Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
Глава 2. Характеристика материала и методов исследования
2.1 Характеристика материала исследования 33
2.2 Характеристика методов исследования 41
2.3 Характеристика методов консервативной терапии
2.4 Характеристика методов оперативного лечения
Глава 3. Диагностика нефротуберкулеза, осложненного развитием туберкулезного уретерита
3.1 Клинико-рентгенологические формы нефротуберкулеза, осложненного развитием туберкулезного уретерита .
3.2 Характер патоморф о логических изменений при далеко зашедших стадиях нефротуберкулеза, осложненного поражением мочеточника
3.3 Сочетание нефротуберкулеза, осложненного туберкулезным уретеритом, с туберкулезом прочих локализаций.
3.4 Лекарственная устойчивость при нефротуберкулезе, осложненном развитием
туберкулезного уретерита.
Глава 4. Лечение и выбор тактики ведения больных нефротуберкулезом, осложненным развитием уретерита
4.1 Особенности противотуберкулезной терапии нефротуберкулеза, осложненным развитием туберкулезного уретерита .
4.2 Дренирование верхних мочевых путей при нефротуберкулезе, осложненном развитием уретерита.
4.3 Роль мультиспиральной компьютерной томографии в диагностике и выборе тактики
лечения нефротуберкулеза, осложненного развитием туберкулезного уретерита.
Заключение
Выводы
Практические
Рекомендации
Список
Литературы
- Характеристика материала исследования
- Характеристика методов исследования
- Клинико-рентгенологические формы нефротуберкулеза, осложненного развитием туберкулезного уретерита
- Особенности противотуберкулезной терапии нефротуберкулеза, осложненным развитием туберкулезного уретерита
Введение к работе
Туберкулез органов мочевой системы занимает ведущее место в структуре внелегочных форм туберкулеза, его доля в разных странах составляет 30-41% (Пармон Э.М., Борщевский В.В., Борткевич Л.Г., 2001, Кульчавеня Е.В., 2007). В индустриально развитых странах у пациентов, когда-либо перенесших легочный туберкулез, туберкулез почек развивается в
8-10% случаях (Sotelo R., et al., 1997). Проблема нефротуберкулеза, осложненного развитием туберкулезного уретерита, была освещена в медицинской литературе 60 — 80-х гг. прошлого столетия. К этому времени относится большинство морфологических исследований туберкулезного поражения мочеточника (Жукова М.Н., Ключарев Б.В., Рождественский В.И., 1965, Соловьева И.П., 1977, Струков А.И., 1981). Тогда же описана рентгенологическая картина заболевания по данным экскреторной урографии и уретеропиелографии (Маянц А.И., 1954, Пытель А.Я., Пытель Ю.А., 1966, Грунд В.Д., 1969). Позднее появились единичные работы, посвященные дренированию верхних мочевых путей при туберкулезном уретерите и подбору адекватной медикаментозной терапии (Довлатян А.А., 1984, Мочалова Т.П., Данилова Н.К., Морозов А.В., 1986). Начиная с конца 1990-х гг. стали появляться сообщения о попытках лечения нефротуберкулеза, осложненного туберкулезным уретеритом, на фоне дренирования верхних мочевых путей (Зубань О.И., Муравьев А.Н., Волков А.А., 2006, Elashry О.М., Elbahnasy A.M., Punekar S.V., et al., 2000, Ali-el-Dein В., Ghoneim M.A., 2003, Fekak H., et al., 2003, de la Taille, et al., 1997). Однако, несмотря на общее мнение о целесообразности дренирования верхних мочевых путей в комплексе лечения больных нефротуберкулезом, осложненным туберкулезным уретеритом, не определены критерии выбора органосохраняющей или органоуносящей тактики при данном заболевании.
Нет однозначного мнения о частоте развития туберкулезного уретерита. Так, ряд авторов (Камышан И.С., 2003, Harisinghani M.G. et al., 2000, Wang L.J. et al., 2003) считает, что нефротуберкулез сопровождается поражением мочеточника достаточно часто — в 40-60% случаев. Другие авторы (Мочалова Т.П., 1976, Кульчавеня Е.В., 2000) придерживаются мнения, что это явление редкое и встречается в 10-15% случаев.
Туберкулезный уретерит развивается на фоне уже имеющегося туберкулезного поражения почки. Формирование стриктуры мочеточника, вплоть до полной его облитерации, нарушает адекватный отток мочи из пораженной почки. Обструкция мочеточника способствует формированию условий для прогрессирования нефротуберкулеза и приводит к функциональной гибели почки. Это происходит вследствие нарушения уродинамики и механического затруднения элиминации микробного агента, а также за счет нарушения внутрипочечнои гемодинамики и ухудшения транспорта в пораженный орган туберкулостатических препаратов (Жукова М.Н., Ключарев Б.В., Рождественский В.И., 1965, Струков А.И., Соловьева И.П., 1986).
Поздняя диагностика туберкулезного уретерита связана с бессимптомным или инаперцептным началом заболевания и приводит к полной потере почечной функции (Feldstein M.S., Sullivan M.J., Banowsky L.H., 1975).
Экскреторная урография по-прежнему остается ведущим методом диагностики нефротуберкулеза. Рентгенологическая диагностика позволяет выявить изменения у 88,1 - 98,3 % больных туберкулезом мочевой системы (Као S.C., Fang J.T., et al., 1996, Mnif A., Loussaief H., 1998, Hemal A.K., Gupta N.P., 2000). Ультразвуковая диагностика не достоверна в силу малой патогномоничности и может быть использована лишь как вспомогательный метод, для определения дальнейшей тактики обследования (Vijayaraghavan S.B., Kandasamy S.V., et al., 2004). В последнее время, используемые в общей урологии, компьютерная и магниторезонансная томографии приобретают все большее диагностическое значение, но при нефротуберкулезе изучены мало.
Особенно большие надежды возлагаются на мультиспиральную компьютерную томографию, как наиболее достоверный метод визуализации верхних мочевых путей (Khanna Р.С., Kukreja K.U., et al., 2006).
Актуальным в лечении нефротуберкулеза в сочетании с туберкулезным уретеритом является обеспечение адекватного дренирования пораженной туберкулезным процессом почки. Кривцова М.А., Агмазов Р.А., 1985, утверждают, что в первую очередь излечению поддается слизистая оболочка.
Специфическая антибактериальная терапия, ослабляя экссудативную фазу туберкулезного воспаления, усиливает продуктивные реакции, поэтому рубцевание и стенозирование мочеточника начинается раньше, чем происходит излечение почечного процесса. Большинство туберкулостатиков обладает способностью оказывать быстрое фибропластическое действие на специфические язвенные и инфильтративные изменения мочеточника. Такое «желательное рубцевание в нежелательном месте» является чаще всего причиной полного или частичного выключения почки, пораженной туберкулезом, вследствие раннего стенозирования мочевыводящих путей (Грунд В.Д., 1975). Гидронефротические изменения обратимы в досклеротической стадии, а своевременное оперативное устранение причины ретенции позволяет надолго сохранить функцию оставшихся нефронов (Борщевский В.В., 1999, Sinha М., Chacko K.N., et al., 2005, Gupta N.P., Kumar R., et al., 2006). Опасность туберкулезного уретерита заключается в том, что в
14-18% случаев в зоне стриктуры возникают необратимые склеротические изменения (Грунд В.Д., 1975).
Ранняя диагностика заболевания и адекватное его лечение позволят максимально сохранить почечную функцию. В настоящее время остаются нерешенными вопросы распространенности туберкулезного уретерита, нет единого подхода к диагностике и лечению заболевания, не выработана общепринятая тактика ведения больных нефротуберкулезом, осложненным поражением мочеточника.
Цель исследования Повысить эффективность ранней диагностики и разработать программу ведения и лечения больных впервые выявленным нефротуберкулезом, осложненным развитием туберкулезного уретерита.
Задачи исследования
1. Изучить частоту поражения мочеточника у больных впервые выявленным нефротуберкулезом и описать варианты клинических проявлений.
2. Изучить частоту лекарственной устойчивости МБТ у больных нефротуберкулезом, осложненным развитием туберкулезного уретерита.
3. Изучить влияние стрептомицина на характер патоморфологических изменений пораженной почки и верхних мочевых путей при нефротуберкулезе.
4. Оценить значимость мультиспиральной компьютерной томографии в диагностике и определении тактики лечения больных нефротуберкулезом, осложненным развитием туберкулезного уретерита.
5. Оценить эффективность дренирования верхних мочевых путей в лечении нефротуберкулеза, осложненного развитием туберкулезного уретерита.
Положения, выносимые на защиту:
1. Поражение мочеточника развивается у 53,97% больных впервые выявленным нефротуберкулезом, причем в 44,18% случаев процесс носит односторонний характер, а в 9,79% — двусторонний.
2. Впервые выявленный нефротуберкулез сочетается с туберкулезом органов дыхания разной степени активности у 51,85% больных, что требует обязательного фтизиоурологического обследования больных с туберкулезом органов дыхания. При этом у больных впервые выявленным нефротуберкулезом, осложненным уретеритом, туберкулез органов дыхания встречается в 1,33 раза реже, чем при нефротуберкулезе без поражения мочеточника.
3. Лекарственная устойчивость МВТ встречается у 14,29% больных впервые выявленным нефротуберкулезом, осложненным уретеритом, множественная лекарственная устойчивость — у 4,08%. Наиболее часто лекарственная устойчивость определяется к стрептомицину, рифампицину и тубазиду.
4. Функциональная гибель паренхимы почек и склерозирование уротелия вплоть до полной облитерации просвета мочеточника, обусловленные воздействием стрептомицина, в сочетании с высокой устойчивости к препарату делает нецелесообразным его применение для лечения впервые выявленного нефротуберкулеза.
5. Применение мультиспиральной компьютерной томографии с трехмерной реконструкцией и ангиографической фазой в диагностике впервые выявленного нефротуберкулеза, осложненного туберкулезным уретеритом позволяет в 97,06% выработать правильную тактику и в 1,49 раз улучшить результаты лечения.
6. Дренирование пораженной почки в комплексе с адекватной химиотерапией позволяет сохранить ее функцию в среднем в 85,71% случаев и повысить эффективность терапии в 2,86 раз.
Научная новизна Впервые в условиях крупного мегаполиса изучена частота развития туберкулезного уретерита у больных впервые выявленным нефротуберкулезом, составившая 53,97%. Определена прямая зависимость поражения мочеточника от степени деструктивных процессов в почке.
Изучена частота лекарственной устойчивости МБТ при нефротуберкулезе, осложненном туберкулезным уретеритом, она составила
14,29%, множественная лекарственная устойчивость - 4,08%. Наиболее часто определялась лекарственная устойчивость к стрептомицину — 8,16%, рифампицину - 6,12% и тубазиду - 6,12% случаев.
На основании данных гистологического и морфометрических исследований доказано, что использование стрептомицина в режимах лечения впервые выявленного нефротуберкулеза приводит к выраженному уменьшению объема функционирующей паренхимы и облитерации просвета мочеточника. При этом отмечено, что применение стрептомицина в стандартном режиме ПТТ не приводит к полному заживлению очагов туберкулезного воспаления в пораженной почке.
Определена эффективность осуществления туберкулостатической терапии нефротуберкулеза, осложненного развитием уретерита, на фоне длительного дренирования верхних мочевых путей, она составила 85,71%.
Впервые во фтизиоурологической практике на основании результатов мультиспиральной компьютерной томографии определены диагностические критерии течения нефротуберкулеза, осложненного туберкулезным уретеритом. Обязательным условием выбора органосохраняющей тактики лечения является сохранность почечного кровотока. Экскреторная фаза МСКТ с трехмерной реконструкцией верхних мочевых путей позволяет провести точную топическую диагностику туберкулезного поражения почки и мочеточника, локализовать стриктуру мочеточника, определить ее протяженность и просвет и тем самым определит показания выбрать адекватную методику дренирования верхних мочевых путей. При необходимости ревизии пораженной почки - открытую нефростомию, в противном случае - ЧПНС или стентирование. Ангиографическая фаза МСКТ позволяет оценить функциональные резервы пораженной почки и тем самым определить показания к осуществлению органосохраняющей или органоуносящей тактике ведения больного. Доказано, что осуществление выработки тактики лечения на основании данных МСКТ позволяет в 2,86 раз улучшить результаты лечения.
Практическая значимость На основании полученных данных мультиспиральная компьютерная томография с ангиографической фазой и трехмерной реконструкцией верхних мочевых путей рекомендована для включения в план обследования больных впервые выявленным нефротуберкулезом осложненным поражением мочеточника.
Разработан алгоритм определения тактики лечения больных впервые выявленным нефротуберкулезом, осложненным поражением мочеточника, основанный на данных МСКТ. Обосновано исключение стрептомицина из режима противотуберкулезной терапии больных впервые выявленным нефротуберкулезом, осложненным туберкулезным уретеритом.
Апробация работы Разработанная методика диагностики и лечения больных впервые выявленным нефротуберкулезом, осложненным развитием туберкулезного уретерита внедрена в практику работы урологического отделения Туберкулезной клинической больницы № 7 и рекомендована к применению в противотуберкулезном санатории «Глуховская».
Методика диагностики и лечения нефротуберкулеза, осложненного развитием туберкулезного уретерита включена в курс профессиональной переподготовки и сертификации по специальности «фтизиатрия» на кафедре пульмонологии ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова.
Основные положения диссертации доложены на заседаниях Московского общества урологов № Ю02 24 декабря 2002 года и № 1034 28 февраля 2006 года, на VIII съезде фтизиатров России «Туберкулез в России, год 2007) (Москва, 2007), на XI съезде урологов России (Москва, 2007), на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения туберкулеза различных локализаций» (Санкт Петербург, 2008), на научно-практической конференции «Современные аспекты военной урологии» (Москва, 2008).
Публикации: По теме диссертации опубликовано 29 научных работ, из них 4 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Структура и объем диссертации: Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста. Состоит из 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Последний включает 95 отечественных и 71 зарубежный источник. Текст иллюстрирован 31 таблицей и 47 рисунками.
Характеристика материала исследования
Анализу подвергнута общая совокупность 378 больных впервые выявленным нефротуберкулезом, проходивших обследование и лечение во фтизиоурологическом отделении ТКБ № 7 за период с 1996 по 2007 гг.
Среди больных группы 1 отмечено преобладание женщин (53,92%), в то время как в контрольной группе 2 преобладали лица мужского пола (56,32%). Как в группе 1, так и в группе 2 большинство больных находились в трудоспособном возрасте от 41 до 70 лет (78,92% и 62,07% соответственно). Больные группы 1 находились в возрасте от 22 до 82 лет, средний возраст составил 57 ± 1,87 лет. Больные группы 2 находились в возрасте от 18 до 86 лет, средний возраст составил 54 ± 2,07 лет.
При этом у 58 (52,73%) из ПО больных-бактериовыделителей группы 1 положительные посевы были получены в лаборатории ТКБ № 7, у 32 (29,09%) - на этапе догоспитального обследования в ПТД. У 20 (18,18%) больных положительные посевы мочи на МБТ были получены в других противотуберкулезных стационарах, где эти пациенты получали лечение по поводу туберкулеза органов дыхания, после чего они были переведены для
дообследования во фтизиоурологическое отделение ТКБ № 7. Среди 93 больных-бактериовыделителей группы 2 положительные посевы мочи на МБТ были получены в лаборатории ТКБ № 7 у 42 (45,16%), в ПТД - у 23 (24,73%), в других противотуберкулезных стационарах - у 28 (30,11%) больных.
У 3 больных (1,47%) группы 1 диагноз нефротуберкулеза был установлен на основании получения положительного посева интраоперационного материала. В группе 2 таких больных не было.
Следует отметить, что 49 больных (все они на основании ретроспективного анализа данных лучевого обследования, отнесены к группе 1) поступили во фтизиоурологическое отделение ТКБ № 7 после нефруретерэктомии, выполненной в стационарах общей лечебной сети. Оперативное вмешательство предпринято по поводу пионефроза 5 (10,2%) больным, в связи с подозрением на опухолевый процесс 44 (89,8%) больным. Подозрение на туберкулезный характер заболевания возникло в этих случаях после гистологического исследования интраоперационного материала. После пересмотра препаратов в патологоанатомическом центре ТКБ № 7 диагноз нефротуберкулеза был подтвержден.
Диагноз нефротуберкулеза был установлен на основании клинико-рентгенологической картины и положительного эффекта от терапии ех juvantibus 42 (20,59%) больных группы 1 и 81 (46,55) больных группы 2.
Для анализа частоты и характера локального болевого синдрома, клинико-ренттенологических форм нефротуберкулеза, патоморфологических характеристик и результатов лечения были использованы ПМЕ (почечно-мочеточниковые единицы). Почечно-мочеточниковая единица соответствует одной почке и одному мочеточнику. Из 378 больных у 4 больных более чем за 5 лет до вьывления нефротуберкулеза контрлатеральная почка была удалена (по поводу опухоли у — 1 пациента, в связи с нефролитиазом — у 3). У 38 из 374 пациентов с двумя почками клинико-рентгенологические признаки нефротуберкулеза носили односторонний характер. Таким образом, всего было проанализировано 714 ПМЕ. Из них выделено 242 ПМЕ с поражением мочеточника - основная группа 3, - и 472 ПМЕ без поражения мочеточника - контрольная группа 4 (таблица 6).
Из 242 ПМЕ с поражением мочеточника (группа 3) исследовано 127 (52,48%) ПМЕ женщин и 115 (47,52%) ПМЕ мужчин. Возраст колебался от 22 до 82 лет, средний возраст составил 56,48±1,18 лет.
Из 472 ПМЕ без поражения мочеточника (группа 4) исследовано 219 (46,40%) ПМЕ женщин и 253 ПМЕ (53,60%) мужчин. Возраст колебался от 18 до 86 лет, средний возраст составил 54,74±1,36 лет.
Для определения характера патоморфологических изменений мочеточника при далеко зашедших стадиях нефротуберкулеза, осложненного развитием туберкулезного уретерита анализу подверглись удаленные ПМЕ от 48 больных. Причиной органоуносящей операции явились распространенные деструктивные формы нефротуберкулеза, осложненного развитием уретерита, с потерей почечной функции. Критерием отбора послужило выполнение нефруретерэктомии в ТКБ № 7, наличие в удаленном материале мочеточника на всем протяжении до предпузырного отдела, включая область стриктуры (54 ПМЕ). Критерием исключения явились сопутствующие нефротуберкулезу опухоли лоханки (2 ПМЕ) и коралловидные конкременты (4 ПМЕ). В отобранной группе больные распределились по полу следующим образом: мужчин было 26 (54,17%), женщин — 22 (45,83%). Возраст больных составил от 22 до 67 лет, средний возраст 53,3 ± 4,9 лет. Преобладали пациенты в возрасте от 61 до 70 лет - 19 человек (39,58%).
Для оценки влияния стрептомицина на характер патоморфологических изменений при нефротуберкулезе морфологическому исследованию подверглись удаленные ПМЕ 22 больных поликавернозным нефротуберкулезом, осложненным поражением мочеточника, прошедших курс противотуберкулезной специфической терапии с применением стрептомицина в дозировке 1,0 х 1 р/сут в/м, число доз от 20 до 70. В среднем число полученных до нефруретерэктомии доз стрептомицина составило 44,4 ± 0,33. Контрольную группу А составили удаленные ПМЕ 10 больных поликавернозным нефротуберкулезом, осложненным развитием уретерита, не получавшие стрептомицин в комплексе этиотропной терапии. Критерием отбора в основную группу и контрольную группу А явились диагноз поликавернозного нефротуберкулеза, осложненного развитием туберкулезного уретерита, осуществление консервативной ПТТ без дренирования верхних мочевых путей, длительность предоперационной ПТТ не менее 1 месяца. Для выполнения морфометрических исследований также была введена контрольная группа Б, состоявшая из почек 6 умерших от различных заболеваний человек, не страдавших нефротуберкулезом и другими заболеваниями почек (случайная выборка из аутопсий, осуществленных в патологоанатомическом отделении ТКБ № за 2005 год).
Характеристика методов исследования
Больные всех групп подвергнуты клиническим, лабораторным, микробиологическим, рентгенологическим и ультразвуковым методам исследования.
Клинические данные включали тщательный сбор анамнеза, анализ представленных выписных эпикризов, рентгенограмм и гистологических препаратов (в случае предшествовавших оперативных вмешательств и биопсий). При сборе анамнеза особое внимание уделялось наличию в анамнезе контакта с больными туберкулезом на протяжении жизни и туберкулеза внепочечных локализаций.
Лабораторные исследования. Всем больным выполнялись общий анализ крови и мочи (мужчинам — двух стаканная проба), биохимический анализ крови с определением общего белка, мочевины, креатинина, трансаминаз, сахара крови, анализ средней порции мочи по Нечипоренко, реакция Вассермана, определение антител к ВИЧ, определение HBS и HCV антигенов в сыворотке крови, 3-х кратные ЛМ и посевы мочи на МВТ, посев мочи на неспецифическую флору, ЭКГ, обзорную рентгенографию органов грудной клетки. Всем больным проводили изучение суммарной функции почек на основании комплекса исследований, включающего определение концентрационной способности почек по пробе С.С.Зимницкого, величины клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции по пробе Реберга-Тареева.
Микробиологические исследования на МБТ Всем больным выполнялись посевы мочи, интраоперационного материала и отделяемого свищей, а при сочетании с легочным туберкулезом - посевы мокроты или промывных вод бронхов на МБТ. Посевы осуществлялись на плотные нативные яичные питательные среды Левенштейн-Йенсена и Финна-П. Начиная с 1999 года, в случае получения положительного посева на МБТ непрямым методом абсолютных концентраций изучали лекарственную чувствительность к стрептомицину, изониазиду, ПАСК, этионамиду, циклосерину, канамицину, рифампицину, этамбутолу и офлоксацину.
Лучевые методы обследования Стандартное лучевое обследование при нефротуберкулезе включает обзорный снимок органов мочевой системы, экскреторную урографию и УЗИ почек, мочевого пузыря. Всем больным выполнялись обзорные рентгенограммы органов мочевой системы. Подавляющему большинству больных впервые выявленным нефротуберкулезом (374 из 378) в процессе обследования и лечения выполнялась экскреторная урография. Стандартная методика включала выполнение рентгенограмм органов мочевой системы через 7 и 15 минут после введения контрастного вещества, нисходящей цистограммы на высоте позыва к мочеиспусканию, нисходящей цистограммы после мочеиспускания. При необходимости дополнительно выполнялись отсроченные рентгенограммы органов мочевой системы, в положении %, на животе, после мочеиспускания и фронтальные томограммы почек (срезы 6—11 см в зависимости от конституции больного). В 4 случаях в виду непереносимости пациентами йодсодержащих веществ рентгенологическое обследование было ограничено обзорным снимком органов мочевой системы. УЗИ почек и мочевого пузыря выполнялись всем пациентам.
Мультиспиральная компьютерная томография была выполнена 22 больным группы 1 и 8 больным группы 2. Обследование производилось по стандартной методике с помощью многосрезового томографа с 64 детекторами с получением от 2 до 256 срезов за 1 оборот рентгеновской трубки. Анализировались 4 фазы сканирования: нативная, артериальная (10-15 секунд после внутривенного введения Омнипака-350), нефрографическая (45 - 90 секунд после контрастирования) и экскреторная (более 120 секунд после контрастирования).
Патоморфологические исследования. Все удаленные органы и ткани подвергались патоморфологическому исследованию. Исследованы участки казеозно-некротического поражения, стенок туберкулезных каверн почек, а также отдаленных участков, изучены изменения чашечно-лоханочной системы, мочеточника, паранефральной клетчатки. Для этого операционный материал после макроскопического изучения фиксировался в 10% растворе формалина, проводился по спиртам восходящей концентрации, затем заключался в парафин по стандартной методике. Срезы толщиной 3-5 микрон окрашивали гематоксилином и эозином для обзорного исследования, а также по ван Гизону для выявления элементов соединительной ткани и гиалина. В препаратах почек с помощью морфометрических методов исследования определяли толщину коркового слоя в 10 полях зрения. Подсчитывали общее количество клубочков коркового слоя на единицу площади, из них количество склерозированных и гиалинизированных клубочков на единицу площади, а также количество склерозированных и гиалинизированных клубочков на 100 клубочков. Эти показатели определяли путем подсчета в 10 полях зрения с помощью сетки Г.Г.Автандилова (Автандилов Г.Г., 1990). Материал изучался с помощью светового микроскопа «Olympus ВХ41», для выполнения микрофотографий использована цифровая фотокамера «Olympus DP 12».
Противотуберкулезная терапия у больных впервые выявленным нефротуберкулезом осуществлялась в соответствии с рекомендациями ВОЗ и нормативным документам Российской Федерации.
До 2003 года в фазу интенсивной терапии больным с ограниченными формами нефротуберкулеза назначали три основных препарата: изониазид (10 мг/кг/сут) + рифампицин (10 мг/кг/сут) + пиразинамид (25 мг/кг/сут) или этамбутол (20-25 мг/кг/сут) или стрептомицин (15 мг/кг/сут). Больным с распространенными и выраженными деструктивными формами нефротуберкулеза назначали четыре основных противотуберкулезных препарата: изониазид (10 мг/кг/сут) + рифампицин (10 мг/кг/сут) + стрептомицин (15 мг/кг/сут) + пиразинамид (25 мг/кг/сут) или этамбутол (20-25 мг/кг/сут). Фаза насыщения осуществлялась 2 препаратами, как правило, основного ряда или с учетом переносимости, и составляла от 2 до 4 месяцев. Начиная с апреля 2003 года, в соответствии с приказом № 109, противотуберкулезная терапия приобрела более стандартизированный характер.
Клинико-рентгенологические формы нефротуберкулеза, осложненного развитием туберкулезного уретерита
Среди 378 больных впервые выявленным нефротуберкулезом на момент установления диагноза поражение мочеточника имело место у 204 (53,97%) пациентов. Причем у 167 (44,18%) выявлен односторонний уретерит, а у 37(9,79%) - двусторонний (рисунок 1).
По годам частота поражения мочеточника у больных впервые выявленным нефротуберкулезом колебалась от 34,21% до 86,21%, составляя в среднем 55,02 ± 4,73%. Отмечена тенденция к уменьшению частоты нефротуберкулеза, осложненного поражением мочеточника с 66,67% в 1996 году до 45,71% в 2007 году, однако различия эти не достоверны (р = 0,293). (рисунок 2) Рисунок 2. Частота сочетания нефротуберкулеза с поражением мочеточника за период 1996 - 2007 гг. 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 ІИ всего,абс і уретериты, абс — — доля уретеритов, %
При сравнительном анализе возраста больных впервые выявленным нефротуберкулезом в сочетании с поражением мочеточника и без него выявлено, что большинство заболевших в обеих группах находились в возрасте от 41 до 70 лет (таблица 10). Таблица 10. Распределение больных впервые выявленным нефротуберкулезом по возрасту. возраст Группа 1 N-204 Группа 2 N-174 Р Абс. % Абс. % менее 20 лет 0 0 1 0,57 0,943 21-30 лет 8 3,92 19 10,92 0,015 31 -40 лет 14 6,87 18 10,34 0,307 41 - 50 лет 39 19,12 29 16,68 0,630 51 — 60 лет 53 25,98 44 25,29 0,972 61 —70 лет 69 33,82 35 20,11 0,004 71 - 80 лет 19 9,31 26 14,94 0,127 более 80 лет 2 0,98 2 1,15 0,731 больные впервые выявленным нефротуберкулезом с поражением мочеточника больные впервые выявленным нефротуберкулезом без поражения мочеточника
При этом доля в больных в возрасте от 21 до 30 лет в группе 1 была в 2,79 раз меньше, чем в группе 2 (р = 0,015), а доля больных в возрасте от 61 до 70 лет в группе 1 в 1,68 раз превышала долю больных этого же возраста в контрольной группе (р = 0,004). В остальных возрастных группах кривые распределения совпадали (рисунок 4). Рисунок 4. Долевое распределение больных впервые выявленным нефротуберкулезом по возрасту
Из 378 больных у 4 больных более чем за 5 лет до выявления нефротуберкулеза контрлатеральная почка была удалена (по поводу опухоли у - 1, в связи с нефролитиазом - у 3). У 38 из 374 пациентов с двумя почками клинико-рентгенологические признаки нефротуберкулеза носили односторонний характер (рисунок 5).
Среди больных группы 1 одностороннее поражение выявлено у 1 больного, с контрлатеральной стороны у него выявлена врожденная аномалия - аплазия почки. Признаками нефротуберкулеза традиционно считают боль в поясничной области, дизурию по ирритативному типу, примесь крови в моче и артериальную гипертензию. Также возможно бессимптомное течение заболевания.
Поскольку дизурические явления обусловлены в первую очередь поражением мочевого пузыря, а установить точный источник гематурии или почечной гипертензии подчас не представляется возможным, для анализа этих проявлений, а также бессимптомного течения были использованы группы 1 и 2 (таблица 11). Следует отметить, что у ряда больных имели место одновременно два или три симптома. Для анализа частоты и характера болей в поясничной области на стороне поражения были использованы ПМЕ (почечно-мочеточниковые единицы).
При нефротуберкулезе, осложненном развитием уретерита бессимптомное течение наблюдалось в 14,22% случаев. У больных впервые выявленным нефротуберкулезом без поражения мочеточника бессимптомное течение заболевания отмечено в 43,10% случаев, что в 3,03 раза чаще, чем при туберкулезном уретерите (р = 0,001).
Артериальная гипертензия отмечалась редко как в группе 1 - 2,45%, так и в группе 2 - 1,15%, различия между группами не достоверны.
При нефротуберкулезе, осложненном развитием уретерита больные отмечали примесь крови в моче в 7,35% случаев, что в 6,39 раз чаще, чем при нефротуберкулезе без поражения мочеточника (р = 0,008). Это можно объяснить деструктивными процессами и нарушением целостности уротелия.
Дизурия по ирритативному типу отмечена в 1,6 раз чаще при впервые выявленном нефротуберкулезе с поражением мочеточника (52,45% в группе 1 и 32,76% в группе 2, р = 0,001). Причем, отмечена прямая зависимость наличия дизурии с распространенностью поражения верхних мочевых путей (таблица 12). Таблица 12. Дизурические явления при впервые выявленном нефротуберкулезе Поражение мочеточника Всего больных Дизурия I Абс. Абс. % нет 174 57 32,76 0,003 0,064
Односторонний уретерит 167 82 49,10 Двусторонний уретерит 37 25 67,57 Предположение о зависимости дизурических явлений от распространенности поражения уротелия, подтверждает и тот факт, что гистологически и клинически подтвержденный туберкулез мочевого пузыря при одностороннем туберкулезном уретерите отмечен существенно чаще, чем при нефротуберкулезе без поражения мочеточника (24,55% и 10,34% соответственно, р = 0,001), а при двустороннем уретерите чаще, чем при одностороннем (62,16% и 24,55% соответственно, р = 0,001). При этом дизурия имела место и при поражении мочеточника без туберкулеза мочевого пузыря, что возможно обусловлено как возникновением патологической афферентации со стороны собственно мочеточника, так и установкой неполного диагноза при отсутствии гистологического подтверждения туберкулеза мочевого пузыря (рисунок 6).
Для анализа характера болей в поясничной области на стороне поражения были использованы ПМЕ (почечно-мочеточниковые единицы). Всего анализу подвергнуто 242 ПМЕ пораженных нефротуберкулезом, осложненным развитием уретерита (группа 3) и 472 ПМЕ с нефротуберкулезом без поражения мочеточника (группа 4) (таблица 13).
Отсутствие какого-либо значимого болевого синдрома на стороне поражения отмечено чаще всего в обеих группах, но все же при отсутствии поражения мочеточника в 1,42 раза чаще, чем при нефротуберкулезе, осложненном развитием уретерита (53,72% в группе 3 и 76,06% в группе 4, р = 0,001).
Боль в поясничной области на стороне поражения в 1,93 раза чаще отмечалась при нефротуберкулезе в сочетании с поражением мочеточника (46,28% в группе 3 и 23,94% в группе 4, р = 0,001). Наиболее часто как при уретерите, так и без поражения мочеточника в поясничной области на стороне поражения отмечались тупые, ноющие боли хронического характера (30,99% в группе 3 и 21,82% в группе 4). При поражении мочеточника нефротуберкулез манифестировал почечной коликой в 15,29% случаев - в 7,21 раз чаще, чем при нефротуберкулезе без поражения мочеточника. При отсутствии туберкулезного уретерита почечная колика имела место лишь в 2,12% случаев и была связана, как правило, либо с изолированной каликэктазией, обусловленной острым стенозом шейки чашечки, либо с миграцией казеозных масс или конкремента при сопутствующем камнеобразовании.
Особенности противотуберкулезной терапии нефротуберкулеза, осложненным развитием туберкулезного уретерита
Морфологическому исследованию подверглись удаленные ПМЕ 22 больных поликавернозным нефротуберкулезом, осложненным поражением мочеточника, прошедших курс противотуберкулезной специфической терапии с применением стрептомицина в дозировке 1,0 х 1 р/сут в/м, число доз от 20 до 70. В среднем число полученных до нефруретерэктомии доз стрептомицина составило 44,4 ± 0,33. Контрольную группу А составили удаленные ПМЕ 10 больных поликавернозным нефротуберкулезом, осложненным развитием уретерита, не получавшие стрептомицин в комплексе этиотропной терапии. Для выполнения морфометрических исследований также была введена контрольная группа Б, состоявшая из почек 6 умерших от различных заболеваний человек, не страдавших нефротуберкулезом и другими заболеваниями почек.
В группе с использованием стрептомицина при гистологическом исследовании установлены признаки стабилизации туберкулезного процесса. Внутренний слой хронических каверн был представлен узким слоем уплотненного казеоза без лейкоцитов, с явлениями организации (фиброзирования, гиалиноза, инкрустации солями кальция) (рисунок 27 а), обнаруживались очищенные от казеозных масс полости, а также эпителизация стенок каверн (рисунок 27 б, в). Узкий слой специфической грануляционной ткани состоял из продуктивных гранулем с явлениями организации или отсутствовал.
В контрольной группе А стенки хронических туберкулезных каверн имели типичное трехслойное строение: широкий внутренний слой казеозного некроза, часто с лейкоцитарной инфильтрацией и расплавлением казеоза; средний слой специфической грануляционной ткани с единичными и сливными эпителиоидно-гигантоклеточными гранулемами; внешний фиброзный слой был сформирован, или в ряде случаев, был отечным, с лейкоцитарной инфильтрацией, разволокнением соединительнотканных волокон. Обнаруживались острые туберкулезные каверны почек, не имеющие сформированной фиброзной капсулы (рисунок 28 а). Рисунок 28. Кавернозный нефротуберкулез. а - Стенка прогрессирующей туберкулезной каверны с широким слоем казеозного некроза с лейкоцитами, слоем специфической грануляционной ткани, слабо выраженными признаками фиброзирования по периферии. Окраска гематоксилином и эозином. XI00. б - Выраженный склероз стромы мозгового слоя почки с тяжелой атрофией канальцев. Окраска гематоксилином и эозином. Х40. в - Тиреоидизация почки. Окраска гематоксилином и эозином. Х40.
При изучении коркового и мозгового вещества почки в группе с использованием стрептомицина обращали на себя внимание обширный выраженный склероз стромы с очаговой лимфоидно-гистиоцитарной инфильтрацией, повсеместная тяжелая атрофия канальцев (рисунок 28 б), очаговая «тиреоидизация» паренхимы почки (рисунок 28 в). Подавляющее большинство клубочков мелкие, склерозированы или замещены гиалиновыми массами (рисунок 29 а, б). Стенки сосудов утолщены за счет склероза и гиалиноза, просвет сужен, явления перекалибровки сосудов.
Рисунок 29. Терапия с применением стрептомицина. Множественные склерозированные и гиалинизированные клубочки коркового слоя почки, а - Окраска гематоксилином и эозином. XI00. б - Окраска по Ван Гизону. XI00. В контрольной группе А фиброзные изменения стромы, клубочков и сосудов также имели место, но были менее выраженными, клеточная инфильтрация носила преимущественно диффузный характер и была полиморфноклеточной (лимфоидные клетки, гистиоциты, плазматические клетки, эозинофильные и нейтрофильные лейкоциты), атрофия канальцев -очаговая, преимущественно в мозговом слое. Многие клубочки со склерозированной и гиалинизированной капсулой, встречались «лапчатые» клубочки, склерозированные и гиалинизированные клубочки, но количество их было меньше, чем в группе с использованием стрептомицина (рисунок 30).
Рисунок 30. Терапия без стрептомицина. Умеренное количество склерозированных и гиалинизированных клубочков коркового слоя почки. Окраска гематоксилином и эозином. XI00.
При морфометрическом исследовании удаленных почек больных, получавших стрептомицин, общее количество клубочков коркового слоя в поле зрения при увеличении XI00 составило в среднем 29,48, из них 14,05 были склерозированы или гиалинизированы. При подсчете на 100 клубочков числа склерозированных или гиалинизированных почечных телец соотношение было следующим — 100/45,83. Средняя толщина коркового слоя - 2,86 мм.
У больных контрольной группы А общее количество клубочков в поле зрения, в среднем составило 12,97, из них склерозированных и гиалинизированных - 2,82. На 100 почечных телец определялись 18 клубочков в состоянии склероза или гиалиноза. Средняя толщина коркового слоя составила 3,93 мм.
В контрольной группе Б общее количество клубочков коркового слоя составило 7,02 в поле зрения, из них склерозированных и гиалинизированных - 1,17. На 100 клубочков приходилось 1,17 склерозированных или гиалинизированных. Толщина коркового слоя - 7,92 мм.
Обращал внимание факт резкого увеличения в группе с применением стрептомицина склерозированных и гиалинизированных клубочков в поле зрения в 4,99 раз по сравнению с контрольной группой А. Разница с контрольной группой Б составила 12,01 раз. Причем в группе с применением стрептомицина склерозированные клубочки составляли почти половину от всего количества клубочков в одном поле зрения (47,66%), в контрольной группе А — 21,74%, а в контрольной группе Б - 16,67% (рисунок 32).
При подсчете количества склерозированных и гиалинизированных клубочков на 100 почечных телец также отмечено увеличение измененных клубочков при применении стрептомицина: в 39,17 раз по сравнению с «нормой» и в 2,55 раз по сравнению с группой без применения стрептомицина.
При измерении толщины коркового слоя отмечено его уменьшение в группе с применением стрептомицина в среднем на 0,97 мм по сравнению с группой без применения стрептомицина, но различие это не достоверно.
В корковом и мозговом веществе удаленных почек больных, получавших ПТТ с применением стрептомицина, обнаруживались единичные небольшие инкапсулированные очаги уплотненного казеоза с явлениями фиброза, гиалиноза и петрификации (рисунок 33 а, б). Рисунок 33. Терапия с применением стрептомицина. Фокус уплотненного казеозного некроза без лейкоцитарной инфильтрации с явлениями организации, а - Окраска по Ван Гизону. XI00. б -Окраска гематоксилином и эозином. XI00.
![Особенности диагностики и лечения медиастинальных новообразований у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4422/206162.png "Особенности диагностики и лечения медиастинальных новообразований у детей [Электронный ресурс] Румянцев Александр Александрович")
