Введение к работе
Актуальность проблемы
Болезни респираторной системы у детей остаются до настоящего времени одной из актуальных проблем педиатрии. Несмотря на то, что хронические воспалительные бронхолегочные заболевания: врожденные пороки развития бронхов и легких, хроническая пневмония (согласно классификации 1995г), встречаются относительно редко, однако при отсутствии адекватного и своевременного лечения они могут ухудшать качество жизни пациентов и приводить к инвалидности.
Исследования отечественных и зарубежных специалистов позволили выявить особенности течения хронической пневмонии у детей, локализацию бронхолегочных поражений при хронических воспалительных бронхолегочных заболеваниях (Н.В. Токарев, 1984, СЮ. Каганов, 1986, СВ. Рачинский, В.К. Таточенко и др., 1987, М.Р. Рокицкий, 1988, АА Гафуров, 1991,0.Ф. Лукина, 1993, И.К. Волков, 1993, И.М. Блинова, 1999, П.П. Захаров, 2002, P. Schawhol, Н. Feuer, 1973, В.А. Afzelius, 1998, F. Alan, M.D. Barker, 2002 и др.).
Несмотря на это диагностика хронической бронхолегочной патологии зачастую несвоевременна, дети не получают адекватного лечения, что в значительной мере ухудшает прогноз заболевания.
Наиболее тяжелыми являются двусторонние хронические воспалительные бронхолегочные процессы, приводящие вследствие выраженных морфологических изменений в бронхах к нарушению функции внешнего дыхания, изменениям в газовом составе крови, формированию сердечно-сосудистых осложнений.
Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы значительно утяжеляют течение заболевания, ухудшают его прогноз, требуют тщательной коррекции терапевтической тактики.
ДиаГНОСТИКа ЛеГОЧНОЙ ГИПерТеНЗИИ Ч ЙМВЯЯТ ЧаТРУДнрЧЙ- nmf\i>\run р| и
Р: НАЦИОНАЛЬНАЯ і
I ЮС НАйВОНАДЬНЛЯ I
начальных ее проявлениях. В настоящее влемя gftMMftyftlwTOnарным и
информативным считается эхокардиографический метод исследования с допплеровским анализом. В доступной литературе имеются лишь единичные публикации, касающиеся формирования легочной гипертензии при хронических заболеваниях органов дыхания у детей (А.П. Иванов, 1985, О.Ф. Лукина, 1993, Н.И. Капранов, СВ. Рачинский, 1995, И.К. Волков и соавт., 1995, Т.В. Спичак, 1996, Ю.М. Белозеров и соавт., 2002).
До настоящего времени недостаточно изучены особенности течения и
прогноз заболевания у детей с двусторонними хроническими
воспалительными бронхолегочными процессами, частота и возраст формирования сердечно-сосудистых нарушений при этой патологии. Не проводилось дифференцированных исследований, основанных на оценке параллелей между клинической симптоматикой, нарушениями функции внешнего дыхания и состоянием сердечно-сосудистой системы в динамике, что обуславливает актуальность проведения данной работы.
Цель работы
Изучить клинические и функциональные особенности течения двусторонних хронических воспалительных бронхолегочньгх заболеваний у детей и подростков при длительном наблюдении для определения критериев прогноза и оптимизации терапевтической тактики.
Задачи исследований
1.Изучить особенности течения, локализацию и характер поражения бронхиального дерева, частоту обострений в разные возрастные периоды при двусторонних хронических воспалительных болезнях детей.
2.Определить этиопатогенетическое значение бактериальной флоры при хронических воспалительных бронхолегочньгх процессах с двусторонней локализацией у детей в динамике заболевания.
3. Выявить нарушения функции внешнего дыхания в зависимости от формы, тяжести и активности процесса в сопоставлении с клиническими, рентгенологическими и бронхологическими изменениями у этой категории больных.
4. Определить сроки формирования сердечно-сосудистых изменений у детей с двусторонними хроническими воспалительными бронхолегочными процессами в зависимости от формы заболевания.
Научная новизна. В результате проведенных комплексных клинико-функциональных исследований при катамнестическом наблюдении (4-16 лет) в условиях стационара выявлено, что при врожденных или наследственных болезнях бронхолегочной системы, по сравнению с двусторонней хронической пневмонией, заболевание протекало более тяжело, отмечалась более грубая деформация бронхов и отрицательная динамика клинических симптомов к подростковому возрасту. При адекватном комплексном лечении у большинства детей с двусторонней хронической пневмонией постепенно клинические проявления болезни уменьшались или оставались стабильными. При этом обострения наблюдались реже, протекали легче. Отрицательная динамика отмечалась у больных с врожденной или наследственной патологией органов дыхания.
Клинико-бактериальный мониторинг мокроты и трахеального аспирата при двусторонних хронических воспалительных заболеваниях органов дыхания у детей позволил подтвердить роль трех основных этиологически значимых агентов в обострении хронического воспалительного бронхолегочного процесса (H.influenzae, S.pneumonie, Br.catarrhalis) и отметить при катамнестическом обследовании чередование этих микроорганизмов в монокультуре или в ассоциациях. Выявлено отсутствие четкой закономерности в смене возбудителей в зависимости от формы и длительности заболевания.
Установлено, что несмотря на некоторое улучшение клинических проявлений заболевания, показатели, характеризующие функцию внешнего дыхания, у большинства больных детей остаются стабильно сниженными. При этом у 14,8-13,4% больных отмечена тенденция к ухудшению некоторых показателей.
Проведенные фармакологические пробы с ингаляционными бронхоспазмолитиками позволили подтвердить участие бронхоспазма в
формировании бронхообструктивного синдрома у детей с двусторонними хроническими бронхолегочными заболеваниями.
Впервые на основе комплексных исследований при регулярном длительном наблюдении установлено, что у детей с врожденными пороками развития бронхов, с синдромом Зиверта-Картагенера и первичной цилиарной дискинезией легочная гипертензия и морфофункциональные изменения со стороны сердца формируются значительно чаще, чем при двусторонней хронической пневмонии. Впервые определено, что при врожденных пороках развития бронхов сердечно-сосудистые изменения развиваются в более ранние сроки, чаще в возрасте 3-8 лет (50%) по сравнению с синдромом Зиверта-Картагенера и первичной цилиарной дискинезией, при которых формирование изменений со стороны сердца у 2/3 больных отмечены в подростковом возрасте.
Полученные данные позволяют разрабатывать индивидуальные профилактические, лечебные и реабилитационные программы в зависимости от возраста и формы заболевания.
Практическая значимость. Проведенные длительные наблюдения (4-16 лет) в условиях пульмонологического стационара позволили выявить клинико-функциональные особенности течения хронических двусторонних воспалительных бронхолегочных заболеваний у детей в зависимости от формы, тяжести, длительности заболевания и возраста.
На фоне комплексной терапии, включающей антибактериальные и муколитические препараты, бронхоспазмолитические средства, кинезитерапию, проводимые повторно при обострениях воспалительного процесса в бронхолегочной системе, а также при активном применении реабилитационных мероприятий в периоде ремиссии, с возрастом отмечается улучшение общего состояния у большинства детей, обострения хронического бронхолегочного процесса отмечаются реже.
Определена этиология и смена возбудителя при обострениях двусторонних хронических воспалительных заболеваний органов дыхания у детей, что спосбствует выбору адекватной антибактериальной терапии.
Проведенные фармакологические пробы с ингаляционными,
бронхоспазмолитическими препаратами позволяют обосновать
дифференцированное назначение этих средств в комплексной терапии у детей с
двусторонними хроническими воспалительными бронхолегочными
заболеваниями.
Обоснована необходимость повторных исследований функции внешнего дыхания с определением газов крови, ЭКГ и ЭХОКГ в динамике заболевания для своевременного выявления изменений со стороны сердечно-сосудистой системы у детей с двусторонними хроническими воспалительными заболеваниями органов дыхания с целью разработки терапевтической и реабилитационной тактики и для предупреждения формирования легочной гипертензии и легочного сердца.
Внедрение в практику
Результаты исследований апробированы и внедрены в пульмонологическом отделении, отделении функциональной диагностики и терапии Государственного Учреждение Научного центра здоровья детей Российской Академии медицинских-наук, в консультативно-диагностическом центре Государственного Учреждения Научного центра здоровья детей Российской Академии медицинских наук и рекомендуются для внедрения в детских пульмонологических стационарах и поликлиниках.
Основные положения диссертации доложены на 8 Конгрессе педиатров России (Москва, 1999), на Научно-практической конференции «Фармакотерапия аллергических заболеваний у детей» (Москва, 2002), на заседании пульмонологической секции Московского городского отделения Союза Педиатров России (2003) и вошли в методические рекомендации «Терапевтические подходы к лечению бронхообструктивного синдрома у детей с хроническими заболеваниями легких».
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на /ж .страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего /^.отечественных и «^.иностранных источников, иллюстрирована .^..таблицами и сй2 рисунками.
