Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза легких как постоянная проблема (обзор литературы) 9
Глава 2. Материал и методы исследования 21
Глава 3. Анализ причин ошибочной диагностики в ЛПУ 29
Глава 4. Диагностика туберкулеза легких зональной протяженности 40
4.1 Туберкулез легких 41
Инфильтративный туберкулез 42
Туберкулез лимфоузлов, осложненный воспалительным
стенозом бронха 60
Реактивация туберкулеза обызвествленных
лимфоузлов 74
Цирротический туберкулез 86
Глава 5. Дифференциальная диагностика туберкулеза 98
5.1 Туберкулез и пневмония 98
5.2 Туберкулез и центральный рак легкого 125
5.3 Туберкулез и "прочие" заболевания 140
Заключение 154
Выводы 168
Список литературы 171
Перечень публикаций автора 199
- Диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза легких как постоянная проблема (обзор литературы)
- Материал и методы исследования
- Анализ причин ошибочной диагностики в ЛПУ
- Туберкулез легких
- Туберкулез и пневмония
Введение к работе
Диагностика и отличительное распознавание туберкулеза легких всегда являлись нелегкой задачей для врача терапевта или пульмонолога и фтизиатра [5, 48, 234, 252]. Трудности обусловлены полиморфизмом клинической и рентгенологической картины заболевания, отсутствием при определенных формах туберкулеза МБТ в исследуемом материале. Оценивая диагностику туберкулеза в 50-е годы XX века, известный фтизиатр Г.Р. Рубинштейн [133] указывал, что ошибки в распознавании туберкулеза на секционном столе составляли 50%. С развитием в последующие годы лабораторных, бактериологических исследований, а также оснащением медицинских учреждений рентгеновским оборудованием и общими успехами в борьбе с туберкулезом в 60-80-е годы были достигнуты значительные успехи в выявлении туберкулеза легких [106, 108, 112, 125, 134, 199]. Однако процент ошибочной диагностики при выявлении заболевания колебался от 10 до 40% [69, 118, 172]. Поэтому для решения диагностических задач во фтизиатрических стационарах открывались отделения дифференциальной диагностики, разрабатывались технологии дифференциальной диагностики с использованием инструментальных методов, позволяющих исследовать ткани органов для доказательства характера заболевания [26, 60, 100, 160, 166, 167, 229, 235, 256, 291]. Продолжительность диагностического обследования на туберкулез в трудных ситуациях была определена инструкцией и тест пробной терапии продолжался до шести месяцев [57]. Все это свидетельствует о реальных трудностях в установлении характера легочного заболевания и доказательстве туберкулеза.
Несмотря на совершенствование диагностических технологий, трудности диагностики сохраняются, так как не всегда при туберкулезе удается подтвердить бактериовыделение при исследовании мокроты в короткие сроки или получить достоверную морфологическую верификацию диагноза [8, 14, 91, 250]. Появились и другие причины "трудного диагноза". Так, Steinbriick [275] указы-
5 вал в связи с этим, что наши знания о заболеваниях легких расширились, появились новые заболевания, которые ранее были неизвестны, также появились заболевания, связанные с техногенными факторами [22, 188, 196, 242]. Таким образом, круг диагностических действий расширился. Диагностические отделения появились не только в противотуберкулезных стационарах, но и в пульмонологических клиниках.
Анализ литературы показывает, что к началу 90-х годов в стране функционирует значительное число диагностических центров, отделений, где изучается, в частности, и проблема дифференциальной диагностики туберкулеза. Но процент ошибочной диагностики туберкулеза на первых этапах обследования пациентов остается достаточно высоким [33, 85, 153, 177, 236, 257].
В 90-е годы в связи с ростом общей заболеваемости туберкулезом, появлением остро прогрессирующих форм болезни, определенными изменениями в работе поликлиник и диспансеров проблема своевременного распознавания туберкулеза вновь приобрела важнейшее значение [27, 61, 63, 120, 121]. По данным ряда исследований, проведенных в этот период, ошибочная диагностика туберкулеза при обращении пациентов в лечебные учреждения составляет как в сторону гипо-, так и гипердиагностики 14- 25% [69, 94, 200]. Следует отметить при этом, что за последнее десятилетие происходило переоснащение отделений лучевой диагностики, внедрение новых технологий (УЗИ, КТ, МРТ) при сохранении традиционных рутинных исследований, а также при сохранении всей базы клинико-лабораторных и инструментальных исследований. Фактически не отмечается существенного улучшения уровня диагностики [44, 53, 67,118,152].
Таким образом, можно полагать, что вопрос диагностики и отличительного распознавания легочного туберкулеза нуждается в серьезном многоплановом изучении в современных условиях. В связи с этим перед исследованием поставлена
Цель:
Повышение эффективности выявления туберкулеза органов дыхания путем анализа основных дефектов диагностики и совершенствования тактики действий врача при синдроме зонального поражения легких на амбулаторно-поликлиническом этапе обследования.
Задачи исследования: выявить характерные дефекты диагностики туберкулеза легких в учреждениях общей лечебной сети на различных этапах обследования пациентов при основных легочных синдромах и уточнить их причины, уточнить клинико-рентгенологическую картину вариантов легочного туберкулеза зональной протяженности, оценить возможности доказательной диагностики туберкулеза зональной протяженности в условиях диагностического отделения, разработать алгоритм действий врача поликлиники при зональном легочном поражении.
Научная новизна
Впервые представлен анализ причин ошибочной и запоздалой диагностики туберкулеза легких на поликлиническом этапе обследования пациентов в зависимости от ведущего легочного синдрома.
Впервые дана оценка возможностей основных методов обследования в диагностике туберкулеза легких, проявляющегося зональным поражением.
Оптимизирована тактика комплексного диагностического обследования и разработан алгоритм действий врача поликлиники при синдроме зонального поражения легких.
Практическая значимость
Предложена диагностическая тактика действий врача поликлиники при зональном поражении легких, позволяющая своевременно определить показания к комплексному обследованию пациентов и более чем в 2 раза ускорить
7 достоверную диагностику туберкулеза, центрального рака легкого, пневмонии и других заболеваний.
Установлено, что для своевременной и доказательной диагностики туберкулеза, проявляющегося синдромом зонального поражения, необходимо и в большинстве случаев (94,3%) достаточно оценки рентгеносемиотики поражения и исследования мазка мокроты на наличие КУБ.
Апробация работы и внедрение результатов исследования в практику здравоохранения
Основные результаты исследования доложены на заседаниях Свердловского областного общества фтизиатров (2001, 2002 гг.), клинических конференциях Уральского НИИ фтизиопульмонологии (г. Екатеринбург 1999, 2003 гг.,), III и IY съездах научно-медицинской ассоциации фтизиатров (г. Екатеринбург, 1997, г. Йошкар-Ола, 1999 г., научно-практической конференции молодых ученых (Москва, 2001 г.), двух Уральских научно-практических конференциях "Болезни органов дыхания" (г. Екатеринбург, 2001,2002 гг.).
Основные положения работы представлены в 16 печатных работах, в том числе 5 в центральной печати. Решением секции №12 Ученого совета МЗ РФ (протокол №5 от "19.11.2003 г.) утверждено и рекомендовано к опубликованию пособие для врачей "Диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза легких долевой (зональной) протяженности". Результаты исследования внедрены в практику работы поликлинических отделений центральных районных больниц № 14 и № 23 г. Екатеринбурга.
Положения, выносимые на защиту L Несвоевременное выявление и диагностика туберкулеза легких зональной протяженности вне зависимости от клинико-рентгенологических вариантов течения болезни определяются: а) поздним обращением к врачу (32%), б) неприменением доступных на поликлиническом этапе современных технологий диагностики (88%), в) применением пробного лечения без использования доказательных диагностических тестов (40%).
Зональное поражение легких при туберкулезе характеризуется двумя основными вариантами развития болезни: а) в виде перисциссурита и лобита, б) в виде лимфобронхиального туберкулеза с развитием воспалительного стеноза бронха и воспалением в легком.
Основными достоверными диагностическими критериями туберкулеза при данной форме поражения легких являются рентгенологическая картина и результат исследования мокроты на КУБ.
Дифференциальная диагностика основных нетуберкулезных заболеваний в рамках синдрома зонального поражения осуществляется на основании комплексной оценки динамики процесса (при пневмонии) и результатов бронхоскопии с цитогистологическим исследованием материала (при центральном раке легкого) и у подавляющего большинства больных не требует проведения пробной противотуберкулезной терапии.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, списка литературы. Материал изложен на 201 странице, содержит 45 рисунков и 22 таблицы. Библиографический указатель содержит 291 источник, в том числе 201 отечественный и 90 иностранных.
Диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза легких как постоянная проблема (обзор литературы)
Проблеме выявления, диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза легких в течение всего периода изучения туберкулеза придавалось существенное значение. И этому разделу деятельности врача фтизиатра посвящено достаточно много работ, в которых анализируются аспекты организации диагностики, методология и технология диагноза, статистика, причины ошибок, субъективные и объективные факторы и многие другие вопросы [4, 18, 34, 70, 80, 97, ПО, 179, 200, 213, 248, 251, 258]. Мы рассмотрим в данной главе лишь те аспекты, которые помогут понять, почему в настоящее время диагностика и дифференциальная диагностика вновь становится одним из ключевых вопросов Федеральной целевой программы " Неотложные меры борьбы с туберкулезом в Российской Федерации на 1998- 2004 гг." [162, 163]. Мы не претендуем на глобальность решения проблемы, поэтому ограничимся изучением вопроса на примере одного из вариантов туберкулеза легких, проявляющегося зональным (долевым) поражением легкого.
По сложившейся многолетней системе государственной противотуберкулезной помощи в нашей стране выявление заболеваний легких среди взрослого населения вполне эффективно осуществлялось при массовых флюорографических обследованиях различных групп населения [21, 109, 279]. Работала своеобразная система лучевого дообследования пациентов, проводился анализ деятельности и коррекция всей технологии работы, включая и разбор причин пропуска или неверной диагностики патологии [68, 70]. К 80- м годам XX века были достигнуты значительные успехи, проявляющиеся снижением общей заболеваемости туберкулезом и значительным уменьшением среди вновь заболевших распространенных форм туберкулеза легких [108, 112, 134, 139, 155, 263]. Следовательно, острота проблемы в целом уменьшилась. Однако появились новые аспекты: выявление и дифференциальная диагностика малых форм туберкулеза, бактериовыделение при туберкулезе у вновь выявленных больных [14, 43, 89]. Можно проследить в хронологическом порядке показатели, характеризующие уровень диагностики туберкулеза в России, начиная с 50-х гг. прошлого века через каждые 20 лет по двум параметрам: диагностика на секционном столе и ошибочная диагностика среди лиц, обследованных в связи с легочным заболеванием. На рисунке 1.1 приведен график кривых, характеризующих эти показатели, который мы составили на основе периодической специальной литературы.
Материал и методы исследования
Работа выполнена в клинике Уральского научно-исследовательского института фтизиопульмонологии МЗ РФ. В основу исследования положены результаты наблюдения 1027 больных с различной легочной патологией, направленных в период с 1995 по 2001 гг. в диспансерное отделение Уральского НИИ фтизиопульмонологии. Больные поступали в клинику из территориальных ам-булаторно-поликлинических учреждений общей лечебной сети одного из промышленных районов г. Екатеринбурга (численность населения 262 тыс. чел.). Показания к госпитализации определялись невозможностью исключить туберкулезную этиологию процесса по результатам амбулаторно-поликлинического (58,9%») и стационарного (41,1%) обследования и наблюдения в учреждениях ОЛС.
Так как рентгенологическое обследование является одним из наиболее ранних и значимых тестов при легочной патологии, мы сочли необходимым помимо общепринятого разделения больных по нозологическому принципу рассмотреть рентгенологическую картину с позиций "легочного синдрома" [131, 146]. Рентгенологический синдром- образ, характер которого обусловлен природой процесса и скиалогическими законами, не зависящими от нозологической специфичности. Целесообразность синдромного подхода обусловлена общностью диагностической тактики.
Нами были отобраны шесть основных синдромов, наиболее часто встречающихся при легочном туберкулезе: зональное (долевое) поражение, плевральный выпот, шаровидное образование, ДПЛ, аденопатия, полость. Синдром долевого поражения, также как и зонального поражения основан на анатомическом строении бронхов и легких. Синдром долевого поражения подразумевает затемнение в пределах анатомических границ доли [131]. Понятие зонального поражения соответствует делению бронхов и легких (рис. 2.1), предложенному Линбергом Б. Э. [84]. Выделение зон легких целесообразно вследствие наличия характерных особенностей локализации туберкулезного процесса.
Анализ причин ошибочной диагностики в ЛПУ
Нами была изучена субъективная оценка больными своего статуса за тот период времени, когда они стали считать себя больными и обследовались и (или) лечились в других медицинских учреждениях, а также объективная симптоматика в динамике и использованные технологии диагностики до поступления пациентов в клинику. При этом все эти оценки проводились в разрезе легочных синдромов и нозологических форм.
Прежде всего следует заметить, что в подавляющем большинстве случаев при всех заболеваниях пациенты не сразу обращались за медицинской помощью. Данные приведены в таблице 3.1.
Так, при туберкулезе средний срок от момента, когда пациент осознал себя больным и решил обратиться к врачу, составил 1,5±0,7 мес, при раке-2,0±0,9 мес, при пневмонии- 10 дней, при прочих заболеваниях- 1,2±0,5 мес Окончательный диагноз установлен в клинике спустя 3 месяца от начала заболевания при туберкулезе, 1,5 месяца при пневмонии, 4 месяца при раке легкого. Приведены средние цифры. Фактически же сроки установления окончательного диагноза у многих больных достигали 5- 8 и более месяцев. Данное обстоятельство указывает на трудности, которые, по-видимому, имели место на этапах обследования в ЛПУ и которые следует попытаться уточнить. Были рассмотрены последовательно следующие вопросы:
- характер развития и течения заболевания по субъективной оценке пациентов и объективным признакам на момент госпитализации;
- качество обследования пациентов до госпитализации в клинику и возможности диагностики заболевания с учетом проведенного ранее обследования;
-сравнение указанных выше тестов при разных патологиях в зависимости от легочного синдромах целью вьыснения наличия различий, позволяющих узнавать легочный синдром и нозологические формы.
Характер течения заболевания в разрезе легочных синдромов и нозологических форм представлен в таблице 3.2.
Диагностика туберкулеза легких зональной протяженности
Диагностика туберкулеза легких зональной протяженности
Туберкулез диагностирован у 88 больных. Группа больных с туберкулезом зональной протяженности оказалась неоднородной. Рентгенологическая картина 88 больных с зональным легочным поражением была классифицирована нами в виде:1) инфильтративного туберкулеза (перисциссурит) и казеоз-ной пневмонии (лобит), 2) туберкулеза внутригрудных лимфоузлов, осложненного воспалительным стенозом бронха и зональным воспалением, 4) реактивации туберкулеза обызвествленных лимфоузлов, 5) цирротического туберкулеза, 5) бронхолитиаза и ретенционных кист.
Инфильтративный туберкулез легкого и казеозная пневмония с преимущественно зональным распространением процесса диагностированы соответственно у 60 и 10 больных. Возраст больных от 18 до 79 лет, из них 61 человек (87,1%) находились в возрастной группе до 60 лет. Мужчин было 42 (60,0%), женщин - 28 (40,0 %). Заболевание выявлено при обращении за медицинской помощью у 60 (85,7%), а у 10 (14,3%) - при профилактическом осмотре..У 5 из 10 пациентов, выявленных при профилактических осмотрах, в течение 2- 6 месяцев до заболевания уже имелись клинические проявления болезни в виде симптомов интоксикации, повышения температуры тела до субфеб-рильных цифр, кашля. Несмотря на наличие признаков болезни, к врачу эти пациенты не обращались. В целом начало заболевания можно было оценить как острое или подострое у 37 (52,8%), постепенное - у 27 (38,6%) и малосим-птомное - у 6 (8,6%).
В клинике выявлены следующие симптомы заболевания: лихорадка - у 34 (48,6%); признаки интоксикации в виде слабости, повышенной утомляемости, потливости, снижения аппетита и потери массы тела - у 53 (75,7%); брон-хо-легочные симптомы, а именно, кашель сухой или со слизистой мокротой, одышка при физической нагрузке, боли в грудной клетке - у 61 (87,1%). У пяти больных (7,1%о) наблюдалось кровохарканье. Таким образом, у всех больных к моменту госпитализации имелись абсолютные показания к клинико- рентгенологическому обследованию.
Показатели гемограммы и протеинограммы были в пределах нормы у 14 (20,0%). У 56 (80,0%)) выявлены отклонения в гемограмме в виде: повышения СОЭ - у 53 (75,7 %) человек, сдвига нейтрофилов влево - у 13 (18,6%), умеренного лейкоцитоза - у 6 (8,6%), лимфопении - у 10 (14,3%), лимфоцитоза - у 5 (7,1%). У 43 (61,4 %) определялись изменения в протеинограмме в виде уменьшения альбумино-глобулинового коэффициента за счет снижения содержания альбуминов и увеличения содержания а2- и у- фракций глобулинов. Исследование иммунограммы выявило повышение уровня ЦИК, абсолютную и относительную лимфопению, уменьшение содержания Т- лимфоцитов, высокий иммунорегуляторный индекс за счет снижения содержания популяции Т-хелперов. В целом проведенные в клинике лабораторные тесты свидетельствовали о наличии воспалительного процесса у всех обследованных больных.
Туберкулез и пневмония
Пневмония диагностирована у 120 пациентов в возрасте от 16 до 84 лет, из них 103 (85,8%) находились в возрасте от 21 до 60 лет. Мужчин было 87 (72,5%), женщин- 33 (27,5%). Из 120 больных 118 (98,3%) человек обратились к врачу в связи с заболеванием. У 101 (84,2%) пациента заболевание развивалось остро на фоне полного здоровья, у 17(14,2%) пациентов - постепенно, в течение нескольких недель. У двух больных (1,7%) легочные инфильтраты выявлены при профилактических осмотрах, диагностирована эозинофильная (паразитарная) пневмония.
У 62 (51,7%) больных пневмонией на этапах амбулаторного или стационарного лечения предполагался туберкулез. В то же время 41(46,6%) из 88 больных туберкулезом до госпитализации в клинику лечились от пневмонии. Данное обстоятельство подтверждает, что трудности дифференциальной диагностики этих заболеваний сохраняются. Следует подчеркнуть, что в диагностическое отделение поступали больные с нетипичным течением пневмонии, что и обусловило необходимость проведения дифференциальной диагностики пневмонии и туберкулеза. В дальнейшем изложении мы представим сравнительные данные о клинической симптоматике, клинико-лабораторных и рентгенологических проявлениях этих заболеваний и доказательной базе каждого из них.
Возраст и пол не могут служить диагностическим критерием, так как оба заболевания встречаются во всех возрастных группах, чаще у мужчин.
Основные клинические и лабораторные тесты 88 больных туберкулезом и 120 пневмонией представлены в таблице 5.1.
