ребенку по сравнению с женщинами, живущими в парах с ВИЧ-позитивными партнерами. Показано, что раннее начало ВААРТ у ВИЧ-инфицированной женщины позволяет не инфицироваться половому партнеру в течение длительного времени, несмотря на опасные формы полового поведения.
7. Организация городской комиссии по диагностике и лечению ВИЧ-
инфекции у женщин и детей, открытие отделения материнства и детства на базе городского центра СПИД позволили стабилизировать ситуацию в
Санкт-Петербурге по передаче ВИЧ от матери ребенку, по диагностике и
лечению ВИЧ-инфекции у женщин и детей, увеличить охват наблюдением и высокоактивной антиретровирусной терапией беременных с ВИЧ-инфекцией, снизить процент «отказов» от детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции, уменьшить число летальных исходов в наблюдаемых в центре СПИД и отделениях социальной защиты районов семьях.
8. Разработано новое направление - семья и ВИЧ-инфекция, в основе которого лежит комплексный медицинский, социальный и психологический мониторинг семей, живущих с ВИЧ-инфекцией, на этапах ее планирования, во время беременности, родов, во все периоды детского возраста (от новорожденности до пубертантного) с целью своевременной профилактики, диагностики и лечения ВИЧ-инфекции у женщин, их половых партнеров и детей и улучшения демографической ситуации в мегаполисе.
Личное участие автора в проведении исследования. Автором была составлена комплексная программа исследования. Проведено динамическое клиническое и эпидемиологическое изучение данных 629 семей с ВИЧ-инфекцией, анализ амбулаторных карт в динамике наблюдения за больными (1372). Доля участия автора в сборе информации – 100%, в обработке данных – 100%, в обобщении и анализе материала – 100%.
Апробация работы. Материалы диссертации обсуждались на IV, V и VI Конгрессах педиатров-инфекционистов России (Москва, 2005, 2006, 2007), на семинарах, проводимых на базе СПб центра СПИД совместно с Американским международным союзом здравоохранения «Углубленное изучение антиретровирусной терапии и лечение оппортунистических инфекций у взрослых» (2007-2009) и «Антиретровирусная терапия у женщин репродуктивного возраста» (2007, 2009), на Юбилейной научно-практической конференции «ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии» (2-е и 3-е Виноградовские чтения) (2010, 2011), на научном симпозиуме по проблемам терапии ВИЧ-инфицированных детей (2011), на III международном симпозиуме «Взаимодействие нервной и иммунной систем в норме и патологии» (2011), на конгрессе «Женщина, ребенок и ВИЧ-инфекция» (2011), на заседаниях кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии с курсом ВИЧ-медицины СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, на Проблемной комиссии и Ученом Совете в СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе в 2009-2011 годах.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 42 научные работы, из них 15 статей в журналах, рекомендованных ВАК, 3 монографии.
Реализация результатов работы. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения материнства и детства Санкт-Петербургского Центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, в родовспомогательных учреждениях города, также используются в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии с курсом ВИЧ-медицины СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 301 литературный источник: 117 – на русском и 184 — на иностранных языках. Работа изложена на 289 страницах, содержит 54 таблицы, иллюстрирована 8 клиническими примерами, 15 рисунками, 4 схемами.
