Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 10
ГЛАВА П. Общая характеристика обследованных пациентов и методика исследования 42
2.1. Характеристика собственных клинических наблюдений 42
2.2. Методы обследования пациентов с повреждением плечевого сплетения и его ветвей, госпитализированных для повторного хирургического лечения 48
2.2.1. Клинико-неврологическое обследование 49
2.2.2. Электрофизиологические методы исследования 52
2.2.3. Магнитно-резонансная томография 55
ГЛАВА III. Диагностика повреждений плечевого сплетения и его ветвей 60
3.1. Клиника повреждений плечевого сплетения и его ветвей 60
3.1.1. Симптомы повреждения плечевого сплетения 60
3.1.2. Симптомы повреждения срединного нерва 62
3.1.3. Симптомы повреждения локтевого нерва 63
3.1.4. Симптомы повреждения лучевого нерва 64
3.2. МРТ - семиотика травматических повреждений плечевого сплетения и его ветвей 66
ГЛАВА IV . Ошибки диагностики и хирургического лечения повреждений плечевого сплетения и его ветвей 84
ГЛАВА V. Особенности лечения пострадавших с неудовлетворительными исходами после ранее проведенных восстановительных операций на нервах верхних конечностей 91
5.1. Характер повторных операций на плечевом сплетении 93
5.2. Характер и особенности повторных вмешательств на ветвях плечевого сплетения 98
ГЛАВА VI . Результаты хирургического лечения повреждений плечевого сплетения и его ветвей 106
Заключение 114
Выводы 121
Практические рекомендации 123
Список литературы 124
Приложение 152
- Характеристика собственных клинических наблюдений
- Магнитно-резонансная томография
- МРТ - семиотика травматических повреждений плечевого сплетения и его ветвей
- Характер и особенности повторных вмешательств на ветвях плечевого сплетения
Введение к работе
Современные методы диагностики характера и уровня травматических повреждений периферических нервов верхних конечностей до и во время проведения операций, применение микрохирургической техники при хирургии нервных стволов позволили улучшить результаты лечения. Однако, исходы восстановительных операций при травме плечевого сплетения и его ветвей в широкой клинической практике не всегда бывают удовлетворительными. По сведениям ряда авторов, основанным на анализе большого количества клинических наблюдений, различные ошибки диагностики и лечения среди пострадавших с повреждением периферических нервов колебались от 51% до 74,8% (Горбунова В.Г., 1975; Говенько Ф.С., 1981; Самотокин Б.А., Соломин А.Н., 1987; Benes V., Maly Z., 1987).
Ошибки хирургического лечения плечевого сплетения и его ветвей, допускаемые врачами общехирургического профиля в остром периоде, являются основной причиной повторных, часто малоэффективных оперативных вмешательств, значительно увеличивающих сроки лечения и инвалидизацию пострадавших. Большинство авторов отмечают, что хирургии нервов, особенно в остром периоде, до сих пор не уделяется достаточного внимания как со стороны общих хирургов и травматологов, так и со стороны ряда нейрохирургов (Рачков Б.М. и др., 1982; Кокин Г.С., 1985; Берснев В.П. и др., 1991; Maniker А., 2003).
Повреждения плечевого сплетения и его ветвей приводят к длительной и стойкой утрате трудоспособности в 60-80% случаях (Григорович К.А., 1981; Шевелев И.Н., 1989, 2005; Kim D.H. et al., 2003; Kline D.G., 2004). В связи с этим проблема неудовлетворительных исходов лечения пострадавших с такими повреждениями имеет не только медицинское, но и социально-экономическое значение.
Все большее применение магнитно-резонансной томографии в клинико-диагностическом комплексе в последние годы позволило
усовершенствовать протокол исследования для визуализации плечевого сплетения, его дистальных ветвей и формирующих его корешков, что дает возможность повысить качество диагностики повреждения нервных стволов (Кузнецов А.В., 2002; Van Es H.W., 2001).
Несмотря на большое количество публикаций в отечественной и зарубежной литературе по данной проблеме, ее отдельные аспекты до настоящего времени изучены недостаточно, мнение различных авторов остается противоречивым. В частности, имеются существенные расхождения в вопросах диагностики, показаниях, видах и сроках хирургического лечения при неудовлетворительных исходах операций, ранее проведенных на периферических нервах.
Последствия неудачного лечения повреждений периферических нервов верхних конечностей являются актуальной проблемой современной нейрохирургии. Использование в ходе оперативного вмешательства операционного микроскопа, микрохирургического инструментария и атравматического шовного материала позволяют расширить показания, к оперативному лечению и сделать более благоприятными его результаты.
Цель и задачи исследования.
Целью нашей работы является разработка комплекса мероприятий; улучшающих диагностику и лечение повреждений периферических нервов верхних конечностей.
Для достижения поставленной цели решению подлежат следующие задачи:
1) изучить ошибки диагностики и хирургического лечения
повреждений периферических нервов верхних конечностей, допущенных в
остром периоде;
выявить частоту и причины ошибок при диагностике и лечении пострадавших с повреждением периферических нервов верхних конечностей;
предложить систему клинико-инструментальной диагностики при отсутствии динамики восстановления оперированного нерва;
4) разработать показания и рациональную тактику повторного хирургического лечения пострадавших, оперированных по поводу повреждения периферических нервов верхних конечностей с неудовлетворительными результатами.
Научная новизна.
Определены клинико-неврологические, электрофизиологические и магнитно-резонансные критерии в диагностике повреждений плечевого сплетения и его ветвей. Доказана высокая значимость МРТ в определении патологических изменений и причин неблагоприятных исходов у пострадавших, оперированных по поводу повреждения плечевого сплетения и его ветвей. Показано, что применение МРТ в клинико-диагностическом комплексе позволяет оценить уровень, степень и протяженность анатомических изменений в нервных стволах, выраженность рубцово-спаечного процесса. Рассмотрены возможности МРТ для уточнения, показаний к проведению повторного хирургического вмешательства, выбора оптимального его вида, оценки объёма и решения вопроса о наиболее выгодном доступе, а также уменьшения количества, ошибок и сокращения сроков пребывания пациентов в стационаре.
Разработаны и обоснованы показания к повторным дифференцированным методам хирургического лечения пострадавших, перенесших операцию на периферическом нерве с неудовлетворительными исходами. Определены оптимальные сроки для повторного хирургического-вмешательства.
Практическая ценность.
Результаты исследования показали целесообразность применения магнитно-резонансной миелографии для обнаружения повреждений плечевого сплетения на преганглионарном уровне, а также необходимость магнитно-резонансной ангиографии (MPА) для оценки уровня, степени и протяженности повреждения магистральных сосудов при сочетанных травмах. Показана значимость магнитно-резонансной томографии как для-
8 диагностики, так и выбора типа и объема повторного хирургического лечения плечевого сплетения и его ветвей.
Обоснованы показания к проведению дифференцированных оперативных вмешательств в различные сроки после травмы в зависимости от состояния нервных стволов и степени выраженности рубцово-спаечного процесса.
Положения, выносимые на защиту.
Магнитно-резонансная томография в комплексе с данными клинико-неврологического и электрофизиологического обследования позволяет объективно определить уровень, характер и объем повреждений плечевого сплетения и его ветвей, выраженность рубцово-спаечного процесса и сократить время направления пациентов для повторного хирургического лечения в специализированный стационар.
Применение МРТ позволяет пересмотреть показания к различным видам оперативного вмешательства, а также избрать более ранние сроки их проведения при отсутствии динамики восстановления оперированного нервного ствола до развития грубых дистрофических изменений в поврежденной конечности.
Применение дифференцированных методов хирургического лечения с использованием операционного микроскопа, микрохирургической техники, прямой электростимуляции и комплексной восстановительной терапии способствует улучшению результатов лечения пациентов с неудовлетворительными исходами лечения поврежденных нервных стволов верхних конечностей.
Внедрение в практику.
Разработанная система диагностики и повторного хирургического лечения травматических повреждений плечевого сплетения и его ветвей внедрена в клинике ГУ РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, нейрохирургических отделениях ГУЗ "Городская Александровская больница" Санкт- Петербурга, ГУЗ "Ленинградская областная клиническая больница", отделениях лучевой
9 диагностики ГОУ ДПО "Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" и медицинского центра ФГУП "Адмиралтейские верфи" Санкт- Петербурга.
Основные положения диссертации используются в педагогической работе на кафедре нейрохирургии и кафедре рентгенологии с курсом детской рентгенологии ГОУ ДПО СПб МАЛО Росздрава.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на "Невском радиологическом форуме" (СПб, 2005), Всероссийской научно-практической конференции "Поленовские чтения" (СПб, 2005), межрегиональной нейрохирургической конференции "Повреждения и заболевания нервной системы" (Киров, 2005), VII Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном, лечебном учреждении" (СПб, 2005), научно-практической конференции молодых ученых и специалистов "Актуальные вопросы клиническойї и экспериментальной медицины" (СПб, 2005), юбилейной Всероссийской научно-практической конференции "Поленовские чтения" (СПб, 2006).
Результаты научного исследования обсуждены на совместном заседании кафедры нейрохирургии СПб МАЛО и РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, на проблемной комиссии "Нервные и психические заболевания" (СПб МАЛО, 2006).
По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ.
Структура и объем работы.
Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, списка литературы и приложения. Текст иллюстрирован 23 таблицами, 15 рисунками. Указатель литературы содержит 280 источников, в том числе - 143 отечественных и 137 зарубежных.
Характеристика собственных клинических наблюдений
Характеристика собственных клинических наблюдений. Работа основана на изучении данных комплексного клинического обследования и лечения 173 пострадавших, повторно госпитализированных в РНХИ им. проф. А.Л. Поленова с неудовлетворительными результатами после ранее проведенного хирургического лечения травматических повреждений плечевого сплетения и его ветвей. Собственный клинический материал составил 37, архивный - 136 пациентов, находившихся на лечении с 1999 по 2005 г. Распределение пострадавших по полу и возрасту представлено в табл.1. Таблица 1 Пол и возраст изученных пациентов Возраст пострадавших, госпитализированных в РНХИ с неудовлетворительными исходами ранее проведенных операций на плечевом сплетении и его ветвях колебался от 16 до 77 лет. Из табл. 1 видно, что преобладали лица в возрасте от 21 до 40 лет, 92 (53,2 %) наблюдения из 173. Также было отмечено преобладание мужчин: 136 (78,6 %) пострадавших из 173. По характеру травмы преобладали бытовые и отмечены у 98 (56,7%), производственные травмы выявлены у 20(11,6%), транспортные - у 40 (23,1%), огнестрельные - у 8 (4,6 %), ятрогенные повреждения - у 7 (4 %) пострадавших. Несомненно, что характер повреждений нервных стволов верхних конечностей зависел от механизма травмы. Тщательный анализ механизма травмы представлен в табл. 2. Таблица 2 Распределение пострадавших по механизму повреждения Из табл. 2 следует, что по виду травмы преобладали пострадавшие, получившие повреждение нервных стволов в результате дорожно-транспортных происшествий, а также с резаными ранениями верхних конечностей стеклом. Среди прочих причин по 1 пришлось на повреждения нервных стволов в результате вскрытия флегмоны, ранения топором, цепью и листом железа. Частота и локализация повреждений нервных стволов представлены в табл. 3. Таблица 3 Распределение пострадавших по уровню повреждения Исходя из данных табл. 3 можно констатировать, что наиболее часто имелись повреждения нервов предплечья на всех уровнях - 77 (44,5%) пациентов из 173, а также надключичной области - у 34 (19,7%) пациентов. У 89 (51,4 %) пострадавших из 173 имелось сочетание повреждений нервов с сухожилиями, магистральными сосудами, переломами костей, обширным повреждением мягких тканей. (Табл. 4). Таблица 4
Распределение пациентов с сочетанными повреждениями нервов Наиболее часто отмечалось сочетание повреждения нервов с переломами костей 38 (42,7 %) наблюдений из 89 и травмой крупных сосудов 27 (30,3 %). У 173 пострадавших было повреждено 196 нервов. Плечевое сплетение было травмировано у 49 (28,3 %) пациентов, у 124 (71,7 %) - были повреждены ветви сплетения. Сочетанное повреждение срединного и локтевого нервов выявлено у 14 (8,1%) пострадавших; лучевого, локтевого и срединного нервов - у 5 (2,9 %); срединного и локтевого нервов - у 3 (1,7 %), лучевого и локтевого - у 1 (0,6%) пострадавшего. Распределение пострадавших в зависимости от повреждения нервных структур верхней конечности представлено в табл. 5.
Таблица 5 Частота повреждения нервных структур верхней конечности Из данных табл. 5 следует, что наиболее часто отмечалось повреждение срединного и локтевого нервов - по 49 наблюдений из 196 (28,3 % случаев). При первичном обращении первичная хирургическая обработка (ПХО) ран при повреждении плечевого сплетения и его ветвей была выполнена у всех пострадавших в первые часы после получения травмы в травматологических пунктах и многопрофильных больницах по месту жительства. По сведениям из медицинских документов отмечено, что первая операция на нервном стволе осуществлялась в травматологическом пункте у 18, многопрофильном стационаре - у 130, специализированном стационаре -у 25 пациентов. Довольно часто пострадавшие не осведомлены о характере произведенного им хирургического лечения, а иногда сообщают неполные или неверные сведения
Магнитно-резонансная томография
МРТ - метод, предложенный для диагностики- поражений ЦНС, оказался высоко информативным при исследовании других органов и систем, в частности, повреждений периферических нервов. Применение МРТ позволяет оценить анатомо-топографические соотношения плечевого сплетения и его ветвей с крупными сосудами и окружающими тканями, решить дифференциально-диагностические задачи о степени и протяженности повреждения нервов, в том числе, выявить осложнения. Магнитно-резонансная томография (МРТ) проводилась на аппарате "Signa Infinity" 1,5 Тл, фирмы General Electric у 30 пациентов. Для проведения исследования плечевого сплетения- использовалась фазированная многоэлементная катушка для исследования позвоночника, в некоторых случаях применялась поверхностная фазированная катушка TORSO для обследования грудной и брюшной полостей. Исследование проводилось в положении пациента лёжа на спине, исследуемая конечность в положении супинации. Перед исследованием пациенту давали сигнальную грушу для экстренного оповещения персонала. Центрация пациента в томографе производилась с помощью лазерного «локализатора МР-томографа и осуществлялась по средней линии шеи на уровне тела С4 позвонка. Общее время исследования составляло от 20 до 50 минут и зависело от количества полученных изображений, выполненных импульсных последовательностей. МРТ исследование включало в себя получение изображений в трёх взаимно перпендикулярных плоскостях. Использовались импульсные последовательности SE, FSE, GRE, STIR, были получены ТІ- и Т2-взвешенные изображения (ВИ). Для подавления сигнала от жировой ткани использовались импульсные последовательности STIR и FSE Т2 ВИ+Fat Sat. Физико-технические параметры протокола исследования представлены в табл. 10. Таблица 10 Физико-технические параметры протокола исследования ИП - импульсная последовательность ЕТ - время-эхо TR - время повторения ТЕ - время инверсии Thk - толщина среза Int - интервал между срезами Cor - корональная плоскость Sag - сагиттальная плоскость Ах - аксиальная плоскость Для визуализации псевдоменингоцеле при подозрении на отрыв корешков от спинного мозга использовалась бесконтрастная миелография. Физико-технические параметры: FSE-ИП, Т2-пгуе1о-ВИ, ТЕ - 250, TR - 6000, Thk/Int - 2.0/0, BW - 15, ЕТ - 20, матрица-256х256. В 7 наблюдениях, при сочетанном повреждении нервных стволов и сосудов, проводилась MP-ангиография с контрастным усилением. Перед исследованием осуществлялась катетеризация локтевой вены. К катетеру подсоединялась проводниковая линия, которая заканчивалась трёхходовым переходником. К переходнику присоединялись 2 шприца объёмом 20 мл. Один из шприцев содержал контрастное вещество Magnevist или Omniscan, другой - физиологический раствор.
Исследование начинали с проведения болюс-теста для определения времени задержки введения контрастного вещества. Для чего вводили 2 мл контрастного вещества, после чего через трехходовой краник вводили 20 мл физиологического раствора. Использовалась фазированная многоэлементная катушка для исследования позвоночника. Физико-технические параметры болюс-теста: SPGR ИП, Т1ВИ, плоскость - Cor, ТЕ - min, угол вращения -60, Thk/Int- 17.0/0.1, матрица- 256x128. Время задержки рассчитывалось по формуле: 1 болюса - 1 программы 1 задержки = 4 Тзадержки - период времени между введением контрастного вещества и запуском импульсной последовательности для получения изображения брахиоцефальных артерий. Тболюса - определяется при проведении болюс теста после введения 2 мл контрастного вещества и максимальным контрастированием во время болюс-теста. Тпрограммы - длительность импульсной последовательности для получения изображений брахиоцефальных артерий. MP-ангиография с контрастным усилением проводилась путём введения 18 мл контрастного вещества, после чего вводилось 20 мл физиологического раствора. Для получения изображения брахиоцефальных артерий использовалась SPGR импульсная последовательность в корональной плоскости. Физико-технические параметры исследования: SPGR ИП, Т1ВИ, плоскость - Cor, ТЕ - min, угол вращения - 45, Thk/Int -1.6/0, матрица-256x128. Для получения изображений сосудов плеча использовалась катушка TORSO. Расчет производился таким же образом. С использованием гибкой линейной катушки проводилась бесконтрастная ангиография, применялась программа с синхронизацией по сердечным сокращениям - Gated Tof. Физико-технические параметры алгоритма исследования представлены в табл. 10.
После получения изображений брахиоцефальных артерий, они пересылались на графическую станцию "Advantage windows 4.1", где производилась дополнительная обработка изображений по программе проекции максимальной интенсивности (МІР), с построением трехмерного изображения и последующим вращением вокруг вертикальной и горизонтальной осей, а также мультипланарных (объемных) реконструкций (MPR) с построением изображения в трёх взаимно перпендикулярных плоскостях.
Исследование периферических нервов проводилось с использованием гибкой линейной катушки общего назначения. В начале исследования катушка фиксировалась на область, где располагается повреждённый нерв. Пациент располагается на столе MP-томографа таким образом, чтобы катушка находилась ближе к средней линии в изоцентре МР-томографа. Центрация проводилась в середину катушки. Пациент располагался в наиболее выгодном положении. Небольшие размеры данной катушки ограничивали зону обзора до 20 см. Физико-технические параметры предлагаемого алгоритма исследования представлены в табл. 10. Полученные при исследовании изображения копировали на рентгеновской пленке, магнитно-оптических дисках. Анализ MP-изображений включал подробную качественную и количественную оценку: выявление зон патологической интенсивности сигнала с детальной их локализацией, определением размеров, количества структуры, четкости очертаний, формы, дискретности, анатомо-топографических соотношений с окружающими тканями
МРТ - семиотика травматических повреждений плечевого сплетения и его ветвей
Клинико-неврологический и электрофизиологические методы обследования с целью диагностики повреждений нервов верхней конечности были дополнены нами магнитно-резонансной томографией. На современном этапе МРТ является наиболее высокоинформативным из неинвазивных методов диагностики травматических повреждений плечевого сплетения и его ветвей, поэтому был выбран в качестве основного лучевого исследования в нашей работе. Его использование в клинике весьма ограничено и интерпретация полученных данных неоднозначна. Преимуществами этого метода исследования являются возможность многоплоскостного исследования, отсутствие ионизирующего излучения, отсутствие артефактов от костных структур, а также возможность применения в любые сроки послеоперационного периода с целью определения дальнейшей тактики лечения. Проведено МРТ исследование 30 пострадавшим с повреждением плечевого сплетения и его ветвей, ранее подвергшихся оперативному лечению с неудовлетворительными исходами. Точность диагностики и прогностическая значимость МРТ исследования была оценена в ходе выполнения повторных оперативных вмешательств. На выполненных MP-томограммах изучалось наличие патологических изменений как в самих нервных стволах, так и в окружающих тканях. При повреждении плечевого сплетения нервные структуры были отслежены от места выхода корешков из спинного мозга до уровня разделения пучков на конечные ветви. При повреждении конечных ветвей уровень исследования соответствовал предполагаемой локализации повреждения нерва. Жировая клетчатка имела высокую интенсивность сигнала, поэтому в большинстве случаев нами использовались программы для подавления сигнала от жира STIR-ИП и FSE-ИП, T2-BH+Fat Sat, которые давали возможность достоверно дифференцировать её с другими тканями, в том числе Рубцовыми. Неповреждённая мышечная ткань имела промежуточную интенсивность сигнала между такового от жировой ткани и от сосудов.
Структуры плечевого сплетения и его ветвей имели изоинтенсивный сигнал на Т1-ВИ и на Т2-ВИ. Интенсивность сигнала от нормального нервного ствола на STIR-ИП и FSE-ИП, Т2-ВИ + Fat Sat была слабо гипоинтенсивная, изоинтенсивная или слабо гиперинтенсивная по отношению к мышечной ткани. Спинальные ганглии имели чуть большую интенсивность сигнала по сравнению с сигналом от нервных стволов. Нервные стволы лучше дифференцировались на ТІ-ВИ и Т2-ВИ + Fat Sat, STIR-ИП, где их можно было чётко отличить не только от окружающих тканей, но и друг от друга. Они характеризовались двухконтурностью, линейным ходом и соответствующей локализацией. В норме оболочка ствола имеет чуть меньшую интенсивность сигнала, чем центральные отделы ствола. По данным МРТ обследования и последующего оперативного лечения все пострадавшие были разделены на 5 групп в зависимости от уровня и наличия сопутствующих повреждений. В первую группу вошли 4 пациента с наличием повреждений на преганглионарном уровне. Патологические изменения, выявленные при проведении МРТ и во время проведения оперативных вмешательств представлены в табл. 11. Таблица 11 Основные характеристики пострадавших с повреждением плечевого сплетения на преганглионарном уровне, n = По существу в этой группе данные МРТ были подтверждены во время хирургических вмешательств. Для определения патологического процесса, располагающегося на уровне выхода корешков из спинного мозга, использовались как фазированная многоэлементная катушка для исследования позвоночника, так и поверхностная фазированная катушка TORSO. При этом повреждение хорошо визуализировалось в аксиальной и корональной плоскостях на Т2-ВИ (рис. 1). Рис. 1. MPT пациента Н., ИБ № 907. Аксиальная проекция, Т2-ВИ. Псевдоменингоцеле обозначено стрелками. На полученных изображениях корешки чётко дифференцировались в дуральном пространстве на фоне ликвора. Повреждённый корешок имел гиперинтенсивный сигнал, по сравнению с неповреждённым с противоположной стороны. В ряде случаев отрыв корешков сопровождался наличием интрадуральных кист и фокальной атрофией спинного мозга на данном уровне. Одним из признаков отрыва корешка являлось уменьшение переднезаднего размера спинного мозга в области повреждения (рис. 2). Рис. 2. МРТ пациента Ш., ИБ № 2597. Аксиальная проекция, Т2-ВИ. Уменьшение переднезаднего размера спинного мозга на уровне отрыва корешка (обозначено стрелками). Наличие псевдоменингоцеле, характерное для отрыва корешков от спинного мозга, лучше определялось на MP-томограммах, полученных при бесконтрастной МР-миелографии (FSE-ИП, Т2-туе1о-ВИ). Рис. 3. МРТ пациента В., ИБ № 2400. Фронтальная проекция, FSE-ИП, Т2-туе1о-ВИ. Псевдоменингоцеле в результате отрыва С6 корешка (обозначено стрелкой). На полученных МР-миелограммах псевдоменингоцеле имели гиперинтенсивный сигнал и четко контурировались на фоне окружающих гипоинтенсивных тканей (рис.3). Также отмечена деформация, чаще в сторону увеличения, карманов твёрдой мозговой оболочки. Протяжённость кисты, располагающейся интрадурально, вдоль спинного мозга хорошо визуализировалась на Т2-ВИ в сагиттальной и корональной плоскостях (рис. 4). Рис. 4. MPT пациента П., ИБ № 510. Сагиттальная проекция, FSE-ИП, Т2-ВИ. Распространение интрадуральной кисты по длиннику спинного мозга на уровне С6 (обозначено стрелками).
Характер и особенности повторных вмешательств на ветвях плечевого сплетения
Пострадавших с повреждением ветвей плечевого сплетения было 124. Они были госпитализированы в различные сроки после ранее проведенного хирургического лечения. (Табл. 18). Таблица 18 Сроки поступления на повторное хирургическое лечение, п=1 Как видно из табл. 18, более 1/3 пострадавших поступили для повторных операций в позднем периоде - более 12 месяцев. Выбор доступа при операциях на ветвях плечевого сплетения зависел от характера рубца и его расположения и всегда был достаточным для обнажения поврежденных структур в пределах неизмененных тканей. Как правило, поперечный или косопоперечный рубец на конечности иссекался, а образовавшаяся рана расширялась от углов к центру и периферии. Величина раны была достаточной не только для широкого обнажения области повреждения, но и для доступа к неизмененным участкам нервов. Разрез продлевался в сторону неизмененных участков кожи, края кожной раны мобилизовались и разводились ранорасширителем, обнажая поврежденные структуры. При оперативном вмешательстве обращалось внимание на наличие и выраженность рубцовых тканей. Рубцовая ткань в зоне травмы рассекалась продольно острым путем. После рассечения кожи и фасции, там, где они сохранились, приступали к выделению нервного ствола проксимальнее и дистальнее места его повреждения с сохранением его ветвей и питающих 100 сосудов. При доступе к нерву и его выделении использовалась бинокулярная лупа с волокнистым осветителем ЛБВО с увеличением 3,3х раза. Нерв обнажался по принципу от неповрежденного участка к зоне травмы. Во время операции учитывались характер нарушения анатомической целостности нерва, данные электродиагностики, длина дефекта нерва после освежения отрезков нерва, картина поперечных срезов нерва, протяженность мобилизации нерва и другие способы преодоления диастаза между концами нерва. Выделение концов нерва из рубцов производилось под увеличением с применением хирургического микроскопа и микрохирургического инструментария, они брались на резиновые держалки, затем производили "освежение" концов нерва. Рубцовые ткани тщательно иссекались. При рубцовом изменении прерванного конца нерва его продолжали резецировать до появления отчетливой зернистости и кровоточивости на срезах без оптического увеличения, а при оптическом увеличении в 5-10 раз отрезки нерва освежали до визуализации пучков. После резекции концов нерва пучки были с характерным блеском, четкой "зернистостью" и хорошей кровоточивостью. Наличие рубцово-соединительной ткани на срезах, имеющих тусклый блеск, нечеткую "зернистость" оценивалось как неудовлетворительное состояние срезов. Придавалось значение состоянию эпиневрия, объему и размерам повреждения, утолщению или истончению, рубцовой деформации нервного стола, отмечалось различие диаметров срезов центрального и периферического концов. Шов нерва производился тонкими нитями на атравматических иглах (5/0-10/0). Во всех случаях во время операции применялась аппаратура для электрофизиологического исследования, позволяющего уточнить степень нарушения проводимости нерва.
У 124 пациентов было повреждено 142 нерва, произведен эпиневральный шов 83 нервов по классической методике. Виды оперативных вмешательств представлены в табл. 19. Виды повторных хирургических вмешательств на ветвях плечевого сплетения, п=1 Повторное оперативное вмешательство, особенно в поздние сроки после первого, имеет определённые особенности. Со временем из-за рубцевания и сокращения эластических волокон нерва происходит увеличение диастаза между отрезками нерва. Во время операции диастаз увеличивается за счёт освежения отрезков нерва до получения удовлетворительной картины поперечных срезов. Для преодоления диастаза между концами нерва во всех случаях применялось сочетание мобилизации с приданием конечности определённого физиологического положения. Поскольку одним из факторов, ограничивающих мобилизацию нерва, является наличие ветвей, то иногда применялось субэпиневральное выделение этих ветвей. Сокращению длины дефекта и уменьшению натяжения ствола нерва способствовало перемещение ствола нерва в новое ложе по более короткому пути. Перемещение выполнено у 7 (4,9 %) пострадавших с диастазом между отрезками нерва более 10 см.
В связи с процессами рубцевания и атрофии в периферическом отрезке нерва, более выраженными при длительных сроках между операциями, он представлялся меньшего диаметра, чем центральный, отмечалось несовпадение их срезов. В этих случаях для максимальной герметизации линии шва целесообразно применение увеличительной техники. Наложение швов в таких условиях несколько облегчается введением под эпиневрий периферического отрезка нерва раствора новокаина (Григорович К.А., 1981). Для более точного сопоставления отрезков нерва целесообразно использовать различные ориентиры на эпиневрий, например, кровеносные сосуды.
В 52 (36,6 %) наблюдениях оказалось, что целостность нервных стволов была восстановлена при проведении предыдущих оперативных вмешательствах. У 41 (28,9 %) пациентов оперативное вмешательство ограничивалось наружным невролизом, потому что анатомическая целостность нервов была сохранена и отсутствовали распространенные внутриствольные уплотнения и изменения. У 11 (7,7 %) пациентов при пальпации и при осмотре их под операционным микроскопом (8 - 12,5х) в проходящем свете обнаружены внутриствольные, обширные рубцовые изменения, им проводили внутренний невролиз и декомпрессию. При проведении микрохирургических операций использовался операционный микроскоп с увеличением 5 - 32х и диаметром операционного поля соответственно от 50 до 8 мм. Микрохирургическая техника позволяла атравматично осуществить этап внешнего и внутреннего невролиза, тенолиза и ангиолиза магистральных сосудов.
