Введение к работе
Актуальность проблемы. Рассеянный склероз (PC) - тяжелое хроническое демиелинизирующее заболевание нервной системы, характеризующееся прогрессированием с обострениями и ремиссиями. В настоящее время уже считается установленным, что PC со значительной частотой встречается у детей и подростков, причем до 7-10% случаев дебюта PC приходятся именно на возраст до 18 лет [Бойко А.Н., 2006, Menkes J.H., 2006]. Клинически заболевание проявляется рассеянной неврологической симптоматикой с вовлечением нескольких функциональных систем, что приводит к ранней инвалидизации больных. В литературе анализ течения PC у детей и подростков сводится к описанию отдельных клинических случаев заболевания или малочисленных групп пациентов, и только единичные публикации содержат информацию о более чем 100 больных [Ghezzi А., 2002, Гусев Е.И., 2004].
Рассеянный склероз является мультифакториальным заболеванием, этиопатогенетические механизмы развития которого до настоящего времени остаются до конца не изученными. За последние десятилетия в мировой литературе особое внимание стало уделяться гормональным нарушениям, сопровождающим течение PC [Kira J., 1991, Duquette P., 2002, Orbach H., 2007, Safarinejad M.R., 2008]. Следует отметить, что эндокринные особенности при рассеянном склерозе как в отечественной, так и в зарубежной литературе, посвящены преимущественно взрослой когорте больных. Так, ряд авторов описывают предменструальное ухудшение у женщин с PC, которое «ослабевает» с началом менструации [Sandyk R., 1996, Archiron А., 2005]. Изменение активности болезни, вероятно, зависит от циклических колебаний половых стероидных гормонов, которые, в свою очередь, влияют на нервную возбудимость и иммунные функции. С конца 70-хх годов прошлого столетия и по настоящее время учеными разных стран описывается гиперпролактинемия, наблюдающаяся в период экзацербации PC [Kira J., 1991, Егорова С.Н., 2001, Orbach Н., 2007]. Наличие эндокринных нарушений при PC, как и при многих других аутоиммунных заболеваниях, признается большинством ученых, однако
роль этих нарушений в генезе и влиянии на течение PC до сих пор остается до конца не изученной.
В педиатрической практике, при дебюте PC до 8-10 лет половое соотношение составляет 1:1 (девочки: мальчики). Однако, по достижении препубертатного и пубертатного возраста соотношение девочек: мальчиков резко меняется в сторону увеличения девочек - вплоть до 4:1. Подобная картина сохраняется и во взрослой когорте больных (женщины: мужчины 4:1). Вероятно, основная причина кроется в гормональных нарушениях, которые происходят в организме подростка.
Несмотря на значительные достижения в понимании патогенеза, диагностики и лечения PC, эндокринные особенности у подростков при этом заболевании, как и влияние гормональных факторов на течение аутоиммунного процесса у пациентов в возрасте до 18 лет, в доступной литературе освещены недостаточно [Ziaber J., 1993]. При этом нередко незаслуженно игнорируются ряд случайно выявляемых изменений эндокринного статуса при PC [Nowak S., 1987, Golovkin A.l, 1991].
В этой связи значительный научный и практический интерес представляет оценка клинической картины и показателей эндокринного статуса у подростков с PC в зависимости от фазы течения болезни (ремиссия, обострение), с учетом данных нейровизуализации головного/спинного мозга, что и определило актуальность и своевременность выполнения данной работы, позволив сформулировать следующие цель и задачи исследования.
Цель работы: установить особенности клинической картины и гормонального статуса у подростков с рассеянным склерозом, и определить наиболее информативные прогностические критерии течения заболевания.
Задачи исследования:
Изучить ранние проявления и особенности клинического течения рассеянного склероза у подростков в возрасте от 13 до 18 лет.
Оценить эндокринный статус подростков с рассеянным склерозом.
3. Выявить наиболее значимые нарушения гормонального профиля у
подростков с рассеянным склерозом.
4. Установить клинико-эндокринно-нейровизуализационные взаимо
связи у подростков с рассеянным склерозом.
5. Определить прогностическое влияние эндокринных нарушений на
течение рассеянного склероза у подростков и выявить их роль в развитии
обострения рассеянного склероза.
Научная новизна. Впервые большая группа подростков в возрасте от 13 до 18 лет с достоверным PC комплексно обследована с использованием клинических, биохимических (гормональный спектр) и магнитно-резонансно-томографических методов. Наряду с оценкой эндокринного профиля у больных с PC, впервые определен уровень сывороточного пролактина (ПР) у подростков с другим аутоиммунным заболеванием - ревматоидным артритом (РА).
Впервые в России исследован эндокринный статус у подростков с PC.
Впервые статистически доказано, что повышенный уровень сывороточного ПР является прогностически неблагоприятным фактором, коррелирующим с длительностью ремиссии.
Выявлена статистически значимая гиперпролактинемия, сопровождающая обострение PC у подростков, а также и в группе сравнения - у больных с РА. Получены достоверные данные, указывающие на снижение уровня сывороточного ПР на фоне течения обострения во времени, то есть нормализация уровня ПР по мере «стихания» активности воспалительного процесса.
С помощью корреляционного анализа показа связь между гиперпролактинемией и отрицательной динамикой по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного/спинного мозга в виде появления новых очагов демиелинизации, либо накопления контрастного вещества (гадолиний) активными очагами.
Гиперпролактинемия выделена как прогностически неблагоприятный признак, характеризующий активность демиелинизирующего процесса.
Практическая значимость.
В работе показано, что гиперпролактинемия сопровождает экзацербацию таких аутоиммунных заболеваний как рассеянный склероз и ревматоидный
артрит. В период ремиссии рассеянного склероза на фоне повышенного содержания пролактина в сыворотке крови «укорачивается» продолжительность ремиссии, и выявляется отрицательная динамика по данным нейровизуализации головного/спинного мозга, несмотря на отсутствие жалоб.
Гиперпролактинемия имеет неблагоприятное прогностическое значение у подростков с рассеянным склерозом. Одним из информативных и доступных методов, выявляющих субклиническое течение рассеянного склероза, является исследование эндокринного спектра с диагностикой повышенного уровня пролактина.
Внедрение в практику. Полученные данные об особенностях
клинических проявлений и показателей эндокринного статуса у подростков с
рассеянным склерозом, и выявленные прогностические критерии течения
заболевания у этих больных используются в работе психоневрологического
отделения НЦЗД РАМН, отделений дневного пребывания консультативно-
диагностического центра научно-исследовательского института
профилактической педиатрии и восстановительного лечения НЦЗД РАМН.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской
научно-практической конференции педиатров «Фармакотерапия и диетология в
педиатрии» (Иваново, сентябрь 2008).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на
