Введение к работе
. Актуальность. Заболеваемость детей, особенно новорожденных, имеет постоянную тенденцию к повышению На протяжении последних лет она практически удвоилась. Снижение перинатальной и ранней неонатальной смертности в последние десятилетия в значительной мере обязано развитию детской реанимации и интенсивной терапии (НН Володин, 2003, Ю.Е Вельтищев, 2003) Ежегодно 650-700 новорожденных Воронежского региона нуждаются в переводе в отделение реанимации ВОДКБ№1
Транспортировка новорожденного представляет дополнительный риск, заключающийся в снижении температуры тела, расстройстве дыхательных функций, аспирации, ацидозе, гипогликемии (Л.К.Божков, 1983) что, естественно, ухудшает прогноз и может приводить к летальному исходу
До настоящего времени не внедрены унифицированные объективные методы для оценки тяжести при транспортировке новорожденных и оценки эффективности терапии, поэтому вопросы, касающиеся объема помощи, решаются индивидуально, нередко субъективно, в зависимости от специфических особенностей каждого ребенка В тоже время существуют региональные особенности, влияющие на транспортировку новорожденных, в частности климатические, технические, дорожные и другие (Ю С Шарышин, 2005; Т.ЛХомелла, М Д Канигам, 1995, S. Louse Bowen, 2002)
Закономерен интерес к поиску критериев, позволяющих на ранних этапах «предсказать» исход критического состояния новорожденного, прогнозировать выживаемость больного и его дальнейшее развитие Поэтому важными являются как объективная оценка тяжести состояния новорожденных в условиях транспортировки, так и разработка мероприятий, повышающих эффективность терапии во время транспортировки
Цель исследования: оптимизация терапии новорожденных, находящихся в критическом состоянии, при проведении транспортировки в отделение реанимации
Задачи исследования:
-
Определить клинические характеристики новорожденных, нуждающихся в транспортировке в отделение реанимации
-
Оценить степень тяжести транспортируемых новорожденных до и после проведения транспортировки с использованием различных шкал Определить оптимальную оценочную шкалу при проведении транспортировки новорожденных
-
Выявить влияние процесса транспортировки на основные физиологические параметры новорождённых в критическом состоянии
-
Провести анализ эффективности лечебных мероприятий, внедренных в практику проведения транспортировок новорожденных в критическом состоянии в отделение реанимации
Новизна исследования:
Проведена сравнительный анализ предикторной способности шкал оценки тяжести состояния новорожденных (CRIB, SNAP-II, TRIPS) и определена оптимальная шкала при проведении транспортировки - шкала TRIPS
Проведена объективная оценка тяжести состояния новорожденных, транспортируемых в отделение реанимации.
Выявлены изменения параметров жизнедеятельности у новорожденных в критическом состоянии во время проведения транспортировки автомобильным транспортом Они заключались в выраженных колебаниях показателей центральной гемодинамики (изменение частоты сердечных сокращений более чем на 25 ударов в минуту или изменение артериального давления более чем на 25 мм. рт ст) при проведении перегоспитализации в 21,53% случаев, и изменении сатурация гемоглобина во время транспортировки у 96,92% обследованных больных.
Определен комплекс эффективных мероприятий, улучшающих параметры жизнедеятельности новорожденных во время транспортировки, таких как* использование транспортной иммобилизационной укладки для
фиксации новорожденного, внутривенное введение растворов 5% глюкозы (5-7 мл/кг веса) перед транспортировкой с целью предупреждения развития гипогликемических состояний; использование переносной кислородной системы для ручной вентиляции легких для предупреждения развития гипоксии на этапах переноса больного в реанимобиль и из него; внутривенное введение промедола перед проведением перегоспигализации у новорожденных, которым проводится искусственная вентиляция легких в «жёстких» режимах.
Организация оптимальной транспортировки новорожденных в критическом состоянии также нашла свое отражение в снижении летальности по отделению реанимации и интенсивной терапии ВОДКБ №1 с 16,7% в 1998 году до 6,3% в 2006 году, то есть в 2,6 раза, снижении доли досуточной летальности по отделению реанимации и интенсивной терапии ВОДКБ № 1 с 12,5% в 2001году до 8% в 2006 году, то есть в 1,5 раза. Практическая значимость:
Показано, что для объективной оценки тяжести состояния новорожденных при транспортировке целесообразно использовать оценочные шкалы, в частности, шкалу TRIPS С целью оптимизации условий транспортировки новорождённых необходимо применять транспортную иммобилизационную укладку - «ортез», позволяющий предупредить дислокацию в шейно - грудном отделе позвоночника, систему для ручной вентиляции легких, позволяющую предупредить развитие гипоксии у ребёнка во время транспортировки
Внутривенное введение 5% глюкозы новорожденным перед проведением транспортировки уменьшает вероятность гипогликемии при поступлении в ОРИТ, внутривенное введение промедола перед транспортировкой позволяет избежать выраженных колебаний показателей гемодинамики и сатурации гемоглобина при проведении транспортировки новорожденных, находящихся на искусственной вентиляции легких с «жёсткими параметрами»
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в работу отделения реанимации и интенсивной терапии с выездной неонатальной
бригадой (ОРИТ) ВОДКБ№1 г Воронежа и в учебный процесс кафедры госпитальной педиатрии с курсом подростковой медицины ВГМА им. Н.Н Бурденко.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Транспортировка оказывает неблагоприятное воздействие на основные показатели жизнедеятельности новорожденного в критическом состоянии
2 Шкала TRIPS является предпочтительной для определения тяжести состояния новорожденных при проведении их транспортировки при сравнении ее со шкалами CRIB, SNAP-II
3. Применение при межбольничной транспортировке новорожденных в критическом состоянии транспортной иммобилизационной укладки - «ортеза» для фиксации больного, системы для ручной вентиляции легких, внутривенного введения 5% раствора глюкозы перед транспортировкой, а также внутривенного введения раствора промедола у пациентов, которым проводится ИВЛ в «жестких» режимах, позволяет провести транспортировку без выраженных изменений показателей жизнедеятельности.
Апробация работы: основные положения диссертации представлены на девятом конгрессе педиатров России (Москва, 10-12 февраля 2004 г.), на десятом съезде педиатров России (Москва, 8-Ю февраля 2004 г), на десятом конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 6-9 февраля 2006г.) Материалы работы доложены 4 ноября 2004 года на специализированной выставке с международным участием «МЪДЗКСПО» (Воронеж, 2004 г )
Публикации: по теме диссертации опубликовано 7 научных работ, зарегистрировано два рационализаторских предложения.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, списка использованной литературы. Работа изложена на 138 страницах машинописного текста, иллюстрирована 26 рисунками и 24 таблицей Список
